Способ прогнозирования развития гнойно-септических осложнений у больных с повреждениями органов и тканей

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано для прогноза развития гнойно-септических осложнений при неотложных состояниях, сопровождающихся развитием воспаления вследствие механического, ишемического, термического, химического или бактериального повреждения органов и тканей. Сущность способа: у пациентов в 1-3 сутки от начала заболевания определяют общее количество лейкоцитов, среди них - количество нейтрофильных лейкоцитов с высоким уровнем кислородного метаболизма по результатам спонтанного и индуцированного НСТ-тестов, относительное количество лимфоцитов, Т(CD3⁺)- и В (CD20⁺)-лимфоцитов, концентрацию иммуноглобулинов классов А, М и G. Полученные результаты сравнивают с установленными значениями "нормы патологии". При отклонении двух и более показателей в сторону увеличения или уменьшения по сравнению с "нормой патологии" прогнозируют развитие гнойно-септических осложнений. Использование способа позволяет повысить достоверность прогнозирования развития гнойно-септических осложнений. 5 ил., 1 табл.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, травматологии, реаниматологии, комбустиологии, и может быть использовано для прогноза развития гнойно-септических осложнений при неотложных состояниях, сопровождающихся развитием воспаления вследствие механического, ишемического, термического, химического или бактериального повреждения органов и тканей.

Выбор тактики лечебных мероприятий у больных при неотложных состояниях невозможен без объективной оценки состояния систем, участвующих в обеспечении и поддержании гомеостаза и прогнозируемого реального исхода.

Любое повреждение в организме, вызывающее развитие воспалительного процесса, сопровождается активационными процессами в иммунной системе, что необходимо учитывать при трактовке результатов иммунологического исследования. Для оценки изменений в иммунной системе целесообразно проводить совместное определение параметров, отражающих состояние ее основных звеньев, участвующих в реализации и регуляции воспалительных и репаративных процессов.

Для диагностики иммунных расстройств исследуют различные количественные и качественные параметры иммунной системы, отражающие состояние лимфоцитарного звена (количество В-лимфоцитов, Т-лимфоцитов, субпопуляции Т-лимфоцитов, бласттрансформацию лимфоцитов), нейтрофильного звена (поглотительную и бактерицидную способность фагоцитирующих клеток, активность кислородного метаболизма), гуморального звена (иммуноглобулины классов А, М, G, компоненты комплемента, циркулирующие иммунные комплексы, цитокины).

Определение большого числа параметров иммунного статуса затрудняет как интерпретацию получаемых данных, так и определение их прогностического значения. Кроме того, известные способы предлагают оценивать изменение параметров иммунограммы по сравнению с физиологической нормой, что не может быть использовано при развитии системной воспалительной реащии, сопровождающейся активацией некоторых звеньев иммунной системы. Это требует совершенствования методов анализа результатов исследования иммунного статуса для прогноза развития гнойно-септических осложнений.

Известен способ оценки прогностической и клинической значимости иммунологических показателей для развития гнойных осложнений при повреждениях груди и живота (В.В.Чаленко, А.Н.Медведев, Д.Г.Раковщик и др. "Нарушения иммунитета при повреждениях груди и живота" / Вестник хирургии им. Грекова. - 1992. - № 1-3. - С. 183 -190). Способ заключается в определении у пострадавших в ранние сроки после ранения Т-лимфоцитов с хелперной и супрессорной активностью, показатель фагоцитоза по поглощению частиц латекса, кинетику компонентов комплемента, лейкоцитарный индекс интоксикации и по снижению соотношения Т-хелперов/Т-супрессоров, снижению интегрального показателя фагоцитоза (ИПФ), изменению кинетики компонентов комплемента, повышению лейкоцитарного индекса интоксикации прогнозируют развитие гнойных осложнений. Однако этот способ не может быть использован для прогнозирования развития гнойно-септических осложнений у пациентов с системной воспалительной реакцией в ответ на повреждение органов и тканей, так как отсутствуют четкие количественные критерии показателей, их значения сравниваются с физиологической нормой, характеризующей состояние иммунной системы у практически здоровых людей, при этом не учитываются изменения иммунологических показателей, характеризующих активационные процессы при воспалении. Кроме того, отсутствуют стандартные методы определения компонентов комплемента.

