Способ диагностики констриктивного перикардита

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии. Измеряют толщину листков перикарда при эхокардиографическом исследовании. При этом измеряют средние значения толщин эпикарда и париетального листка перикарда, исключая места их наибольшего утолщения, а толщину эпикарда измеряя по его задней стенке, и при толщине эпикарда, превышающей толщину париетального листка перикарда, диагностируют начальную стадию констриктивного перикардита. Способ позволяет проводить раннюю диагностику констриктивной формы хронического адгезивного перикардита, позволяет проводить динамический контроль развития начальной стадии констриктивного перикардита и повышает чувствительность, специфичность и точность диагностики.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно кардиологии, и может быть использовано для ранней диагностики констриктивной формы хронического адгезивного перикардита (АП).

Адгезивный процесс является одним из морфологических вариантов хронического перикардита. Он обусловлен продуктивным воспалением листков перикарда: париетального и висцерального (эпикарда), приводящим к их утолщению, вследствие чего эти листки становятся мало растяжимыми и препятствуют полноценному процессу расслабления сердца в диастолу. Прогрессирующее утолщение перикардиальных листков (особенно, утолщение эпикарда) приводит к сдавлению камер сердца и формированию констриктивной (сдавливающей) формы АП. Констриктивный перикардит (КП) проявляется гиподиастолией сердца и тяжелой формой сердечной недостаточности, сопровождающейся значительным повышением венозного давления в системах нижней и верхней полых вен.

Различают три стадии развития хронического КП: начальную, выраженную и дистрофическую. Начальная стадия КП характеризуется нарушением гемодинамики при физической нагрузке в связи с ограничением свободной диастолы сердца. Во второй, выраженной стадии, присоединяются признаки венозного застоя в покое, которые носят еще обратимый характер. В дистрофической стадии на фоне постоянного венозного застоя возникают необратимые изменения внутренних органов. В начальной стадии КП возможно консервативное лечение, которое останавливает воспалительный процесс, а в некоторых случаях способно вызывать и регресс патологических изменений. Лечение выраженной стадии КП проводят оперативным способом. Операция перикардэктомии травматична, летальность при ней составляет 4-6%, восстановление функции сердца в послеоперационном периоде наблюдается только у 60% больных. При дистрофической стадии КП оперативное лечение не проводят, больному стадии КП оперативное лечение не проводят, больному назначают только симптоматическую терапию.

Диагностика КП основывается на клинической картине заболевания и данных методов визуализации: рентгенографии грудной клетки, компьютерной томографии, магниторезонансной томографии и эхокардиографии (ЭхоКГ).

По данным рентгенологического исследования КП диагностируют поздно, при значительном утолщении и уплотнении перикардиальных листков и появлении в них кальцинатов, поэтому эту диагностику нельзя считать своевременной.

Известны способы диагностики КП, включающие измерение толщины перикарда (Путеводитель по диагностическим изображениям: Справочник практического врача. /Ш.Ш.Шотемор и др. - М.: Советский спорт, 2001. - С.125). Диагностику осуществляют при использовании аппаратуры для КТ и МРТ, оснащенной специальной кардиологической программой, при этом при КП получают надежное изображение утолщенного перикарда.

Эти способы обладают большой информативностью при диагностике патологии перикарда, но их применение для динамического наблюдения за пациентами, страдающими перикардитом, ограничено большой лучевой нагрузкой на больного и стоимостью исследования. Проведение динамического наблюдения за больными, имеющими утолщенные перикардиальные листки и начальные признаки гиподиастолии сердца, необходимо для своевременной диагностики констрикции камер сердца и проведения оперативного лечения до наступления необратимой (дистрофической) стадии заболевания. КТ и МРТ информативны лишь на поздних стадиях констриктивной формы АП при значительном утолщении перикардиальных листков и выраженных признаках констрикции. На сегодняшний день общепризнано, что при поражении листков перикарда оптимальным методом диагностики и динамического наблюдения является ЭхоКГ, которая при частом применении безопасна для пациента и экономически доступна.

