Способ индукции при продленной спинномозговой анестезии

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии, и может быть использовано при проведении индукции снинномозговой анестезии. Для этого пунктируют и катетеризируют спинномозговое пространство. Затем через катетер в спинномозговое пространство дробно по 1-2 мл с интервалом в 10-15 минут вводят местный анестетик с оценкой сегментарного уровня сенсорного блока после каждого введения. Общий объем вводимого местного анестетика не превышает 4 мл. Способ позволяет создать условия для проведения управляемой индукции спинномозговой анестезии, а также предотвратить нарушения гемодинамики за счет постепенного распространения блока симпатических ганглиев.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии, при операциях в хирургии, гинекологии, урологии, ортопедии-травматологии, и может использоваться для управляемой индукции во время продленной спинномозговой анестезии.

Спинномозговая анестезия может рассматриваться как техника выбора у пациентов, оперируемых на нижних конечностях, промежности, наружных половых органах, органах малого таза и передней брюшной стенке. Плохая управляемость и выраженные гемодинамические эффекты заставляют с настороженностью относиться к одномоментной спинномозговой анестезии, особенно у больных с ограниченными сердечно-сосудистыми резервами [1, 3].

Способ индукции при продленной спинномозговой анестезии известен, например, из источников [1, 3, 4]. Наиболее близким к предлагаемому способу можно считать способ по источнику [4]. В этом способе проводится пункция и катетеризация спинномозгового пространства на уровне L₂-L₃ позвонков поясничной области позвоночника. Затем одномоментно вводится 4 мл местного анестетика, предназначенного для спинномозговой анестезии. Через 5-10 минут после введения местного анестетика оценивается сегментарный уровень высоты сенсорного (чувствительного) и моторного блока. Операцию начинают при наличии необходимого сегментарного уровня сенсорного блока. Под контролем артериального давления проводится инфузия коллоидно-кристаллоидных растворов.

Недостатком этого способа является риск быстрого распространения местного анестетика в краниальном направлении выше уровня Т4 позвонка грудного отдела позвоночника с блокадой симпатических ганглиев на большом протяжении, что сопровождается выраженным снижением артериального давления и частоты сердечных сокращений, приводящих к нарушению мозгового кровообращения и ишемии миокарда особенно у пожилых и старых пациентов.

Результат, который может быть достигнут изобретением, состоит в уменьшении побочных эффектов индукции на гемодинамику, связанных с введением местного анестетика в спинномозговое пространство.

Этот результат достигается за счет того, что местный анестетик вводят в спинномозговое пространство дробно с интервалом в 10-15 минут в объеме 1-2 мл с оценкой сегментарного уровня сенсорного блока через 10-15 минут после каждого введения при общем объеме вводимого местного анестетика не более 4 мл.

Сущность способа заключается в том, что при таком выполнении индукции при продленной спинномозговой анестезии предупреждается неуправляемое распространение местного анестетика в спинномозговом пространстве в краниальном направлении позвоночника выше сенсорного уровня области операции, а также создаются условия для своевременной коррекции снижения артериального давления с помощью внутривенной инфузии жидкости. Это уменьшает риск нарушения центрального и периферического кровообращения с гипотонией и брадикардией, в результате распространенного блока симпатических ганглиев. Одновременно снижается объем внутривенной инфузии растворов и частота применения сосудосуживающих препаратов для поддержания физиологической величины артериального давления, что уменьшает нагрузку на миокард и потребность миокарда в кислороде.

Дробное введение местного анестетика в спинномозговое пространство в объеме менее 1 мл неоправданно удлиняет время индукции в анестезию.

Дробное введение местного анестетика в спинномозговое пространство в объеме более 2 мл может сопровождаться гипотонией.

Выбор интервала в 10-15 мин для дробного введения местного анестетика и оценки сегментарного уровня сенсорного блока связан с тем, что сенсорный блок после попадания местного анестетика в спинномозговое пространство развивается через 10-15 мин. Удлинение этого интервала более 15 мин приводит к увеличению времени индукции.

Установлено, что введение местного анестетика в спинномозговое пространство в объеме более 4 мл опасно в связи с риском гипотонии, нарушения ритма сердца и остановки дыхания.

Исходя из сущности патентуемого способа, объем вводимого местного анестетика фактически составляет 2-4 мл.

Способ осуществляют следующим способом: до начала манипуляции пациенту проводят внутривенную инфузию 400-500 мл коллоидно-кристаллоидных растворов. Пациенту в положении сидя техникой «катетер на игле» устанавливают спинномозговой катетер 22-G (Spinocath; B.Braun Melsungen, Germany) в спинномозговое пространство в области L₂-L₃ позвонков с последующим помещением больного на спину в горизонтальное положение на операционном столе. В спинномозговое пространство через спинномозговой катетер вводят 1-2 мл местного анестетика в течение 20 секунд. Через 10-15 минут оценивают сегментарный уровень сенсорного блока тестом "pin prick" или "холодовым" тестом. Уровень сенсорного блока для операции увеличивают повторным введением 1 мл местного анестетика с оценкой сегментарного уровня сенсорного блока на 10-15 минуте. Общий объем местного анестетика, вводимого в спинномозговое пространство, не превышает 4 мл. После начала спинномозговой анестезии осуществляют внутривенную инфузию коллоидно-кристаллоидных растворов для поддержания значений АД выше 100 мм рт.ст. Операцию начинают при достижении необходимого для операции сегментарного уровня сенсорного блока.