Известен способ оценки иммунной недостаточности у больных с инфекционно-воспалительными заболеваниями (А.П.Колесников, А.С.Хабаров, В.А.Козлов "Диагностика и дифференцированное лечение вторичных иммунодефицитов" / Терапевтический архив. - 2001. - № 4. - С. 55-59), при котором определяется количество и эффекторные функции нейтрофилов (фагоцитарный индекс, показатели спонтанного и стимулированного НСТ-теста), количество Т-лимфоцитов, концентрацию иммуноглобулинов классов А, М, G и по недостаточности эффекторных функций нейтрофилов I, II или III степени, Т-лимфопении или Т-лимфоцитоза I, II или III степени, снижению концентрации иммуноглобулинов классов А, М, G констатировали развитие синдрома системного воспаления и неспособность иммунокомпетентных клеток элиминировать в полном объеме бактериально-вирусные антигены и продукты тканевого распада, возникающие при воспалении.

Этот способ наиболее близок к предлагаемому нами по определяемым показателям, однако не может быть использован для прогнозирования развития гнойно-септических осложнений в ранние сроки от начала патологического процесса, так как критерии определены уже на фоне развившихся осложнений (инфекционно-токсический шок, сепсис, затяжная пневмония, гнойная инфекция, рецидивирующие вирусные заболевания).

Задачей изобретения является повышение достоверности прогнозирования развития гнойно-септических осложнений и упрощение способа за счет использования легко воспроизводимых и доступных методов для измерения показателей иммунной системы, участвующих в реализации воспалительного ответа на повреждения и количественное определение прогностически значимых величин этих показателей, что позволяет своевременно и обоснованно проводить адекватную целенаправленную иммунокоррекцию у пострадавших с механическим, ишемическим, термическим или бактериально-токсическим повреждением тканей организма.

Поставленные задачи решаются тем, что в способе прогнозирования развития гнойно-септических осложнений у пострадавших с повреждениями органов и тканей путем оценки иммунологических показателей в 1-3 сутки от начала заболевания в венозной крови определяют общее количество лейкоцитов, количество лейкоцитов с высоким уровнем кислородного метаболизма по результатам спонтанного и индуцированного НСТ-тестов, относительное количество лимфоцитов, абсолютное количество T(CD3⁺)- и B(CD20⁺)-лимфоцитов, концентрацию иммуноглобулинов А, М, G и при значениях общего количества лейкоцитов от 9,0 до 18,0×10⁹/л, спонтанно активированных нейтрофилов от 16% до 32%, дополнительно активированных нейтрофилов от 21% до 41%, относительного количества лимфоцитов от 8% до 17%, T(CD3⁺)-лимфоцитов от 62% до 79%, B(CD20⁺)-лимфоцитов от 8% до 15%, иммуноглобулинов A(IgA) от 1,8 г/л до 3,1 г/л, иммуноглобулинов G (IgG) от 8,9 г/л до 13,5 г/л, иммуноглобулина М (IgM) от 0,9 г/л до 1,7 г/л прогнозируют благоприятный исход без развития гнойно-септических осложнений, а при значениях выше или ниже не менее трех из указанных параметров прогнозируют развитие гнойно-септических осложнений.

Для решения поставленной задачи нами были проанализированы результаты иммунологического исследования 423 пациентов с воспалительными реакциями, развившимися в ответ на повреждения различной этиологии. Все пострадавшие находились на лечении в НИИ скорой помощи имени Н.В. Склифосовского в период с 1999 по 2004 годы. В том числе в 1-4 сутки заболевания были обследованы больные с медиастинитом (78 человек), с перитонитом (85 человек), с панкреатитом (91 человека), с ранениями и массивной кровопотерей (111 человек), с тяжелой термической травмой (40 человек).

Причиной развития медиастинита у 39 пациентов стала перфорация пищевода инородным телом, у 8 - спонтанный разрыв пищевода, у 25 - абсцессы и флегмона шеи, в том числе у двоих - одонтогенная, у 6 пострадавших - ранение шеи с повреждением пищевода и трахеи. Течение послеоперационного периода у 18 пациентов имело затяжной характер, гнойно-воспалительный процесс распространился в полость плевры, образовались длительно не заживающие пищеводно-медиастинально-плевральные свищи. 10 пациентов перенесли сепсис. В разные сроки после операции на фоне гнойной интоксикации при развитии полиорганной недостаточности (ПОН) умерли 5 пациентов.