Известен способ диагностики КП, включающий измерение толщины листков перикарда при эхокардиографическом исследовании (Европейские рекомендации по диагностике и лечению заболеваний перикарда.//Доказательная кардиология, 2004, №3. - С.29 - прототип). Утолщение листков перикарда появляется уже на начальной стадии развития констриктивной формы АП. Однако это утолщение, как указывают авторы Европейских рекомендаций, не всегда означает наличие констрикции. Поэтому для диагностики КП используют выявляемые при ЭхоКГ признаки констрикции сердца: уплощение волн задней стенки левого желудочка и увеличение предсердий при нормальной конфигурации желудочков и сохраненной систолической функции, кальцификацию перикарда, раннее парадоксальное движение межжелудочковой перегородки наружу и внутрь, отсутствие увеличения размеров левого желудочка после фазы раннего быстрого наполнения, а также непрямые признаки сдавления. Этот способ основан на диагностике уже хорошо выраженных изменений (сращение листков сердечной сорочки, формирование сдавливающей капсулы и обызвествление перикарда), соответствующих поздним стадиям констриктивного АП, оперативное лечение которого небезопасно для больного. Для ранней диагностики КП чувствительность, точность и специфичность этого способа невелики.

Задача - своевременная коррекция лечения.

Технический результат - ранняя диагностика констриктивной формы хронического адгезивного перикардита, возможность динамического контроля развития начальной стадии КП; повышение чувствительности, специфичности и точности способа.

Этот результат достигается тем, что в способе диагностики КП, включающем измерение толщины листков перикарда при эхокардиографическом исследовании, авторы предлагают измерять средние значения толщин эпикарда и париетального листка перикарда, исключая при этом места их наибольшего утолщения, а толщину эпикарда измеряя по его задней стенке, и при толщине эпикарда, превышающей толщину париетального листка перикарда, диагностировать начальную стадию КП.

Известна связь КП с продуктивным воспалением перикарда, которое можно обнаружить по утолщению листков перикарда более 3-4 мм, наблюдаемому при проведении ЭхоКГ (Путеводитель по диагностическим изображениям: Справочник практического врача. /Ш.Ш.Шотемор и др. - М.: Советский спорт, 2001. - С.125).

Однако патология листков перикарда при перикардите может сопровождаться их неравномерным утолщением, что наблюдается при ревматизме, ревматоидном артрите, туберкулезе перикарда, прорастании стенки перикарда опухолью и при травматическом перикардите. Неравномерное утолщение листков перикарда возникает и при констриктивном перикардите из-за перикардиально-эпикардиальных спаек, кальцинатов и др. Известно, что зоны наибольшего утолщения париетального листка перикарда и эпикарда представлены не только продуктивным воспалением, но и морфологическими элементами, свидетельствующими об исходе воспаления - развитой соединительной тканью в стадии склероза, гиалиноза, кальциноза. Для повышения достоверности измерения утолщения перикардиальных листков, связанного с развитием продуктивного воспаления перикарда, авторы предлагают исключать из измеряемой области места наибольшего утолщения. В противном случае можно получить ложно положительные или ложно отрицательные результаты.

Используя динамическое ЭхоКГ-наблюдение за больными АП, авторы заявляемого изобретения установили, что в самых начальных стадиях заболевания париетальный листок перикарда и эпикард утолщаются одинаково. Позднее у пациентов с формирующимся КП авторы при ЭхоКГ-исследовании наблюдали большее утолщение эпикарда. Впоследствии при прогрессирующем утолщении эпикарда создаются условия сдавления камер сердца. Морфологические исследования операционного материала, полученного при перикардэктомии больных КП, показали, что наряду с процессами склероза, гиалиноза и даже кальцификации наблюдается активный или затухающий воспалительный процесс, при котором капиллярит и периваскулярная инфильтрация распространялись с серозной оболочки сердца на жировую ткань. Этот процесс был особенно ярко выражен в жировой ткани, находящейся под эпикардом, и в ряде случаев охватывал прилегающие к эпикарду слои миокарда. Инфильтрированный эпикард, подлежащая жировая клетчатка и поверхностные слои миокарда, вовлеченные в воспалительный процесс, визуализировались при ЭхоКГ как единый слой повышенной эхогенности, воспринимаемый как дополнительно утолщенный эпикард.

