Способ ушивания культи двенадцатиперстной кишки

Изобретение относится к медицине, преимущественно к абдоминальной хирургии. Пересекают двенадцатиперстную кишку. Закрывают просвет культи сшиванием передней и задней стенок. При этом первый ряд швов и язвенный дефект укрывают всей толщей круглой связки печени путем прошивания справа налево всех ее тканей в поперечном направлении. Затем той же иглой прошивают капсулу поджелудочной железы выше верхнего полюса язвенного дефекта и серозно-мышечно переднюю стенку культи. Отступя на 2,5-3,0 см ниже первой лигатуры, накладывают вторую лигатуру, прошивая идентично круглую связку печени с последующим прошиванием капсулы поджелудочной железы ниже нижнего полюса язвенного дефекта и серозно-мышечно переднюю стенку культи. При больших размерах язвенного дефекта после завязывания этих лигатур в промежутках между ними накладывают дополнительные серозно-серозные швы: с левой стороны между брюшинным покровом круглой связки печени и боковым краем язвы, с правой стороны между брюшинным покровом круглой связки печени и передней стенкой культи. Способ позволяет упростить ушивание культи двенадцатиперстной кишки, уменьшить его травматичность и сократить длительность операции. 4 ил.

 

Изобретение относится к медицине, преимущественно с абдоминальной хирургии, и может быть использовано для лечения больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

Как известно, в настоящее время в 1,5-2,0 раза возросло число экстренных хирургических вмешательств по поводу таких жизненно опасных осложнений язвенной болезни, как кровотечение, перфорация и пилородуоденальный стеноз (С.А.Афендулов, Г.Ю.Журавлев, А.Д.Смирнов Стратегия хирургического лечения язвенной болезни. - Хирургия. - 2006. - №5. - С.26-30). При этом во время этих операции у пациентов выявляют грубые рубцово-воспалительные изменения в гастродуоденальной зоне, что вызывает необходимость осуществлять радикальные хирургические вмешательства: ваготомии с иссечением язвы и дуоденопластикой или резекции желудка (К.М.Курбонов, Б.О.Назаров Хирургическая тактика при перфоративных гастродуоденальных язвах, сочетающихся с пенетрацией и стенозом. - Хирургия. - 2005. - №12. - С.33-35). При выполнении резекции желудка ушивание культи двенадцатиперстной кишки в таких случаях технически весьма сложно, особенно у больных с пенетрирующими язвами в головку поджелудочной железы или ворота печени. Как правило, у этих больных стенки двенадцатиперстной кишки плотно фиксированы в подпеченочном пространстве. Мобилизация их чревата травматизацией поджелудочной железы или повреждением внепеченочных желчных протоков с развитием в послеоперационном периоде панкреонекроза или желчных свищей, а в дальнейшем перитонита. Поэтому наиболее часто культю двенадцатиперстной кишки ушивают по одному из описанных в медицинской литературе способов: Ниссена, Бстега, Сапожкова, Русанова, Юдина и других (И.Н.Навроцкий Ушивание культи двенадцатиперстной кишки. - М.: Медицина. - 1972. - С.71-93). Однако эти методы применимы только в тех ситуациях, когда хотя бы частично возможна мобилизация краев стенок двенадцатиперстной кишки по отсеченному от язвы краю.

В патентной литературе известен «Способ обработки культи двенадцатиперстной кишки при пенетрирующей дуоденальной язве» (патент РФ №2253383, МПК А61В 17/00, опубл. бюл. №16 2005 г.), предполагающий выделение двенадцатиперстной кишки из спаек, ее пересечение, формирование конуса за счет наложения швов на переднюю стенку культи двенадцатиперстной кишки с последующим погружением этого конуса в один кисетный шов. При этом используют кишечную стенку, разобщенную с дном язвенного дефекта. Опубликован также «Способ ушивания культи двенадцатиперстной кишки» (патент РФ №2268002, МПК А61В 17/00, опубл. бюл. №2 2006 г.), предусматривающий поэтапное поперечное пересечение двенадцатиперстной кишки выше Фатерова сосочка, мобилизацию ее краев на протяжении 3 мм и закрытие просвета культи, начиная с нижнего угла, путем сшивания передней и задней стенок двенадцатиперстной кишки. При этом в верхнем углу сшиваемых стенок формируют «капушон», который затем вторым рядом швов дополнительно погружают в просвет культи двенадцатиперстной кишки. Общим недостатком данных способов является необходимость мобилизации стенок двенадцатиперстной кишки, что не всегда возможно.

