Способ хирургического лечения тромбозов центральной вены сетчатки

Изобретение относится к медицине, а точнее к офтальмологии, и может быть использовано для хирургического лечения тромбозов центральной вены сетчатки (ЦВС). Проводят витрэктомию, удаляют заднюю гиалоидную мембрану и внутреннюю пограничную мембрану сетчатки в макулярной области. Выполняют тампонаду витреальной полости перфторорганическим соединением (ПФОС). Радиальную оптическую нейротомию (РОН) выполняют с назальной стороны диска зрительного нерва в бессосудистой зоне. После этого интравитреально проводят панретинальную лазеркоагуляцию за пределами сосудистых аркад. Затем интравитреально облучают центральную и парацентральную зоны сетчатки низкоинтенсивным лазерным излучением (НИЛИ) с длиной волны 632-633 нм, мощностью 5 мВт на торце световода при общем времени облучения 5-10 минут. Заменяют ПФОС на газ. Технический результат заявляемого способа состоит в быстром и устойчивом восстановлении гемодинамических показателей, рассасывании кровоизлияний, уменьшении отека сетчатки, стойком и стабильном улучшении остроты зрения и показателей электроретинографии, расширении поля зрения. 1 з.п.ф-лы.

 

Изобретение относится к медицине, а точнее к офтальмологии, и может быть использовано для хирургического лечения тромбозов центральной вены сетчатки (ЦВС).

Известен способ хирургического лечения тромбозов центральной вены сетчатки (патент РФ 2235529), включающий выполнение витрэктомии, удаление задней гиалоидной мембраны, радиальную оптическую нейротомию (РОН).

Указанный способ дает возможность быстро восстановить венозный отток, однако не направлен на улучшение кровотока в мелких сосудах сетчатки и хориоидеи и не позволяет эффективно бороться с образованием ишемических зон, являющихся инициаторами неоваскуляризации.

Задачей изобретения является создание эффективного способа хирургического лечения тромбозов ЦВС.

Техническим результатом заявляемого способа является быстрое и устойчивое восстановление гемодинамических показателей, рассасывание кровоизлияний и резорбция отека сетчатки, стойкое улучшение функциональных результатов: остроты зрения, поля зрения, показателей электроретинографии. Технический результат достигается за счет того, что:

1. проведение витрэктомии позволяет усилить оксигенацию сетчатки за счет циркулирования в витреальной полости жидкости, которая насыщается кислородом от хориоидеи и цилиарного тела;

2. удаление задней гиалоидной мембраны усиливает оксигенационный эффект витрэктомии;

3. удаление внутренней пограничной мембраны (ВПМ) в макулярной области препятствует появлению тангенциальной тракции ВПМ;

4. введение в полость стекловидного тела газа увеличивает диффузию кислорода из сосудистой оболочки через сетчатку.

Все эти меры (1-4) позволяют уменьшить ишемизацию сетчатки.

5. РОН приводит к быстрому восстановлению венозного оттока;

6. панретинальная лазеркоагляция за пределами сосудистых аркад препятствует развитию вторичной неоваскулярной глаукомы;

7. последующее интравитреальное облучение центральной и парацентральной зоны сетчатки низкоинтенсивным лазерным излучением (НИЛИ) с длиной волны 632-633 нм, мощностью 5 мВт на торце световода, при общем времени облучения 5-10 минут улучшает кровоток в мелких сосудах сетчатки и хориоидеи, что способствует быстрому рассасыванию кровоизлияний, резорбции отека сетчатки и улучшению функциональных результатов.

Заявленный технический результат может быть получен только при использовании всей совокупности приемов предложенного нами способа.

Способ осуществляется следующим образом.

На подготовительном этапе обрабатывают операционное поле, проводят стандартное анестезиологическое обеспечение. Выполняют склерэктомические разрезы, проводят витрэктомию, удаляют заднюю гиалоидную мембрану, внутреннюю пограничную мембрану в макулярной области, проводят тампонаду витреальной полости перфторорганическим соединением (ПФОС), выполняют РОН с назальной стороны диска зрительного нерва в бессосудистой зоне. Затем интравитреально проводят панретинальную лазеркоагляцию за пределами сосудистых аркад. После этого интравитреально облучают центральную и парацентральную зоны сетчатки НИЛИ с длиной волны 632-633 нм, мощностью 5 мВт на торце световода, при общем времени облучения 5-10 минут. В конце операции ПФОС заменяют на газ.

Интравитреальное облучение центральной и парацентральной зоны сетчатки НИЛИ проводят или сканирующим методом, или полями лазерного излучения диаметром 3 мм на сетчатке, с перекрытием соседних полей на 5% площади.

Изобретение поясняется следующими примерами.

Пример 1. Пациент Ч., 63 года. Поступил в Калужский филиал ФГУ МНТК "Микрохирургия глаза" с диагнозом тромбоз центральной вены сетчатки левого глаза. Давность заболевания - около 3-х недель.

Острота зрения OS при поступлении - 0,01 н/к. Офтальмоскопически на OS - картина полного тромбоза ЦВС: стушеванность границ ДЗН, резкая извитость и полнокровие вен, множественные кровоизлияния и выраженный диффузный отек сетчатки в центральной области с распространением на область сосудистых аркад.

По данным оптической когерентной томографии (ОКТ) толщина сетчатки в центральной области составляла 560 мкм.

