Способ восстановления венозного кровотока в трансплантате при ортотопической пересадке печени

Изобретение относится к медицине, точнее к хирургии, и может быть использовано в восстановлении венозного кровотока в трансплантате при ортотопической пересадке печени. Для этого выполняют частичное пережатие нижней полой вены реципиента продольным наложением на нее зажима и венотомию передней стенки. Перед венотомией иссекают полулунно заднюю полуокружность надпеченочного отдела нижней полой вены трансплантата так, чтобы периметр ее после иссечения и периметр венотомического отверстия нижней полой вены реципиента были равны. Затем формируют кавакавальный анастомоз по типу «конец-в-бок» таким образом, чтобы угол между продольными осями нижней полой вены реципиента и трансплантата составлял 30-45°, при этом шов задней стенки анастомоза выполняют «парашютным» способом, сохраняя частичное продольное пережатие нижней полой вены реципиента до окончания формирования кавакавального анастомоза. Далее после этого накладывают зажим на надпеченочный отдел нижней полой вены трансплантата вне зоны анастомоза и удаляют зажим с нижней полой вены реципиента, восстанавливая по ней кровоток и осуществляя контроль состоятельности кавакавального анастомоза. Затем формируют портопортальный анастомоз и восстанавливают венозный кровоток в трансплантате. Заявленное изобретение позволяет обеспечить безопасность восстановления венозного кровотока при ОТП за счет возможности контроля состоятельности ККА до перфузии печени. 3 ил.

 

Изобретение относится к медицине, точнее к хирургии, и может найти применение при трансплантации печени.

Ортотопическая трансплантация печени (ОТП) включает в себя несколько этапов: удаление печени реципиента; восстановление венозного потока по системе нижней полой вены (НПВ) реципиента, обеспечение кровообращения пересаженной печени по системе воротной вены и печеночной артерии; создание адекватного оттока по печеночным венам трансплантата; восстановление пассажа по желчным путям.

Существующие в настоящее время способы ОТП можно разделить на две группы: с резекцией НПВ реципиента и с сохранением НПВ реципиента. При выполнении первого (классического) варианта ОТП производится резекция НПВ реципиента с последующим замещением резецированного участка НПВ реципиента НПВ донорского органа с восстановлением кровотока по НПВ путем формирования над- и подпеченочного кавакавальных анастомозов (ККА) по типу «конец-в-конец» вен реципиента и донора. Такой способ ОТП позволяет восстановить естественные анатомические условия венозного оттока из донорской печени и системы НПВ. Однако неизбежное при этом прекращение кровотока по нижней полой и воротной венам реципиента на этапе удаления печени реципиента приводит к выраженным нарушениям центральной гемодинамики и перфузии почек, для купирования которых в беспеченочный период операции необходимо использование временного веновенозного шунта (ВВВШ) между системами НПВ, воротной вены и верхней полой вены реципиента. К другим недостаткам метода можно отнести технически сложное выполнение окончательного гемостаза в ретропеченочном пространстве и коррекции анастомозов НПВ после завершения их формирования и восстановления кровообращения в печени. Кроме того, способ связан с достаточно длительными периодами тепловой ишемии трансплантата, беспеченочного периода операции и, как следствие, использования ВВВШ с выраженным снижением температуры тела реципиента.

Способ ОТП с сохранением НПВ, в отличие от вышеописанного варианта ОТП, обеспечивает непрерывность кровообращения в системе НПВ в ходе вмешательства и возможность выполнения операции без использования ВВВШ. При выполнении такого способа венозный отток из пересаженной печени обеспечивается формированием анастомоза между сохраненной НПВ реципиента и НПВ донорского органа. При этом используются 2 варианта формирования ККА: с использованием для анастомозирования сохраненных сегментов печеночных вен реципиента или с использованием передней стенки НПВ реципиента. Общим для них является необходимость частичного пережатия просвета НПВ реципиента для обеспечения возможности формирования ККА, которое сохраняется не только во время наложения ККА, но и на весь период выполнения портопортального анастомоза.

Известен способ трансплантации печени, описанный в работе [Calne R.Y. "Surgical aspects of clinical liver transplantation in 14 patients" Br. J. Surg., 1969, 56, p.729-736].