Чтобы избежать этого недостатка, предложены способы обработки культи двенадцатиперстной кишки, при которых не выполняют наружную мобилизацию ее стенок по отсеченному краю. В медицинской литературе описан способ укрытия «трудной» культи двенадцатиперстной кишки (Г.И.Синенченко, М.И.Долгоруков, А.П.Михайлов и др. Способ укрытия «трудной» культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка. - Хирургия. - 2005. - №11. - С.37-41), который предусматривает мобилизацию только слизистой оболочки одной из стенок двенадцатиперстной кишки в зоне язвы с последующим ушиванием. Метод осуществляют в 3 или 4 этапа: 1 - мобилизуют слизистую оболочку на глубину 1,0-1,5 см по нижнему краю язвы; 2 - ушивают просвет двенадцатиперстной кишки путем наложения непрерывного шва на края мобилизованной слизистой оболочки; 3 - за счет передней стенки двенадцатиперстной кишки двумя полукисетными швами погружают ушитую слизистую оболочку в просвет этой кишки. При наличии плотных краев язвы выполняют 4-й этап - дополнительно накладывают 2 полукисетных шва с захватом этих краев язвы. Недостатком данного способа является невозможность надежного укрытия серозной оболочкой ушитой слизистой оболочки непосредственно в зоне края язвы.

В патентной литературе опубликован схожий с указанным выше «Способ закрытия культи двенадцатиперстной кишки» (патент РФ №2132650, МПК А61В 17/00, опубл. бюл. №19 1999 г.), при исполнении которого по линии пересечения двенадцатиперстной кишки циркулярно отслаивают слизистую оболочку от мышечного слоя, ее отдельно ушивают, а из серозно-мышечных слоев формируют «манжетку». При этом линию швов на слизистой оболочке закрывают дубликатурой из продольно пересеченных на 2/3 высоты стенок серозно-мышечной «манжетки». Недостатком данного способа является то, что он не применим в случаях плотной фиксации стенок двенадцатиперстной кишки в язвенном рубцово-воспалительном инфильтрате, поскольку для создания дубликатуры из серозно-мышечных слоев нужны ее свободные стенки.

Описаны также пластические способы ушивания культи двенадцатиперстной кишки, в основу которых положено выкраивание серозно-мышечного лоскута из большой кривизны желудка на сосудистой ножке для дополнительного укрытия линии швов на культе двенадцатиперстной кишки. К этим методам относятся «Способ закрытия культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка по поводу пенетрирующей в поджелудочную железу язвы с аррозией панкреатического протока» (патент РФ №2016548, МПК А61В 17/00, опубл. бюл. №14 1994 г.), «Способ закрытия культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка по поводу постлуковичной пенетрирующей язвы задней стенки» (патент РФ №2022527, МПК А61В 17/00, опубл. бюл. №21 1994 г.). Предложен также «Способ ушивания культи двенадцатиперстной кишки» (патент РФ №2240048, МПК А61В 17/00, опубл. бюл. №32 2004 г.), который предусматривает размещение сформированного серозно-мышечного лоскута в культе двенадцатиперстной кишки между отсепарированной слизистой оболочкой и серозно-мышечным слоем. Общим недостатком этих способов являются технические сложности отделения острым путем (без повреждений) слизистой оболочки от серозно-мышечного слоя по отсеченному краю двенадцатиперстной кишки. Необходимо также рациональное выкраивание серозно-мышечного лоскута из большой кривизны желудка на сосудистой ножке, чтобы он не омертвел. Все это связано с технически сложным выполнением данного этапа операции, дополнительной травматизацией тканей в зоне операции, а также увеличением времени ее выполнения, что небезразлично для больных, оперированных по экстренным показаниям в связи с жизненно опасными осложнениями язвенной болезни.

