Способ определения показаний к дифференцированному лечению больных с ранней гипертензией после антиглаукоматозных операций фильтрующего типа

Изобретение относится к медицине, к офтальмологии, и может быть использовано для определения показаний к дифференцированному лечению больных с ранней гипертензией в послеоперационном периоде антиглаукоматозных операций фильтрующего типа. Для этого осуществляют тонометрию, обследуют больного в свете щелевой лампы, определяют размеры и рельеф фильтрационной подушки (ФП), проводят тест с введением под конъюнктиву в зоне операции стерильного воздуха с глюкокортикостероидным препаратом. Если высота ФП увеличивается и воздух проходит в переднюю камеру, назначают диуретические средства и препараты, снижающие секрецию внутриглазной жидкости. После уплощения ФП вводят глюкокортикостероиды, ферментные препараты и под конъюнктиву вне зоны операции антиметаболит. Если рельеф ФП изменяется и воздух проходит в переднюю камеру, назначают противовоспалительную терапию, антипролиферативный курс, глюкокортикостероиды и ферментные препараты. Если ФП уплощается или исчезает и воздух не проходит в переднюю камеру, проводят гониоскопию и при открытой внутренней фистуле производят ревизию зон хирургического вмешательства и назначают антибиотик цитостатического действия. При блокаде внутренней фистулы проводят лазерное хирургическое вмешательство. При сохранении гипертензии проводят антиглаукоматозное вмешательство в другом сегменте глазного яблока с аппликацией антибиотика цитостатического действия. Проведение такой дифференцированной диагностики позволяет повысить точность выбора правильной тактики лечения.

 

Изобретение относится к медицине, а конкретно к офтальмологии, и может быть использовано для определения показаний к дифференцированному лечению больных с ранней гипертензией в послеоперационном периоде антиглаукоматозных операций (АГО) фильтрующего типа.

На современном этапе АГО фильтрующего типа - наиболее распространенные хирургические вмешательства, проводимые у больных с глаукомой различной этиологии. Независимо от вида АГО фильтрующего типа общепринята точка зрения, что снижение их эффективности возникает, как правило, в ранние послеоперационные сроки и обусловлено избыточной регенерацией в зоне хирургического вмешательства (Joseph J.P., Hitchings R.A., et al. Chemotactic activity of activity of aqueous humor a cause of failure of trabeculectomies // Arch. Ophthalmol. - 1989. - Vol.107. - P.69-74). Если причина гипертензии связана с формированием межтканевых сращений в зоне операции, то при своевременном принятии надлежащих мер этот процесс может быть приостановлен на ранних стадиях своего развития. Однако в ряде случаев ведущую роль в развитии ранней послеоперационной гипертензии играет гиперпродукции внутриглазной жидкости (ВГЖ) цилиарным телом как форма его реакции на операционную травму. Традиционными методами исследования провести дифференциальную диагностику причин ранней послеоперационной гипертензии трудно, в то же время именно точное установление диагноза дает возможность офтальмохирургу сделать правильный выбор тактики дальнейшего лечения больного.

Известен способ определения показаний к повторному хирургическому вмешательству при несостоятельности предшествующей операции, основным критерием которого является проведение тонометрии и топографии в динамике (Нестеров А.П. Глаукома. М.: Медицина, 1995 г, стр.4-9).

Данный метод имеет ряд существенных недостатков - определяются лишь показания к повторному хирургическому вмешательству, при этом они могут быть установлены только в поздние послеоперационные сроки. Указанный способ не обеспечивает дифференцированный индивидуальный подход к лечению в различных клинических случаях и не создает возможности нормализации внутриглазного давления (ВГД) безоперационным методом. Необходимо отметить, что проведение топографии при значительном повышении ВГД часто не представляется технически возможным в связи с отсутствием оттока ВГЖ. Кроме того, этот метод не позволяет установить частичную непроходимость хирургически сформированного пути оттока (ХСПО), как это часто бывает на ранних стадиях формирования межтканевых сращений.

