Способ коррекции дыхательных расстройств во время проведения седации у пациентов в условиях комбинированной спинально-эпидуральной анестезии

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии, и может быть использовано в качестве руководства по респираторной поддержке при оперативных вмешательствах с применением седации в условиях комбинированной спинально-эпидуральной анестезии. Для этого после осуществления комбинированной спинально-эпидуральной анестезии проводят седацию с последующей установкой ларингеальной маски. Затем проводят управляемую механическую вентиляцию легких без тотальной миорелаксации в режиме CMV с дыхательным объемом 6-8 мл/кг массы тела, пиковым потоком 50-65 л/мин при прямоугольной форме вдувания газовой смеси или 65-85 л/мин при нисходящей форме вдувания газовой смеси. Соотношение вдоха к выдоху составляет 1:1,3-1:1,7, фракции кислорода на вдохе FiO₂ 0,25-0,3, частота принудительных вдохов от 10 до 16 в минуту, величина базового положительного давления в конце выдоха 3-4 см вод. ст. По окончании операции ларингеальную маску удаляют и применяют вспомогательную неинвазивную вентиляцию легких воздушно-кислородной смесью через лицевую маску в режиме поддержки дыхания давлением PSV. При этом давление поддержки на вдохе составляет 10-15 см вод. ст., фракции кислорода на вдохе FiO₂ 0,25-0,3, положительное давление в конце выдоха 2-3 см вод. ст., чувствительность триггера 2-3 л/мин. Респираторную поддержку проводят до достижения дыхательного объема не менее 6-7 мл/кг массы тела. Способ позволяет избежать негативных эффектов, свойственных проведению анестезии с тотальной миорелаксацией и интубацией трахеи, за счет обеспечения адекватного дыхания пациента во время оперативного вмешательства, а также обеспечить быструю дыхательную реабилитацию пациентов сразу после операции.

 

Изобретение относится к медицине, к области комбинированной спинально-эпидуральной анестезии и седации, обеспечивающей отсутствие сознания пациентов во время операции.

Известен способ коррекции дыхательных расстройств во время проведения глубокой седации у пациентов в условиях комбинированной спинально-эпидуральной анестезии (КСЭА) - искусственная вентиляция легких (ИВЛ) с тотальной миорелаксацией и интубацией трахеи [3, 4]. Однако применение ИВЛ сопряжено с риском осложнений и побочных эффектов, связанных с тотальной миорелаксацией, интубацией трахеи и дыхательной реабилитацией пациентов после проведения ИВЛ [6,8].

Предложенный способ коррекции дыхательных расстройств во время проведения седации у пациентов в условиях КСЭА включает респираторную поддержку.

Предлагаемый способ коррекции дыхательных расстройств отличается тем, что при проведении КСЭА и седации пациентов респираторную поддержку осуществляют через ларингеальную маску (ЛМ) без тотальной миорелаксации в режиме управляемой механической вентиляции легких CMV (Controlled Mechanical Ventilation в англоязычной аббревиатуре) [2]; после окончания операции, прекращения седации и удаления ЛМ с целью дыхательной реабилитации пациентов дополнительно применяют вспомогательную неинвазивную вентиляцию легких (ВНВЛ) [1] воздушно-кислородной смесью через лицевую маску в режиме поддержки дыхания давлением PSV (Pressure Support Ventilation в англоязычной аббревиатуре) [2].

Способ осуществляют следующим образом.

После выполнения по общепринятой методике [3] КСЭА пациента переводят в положение на спину. Удостоверившись, что сенсомоторный блок достигает необходимого уровня, проводят седацию пациента пропофолом с выключением сознания в дозе от 1,5 до 2,5 мг/кг [7] и приступают к установке ЛМ по общепринятым правилам [5]. Коннектор ЛМ подключают к дыхательному аппарату, позволяющему проводить режимы CMV и PSV: "Puritan-Bennett 760", "Puritan-Bennett 740" (США), "Servoventilator-C900" ("Siemens", Швеция), "Erica" и "Elvira" ("Gambro", Швеция) и др. Поддержание седации пациентов во время операции осуществляют постоянной инфузией пропофола со скоростью 2-3 мг/кг/час [7].

Предлагаемый способ коррекции дыхательных расстройств после установки ЛМ в режиме CMV с управлением по объему осуществляют с фракцией кислорода во вдыхаемой газовой смеси (FiO₂ в англоязычной аббревиатуре) [2] 0,3-0,4 респиратором Puritan Bennett серии 700 (740 или 760) при следующих параметрах:

1) дыхательный объем (ДО) - 6-8 мл/кг массы тела;

2) пиковый поток (Flow pic. в англоязычной аббревиатуре) [2] - 50-65 л/мин при прямоугольной форме вдувания газовой смеси;

3)Flow pic. 65-85 л/мин при нисходящей форме вдувания газовой смеси;

4) соотношение вдоха к выдоху (Ti:Те) [2] подбирается путем изменения величин ДО и пикового потока. Оптимальным является соотношение 1:1,3-1:1,7.

5) частота принудительных вдохов устанавливается в пределах от 10 до 16 в минуту с учетом величины минутной вентиляции легких (л/мин), которую устанавливаем по формуле: вес больного (кг)/10;

6) устанавливается величина базового положительно давления в конце выдоха (ПДКВ) [2] - 3-4 см вод. ст.

После окончания операции и пробуждения больного удаляют ЛМ, после чего с целью дыхательной реабилитации проводят ВНВЛ в режиме PSV через лицевую маску.