Известны способы пластического закрытия культи двенадцатиперстной кишки, при которых используются ткани круглой связки печени. В частности, описан «Способ закрытия культи двенадцатиперстной кишки при несостоятельности ее швов после резекции желудка и гастрэктомии» (патент РФ №2113178, МПК А61В 17/00, опубл. бюл. №17 1998 г.), для осуществления которого отсекают круглую связку от печени. Затем периферическую часть связки бужируют и через нее проводят двухпросветную полихлорвиниловую дренажную трубку в просвет несостоятельной культи. После этого культю двенадцатиперстной кишки инвагинируют в толщу круглой связки и подшивают к ее брюшине отдельными швами. Недостатками данного метода являются: а - размещение несостоятельной культи двенадцатиперстной кишки с агрессивным кишечным отделяемым в ткани круглой связки печени, что вызовет протеолиз и некроз ее тканей, б - нарушение связочного аппарата печени; в - возможно повреждение соседних органов (поджелудочной железы, желчных протоков) при подшивании несостоятельной культи к брюшине связки на фоне перитонита, вызванного истечением кишечного содержимого из несостоятельной культи; г - развитие несостоятельности швов, удерживающих инвагинированную культю в толщу круглой связки, из-за наличия перитонеально измененных тканей.

В качестве прототипа заявляемого изобретения взят «Способ ущивания культи двенадцатиперстной кишки» (патент РФ №2143850, МПК А61В 17/00, опубл. бюл. №1, 2000 г.). Сущность способа, взятого в качестве прототипа, состоит в том, что просвет двенадцатиперстной кишки закрывают наложением первого ряда швов между задней и передней ее стенками путем сшивания нижнего края язвы с отсеченным краем передней стенки. Затем продольно рассекают брюшину задней поверхности круглой связки печени для того, чтобы первый ряд швов и кратер язвы укрыть внутренними тканями данной связки. Для этого во второй ряд швов захватывают верхний край язвы, подбрюшинно ткани круглой связки печени и переднюю стенку двенадцатиперстной кишки, а затем вторым концом лигатуры повторно прошивают внутренние ткани связки. Недостатком данного способа является сложность выполнения прошивания внутренних тканей круглой связки печени, что удлиняет время операции, а также значительно травмирует внутренние ткани круглой связки печени.

Целью настоящего изобретения является упрощение способа, уменьшение его травматичности и сокращение времени операции. Поставленная цель достигается тем, что первый ряд швов и кратер язвы укрывают всей толщей круглой связки печени без продольного рассечения ее брюшинного покрова.

Подробное описание предлагаемого способа и примеры его практической реализации

Во время операции резекции желудка по Бильроту 2 у пациентов с пенетрирующими, каллезными дуоденальными язвами и выраженными перифокальными рубцово-воспалительными инфильтратами, фиксирующими двенадцатиперстную кишку в подпеченочном пространстве, осуществляют поперечное пересечение (фиг.1) передней стенки двенадцатиперстной кишки 1 на 2,0-2,5 см выше нижнего края язвы 2, чтобы создать избыток передней стенки на культе. Затем по направлению к середине язвенного дефекта пересекают верхнюю и нижнюю стенки двенадцатиперстной кишки. Обнаженный язвенный дефект обрабатывают раствором антисептика, например 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина, и временно изолируют стерильной салфеткой, смоченной 0,5% водным раствором хлорамина. Образовавшийся просвет культи двенадцатиперстной кишки 1 ушивают отдельными швами 3 между задней 4 и передней 5 ее стенками. Вначале прошивают заднюю стенку 4 двенадцатиперстной кишки 1 через нижний край язвы 2 с выходом иглы в просвет культи на расстоянии 0,8 см от края язвы. После этого той же иглой прошивают переднюю стенку 5 двенадцатиперстной кишки 1 через отсеченный край, захватывая только серозно-мышечную оболочку, с выходом иглы на серозную оболочку передней стенки на расстояние 1,0-1,5 см от края. После наложения всех швов их завязывают, начиная с верхнего и нижнего углов. Завязывание швов приводит (фиг.2) к сопоставлению передней и задней стенок культи и, тем самым, выводит язвенный дефект 2 за пределы просвета двенадцатиперстной кишки 1. Следующим этапом укрывают первый ряд швов 6 и язвенный дефект 2 всей толщью круглой связки печени (фиг.3). С этой целью в проекции культи двенадцатиперстной кишки 1 иглой с нитью 7 справа налево прошивают всю толщу круглой связки печени 8 в поперечном направлении, захватывая в шов ее ткани объемом 2,0-2,5 см в диаметре. Далее той же иглой прошивают капсулу поджелудочной железы выше верхнего полюса 9 язвенного дефекта 2 и серозно-мышечно переднюю стенку культи. Лигатуру 7 не завязывают до наложения второго шва. Отступя на 2,5-3,0 см ниже первой лигатуры 7, через всю толщу круглой связки печени 8 накладывают идентично вторую лигатуру 10 с последующим захватом капсулы поджелудочной железы ниже нижнего полюса 11 язвенного дефекта 2 и прошиванием серозно-мышечно передней стенки культи. Тупферами ассистент приближает круглую связку печени 8 к культе двенадцатиперстной кишки 1, а хирург в это время завязывает (фиг.4) вначале верхнюю 7, а затем нижнюю лигатуру 10. В случаях больших размеров язвенного дефекта в промежутках между этими лигатурами накладывают дополнительные серозно-серозные швы 12 с левой и правой стороны круглой связки печени. Пришитая к культе двенадцатиперстной кишки круглая связка печени довольно объемная по размеру и герметично укрывает первый ряд швов 6 и язвенный дефект 2. Ее брюшинный покров, как и вся брюшина, обладает бактерицидными и всасывающими свойствами, а также способностью к образовании спаек, что необходимо в данном случае для предупреждения несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки.