Задачей данного изобретения является разработка показаний к дифференцированному лечению больных с ранней гипертензией после АГО фильтрующего типа, что позволит сделать правильный выбор тактики ведения больного и в ряде случаев нормализовать ВГД безоперационным способом, а при выявлении непроходимости ХСПО определить оптимальную методику корректирующего вмешательства.

Техническим результатом является улучшение качества лечения больных с ранней гипертензией после АГО фильтрующего типа за счет нормализации в ряде случаев ВГД безоперационным способом, сокращения длительности пребывания больного в стационаре и повышения точности выбора правильной тактики лечения.

Технический результат достигается тем, что в способе определения показаний к дифференцированному лечению больных с ранней гипертензией после АГО фильтрующего типа первоначально обследуют больного в свете щелевой лампы. Затем согласно изобретению дополнительно исследуют состояние фильтрационной подушки (ФП) - определяют ее размеры и рельеф и регистрируют эти параметры, проводя обследование в динамике и сравнивая полученные результаты обследования с аналогичными данными предыдущего осмотра. После этого с целью исследования проходимости ХСПО проводят тест со стерильным воздухом. Для этого под конъюнктиву и тенонову оболочку в зоне операции вводят стерильный воздух в смеси с глюкокортикостероидным препаратом (например, дексазон), при этом глюкокортикостероидный препарат используют для дополнительного противовоспалительного эффекта и облегчения проникновения воздуха через ХСПО. Инъекцию осуществляют иглой (с внутренним диаметром 0,4 мм, длиной 12 мм) на инсулиновом шприце. Иглу вводят через конъюнктиву и тенонову оболочку, отступя на 1-2 мм от границы зоны операции, и подводят ее к склере в области ФП. Для беспрепятственного попадания воздуха в переднюю камеру иглу располагают по касательной к поверхности глазного яблока, постепенно продвигают ее к границе поверхностного склерального лоскута (ПСЛ) и останавливают ее, не доходя на 0,5-0,7 мм от края ПСЛ. На протяжении всей манипуляции продолжают надавливать на поршень шприца.

При проходимости (даже частичной) ХСПО воздух вместе с глюкокортикостероидным препаратом проходит под напором под ПСЛ и, войдя через внутреннюю фистулу в переднюю камеру, четко определяется в ней в виде одного или нескольких пузырьков (положительные результаты теста).

При непроходимости ХСПО воздух вместе с лекарственным средством не способен попасть в переднюю камеру и распределяется в зоне проведения инъекции (между конъюнктивой, теноновой оболочкой и склерой), обуславливая временную приподнятость конъюнктивы в экстраокулярной зоне операции (отрицательные результаты теста).

При разработке показаний к лечению больных с ранней гипертензией после АГО фильтрующего типа авторы руководствовались следующим:

1. Увеличение в динамике высоты или размеров ФП, а также положительные результаты теста со стерильным воздухом свидетельствуют о функциональной состоятельности (проходимости) ХСПО, и гипертензия в данном случае связана с реактивной гиперпродукцией ВГЖ цилиарном телом.

- в этих случаях в течение 3-5 дней назначают диуретические средства (например, диакарб), а также инстилляции препаратов, снижающих секрецию ВГЖ (например, трусопт). После уплощения ФП для профилактики образования межтканевых сращений проводят активацию ХСПО, заключающуюся во введении под конъюнктиву в зоне операции растворов глюкокортикостероидов и ферментных препаратов, а также во введении под конъюнктиву вне зоны операции раствора антиметаболита (например, 5-фторурацил).

Подавление продукции ВГЖ закономерно приводит к снижению ее оттока по ХСПО, вызывает опосредованное уплощение ФП, что создает благоприятные условия для развития межтканевых сращений. Именно в связи с этим использование инстилляций, снижающих секрецию ВГЖ, служит показанием к проведению профилактики образования межтканевых сращений.