В группу больных с тяжелым острым панкреатитом вошли пациенты в возрасте от 22 до 60 лет, среди которых преобладали мужчины (85 %). Основной причиной панкреатита у 53 пациентов явилось злоупотребление алкоголем, у 29 - различная билиарная патология, у 9 - закрытая или открытая травма поджелудочной железы. Системные осложнения, обусловленные панкреатогенной токсемией, наблюдались у 30 больных. Местные деструктивные осложнения асептического характера отмечались 69 пациентов, гнойные деструктивные - у 17 пациентов. Умерли 16 больных, в том числе 8 человек - от осложнений панкреатогенной токсемии (ПОН), 6 - от гнойных осложнений и 2 человека от других причин, не связанных непосредственно с острым панкреатитом и его осложнениями.

Среди больных с распространенным перитонитом преобладали пациенты трудоспособного возраста (20-60 лет), 58 мужчин и 32 женщины. Перитонит развивался в результате флегмонозного аппендицита - у 31, перфорации полого органа - у 26, закрытой и открытой травмы живота - у 19 человек, гнойного тубоовариального образования - у 7 женщин.

В группу пострадавших с массивной кровопотерей вошли 111 человек с травмой груди и живота в возрасте от 19 до 46 лет, преимущественно мужчины (92%). Среди них у 86 человек имелись проникающие колото-резаные ранения, в том числе: груди - у 49 человек (учтенная кровопотеря от 2000 до 5300 мл), торакоабдоминальные - у 20 (кровопотеря от 2000 до 9300 мл), живота - у 12 (кровопотеря 2100-5500 мл), шеи - у 5 (кровопотеря от 2200 до 4000 мл). Огнестрельные ранения имелись у 19 человек, в том числе: груди - у 7 человек (кровопотеря от 2400 до 6000 мл), торакоабдоминальные - у 7 (кровопотеря от 2300 до 3700 мл), живота - у 4 (кровопотеря от 2100 до 5500 мл), бедра - у 1 (кровопотеря 4000 мл). У 6 пострадавших были закрытая травмы груди и живота с повреждением паренхиматозных органов и крупных сосудов (кровопотеря от 3500 до 6200 мл). В ходе операции у 76 пострадавших выполнена реинфузия крови в объеме от 300 до 3500 мл со средней величиной гематокрита 65%. Гнойно-септические осложнения развились у 24 пострадавших, трое умерли в ранние сроки на фоне развившейся полиорганной недостаточности (ПОН).

Обследованы также 40 пациентов с термической травмой в возрасте от 15 до 71 года, преимущественно мужчины (85 %). У пациентов диагностированы ожоги I, II, IIIА, IIIБ и IV степени, площадь поражения составила от 25 до 85 %, в среднем 43±12 % поверхности тела, глубокие ожоги (IIIБ и IV степень) от 10 до 35 %, в среднем 17±5 % поверхности тела. Гнойно-септические осложнения развились у 9 пациентов (23 %), 6 пострадавших (15 %) умерли в течение месяца после ожога.

В качестве иммунологических критериев для оценки характера иммунного ответа были выбраны интегральные параметры иммунного статуса: общее количество лейкоцитов периферической крови, активность фагоцитирующих нейтрофильных гранулоцитов (использовали латекс-тест для оценки поглотительной и спонтанный и активированный НСТ-тест для оценки метаболической активности нейтрофилов); относительное и абсолютное количество лимфоцитов с определением их популяционного состава с использованием меченых моноклональных антител к CD3, CD20, CD4, CD8; концентрация иммуноглобулинов классов А, М и G методом радиальной иммунодиффузии по Манчини.

Статистическую обработку результатов проводили с использованием критерия Стьюдента. Графически иммунограммы представляли в виде лепестковых диаграмм с помощью компьютерной программы Excel. При создании иммунограммы за 100% приняли среднее арифметическое значение параметров иммунограммы у здоровых людей. Степень отклонения величин соответствующих параметров иммунограммы у обследованных пациентов выражали в % от их нормального значения.