Согласно этому способу, отток крови от имплантированной донорской печени осуществляется через анастомоз по типу «конец-в-конец», сформированный между надпеченочным сегментом нижней полой вены донора и объединенными в единый ствол культями двух или трех печеночных вен. Способ выполняется авторами при полном пережатии НПВ с использованием ВВВШ. Важным условием осуществления этого способа является необходимость соответствия суммарного просвета печеночных вен и диаметра надпеченочного сегмента нижней полой вены донора. В противном случае возможны функциональная несостоятельность анастомоза из-за недостаточного диаметра, перекрута и/или перегиба зоны анастомоза и развитие в результате этого острого синдрома Бадд-Киари, что является серьезным недостатком данного метода.

Известен способ восстановления венозного кровотока путем формирования ККА по типу «бок-в-бок» [Belghiti J., Pannis Y., Sauvanet A., Gayet В., Fekete F. "A new technique of side to side caval anastomosis during orthotopic hepatic transplantation without inferior vena caval occlusion." Surg. Gyneccol. Obstet. 1992, 175, p.270]. В этом случае перед формированием ККА выполняется ушивание над- и подпеченочных сегментов НПВ донора. ККА формируется между продольно рассеченными передней стенкой НПВ донора и задней донорского органа.

Следует отметить, что в данном способе задняя стенка анастомоза мало доступна для выполнения коррекции в случае такой необходимости. Известен способ восстановления венозного кровотока путем формирования ККА по типу «конец-в-бок» [Wu M.M., Voigt M., Rayhill S., Katz D., Chenhsu R., Schmidt W., Miller R., Mitros F., Labrecque D. "Suprahepatic venacavaplasty (cavaplasty) with retrohepatic cava extension in liver transplantation: experience with first 115 cases" Tansplantation, 2001, 72, p.1389-1394], заключающийся в создании анастомоза между треугольным «окном» из объединенных устьев трех печеночных вен, продольного разреза передней стенки вены реципиента и продольного разреза задней поверхности вены донора от края надпеченочного сегмента. Однако такое иссечение передней стенки НПВ реципиента требует полного поперечного пережатия вены, что вызывает необходимость использования ВВВШ.

Наиболее близким к предлагаемому является способ восстановления венозного кровотока при пересадке печени, описанный в работе [Dasgupta D., Sharpe J., Prasad k.R., Asthana S., Toogood G.J., Pollard S.G., Lodge J.P.A. "Triangular and self-triangulating cavocavostomy for ortotopic liver transplantation without posterior suture lines; a modified surgical technique." Transplant international, 2006, 19, p.117-121].

Способ заключается в том, что гепатэктомия у реципиента выполняется с сохранением НПВ. При этом короткие печеночные вены перевязываются и пересекаются, три печеночные вены пережимаются и прошиваются или закрываются сосудистым степлером. На НПВ реципиента накладывается боковой сосудистый зажим, создавая условия выполнения разреза передней стенки ее (венотомия) вниз от уровня печеночных вен. Для этого НПВ реципиента подтягивается вперед с помощью двух сосудистых пинцетов, после чего продольно накладывается боковой зажим без полного ее пережатая.

НПВ донорской печени рассекается сверху по задней поверхности на длину 4-6 см и избыток НПВ от разреза иссекается так, чтобы оставалось 5 мм от края печени. Для прошивания передней и задней стенок НПВ, начиная от центра сверху (между устьями правой и средней печеночных вен), используется две нитки, посредством которых выполняется прошивание и соответственно формирование ККА по типу «конец-в-бок». Затем формируется портопортальный анастомоз по типу «конец-в-конец». Нижний участок НПВ донорского органа используется для оттока при реперфузии печени, после чего он прошивается.

Удаление зажима вызывает расширение разреза НПВ реципиента из-за того, что НПВ донорского органа была срезана близко к печени, которая поперечно раскрывает анастомоз, когда печень укладывается в окончательную позицию. Последующая реперфузия расширяет анастомоз из-за увеличения объема печени, предотвращая обструкцию венозного оттока или стеноз НПВ.

Такой способ обеспечивает формирование анастомоза, достаточного для венозного оттока из печени, но контроль качества его возможен только при восстановленном кровообращении как в печени, так и через сформированный анастомоз по НПВ. В случае дефектов наложения швов возникает опасность значимой кровопотери, поскольку корригировать их приходится на открытом кровотоке.

Технический результат настоящего изобретения состоит в обеспечении безопасности восстановления венозного кровотока при ОТП за счет возможности контроля состоятельности ККА до реперфузии печени.