2. Уплощение ФП или изменение ее рельефа (появление зон "вдавлений" в области ФП) указывает на формирование межтканевых сращений, но в сочетании с положительными результатами теста со стерильным воздухом свидетельствует о частичной (но недостаточной для сохранения нормотонии) проходимости пути оттока, и гипертензия в данном случае связана с частичной функциональной несостоятельностью ХСПО.

- в этих случаях в течение 2-3 недель проводят противовоспалительную терапию в сочетании с курсом антипролиферативных назначений (например, электрофорез с лидазой и курс бета аппликаций), а также инъекционную активацию ХСПО с помощью растворов глюкокортикостероидов и ферментных препаратов.

Рельеф ФП отражает активность образования межтканевых сращений в экстраокулярной зоне операции и его изменение в динамике коррелирует с интенсивностью гиперпластического процесса.

3. Выраженное уплощение или исчезновение ФП в сочетании с отрицательными результатами теста со стерильным воздухом свидетельствует о непроходимости ХСПО, являющейся в данном случае причиной гипертензии.

- в этих случаях проводят гониоскопию и

- при открытой внутренней фистуле производят ревизию всей наружной области путей оттока (субконъюнктивальной и субсклеральной зон) АГО с разделением сформировавшихся межтканевых сращений и дополнительной интраоперационной субконъюнктивальной аппликацией антибиотика цитостатического действия (например, митомицина С [ММС]).

- при наличии блокады внутренней зоны фистулы проводят лазерное хирургическое вмешательство с целью восстановления проходимости внутреннего отдела дренажного пути (например, лазерная гониопунктура в зоне хирургического вмешательства). При нормализации ВГД дополнительных мероприятий не проводят.

- при сохранении гипертензии после лазерного вмешательства проводят повторное антиглаукоматозное вмешательство в другом сегменте глазного яблока с дополнительным интраоперационной субконъюнктивальной и интрасклеральной аппликацией антибиотика цитостатического действия, обеспечивающей выраженный антипролиферативный эффект (например, ММС).

Способ осуществляется следующим образом. Больному с ранней гипертензией после АГО фильтрующего типа проводят тонометрию (контроль ВГД) и при невозможности исследования гидродинамики глаза методом тонографии исследуют состояние ФП в свете щелевой лампы. Определяют размеры и рельеф ФП и регистрируют эти параметры в динамике, сравнивая результаты обследования с аналогичными результатами предыдущего осмотра. После этого проводят тест со стерильным воздухом: под конъюнктиву и тенонову оболочку в зоне операции вводят стерильный воздух в смеси с глюкокортикостероидным препаратом (например, дексазон). Инъекцию осуществляют иглой (с внутренним диаметром 0,4 мм, длиной 12 мм) на инсулиновом шприце. Иглу вводят по касательной к поверхности глазного яблока в месте инъекции, так как увеличение угла наклона иглы по отношению к склере вызывает натяжение конъюнктивальной и теноновой оболочек, расширяет входное инъекционное отверстие и приводит к выходу воздуха и истечению лекарственного препарата. Воздух в смеси с препаратом вводят медленно, что позволяет ощутить сопротивление при наличии межтканевых сращений. Для беспрепятственного попадания воздуха в переднюю камеру иглу постепенно продвигают к границе поверхностного склерального лоскута и останавливают ее, не доходя на 0,5-0,7 мм от края поверхностного склерального лоскута. На протяжении всей манипуляции продолжают надавливать на поршень шприца. При проходимости (даже частичной) хирургически сформированного пути воздух вместе с лекарственным средством проходит под напором под склеральный лоскут и, войдя в переднюю камеру, четко определяется в ней в виде одного или нескольких пузырьков. При непроходимости хирургически сформированного пути оттока воздух вместе с лекарственным средством не способен попасть в переднюю камеру и распределяется в зоне проведения инъекции (между конъюнктивой, теноновой оболочкой и склерой), обуславливая временную приподнятость конъюнктивы в экстраокулярной зоне операции.