При ультразвуковом исследовании сосудов глазного яблока (OS) в режиме дуплексного сканирования с цветовым допплеровским картированием получены следующие данные: Vps - 8,1 см/с; Ved - 1,0 см/с; RI - 0,88; PI - 1,89.

Пациент пролечен по предложенному способу.

После РОН интравитреально провели панретинальную лазеркоагляцию за пределами сосудистых аркад. Затем интравитреально облучили центральную и парацентральную зоны сетчатки НИЛИ при общем времени облучения 5 минут. В конце операции ПФОС заменили на газ.

Через 1 месяц после операции остроты зрения на OS повысилась до 0,05 н/к. На глазном дне наблюдалось практически полное рассасывание отека сетчатки и значительное уменьшение количества кровоизлияний.

ОКТ в динамике выявила уменьшение толщины сетчатки до 240 мкм в центральной области.

По данным ЭРГ на OS зафиксировано повышение амплитудных характеристик волны-а с 4,7 до 6,3 мкВт и волны-б с 19,8 до 24,4 мкВт, по сравнению с дооперационным уровнем.

При повторном ультразвуковом исследовании через 1 месяц после операции получены следующие данные: Vps - 18,3 см/с; Ved - 7,0 см/с; RI - 0,62; PI - 1,24.

В сроки наблюдения до 2 лет состояние пациента по остроте зрения, полю зрения, показателям электроретинографии и гемодинамическим показателям оставалось стабильным.

Пример 2. Пациентка К., 74 года. При обращении в Калужский филиал ФГУ МНТК "Микрохирургия глаза" диагностирован тромбоз центральной вены сетчатки правого глаза. Срок от появления симптомов заболевания до поступления - около 2-х недель.

При поступлении: острота зрения OD - 0,03 н/к. На глазном дне OD - полный тромбоз ствола ЦВС: границы ДЗН стушеваны, ретинальные вены резко извиты и расширены, множественные ретинальные кровоизлияния, кистозный отек сетчатки в макулярной области.

По данным ОКТ толщина сетчатки в центральной области составила 525 мкм.

При ультразвуковом исследовании сосудов глазного яблока (OD) (в режиме дуплексного сканирования с ЦДК) получены следующие данные: Vps - 10,8 см/с; Ved - 2,2 см/с; RI - 0,80; PI - 1,86.

Пациентка пролечена по предложенному способу.

После РОН интравитреально провели панретинальную лазеркоагляцию за пределами сосудистых аркад. Затем интравитреально облучили центральную и парацентральную зоны сетчатки НИЛИ при общем времени облучения 10 минут. В конце операции ПФОС заменили на газ.

Через 4 недели после проведенного хирургического лечения отмечена положительная динамика. Острота зрения повысилась до 0,1 на оперированный глаз. На глазном дне наблюдалось значительное уменьшение отека сетчатки, рассасывание ретинальных кровоизлияний.

Толщина сетчатки в центральной области уменьшилась до 260 мкм. ЭРГ на OD в динамике - повышение амплитудных характеристик волны-а с 4,2 до 5,1 мкВт и волны-б с 15,6 до 22,3 мкВт по сравнению с исходным уровнем.

При повторном ультразвуковом исследовании через 4 недели после операции получены следующие данные: Vps - 16,9 см/с; Ved - 6,8 см/с; RI - 0,60; PI - 1,20.

В сроки наблюдения до 1 года состояние пациентки по остроте зрения, полю зрения, показателям электроретинографии и гемодинамическим показателям оставалось стабильным.

По предложенному способу пролечено 15 пациентов с тромбозом ЦВС. Во всех случаях достигнут заявленный технический результат.

Эффективность заявленного способа в отношении показателей гемодинамики глаза дополнительно иллюстрируется следующими данными. В Калужском филиале ФГУ МНТК "МГ" 13 пациентам с тромбозом ЦВС проводилось хирургическое лечение, отличающееся от заявляемого способа отсутствием интравитреального облучения центральной и парацентральной зоны сетчатки НИЛИ. При сравнении полученных результатов была отмечена статистически значимая более длительная стабилизация объемной скорости кровотока у пациентов, которым проводили интравитреальное облучение НИЛИ, в сроки 6 и 12 месяцев после операции (p<0,001).

Таким образом, заявляемый способ обеспечивает быстрое восстановление гемодинамических показателей, их длительную стабилизацию, рассасывание кровоизлияний и резорбцию отека сетчатки, стойкое улучшение функциональных результатов: остроты зрения, поля зрения, показателей электроретинографии.

1. Способ хирургического лечения тромбозов центральной вены сетчатки, включающий выполнение витрэктомии, удаление задней гиалоидной мембраны, радиальную оптическую нейротомию (РОН), отличающийся тем, что перед РОН удаляют внутреннюю пограничную мембрану в макулярной области, проводят тампонаду витреальной полости перфторорганическим соединением (ПФОС), а после РОН интравитреально выполняют панретинальную лазеркоагуляцию за пределами сосудистых аркад, затем проводят интравитреальное облучение центральной и парацентральной зоны сетчатки низкоинтенсивным лазерным излучением (НИЛИ) с длиной волны 632-633 нм, мощностью 5 мВт на торце световода, общее время облучения 5-10 мин, после чего ПФОС заменяют на газ.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что проводят интравитреальное облучение НИЛИ или сканирующее, или полями с перекрытием соседних полей на 5% площади.