Таким образом, авторами обнаружено, что выявляемый при ЭхоКГ измененный эпикард, превышающий по толщине париетальный листок перикарда, является не истинным эпикардом, а «кажущимся» - суммарным ультразвуковым отражением, состоящим из сложения отражений воспаленного эпикарда и вовлеченных в воспаление подлежащих тканей, и свидетельствует о выраженном продуктивном воспалении с распространением процесса дальше перикардиальных листков. Поэтому для выявления перехода продуктивного воспаления на жировую ткань, находящуюся под эпикардом, и, возможно, на миокард, авторы предлагают использовать «кажущуюся» толщину эпикарда, причем измерения проводить по задней стенке эпикарда, что повышает чувствительность и специфичность способа вследствие анатомических особенностей различных зон эпикарда. Известно, что по передней поверхности эпикарда в местах наибольшего контакта с плотными тканями грудины и реберных хрящей (в области передней поверхности правого желудочка, правого предсердия и по краям правого ушка) в течение жизни формируются реактивные структуры в виде уплотнения поверхностного слоя серозной оболочки. Они были описаны многими исследователями и получили название «сухожильных» или «млечных» пятен. Поэтому при ЭхоКГ эпикард передней стенки может выглядеть более ярким и казаться утолщенным по сравнению с эпикардом других участков сердца даже у пациентов, не переносивших перикардит, т.е. полученная информация об утолщении эпикарда, измеренного по передней стенке, может быть не связана с продуктивным воспалением эпикарда. Проведенный нами сравнительный анализ толщины различных участков эпикарда, измеренной при ЭхоКГ у 27 здоровых пациентов (без заболеваний листков сердечной сорочки), подтвердил это. Толщина передней стенки эпикарда варьировала у разных здоровых пациентов от 2,5 до 3,1 мм, а толщина задней стенки эпикарда - от 1,3 до 2,0 мм. Поэтому для определения утолщения эпикарда, связанного с продуктивным воспалением при АП и не связанного с морфологическими особенностями здорового эпикарда, авторы предлагают измерять его толщину в области задней стенки сердца.

Измерения толщины париетального листка перикарда и эпикарда, проведенные вышеописанным образом, позволяют исключить утолщения, не связанные с продуктивным воспалением при АП, что повышает достоверность измерений, специфичность и точность способа диагностики.

Измерения толщины нормальных перикардиальных листков здоровых лиц, полученные вышеописанным способом, показали, что средняя толщина париетального листка перикарда разных лиц варьирует от 1,5 мм до 1,9 мм, а средняя толщина эпикарда задней стенки - от 1,3 мм до 2,0 мм. Таким образом, у здоровых лиц толщина неизмененных перикардиальных листков не превышала 2 мм, а различие между толщиной париетального листка перикарда и эпикарда каждого лица было не достоверно (p>0,01).

Более достоверные измерения толщины перикардиальных листков позволили авторам уверенно выявить, что развитие продуктивного воспаления, приводящего к констриктивному перикардиту, коррелирует с преобладающим утолщением эпикарда в сравнении с париетальным листком перикарда. Этот вывод основан на сопоставлении данных динамического ЭхоКГ-наблюдения 27 пациентов, страдавших хроническим АП, осложнившимся констрикцией сердца, с морфологическим операционным материалом, полученным при операциях частичной или субтотальной перикардэктомии, которым подверглись эти больные. Операционный материал обрабатывали по общепринятой технологии в спиртово-парафиновой батарее, гистологические срезы окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван Гизону. Зоны наибольшего утолщения париетального листка перикарда и эпикарда были представлены не только продуктивным воспалением, но и морфологическими элементами, свидетельствующими об исходе воспаления - развитой соединительной тканью в стадии склероза, гиалиноза, кальциноза.

Большее увеличение толщины эпикарда по сравнению с париетальным листком перикарда (на 1-3 мм у разных больных) было выявлено при динамической ЭхоКГ еще до операции, а переход продуктивного воспаления с эпикарда на подлежащие ткани подтвержден результатами морфологического исследования после операции. Поэтому авторы считают, что критерием ранней диагностики начальной стадии КП может служить превышение толщины эпикарда над толщиной париетального листка перикарда, выявленное при ЭхоКГ-измерении толщины вышеописанным способом.