По данному способу за период 2004-2005 гг. проведено 8 оперативных вмешательств под продленной спинномозговой анестезией с индукцией дробным введением местного анестетика.

Клинический пример:

Больной К., 77 лет, история болезни №244833. Диагноз: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, критическая ишемия нижних конечностей IV степени по Покровскому-Фонтейн. Гангрена правой стопы. Сопутствующая патология: 1) ИБС, стенокардия напряжения III функциональный класс, постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда 1992, 2002 гг.), хроническая сердечная недостаточность III степени; 2) Гипертоническая болезнь, IIБ степени 3) Цереброваскулярная болезнь (остаточные явления ишемического инсульта 2001 г.), дисциркуляторная энцефалопатия III степени; 4) Хроническая обструктивная болезнь легких, хронический бронхит, эмфизема легких, хроническая дыхательная недостаточность II степени. Исследование центральной гемодинамик: систолическое артериальное давление (АД_сист) 110 мм рт.ст., диастолическое артериальное давление (АД_диаст) 70 мм рт.ст., пульс (ЧСС) 88 удара в мин, ударный объем сердца (УО) 27 мл, сердечный индекс (СИ) 1,34 л/мин·м². Произведена операция: Ампутация правой конечности на уровне средней трети бедра. Обезболивание: продленная управляемая спинномозговая анестезия по предложенному способу.

Больному, уложенному на спину, на операционном столе после прединфузии 400 мл физиологического раствора в спинномозговой катетер введено 2 мл 2% раствора лидокаина, через 10 минут определен уровень сенсорного блока T₁₂-L₁, моторного блока 2-й степени по Бромэдж. Повторно введено 1 мл 2% раствора лидокаина, через 10 мин минут определен уровень сенсорного блока Т₁₀, моторного блока 3-й степени по Бромэдж. Этот уровень сегментарного сенсорного блока был достаточным для проведения операции. Параметры центральной гемодинамики во время индукции и операции оставались на нормальном физиологическом уровне. Начиная с этапа начала анестезии до начала операции, максимальное снижение показателей центральной гемодинамики составило: АД_сист 12%, АД_диаст 10%, ЧСС 8%, УО 10%, СИ 11%. Продолжительность индукции 20 минут. Продолжительность анестезии 65 мин. Продолжительность операции 35 минут. Общий объем инфузии составил 1150 мл: до индукции - 400 мл, во время индукции и операции 750 мл. Больной после операции транспортирован в отделение реанимации, где в течение 1 суток продолжалось послеоперационное обезболивание продленной спинномозговой анестезией 2% раствором лидокаина. Спинномозговой катетер удален на 2 сутки после операции. На 3 сутки после операции больной переведен в общее хирургическое отделение и выписан домой на 23 сутки в удовлетворительном состоянии.

Таким образом, разработан и опробован способ индукции при продленной спинномозговой анестезии, который предупреждает развитие нарушений центральной и периферической гемодинамики во время индукции при проведении продленной спинномозговой анестезии, повышает качество и безопасность анестезиологического пособия, уменьшает риск развития острой сердечной и церебральной недостаточности, инфаркта миокарда и ишемического инсульта во время операции и в раннем послеоперационном периоде.

Используемая литература.

1. Светлов В.А., Козлов С.П., Ващинская Т.В., Саркисова Н.Г. Субарахноидальная анестезия: пределы возможностей. // Анестезиол. и реаниматол. - 1999. - №5. - С.38-44.

2. Корячкин В.А., Страшнов В.И. Спинномозговая и эпидуральная анестезия. / Пособие для врачей. Санкт-Петербургское медицинское издательство, 2000, С.43-44.

3. Семенихин А.А., Шуматов В.Б, Мазаев В.П. Осложнения и побочные эффекты спинальной анестезии // Анестезиол. и реаниматол. - 1991. - №4. - С.59-62.

4. Эпштейн С.Л., Николаев И.В. Продленная спинальная анестезия - новые горизонты старого метода // Вестник интенсивной терапии -1998, - №1. - С.30-31.

Способ индукции при продленной спинномозговой анестезии, включающий введение местного анестетика в спинномозговое пространство через спинномозговой катетер и оценку сегментарного уровня сенсорного блока через 10-15 мин после введения местного анестетика, отличающийся тем, что местный анестетик вводят в спинномозговое пространство дробно с интервалом в 10-15 мин в объеме 1-2 мл с оценкой сегментарного уровня сенсорного блока после каждого введения при общем объеме вводимого местного анестетика не более 4 мл.