Пример 1. Б-ной Б-в, 43 лет, поступил в хирургическое отделение МЛПУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи №2» г.Ростова-на-Дону с явлениями язвенного гастродуоденального кровотечения. У больного отмечалась общая слабость, головокружение, тошнота, однократная рвота, черный стул. Язвенный анамнез 6 лет. При осмотре больной бледный, пульс 92 в 1 минуту слабого наполнения и напряжения, артериальное давление 100/60 мм рт.ст. В общем анализе крови: эритроцитов 2,9×10¹²/л, гемоглобин 80 г/л, гематокрит 26%. Во время экстренной гастродуоденоскопии выявлена значительная рубцово-язвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки. На задней ее стенке язвенный дефект, прикрытый тромбом, из-под которого подтекала алая кровь. После кратковременной интенсивной предоперационной подготовки больной взят в операционную для неотложного хирургического вмешательства. Во время операции выявлен выраженный рубцово-воспалительный инфильтрат в зоне язвы луковицы двенадцатиперстной кишки, фиксация ее стенок в подпеченочном пространстве, кровь в просвете тонкого и толстого кишечника. Мобилизация стенок двенадцатиперстной кишки в зоне язвы была рискованной вследствие возможной травматизации поджелудочной железы или повреждения общего желчного протока. Поэтому принято решение выполнить резекцию желудка по Бильроту 2 с ушиванием культи двенадцатиперстной кишки по предлагаемому способу. Произведено поперечное пересечение двенадцатиперстной кишки на 2,5 см выше нижнего края язвы. Удален с язвы тромб и прошит кровоточащий сосуд. Язвенный дефект обработан 0,5% раствором хлоргексидина и временно закрыт тампоном с 0,5% раствором хлорамина. Передняя и задняя стенка двенадцатиперстной кишки сшиты между собой по нижнему краю язвы отдельными узловыми швами. Затем в проекции культи двенадцатиперстной кишки круглая связка печени прошиты справа налево с захватом ее тканей объемом около 2,5 см диаметром. Этой же иглой с нитью прошита капсула поджелудочной железы у верхнего полюса язвы и передняя стенка культи с серозно-мышечным захватом ее тканей. Отступя на 3,0 см ниже от первого шва, круглая связка печени прошита подобным образом вторым швом с последующим захватом в шов капсулы поджелудочной железы у нижнего полюса язвы и передней стенки культи. После этого произведено завязывание сначала верхней лигатуры, затем нижней лигатуры. В результате первый ряд швов и язвенный дефект закрылись всей толщей прошитой части круглой связки печени. В промежутке между наложенными швами сначала по левой стороне от круглой связки печени дополнительно наложен серозно-серозный шов между краем язвы и брюшинным покровом круглой связкой печени, затем по правой стороне между таким же ее покровом и передней стенкой культи двенадцатиперстной кишки. Продолжительность ушивания культи двенадцатиперстной кишки составила 27 минут. После ушивания культи двенадцатиперстной кишки выполнена резекция 2/3 части желудка по Бильроту 2 в модификации Гофмейстера-Финстерера. Течение раннего послеоперационного периода тяжелое. Больной находился в анестезиолого-реанимационном отделении. Постепенно состояние его улучшилось. Осложнений не отмечено. Через 16 дней после операции больной в удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное лечение.