Представленные на фиг.1 лепестковые диаграммы отражают характер изменений параметров иммунограммы в первые трое суток у пациентов с благоприятным течением и исходом тяжелого острого панкреатита (фиг.1,А), перитонита (фиг.1,Б), медиастинита (фиг.1,В), проникающих ранений с массивной кровопотерей (фиг.1,Г) и тяжелой термической травмы (фиг.1,Д).

Изменения отдельных параметров у пациентов были однонаправленными, а иммунограммы - сходными между собой, несмотря на то, что этиологические факторы и клинические проявления изучаемых патологических состояний различны. Для всех было характерно двух-трехкратное увеличение общего количества лейкоцитов, в трех-четырехкратное увеличение доли гранулоцитов с признаками активации кислородного метаболизма (по данным НСТ-теста). При этом относительная лимфопения, составляющая, в среднем 50% от уровня нормы, формировалась за счет преимущественного дефицита В-лимфоцитов.

Минимальные отличия при разных патологических состояниях касались концентрации иммуноглобулинов. Так, при массивной кровопотере и обширной термической травме, сопровождаемой большой плазмопотерей, концентрация иммуноглобулинов была снижена в среднем на 50% от должного уровня. Участие инфекционного агента в патогенезе заболевания (перитонит, медиастинит) не сопровождалось снижением концентрации иммуноглобулинов. При асептическом деструктивном воспалительном процессе (панкреатит) уровень иммуноглобулинов регистрировался в пределах нижних границ нормы.

Как видно, отклонение от физиологической нормы некоторых параметров иммунограммы не является основанием к прогнозу развития гнойных осложнений. Выявленная однородность в изменении общего количества лейкоцитов, активированных нейтрофилов, лимфоцитов, в том числе Т- и В-лимфоцитов, иммуноглобулинов классов А, М и G, позволила выбрать эти параметры иммунограммы в качестве критериев, характеризующих тип иммунного ответа при развитии системной воспалительной реакции, не сопровождающейся развитием осложнений, а их количественные значения считать адекватными, физиологичными, способствующими саногенезу. Показатели иммунограммы в пределах одного стандартного квадратичного отклонения от средних значений, определенных в 1-3 сутки для пациентов с гладким течением заболевания или посттравматического периода, были приняты за "норму патологии". Диаграмма, соответствующая этим значениям параметров, представлена на фиг.1,Е.

В таблице представлены диапазоны значений параметров иммунограммы "нормы патологии" при развитии системного воспаления и у здоровых людей.

У пациентов с неосложненным течением основного заболевания общее количество лейкоцитов венозной крови определяется в пределах 9,0 - 18,0×10⁹/л и в среднем составляет 12,7±3,9×10⁹/л, доля спонтанно активированных нейтрофилов определяется в пределах от 16% до 32% (в среднем 23±6%), доля дополнительно активированных нейтрофилов определяется в пределах от 21% до 41% (в среднем 29±9%), относительное количество лимфоцитов определяется в пределах от 8% до 17% (в среднем 13,0±3,5%), Т(СD3⁺) - лимфоцитов от 62% до 79% (в среднем 72±8%), B(CD20⁺)-лимфоцитов от 8% до 15% (в среднем 9,5±4,0%), иммуноглобулинов А от 1,8 до 3,1 г/л (в среднем 2,6±0,9 г/л), иммуноглобулинов G от 8,9 до 13,5 г/л (в среднем 11,3±2,7 г/л), иммуноглобулинов М от 0,9 до 1,7 г/л (в среднем 1,3±0,5 г/л).

У пациентов с осложненным течением основного заболевания (развитием полиорганной недостаточности, сепсиса, обширных гнойных очагов (n=104)) в первые трое суток регистрировались разнонаправленные изменения параметров иммунограммы. Среди таких пациентов было 18 больных с медиастинитом, 15 - с перитонитом, 27 - с проникающими ранениями и массивной кровопотерей, 19 - с ожоговой болезнью, 25 - с тяжелым острым деструктивным панкреатитом. У большинства пациентов с осложненным течением основного заболевания отклонение от показателей "нормы патологии" более чем в 2-3 раза имелось по трем и более параметрам (фиг.2-5).