Этот результат достигается тем, что при восстановлении венозного кровотока в трансплантате при ортотопической пересадке печени, включающем частичное пережатие нижней полой вены реципиента продольным наложением на нее зажима и венотомию передней стенки ее с последующим формированием кавакавального анастомоза по типу «конец-в-бок» и портопортального анастомоза - «конец-в-конец», согласно изобретению перед венотомией передней стенки нижней полой вены реципиента иссекают полулунно заднюю полуокружность надпеченочного отдела нижней полой вены трансплантата так, чтобы периметр ее после иссечения и периметр венотомического отверстия нижней полой вены реципиента были равны, кавакавальный анастомоз формируют таким образом, чтобы угол между продольными осями нижней полой вены реципиента и трансплантата составлял 30-45°, при этом шов задней стенки выполняют «парашютным» способом, частичное продольное пережатие нижней полой вены реципиента сохраняют до окончания формирования кавакавального анастомоза, после этого накладывают зажим на надпеченочный отдел нижней полой вены трансплантата вне зоны анастомоза и затем удаляют зажим с нижней полой вены реципиента, восстанавливая по ней кровоток и осуществляя контроль состоятельности кавакавального анастомоза, а венозный кровоток в трансплантате восстанавливают после формирования портопортального анастомоза.

Полулунное иссечение задней полуокружности надпеченочного отдела НПВ трансплантата с периметром получаемой окружности, равным периметру венотомического отверстия передней стенки НПВ реципиента, предотвращает деформацию линии шва, обеспечивая создание надежного ККА, при этом выполнение задней стенки его «парашютным» способом создает удобство для качественного выполнения ККА, а формирование его под углом между продольными осями НПВ реципиента и трансплантата, равным 30-45°, обеспечивает наиболее физиологичное расположение его в брюшной полости реципиента без перегиба зоны анастомоза, что предотвращает затруднение венозного оттока по печеночным венам донорской печени и тем самым предупреждает развитие острого синдрома Бадд-Киари.

Кроме того, полулунное иссечение задней полуокружности надпеченочного отдела НПВ трансплантата обеспечивает целостность надпеченочного участка его, что дает возможность продольного наложения на него зажима и снятия зажима с НПВ реципиента после завершения формирования ККА, что обеспечивает восстановление кровотока по НПВ реципиента в полном объеме и возможность контроля состоятельности ККА при условии сохранения изоляции от кровотока донорской печени, т.е. до реперфузии печени.

Все это значительно повышает безопасность восстановления венозного кровотока при ОТП за счет осуществления его в благоприятных условиях и возможности контроля состоятельности анастомозов в процессе поэтапного восстановления кровотока, что снижает вероятность значимой кровопотери. А предлагаемое формирование ККА под углом 30-45° и обусловленное этим наиболее физиологичное расположение его, предупреждая развитие острого синдрома Бадд-Киари, обеспечивает дополнительную безопасность трансплантации.

Сущность способа состоит в следующем.

После подготовки НПВ донорского органа путем удаления паравазальных тканей в области надпеченочного сегмента ее оценивают длину последнего и с учетом ее производят полулунное иссечение задней полуокружности надпеченочного сегмента вены. Размеры иссекаемого участка определяются индивидуально для каждого случая, исходя из соотношения диаметров НПВ донора и реципиента и максимально возможной длины последующего рассечения передней стенки НПВ (венотомического отверстия) реципиента, чтобы сделать периметры их окружностей равными (фиг.1). Выполняется удаление печени реципиента с сохранением НПВ. Устья печеночных вен и коротких вен печени прошиваются. Анастомозирование производится при частично пережатом просвете НПВ реципиента продольно наложенным зажимом, причем анастомоз формируется таким образом, чтобы угол между продольными осями НПВ реципиента и трансплантата был в пределах 30-45°. Шов задней стенки анастомоза выполняется «парашютным» способом. После завершения шва передней стенки анастомоза накладывается зажим на сохраненный участок надпеченочного сегмента НПВ донора и удаляется зажим с НПВ реципиента (фиг.2, 3). Таким образом восстанавливается полный просвет НПВ реципиента до восстановления венозного кровообращения в трансплантате. После этого формируется портопортальный анастомоз по типу «конец-в-конец» и восстанавливается венозное кровообращение в трансплантате. После выполнения гемостаза и оценки жизнеспособности печени формируется артериальный анастомоз и восстанавливается пассаж желчи в кишечник.