Заявляемый способ диагностики апробирован на 46 больных АП, получавших стационарное лечение. Наряду с методами лабораторной и инструментальной диагностики, включавшей рентгенологическое исследование, КТ или МРТ органов грудной клетки, проводили динамическое ЭхоКГ-наблюдение на аппаратах Toshiba SSA-270A, Vivid-7, Ultramark-9-MDI по стандартной методике согласно рекомендациям по стандартизации ЭхоКГ-исследований Американской ассоциации эхокардиографистов.

На этапе первичной диагностики заболевания измеряли средние значения толщины обоих листков перикарда (париетального листка перикарда по передней стенке, эпикарда - по задней, исключая места наибольшего утолщения), по 3-5 замеров толщины каждого листка. При толщине листков более 3 мм их расценивали как утолщенные и предполагали наличие продуктивного компонента воспаления перикарда, т.е. диагностировали АП. ЭхоКГ-признаки АП сочетались с клиническими проявлениями заболевания (постоянными болями в области сердца, сердцебиением, плохой переносимостью физических нагрузок). Учитывая неопределенность жалоб, обнаружение ЭхоКГ-признаков продуктивного воспаления перикарда позволяло диагностировать АП. На последующих этапах наблюдения ЭхоКГ проводили ежемесячно, а при необходимости и чаще, с оценкой средней толщины перикардиальных листков по заявляемому способу. Преобладающее утолщение эпикарда над париетальным листком перикарда расценивали как ранний признак констриктивной формы АП, свидетельствующий о переходе воспаления с эпикарда на подлежащую жировую клетчатку и эпикардиальные слои миокарда. Диагностически значимой считалась разница в средней толщине эпикарда и париетального листка перикарда, превышающая ошибку измерения (в нашем случае эта ошибка составляла 0,5 мм). При выявлении преобладающего утолщения эпикарда меняли тактику лечения: увеличивали дозу нестероидных противовоспалительных средств, применяли сочетание препаратов, влияющих на воспаление сердечной сорочки, больным в обязательном порядке назначали долговременную поддерживающую противовоспалительную терапию. Усиленную медикаментозную терапию сопровождали обязательным динамическим ЭхоКГ-наблюдением за состоянием париетального и висцерального листков серозной оболочки сердца.

Уменьшение толщины париетального листка перикарда и эпикарда, снижение разницы между их толщинами считали указанием на стихание продуктивного воспаления. Если эти показатели сохранялись прежними или увеличивались - это являлось свидетельством сохраняющегося воспаления или его рецидива.

В группе из 46 больных АП, на которых проводили апробацию заявляемого способа, КП развился у 7 пациентов. Оперативное лечение было проведено только в одном случае - у больного с быстро прогрессирующими клиническими признаками заболевания и переходом КП из начальной стадии в выраженную. У остальных 6 больных процесс был приостановлен на начальной стадии КП на фоне продолжительной медикаментозной терапии. 39 пациентов имели клинику и ЭхоКГ-данные, соответствующие АП, принимали медикаментозное лечение с длительным этапом поддерживающей терапии, за все время наблюдения не было отмечено перехода АП в КП.

Таким образом, своевременная диагностика начала развития констриктивной формы АП позволяет проводить необходимую для подавления воспалительного процесса терапию, предупредить переход АП или начальной стадии КП в выраженную стадию, требующую обязательного оперативного вмешательства. В случае формирования выраженной стадии КП предложенный способ позволяет своевременно провести оперативное лечение до возникновения дистрофической стадии КП, когда любое лечение заболевания не эффективно.

Клинические примеры.