Как видно из фиг.2,А, у пациента с перитонитом на 2 сутки от начала заболевания имелся лейкоцитоз 24250×10⁶/л, отсутствовали признаки активации кислородного метаболизма: параметры спонтанного и активированного НСТ-тестов были снижены и составили 3% и 12% соответственно, относительное количество лимфоцитов составило 9%, Т-лимфоцитов - 72%, В-лимфоцитов - 8%. Концентрация иммуноглобулинов А, G и М была повышена и составила соответственно 4,2 г/л, 24,8 г/л и 2,0 г/л. У этого пациента послеоперационный период осложнился развитием межпетельных абсцессов, потребовавших длительного лечения.

На фиг.2,Б представлен вариант иммунограммы, отличающийся от "нормы патологии" тем, что в 1 сутки при наличии воспалительного процесса в брюшной полости общее количество лейкоцитов не увеличилось и составило 6250×10⁶/л, было многократно увеличено количество спонтанно активированных нейтрофилов (48%) и незначительно количество дополнительно активированных нейтрофилов (30%), имелась значительная лимфопения (11%), В-лимфоцитопения (3%) при нормальном количестве Т-лимфоцитов (72%). Концентрация иммуноглобулинов А и G была нормальной и составила 2,1 г/л и 13 г/л, а иммуноглобулина М была резко снижена до 0,8 г/л. У этого пациента на фоне гнойной интоксикации развилась полиорганная недостаточность, послужившая причиной смерти больного.

На фиг.2,В представлена иммунограмма, отражающая состояние иммунной системы на вторые сутки от развития перитонита у пациентки с перфорацией дивертикула толстой кишки. Отсутствие лейкоцитарной реакции (количество лейкоцитов 2850x10⁶/л), чрезмерное увеличение в крови спонтанно активированных нейтрофилов (32%), резкая В-лимфоцитопения (3%) и снижение концентрации иммуноглобулинов позволили констатировать наличие иммунных нарушений, указывающих на возможность развития септических осложнений. Больная умерла от полиорганной недостаточности на фоне сепсиса.

Фиг.2,Г отражает состояние иммунной системы у пациента с первичным перитонитом на 3 сутки от начала заболевания. При умеренном лейкоцитозе отсутствует активация кислородного метаболизма нейтрофилов по результатам НСТ-теста и имеется дефицит иммуноглобулинов. Концентрация IgA, IgG и IgM составляет соответственно 0,35 г/л, 6,2 г/л и 0,4 г/л. У этой пациентки течение послеоперационного периода осложнилось развитием вялотекущего гнойно-воспалительного процесса в брюшной полости с образованием долго не заживающих кишечных свищей.

На фиг.3 представлены варианты иммунограммы пациентов с осложненным течением медиастинита.

Фиг.3,А отражает состояние иммунной системы у пациентки с медиастинитом, развившимся после инструментального разрыва пищевода на 2 сутки после операции. Лейкоцитоз (20000×10⁶/л), многократное увеличение активированных нейтрофилов в спонтанном НСТ-тесте (24%), резкая лимфопения (9%), Т-лимфоцитопения (45%), дефицит иммуноглобулинов, достигающий 50% от нормы, позволили прогнозировать развитие осложнений. Больная умерла от полиорганной недостаточности на фоне гнойной интоксикации.

Фиг.3,Б отражает состояние иммунной системы у пациента с медиастинитом, развившимся после перфорации пищевода инородным телом на 3 сутки после операции. Отсутствие лейкоцитоза (количество лейкоцитов 9250×10⁶/л), лимфоцитоз (36%), В-лимфоцитопения (9%), гиперглобулинемия (IgA 4,2 г/л, IgG 20,1 г/л, IgM 2,0 г/л) позволили прогнозировать развитие осложнений. У больного развилась хроническая эмпиема плевры с образованием пищеводно-медиастинально-плеврального свища, что потребовало длительного лечения.