Пример 2. Б-ной М-н, 56 лет, поступил в хирургическое отделение МЛПУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи №2» г.Ростова-на-Дону с признаками желудочно-кишечного кровотечения. Язвенной болезнью страдает 12 лет. Неоднократно лечился в терапевтических стационарах. В анамнезе имелось уже 2 кровотечения. От операции воздерживался.

При осмотре состояние больного средней тяжести, кожи и видимые слизистые бледной окраски, пульс 86 в 1 минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление 110/70 мм рт ст. В общем анализе крови: эритроцитов 3,1×10¹²/л, гемоглобин 96 г/л, гематокрит 29%. Пациента беспокоили постоянные боли в эпигастральной области, которые ненадолго купировались наркотическими аналгетиками. Это свидетельствовало о риске развития в ближайшее время перфорации язвы или рецидива кровотечения. С учетом наличия такого риска больной после предоперационной подготовки в течение 2 суток по срочным показаниям был оперирован. Во время операции выявлена язва на задненижней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки, пенетрирующая в головку поджелудочной железы с образованием вокруг язвы воспалительного инфильтрата до 6 см в диаметре. Стенки двенадцатиперстной кишки плотно фиксированы подпеченочном пространстве. В связи с наличием такого инфильтрата мобилизация стенок двенадцатиперстной кишки представляла большие технические трудности. Решено произвести ушивание культи двенадцатиперстной кишки по предлагаемому методу, что и было осуществлено в течение 23 минут. Операция завершена выполнением резекции 2/3 желудка по Бильроту 2 с наложением гастроэнтероанастомоза по Ру. Послеоперационный период протекал без осложнений. Через 13 дней после операции пациент выписан из стационара в удовлетворительном состоянии.

Приведенные примеры свидетельствуют об эффективности предлагаемого способа ушивания культи двенадцатиперстной кишки. Всего с использованием данного способа оперировано 8 больных. Осложнений в виде несостоятельности швов не было. Предлагаемый способ обладает следующими преимуществами: 1 - упрощает выполнение ушивания культи двенадцатиперстной кишки, поскольку не требует для своего исполнения рассечения брюшинного покрова круглой связки печени и прошивания обеими концами лигатур ее внутренних тканей; 2 - ускоряет время выполнения данного этапа хирургического вмешательства; 3 - уменьшает травматичность операции, поскольку меньше повреждаются ткани круглой связки печени.

Способ ушивания культи двенадцатиперстной кишки, включающий пересечение двенадцатиперстной кишки, закрытие ее просвета сшиванием передней и задней стенок на уровне нижнего края язвы с последующим подшиванием тканей круглой связки печени, отличающийся тем, что первый ряд швов и язвенный дефект укрывают всей толщей круглой связки печени путем прошивания справа налево всех ее тканей в поперечном направлении, а затем той же иглой прошивают капсулу поджелудочной железы выше верхнего полюса язвенного дефекта и серозно-мышечно переднюю стенку культи двенадцатиперстной кишки, отступя на 2,5-3,0 см ниже первой лигатуры идентично накладывают вторую лигатуру, прошивая идентично круглую связку печени с последующим прошиванием капсулы поджелудочной железы ниже нижнего полюса язвенного дефекта и серозно-мышечно переднюю стенку культи двенадцатиперстной кишки, а при больших размерах язвенного дефекта после завязывания этих лигатур в промежутках между ними накладывают дополнительные серозно-серозные швы: с левой стороны между брюшинным покровом круглой связки печени и боковым краем язвы, с правой стороны между брюшинным покровом круглой связки печени и передней стенкой культи двенадцатиперстной кишки.