Анализируют полученные результаты и выбирают патогенетически обоснованную тактику ведения больного.

Изобретение поясняется следующими примерами.

Пример 1. Больная Б., 12 лет. Диагноз: Вторичная посттравматическая глаукома правого глаза. На 9-й день после операции (глубокая склерэктомия - ГСЭ) у больной отмечена гипертензия. Цифровые значения ВГД по данным тонометрии - 44 мм рт.ст. Тонографию по техническим причинам осуществить не удалось. Осмотр больной в свете щелевой лампы продемонстрировал увеличение высоты ФП в сравнении с более ранними осмотрами. Согласно изобретению проведен тест со стерильным воздухом. Положительные результаты теста (появление нескольких пузырьков воздуха в передней камере) обосновали соответствующую тактику ведения. Больной были назначены препараты общего и местного действия, угнетающие продукцию ВГЖ - пероральный прием диакарба (по 1/2 таблетки утром в течение трех дней) и инстилляции 2% раствора - трусопта, по 2 капли в оперированный глаз 2 раза в день - 4 дня. На 2-й день после начала лечения ВГД нормализовалось, составив 20 мм рт.ст., ФП уплостилась. С целью профилактики развития межтканевых сращений больной в течение 5 дней с момента начала лечения проводили субконъюнктивальные инъекции дексазона под конъюнктиву в зоне ФП. Последовательно были отменены диакарб и инстилляции трусопта, после чего отмечено некоторое увеличение высоты и размеров ФП. ВГД оставалось стабильным и находилось в пределах 17-18 мм рт.ст. Коэффициент легкости оттока по данным тонографии соответствовал 0,33 мм³/мин/мм рт.ст. Последующее наблюдение в динамике продемонстрировало стабильность нормотонии, тонографических показателей и состояния ФП.

Пример 2. Больной К., 19 лет. Диагноз: Вторичная афакическая глаукома правого глаза. Больному проведена ГСЭ. На 5-й день после операции ВГД правого глаза составило 17 мм рт.ст., коэффициент легкости оттока - 0,30 мм³/мин/мм рт.ст. На 12-й день после операции у больного отмечено повышение ВГД до 32 мм рт.ст. Тонография показала снижение коэффициента легкости оттока, который составил 0,14 мм³/мин/мм рт.ст. Осмотр больного в свете щелевой лампы выявил уплощение ФП и появление зон "вдавлений" в области ФП, отсутствующих при предыдущих осмотрах. Согласно изобретению проведен тест со стерильным воздухом. Появление нескольких пузырьков воздуха в передней камере, свидетельствующих о положительных результатах теста, в сочетании с уплощением ФП позволили сделать вывод о недостаточной для сохранения нормотонии проходимости пути оттока и определили тактику последующего ведения больного. Больному был проведен курс противовоспалительной (инстилляции наклофа по 1 капле 5 раз в день и десаметазона по 1 капле 4 раза в день) и антипролиферативной (5 субконъюнктивальных инъекций 5-фторурацила в другом сегменте глазного яблока и курс бета аппликаций в течение 10 дней) терапии. Одновременно произведена инъекционная активация ХСПО (пять субконъюнктивальных инъекций дексазона и семь субконъюнктивальных инъекций химотрипсина). Через 10 дней после начала лечения ФП приобрела разлитый характер, локальные участки вдавлений исчезли, ВГД снизилось до 19 мм рт.ст. Тонография доказательно продемонстрировала облегчение легкости оттока - ее коэффициент повысился до 0,28 мм³/мин/мм рт.ст. Наблюдение в течение последующих 6 месяцев подтвердило стабильность нормализации ВГД и тонографических показателей.