Сущность способа поясняется примером.

Реципиент М., и/б 419. Диагноз: Цирроз печени, портальная гипертензия, варикозное расширение вен пищевода II степени, асцит, спленомегалия, гиперспленизм, эрозивный гастрит.

С 1991 наблюдался по поводу хронического вирусного гепатита «С», в 1999 году установлен диагноз: Цирроз печени. В листе ожидания трансплантации печени с сентября 2005 года.

Донор: Трансплантат печени предоставлен группой заготовки и консервации донорских органов отделения трансплантации почек Ленинградской областной больницы. Пол - мужской, рост 200 см, вес 100 кг, группа крови А(II), Rh - отр., диагноз: Разрыв аневризмы внуртимозговых сосудов, несовместимый с жизнью. Медицинских противопоказаний для заготовки органов не выявлено. Перфузия раствором Кустодиола: аортальная перфузия 8000 мл, портальная перфузия 1000 мл. Макроскопически - печень нормальной, равномерной окраски и плотности, отмывка - равномерная. Анатомическое строение внеорганных артерии и вены без особенностей. Надпеченочный сегмент нижней полой вены иссечен с участком диафрагмы. Учитывая отсутствие медицинских противопоказаний, нормальное анатомическое строение внеорганных сосудов, хороший результат перфузии органа, принято решение об использовании данного трупного донорского органа для клинической трансплантации.

Операция: 12.02.06 - гепатэктомия с сохранением нижней полой вены реципиента, ортотопическая трансплантация печени.

Лапаротомия по Starzl, в брюшной полости асцит, печень уменьшена в размерах, уплотнена, поверхность бугристая за счет множественных узлов регенератов. Круглая связка печени, содержащая шунтирующие вены, перевязана, пересечена и прошита нитью Prolen 3/0. Выполнена мобилизация печени с пересечением серповидной и треугольных связок. Мобилизована задняя поверхность печени от нижней полой вены с пересечением коротких вен. Выделены устья печеночных вен. В воротах печени последовательно выделены желчный проток, ветви печеночной артерии, воротная вена. Произведена гепатэктомия с раздельной перевязкой сосудисто-секреторных элементов в воротах печени. Устья печеночных вен малого диаметра, взять последние в один зажим без полного пережатия и прекращения по нижней полой вене реципиента не представлялось возможным, в связи с чем было принято решение об отказе от использования устьев печеночных вен для формирования кавакавального анастомоза. Устья печеночных вен прошиты нитью Prolen 3/0.

После подготовки донорской печени к пересадке выявлено, что длина падпеченочного сегмента составляет 3 см, т.е. длина ее достаточна для выполнения кавакавального анастомоза по типу «конец-в-бок». Выполнено полулунное иссечение задней полуокружности надпеченочного сегмента нижней полой вены донорского органа таким образом, чтобы после формирования кавакавального анастомоза угол между продольным осями нижних полых вен донорского органа и реципиента составлял не более 45° - нами получен угол около 40° и поперечное сечение (при полулунном иссечении надпеченочного сегмента) составило 5 см.

На нижнюю полую вену реципиента продольно, ниже устьев ушитых печеночных вен наложен зажим с сохранением 2/3 диаметра, осуществили контроль центральной гемодинамики - данное пережатие гемодинамически несущественно. Затем выполнена продольная венотомия передней стенки нижней полой вены реципиента в пределах зажима длиной 5 см (равной поперечному сечению надпеченочного участка НПВ донорского органа). Донорская печень помещена в ортотопическую позицию. Сформирован кавакавальный анастомоз по типу «конец-в-бок» между надпеченочным сегментом НПВ донорского органа и передней стенкой НПВ реципиента нитью Prolen 3/0. При этом вся длина задней стенки анастомоза прошита «на весу» с последующим затягиванием шва, т.е. "парашютным" способом, что обеспечило удобное наложение швов и контроль каждого из них. На стенку НПВ донорского органа вне зоны анастомоза наложен зажим, после чего снят зажим с НПВ реципиента и таким образом восстановлен полный кровоток по НПВ реципиента. При этом заполнения сосудистого русла печени еще нет. Выполнена ревизия линии анастомоза - анастомоз герметичен, проходим. Угол между продольными осями НПВ донорского органа и НПВ реципиента около 40°.