Для этого на респираторе устанавливают следующие параметры:

1) начальный уровень поддержки давлением (PS - Pressure Support в англоязычной аббревиатуре) [2] 10-15 см вод. ст.;

2) уровень ПДКВ 2-3 см вод. ст.;

3) чувствительность триггера (с управлением по потоку) 2-3 л/мин;

4) временной фактор роста и чувствительность выдоха подбираются на Puritan Bennett модели 760 индивидуально с учетом комфортности применяемой поддержки для больного;

5) параметры апное - 15 секунд (время, по истечении которого происходит автоматическое переключение в режим CMV).

Технический результат предложенного способа коррекции дыхательных расстройств заключается в следующем. Поскольку КСЭА обеспечивает адекватную сенсорную и моторную блокаду в зоне оперативного вмешательства, седация пациентов сводится к введению гипнотика, обеспечивающего отсутствие сознания и реакции на нахождение ЛМ в верхних дыхательных путях. Предлагамый в этих условиях способ коррекции дыхательных расстройств через ЛМ в режиме CMV позволяет обеспечить адекватное дыхание во время операции без осложнений и побочных эффектов, свойственных тотальной миорелаксации и интубации трахеи, с последующей быстрой послеоперационной дыхательной реабилитацией пациентов в режиме PSV через лицевую маску.

Пример.

Больной Р, 49 лет, диагноз: синдром Лериша, предполагаемый объем операции - аорто-бифеморальное шунтирование, выбранный метод анестезии - КСЭА с глубокой седацией по желанию пациента. В положении на левом боку под местной анестезией катетеризировано эпидуральное пространство в промежутке Th_9-10, введена тест-доза бупивакаина 0,5% 3,0 мл, через 7-8 минут выполнена субарахноидальная пункция на уровне L_3-4, введен бупивакаин 0,5% 2,5 мл. После перевода пациента на спину оценили уровень СА. При достижении верхнего уровня анестезии Th₇ провели седацию с полным выключением сознания инфузией пропофола в дозе 2 мг/кг, после чего установили ЛМ №3 по общепринятой методике. Коннектор ЛМ подключили к дыхательному аппарату "Puritan-Bennett 760". Коррекцию дыхательных расстройств после установки ЛМ в режиме CMV с управлением по объему осуществляли кислородно-воздушной смесью (FiO₂=0,3) при следующих параметрах принудительного вдоха: ДО - 7 мл/кг массы тела; Flow pic. - 55 л/мин при прямоугольной форме вдувания газовой смеси; Ti:Те - 1:1,5; частота принудительных вдохов 12; величина ПДКВ - 3 см вод. ст. Поддержание седации пациента во время операции осуществляли постоянной инфузией пропофола со скоростью 2 мг/кг/час.

После окончания операции и удаления ЛМ проведена НВВЛ через лицевую маску в режиме поддержки дыхания давлением аппаратом "Puritan-Bennet 760". Параметры ВНВЛ: FiO2 0,3, давление поддержки на вдохе 12 см вод. ст., ПДКВ - 3 см вод. ст., чувствительность триггера - 3 л/мин, дыхательный объем - 520 мл. Переведен в палату интенсивной терапии для наблюдения и лечения в раннем послеоперационном периоде.

Использованная литература

1. Долина О.А. Анестезиология и реаниматология. Учебник для ВУЗов. М.: Издательский дом ГЭОТАР-МЕД, 2002. - С.66.

2. Кассиль В.Л., Лескин Г.С., Выжигина М.А. Респираторная поддержка. -М.: Медицина, 1997. - С.63, 124, 295-298.

3. Корячкин В.А., Страшнов В.И. Спинномозговая и эпидуральная анестезия. - Спб.: Медицинское издательство, 2000. - С.49.

4. Мамедов А.Д. Клинико-биохимический анализ адекватности сочетанной комбинированной спинально-эпидуральной анестезии при операциях на органах верхнего отдела брюшной полости. // Автореферат дис. канд мед. наук. Санкт-Петербург, 2004.

5. Марченко А.В., Эпштейн С.Л., Бердикян А.С. Ларингеальная маска. Преимущества использования и методические трудности. // Вестник интенсивной терапии. - 2002. - №3. - С.38-44.

6. Руководство по анестезиологии. Под ред. А.А.Бунятяна. М.: Медицина, 1994. - С.186-195.

7. Смит И., Уайт П.Ф. Тотальная внутривенная анестезия. Клиническое руководство: Пер. с англ. - М. - СПб.: Бином-Невский диалект, 2002. - 176 С.

8. Трудности при интубации трахеи. Пер. с англ. Под ред. И.П. Латто, М. Роузена. М.: Медицина, 1989, без68-88.

Способ коррекции дыхательных расстройств во время проведения седации у пациентов в условиях комбинированной спинально-эпидуральной анестезии, включающий респираторную поддержку, отличающийся тем, что респираторную поддержку осуществляют через ларингеальную маску без тотальной миорелаксации в режиме управляемой механической вентиляции легких CMV при следующих параметрах: дыхательный объем 6-8 мл/кг массы тела, пиковый поток 50-65 л/мин при прямоугольной форме вдувания газовой смеси или 65-85 л/мин при нисходящей форме вдувания газовой смеси, соотношение вдоха к выдоху 1:1,3÷1:1,7, фракции кислорода на вдохе FiO₂ 0,25-0,3, частота принудительных вдохов от 10 до 16 в мин, величина базового положительно давления в конце выдоха 3-4 см вод. ст., после окончания операции и удаления ларингеальной маски дополнительно применяют вспомогательную неинвазивную вентиляцию легких воздушно-кислородной смесью через лицевую маску в режиме поддержки дыхания давлением PSV при давлении поддержки на вдохе 10-15 см вод. ст., фракции кислорода на вдохе FiO₂ 0,25-0,3, положительном давлении в конце выдоха 2-3 см вод. ст., чувствительность триггера 2-3 л/мин, до достижения дыхательного объема не менее 6-7 мл/кг массы тела.