Пример 3. Пациент У., 31 год. Диагноз: врожденная многократно оперированная глаукома правого глаза на фоне синдрома Стердж-Вебера. Состояние после ГСЭ. Послеоперационное ВГД на правом глазу находилось в пределах 19-20 мм рт.ст., коэффициент легкости оттока соответствовал 0,30 мм³/мин/мм рт.ст. При выписке в зоне операции дифференцировалась плоскоразлитая ФП. Через 19 дней после операции по месту жительства у больного обнаружено повышение ВГД до 27 мм.рт.ст., снижение коэффициента легкости оттока до 0,12 мм³/мин/мм рт.ст. Осмотр на консультативном приеме в МНТК "МГ" позволил выявить резкое уплощение ФП. Согласно изобретению проведен тест со стерильным воздухом, давший отрицательные результаты. Гониоскопия показала открытую зону внутренней фистулы. Сложившая клиническая ситуация свидетельствовала о высокой вероятности непроходимости экстраокулярной и интрасклеральной зон ХСПО. В соответствии с полученными данными больному была произведена ревизия всей наружной области путей оттока (субконъюнктивальной и субсклеральной зон) АГО с разделением сформировавшихся межтканевых сращений. Дополнительно была проведена интраоперационная субконъюнктивальная аппликация цитостатика ММС, в дозе 0,4 мг/мл при длительности аппликации 5 минут. После хирургической ревизии ВГД нормализовалось до 20 мм рт.ст, коэффициент легкости оттока повысился до 0,32. Проведенные в дальнейшем в течение 8 месяцев исследования демонстрировали стабильность полученных результатов - стойкую нормотонию (19-20 мм рт.ст.) и устойчивость топографических показателей.

Пример 4. Больной Ш., 27 лет. Диагноз: вторичная постравматическая глаукома левого глаза IIIв степени; состояние после ГСЭ. При выписке из стационара ВГД - 19 мм рт.ст., коэффициент легкости оттока - 0,28 мм³/мин/мм рт.ст. В зоне операции при биомикроскопии определялась разлитая ФП. Через 16 дней после операции больной вновь обратился в МНТК "МГ" в связи с ухудшением состояния оперированного глаза. При обследовании выявлено повышение ВГД до 30 мм рт.ст., снижение коэффициента легкости оттока до 0,08 мм³/мин/мм рт.ст. Осмотр больного в свете щелевой лампы позволил обнаружить исчезновение ФП. Согласно изобретению проведен тест со стерильным воздухом, давший отрицательные результаты. Клиническая ситуация свидетельствовала о непроходимости хирургически сформированного пути оттока. С целью восстановления проходимости внутриглазной фистулы больному выполнена лазерная гониопунктура в зоне хирургического вмешательства. Повторение теста со стерильным воздухом дало положительные результаты. ВГД было нормализовано и составило 17 мм рт.ст. Коэффициент легкости оттока повысился до 0,31 мм³/мин/мм рт.ст. В последующие 12 месяцев проводимые в динамике исследования (тонометрия, топография и гониоскопия) демонстрировали стабильность полученных результатов: стойкую нормотонию, нормализацию тонографических показателей, стабильность гониоскопической картины.

Пример 5. Больная А., 14 лет. Диагноз: вторичная (увеальная) глаукома левого глаза. Состояние после ГСЭ. В зоне операции сформировалась плоскоразлитая ФП. Послеоперационное ВГД левого глаза - 15 мм рт.ст., коэффициент легкости оттока 0,29 мм³/мин/мм рт.ст. Через 3 недели после операции, на контрольном осмотре в МНТК "МГ" обнаружено повышение ВГД до 34 мм рт.ст., снижение коэффициента легкости оттока до 0,09 мм³/мин/мм рт.ст. Осмотр больного в свете щелевой лампы выявил полное исчезновение ФП. Согласно изобретению проведен тест со стерильным воздухом, давший отрицательные результаты. Гониоскопия внутренней зоны хирургического вмешательства показала межтканевые сращения в области внутренней фистулы. Попытка лазерной гониореконструкции в этой зоне эффекта не дала. Клиническая ситуация свидетельствовала о полной непроходимости ХСПО. Больной произведена повторная АГО в другом сегменте глазного яблока с дополнительной интраоперационной субконъюнктивальной и интрасклеральной аппликацией ММС, в дозе 0,5 мг/мл при длительности экспозиции 5 минут. Послеоперационной период протекал неосложненно, ВГД прооперированного глаза находилось в пределах 17-19 мм рт.ст, коэффициент легкости оттока - 0,29-0,31 мм³/мин/мм рт.ст. Наблюдение в течение последующих 12 месяцев демонстрировало стабильность полученных результатов: стойкую нормотонию, нормализацию тонографических показателей.