Выполнен анастомоз между воротной веной реципиента и воротной веной донорского органа (портопортальный анастомоз) по типу «конец-в-конец» нитью Prolen 5/0. Произведена реперфузия донорского органа 500 мл крови через воротную вену с истечением крови через подпеченочный участок НПВ донорского органа, который после реперфузии ушит нитью Prolen 3/0. Снят зажим с воротной вены, снят зажим с НПВ донорского органа - восстановлено кровообращение в печени. После восстановления кровообращения печень приобрела равномерную окраску и плотность, получено желчеотделение. Сформирован артериальный анастомоз по типу «конец-в-конец» нитью Prolen 6/0. После запуска кровотока анастомоз проходим, герметичен.

Произведена холецистэктомия от шейки. Сформирован билиарный анастомоз по типу «конец-в-конец» на Т-образном дренаже нитью PDS 6/0. Затем выполнено дренирование поддиафрагмального и подпеченочного пространства с двух сторон. Счет материала и инструментов. Контроль гемостаза. Послойный шов раны.

В ЦНИРРИ к настоящему времени предлагаемым способом с формированием представленного в примере ККА и поэтапного восстановления венозного кровотока в трансплантате успешно проведено три операции при ОТП. Время частичного пережатия НПВ реципиента соответствовало времени выполнения анастомоза и составляло 12±3 минуты. Оценка герметичности ККА производилась до реперфузии печени после удаление зажима с НПВ. Во всех случаях был получен хороший отток из донорского органа, который контролировался транспищеводным ультразвуковым методом. При этом кровопотери были минимальны.

Ранее в институте традиционным способом было выполнено 23 операции пересадок печени. При этом были случаи затрудненного выполнения гемостаза из задней стенки ККА, сформированного по типу «конец-в-бок», а также при формировании с тремя печеночными венами, что сопровождалось увеличением кровопотери. Это и послужило основанием для разработки предлагаемого способа.

По сравнению с известными предлагаемый способ имеет ряд существенных преимуществ.

- Обеспечивает безопасное восстановление венозного кровотока в трансплантате при ОТП за счет возможности контроля состоятельности ККА до реперфузии печени, что не позволяет ни один другой способ.

- Отсутствие в предлагаемом способе продольного разреза задней стенки НПВ донорского органа позволяет сохранить участок НПВ донора между паренхимой печени и линией анастомоза, доступный пережатию, что позволяет восстановить кровоток по НПВ реципиента и предотвратить ретроградное заполнение донорского органа кровью путем пережатия донорского участка НПВ выше зоны ККА.

- Использование данного способа формирования ККА сокращает время частичного пережатия НПВ реципиента до сроков формирования ККА и позволяет оценить состоятельность анастомоза до включения трансплантата в кровоток.

- Предупреждение развития острого синдрома Бадд-Киари за счет формирования ККА под углом между продольными осями НПВ реципиента и трансплантата 30-45°, обеспечивающего наиболее физиологичное расположение анастомоза без перегиба зоны анастомоза.

Способ разработан в отделе оперативной хирургии, а именно в научной группе трансплантации органов, и к настоящему времени прошел клиническую апробацию у 3-х больных с положительным результатом.

Способ восстановления венозного кровотока в трансплантате при ортотопической пересадке печени, включающий частичное пережатие нижней полой вены реципиента продольным наложением на нее зажима и венотомию передней стенки ее с последующим формированием кавакавального анастомоза по типу «конец-в-бок» и портопортального анастомоза «конец-в-конец», отличающийся тем, что перед венотомией передней стенки нижней полой вены реципиента иссекают полулунно заднюю полуокружность надпеченочного отдела нижней полой вены трансплантата так, чтобы периметр ее после иссечения и периметр венотомического отверстия нижней полой вены реципиента были равны, кавакавальный анастомоз формируют таким образом, чтобы угол между продольными осями нижней полой вены реципиента и трансплантата составлял 30-45°, при этом шов задней стенки затягивают после его наложения, частичное продольное пережатие нижней полой вены реципиента сохраняют до окончания формирования кавакавального анастомоза, после этого накладывают зажим на надпеченочный отдел нижней полой вены трансплантата вне зоны анастомоза и затем удаляют зажим с нижней полой вены реципиента, восстанавливая по ней кровоток и осуществляя контроль состоятельности кавакавального анастомоза, а венозный кровоток в трансплантате восстанавливают после формирования портопортального анастомоза.