Пример 1. Больной Я., 45 лет, поступил в кардиологическое отделение с жалобами на одышку при физической нагрузке, слабость, сердцебиение. На момент поступления считал себя больным в течение трех недель, заболел остро после контакта с больным острым респираторным заболеванием. В первые две недели беспокоили катаральные явления в носоглотке, лихорадка, мышечные боли. На третьей неделе заболевания температура тела понизилась, уменьшились катаральные явления в носоглотке. Но появились сердцебиение, одышка, боли в области сердца неопределенного характера. При ЭхоКГ обнаружен выпот в полости перикарда. Больной был госпитализирован в кардиологическое отделение. При обследовании в стационаре: в анализах крови - повышен уровень маркеров воспаления; при ЭхоКГ - жидкость в полости перикарда в умеренном количестве с нитями организовавшегося фибрина, париетальный листок перикарда утолщен до 5,6 мм, эпикард - до 8,8 мм, разница между их толщинами составила 3,2 мм. По заявляемому способу диагностировали начальную стадию КП. Больному проводили противовоспалительную терапию КСП, НПВП без существенного эффекта, у него сохранялись слабость, сердцебиение, усилилась одышка, появились гепатомегалия, асцит, отеки на ногах. ЭхоКГ в динамике: перикардиальный экссудат в незначительном количестве, толщина париетального листка перикарда 7,0 мм, эпикарда - 11,2 мм, превышая на 4,2 мм толщину париетального листка; увеличены оба предсердия, малые желудочки, фракция изгнания 74%, выраженная диастолическая дисфункция, при допплерографии респираторная зависимость потоков через атриовентрикулярные клапаны. На основании клиники и данных ЭхоКГ больному поставлен диагноз: выраженная стадия КП. Спустя две недели при дальнейшей нарастающей симптоматике КП больной переведен в кардиохирургическое отделение, где произведена операция субтотальной перикардэктомии. Морфологическое исследование операционного материала выявило мононуклеарную клеточную инфильтрацию, переходящую с эпикарда на жировую клетчатку и эпикардиальные слои миокарда, продуктивный капиллярит и отек соединительной ткани как в эпикарде, так и в подлежащей жировой клетчатке. Ранний и поздний послеоперационный периоды протекали без осложнений, в течение года больной находился на третьей группе инвалидности, через год трудоспособность восстановилась.

Приведенный пример демонстрирует быстрое развитие констриктивной формы АП вирусной этиологии. В начале заболевания при ЭхоКГ диагностировано экссудативное и продуктивное воспаление с умеренным объемом экссудата, утолщением париетального листка перикарда и эпикарда и ранней выраженной разницей толщин листков перикарда. В последующем преобладало продуктивное воспаление с прогрессирующим утолщением париетального листка перикарда и эпикарда и нарастающей разницей их толщин. Проведенная ЭхоКГ с анализом толщин париетального листка перикарда и эпикарда позволила своевременно диагностировать раннюю стадию констриктивной формы АП, выявить быстрое нарастание признаков констрикции и своевременно направить больного на оперативное лечение.

Пример 2. Больная Е., 38 лет, обратилась к кардиологу с жалобами на сердцебиение, одышку при физической нагрузке. Считает себя больной в течение года, симптомы заболевания появились незаметно и постепенно прогрессировали. Пять лет назад перенесла тяжелую правостороннюю нижнедолевую пневмонию, осложнившуюся правосторонним плевритом, лечилась в стационаре, в течение года находилась на диспансерном учете после перенесенной пневмонии. Через год была снята с учета, чувствовала себя хорошо в течение трех лет. При объективном и лабораторном исследовании патологии не выявлено. Рентгенологическое исследование грудной клетки выявило признаки перенесенного плеврита и правосторонние плевроперикардиальные спайки. ЭхоКГ показала: листки перикарда утолщены, яркие, толщина париетального листка перикарда 4,0 мм, эпикарда - 4,5 мм, разница между толщинами листков перикарда в пределах ошибки измерения - 0,5 мм, жидкости в полости перикарда нет, размеры камер сердца в норме, фракция изгнания 64%, умеренная диастолическая дисфункция первого типа. Больной поставлен диагноз АЛ, назначено лечение НПВП, которое принесло хороший эффект: постепенно уменьшилась одышка, исчезло сердцебиение. В течение полугода пациентка чувствовала себя хорошо, но затем после перенесенного острого респираторного заболевания вновь стала ощущать сердцебиение, одышку при физической нагрузке, слабость. Назначенная медикаментозная терапия немного уменьшила симптомы заболевания, но жалобы сохранялись. При последующих ЭхоКГ-наблюдениях выявлено прогрессирующее утолщение париетального листка перикарда до 8,4 мм и эпикарда до 12,2 мм, нарастание разницы между толщинами листков перикарда до 3,8 мм, появились признаки сдавления камер сердца. При нарастающей симптоматике КП спустя несколько месяцев больной проведена операция частичной перикардэктомии с хорошим эффектом. Морфологическое исследование операционного материала: Лимфоцитарная клеточная инфильтрация париетального листка перикарда и эпикарда, капиллярит, признаки инфильтрации и капиллярита в жировой ткани под эпикардом, склероз, гиалиноз в эпикарде.