Использование предложенного способа обеспечивает прижизненное получение информации о состоянии зоны ранее проведенного хирургического вмешательства, позволяющее определить локализацию гидродинамического блока. Предложенный способ создает возможность индивидуализировать тактику ведения больного, при своевременном использовании - прервать патогенетическую цепь развития гипертензии и избежать повторного хирургического вмешательства, при необходимости в повторном хирургическом вмешательстве - уменьшить его объем и травматичность, что позволяет сохранить функциональные показатели у этой тяжелой категории больных. Способ технически прост и доступен, не требует дополнительного оборудования и специальных хирургических навыков.

По предложенному способу определены показания к дифференцированному лечению и проведены корректировочные мероприятия у 16 больных с ранней гипертензией в послеоперационном периоде АГО фильтрующего типа. Во всех случаях достигнута стойкая нормализация ВГД (17-21 мм рт.ст.).

Способ определения показаний к дифференцированному лечению больных с ранней гипертензией после антиглаукоматозных операций фильтрующего типа, включающий тонометрию и обследование больного в свете щелевой лампы, отличающийся тем, что дополнительно исследуют состояние фильтрационной подушки (ФП) - определяют ее размеры и рельеф и регистрируют эти параметры, проводя обследование в динамике и сравнивая полученные результаты обследования с аналогичными данными предыдущего осмотра, после этого проводят тест со стерильным воздухом, заключающийся во введении под конъюнктиву в зоне операции стерильного воздуха в смеси с глюкокортикостероидным препаратом, при этом инъекцию осуществляют, отступив на 1-2 мм от границы зоны операции, и продвигают иглу к границе поверхностного склерального лоскута (ПСЛ), останавливая ее, не доходя на 0,5-0,7 мм от края ПСЛ и, если в динамике определяется увеличение высоты ФП, и воздух вместе с лекарственным средством проходит в переднюю камеру, то показано назначение диуретических средств и инстилляции препаратов, снижающих секрецию внутриглазной жидкости, а после уплощения ФП показана активация хирургически сформированного пути оттока (ХСПО) растворами глюкокортикостероидов и ферментных препаратов и введение под конъюнктиву вне зоны операции раствора антиметаболита, если в динамике определяется уплощение или изменение рельефа ФП и воздух проходит в переднюю камеру, то показано проведение противовоспалительной терапии в сочетании с курсом антипролиферативных назначений и инъекционной активацией ХСПО растворами глюкокортикостероидов и ферментных препаратов, если в динамике определяется уплощение или исчезновение ФП, а воздух не проходит в переднюю камеру, то проводят гониоскопию и при открытой внутренней фистуле производят ревизию субконъюнктивальной и субсклеральной зон хирургического вмешательства с разделением сформировавшихся межтканевых сращений и дополнительной интраоперационной субконъюнктивальной аппликацией антибиотика цитостатического действия, при наличии блокады внутренней фистулы проводят лазерное хирургическое вмешательство в зоне операции и при нормализации ВГД дополнительных мероприятий не проводят, при сохранении гипертензии после лазерного вмешательства проводят повторное антиглаукоматозное вмешательство в другом сегменте глазного яблока с дополнительной интраоперационной субконъюнктивальной и интрасклеральной аппликацией антибиотика цитостатического действия.