Во втором примере продемонстрировано постепенное развитие констриктивной формы АП. Начало заболевания перикарда протекало как адгезивный парапневмонический перикардит без признаков сдавления. В последующем после вирусной инфекции возник рецидив заболевания, приведший к формированию констриктивной формы АП. Проведенное динамическое ЭхоКГ-наблюдение на фоне рецидива заболевания при ранее стабильном течении АП без констрикции выявило ранние признаки развития констрикции, что позволило своевременно направить больную на оперативное лечение.

Пример 3. Больная Б., 52 лет, обратилась к кардиологу с жалобами на боли в области сердца ноюще-тянущего характера, слабость. Описанные жалобы появились через две недели после перенесенной аденовирусной инфекции. При ЭхоКГ-обследовании обнаружено незначительное количество жидкости в полости перикарда, утолщение париетального листка перикарда и эпикарда (до 6,2 и 5,7 мм соответственно), отложения фибрина на перикарде, больше в области задней стенки, наличие перикардиальных спаек. Разница между толщиной париетального листка перикарда и эпикарда была в пределах ошибки измерения. Размеры камер сердца в норме, фракция изгнания - 57%, незначительная диастолическая дисфункция I типа без признаков сдавления камер сердца. Больной проводили терапию НПВП, ГКС в лечебных дозах в течение четырех недель в стационаре и последующую длительную поддерживающую терапию в амбулаторных условиях. Постепенно состояние больной улучшалось: исчезли жалобы на боли в области сердца, одышку, значительно улучшилась переносимость физических нагрузок. По прошествии трех месяцев при ЭхоКГ-исследовании жидкости в полости перикарда не обнаружено, париетальный листок перикарда и эпикард оставались яркими, утолщенными. При повторном измерении: толщина париетального листка перикарда 5,0 мм, эпикарда - 5,0 мм, разницы между их толщинами не обнаружено. Больная находилась под наблюдением в течение года. Поддерживающую терапию НПВП проводили в течение первого полугодия с начала заболевания и в течение двух месяцев во втором полугодии после перенесенного ОРЗ. Спустя год после начала заболевания пациентка жалоб не предъявляла, при ЭхоКГ-исследовании: толщина париетального листка перикарда 3,0 мм, эпикарда - 2,0 мм, признаки незначительного сращения перикарда и эпикарда по задней стенке (отсутствовало скольжение перикарда и эпикарда относительно друг друга во время систолы и диастолы). Описанная ЭхоКГ-картина расценена как остаточные явления АП. В последующие три года больную обследовали один раз в полугодие, рецидивов заболевания не было.

В третьем примере продемонстрировано отсутствие преобладающего утолщения эпикарда с самого начала заболевания, прогрессирующее улучшение ультразвуковой картины сердца при последующих исследованиях на фоне лечения, не выявлены признаки формирования КП. В результате проведенной терапии листки перикарда по толщине приблизились к нормальному значению с незначительным сращением по задней стенке.

Таким образом, заявляемый способ позволяет диагностировать в динамике как возникновение и развитие начальной стадии КП, так и ее отсутствие.

Способ диагностики констриктивного перикардита, включающий измерение толщины листков перикарда при эхокардиографическом исследовании, отличающийся тем, что измеряют средние значения толщин эпикарда и париетального листка перикарда, исключая при этом места их наибольшего утолщения, а толщину эпикарда измеряя по его задней стенке, и при толщине эпикарда, превышающей толщину париетального листка перикарда, диагностируют начальную стадию констриктивного перикардита.