Фиг.3,В и 3,Г отражают однонаправленные изменения параметров иммунограммы разной степени выраженности при медиастините на 2 сутки после перфорации пищевода инородным телом. В обоих случаях не наблюдалось увеличения количества лейкоцитов (6500 и 4250×10⁶/л), имелось незначительное увеличение активности кислородного метаболизма нейтрофилов (15% и 12% в спонтанном НСТ-тесте), В-лимфоцитопения (8% и 6%), дефицит иммуноглобулинов. Течение послеоперационного периода осложнилось развитием сепсиса, подтвержденного бактериологически (из крови выделен золотистый стафилококк).

На фиг.4 представлены варианты иммунограммы пациентов с осложненным течением острого панкреатита.

Фиг.4,А отражает иммунограмму пациента с панкреатитом на 2 сутки после начала болевого приступа. Отсутствие лейкоцитарной реакции (имелась лейкопения 2250x10⁶/л), лимфоцитоз (32%), нехарактерный для воспалительного процесса, значительный дефицит иммуноглобулинов позволили прогнозировать развитие осложнений. У пациента на фоне панкреатогенной токсемии развилась полиорганная недостаточность, ставшая причиной смерти больного.

Фиг.4,Б и 4,Г отражают сходные изменения параметров иммунограммы на 2 сутки от начала заболевания у двух пациентов с отрым панкреатитом, отличающиеся от величин, характеризующих "норму патологии": лимфопения (5% и 3%) за счет Т-лимфоцитов (45% и 46%), высокое количество В-лимфоцитов (20% и 32%), увеличение концентрации IgA до 4,3 г/л (фиг.4,Б) или резкое снижение концентрации IgA, IgG, IgM соответственно до 1,1 г/л, 7,5 г/л и 0,6 г/л позволили прогнозировать развитие гнойно-септических осложнений. У обоих пациентов развилась флегмона забрюшинной клетчатки, у одного гнойная интоксикация стала причиной смерти.

Фиг.4,В отражает изменения параметров иммунограммы на 3 сутки от начала болевого приступа при остром панкреатите. Для этого варианта характерна лейкемоидная реакция (лейкоцитоз 38250x10⁶/л), резкое увеличение в крови спонтанно активированных нейтрофилов (спонтанный НСТ-тест 21%, индуцированный 32%), резкая лимфопения (3%) преимущественно за счет В-лимфоцитов (4%), дефицит IgM (0,6 г/л). У этого пациента развилась ранняя полиорганная недостаточность на фоне панкреатогенной токсемии, ставшая причиной смерти больного.

На фиг.5 представлены варианты иммунограмм у пострадавших с проникающими ранениями груди и (или) живота с массивной кровопотерей.

Фиг.5,А отражает вариант иммунограммы на 2 сутки после ранения, существенно отличающийся от "нормы патологии". Количество лейкоцитов в венозной не выходило за пределы границ нормы и составило 6125×10⁶/л, число активированных нейтрофилов по результатам спонтанного и активированного НСТ-теста было крайне низким (3% и 12% соответственно). Дефицит Т- и В-лимфоцитов составил 70% и 65% от уровня нормы соответственно. Течение послеоперационного периода осложнилось развитием гнойного медиастинита, потребовавшего длительного лечения (более подробно это наблюдение описано далее).

Фиг.5,Б отражает вариант иммунограммы на 2 сутки после ранения, отличающийся от "нормы патологии" тем, что, несмотря на лейкоцитоз (28500×10⁶/л), отсутствовало увеличение в крови числа спонтанно и дополнительно активированных нейтрофилов (НСТ-тест 9%, акт.НСТ 30%), относительное количество лимфоцитов было резко снижено (9%) за счет Т-лимфоцитов (25%), количество В-лимфоцитов оставалось нормальным, концентрация иммуноглобулинов была снижена. У этого пациента развилась ранняя полиорганная недостаточность, ставшая причиной его смерти.

Фиг.5,В отражает вариант иммунограммы в 1 сутки после ранения, демонстрирующей значительное увеличение в крови активированных нейтрофилов (НСТ-тест 26%, акт.НСТ 42%) на фоне лейкоцитоза (22250×10⁶/л), лимфопению(15%) с резкой относительной Т- и В-лимфопенией (соответственно 35% и 6%), снижением концентрации IgM до 0,6 г/л. Течение послеоперационного периода у этого пациента осложнилось развитием обширного гнойного процесса - флегмоной мягких тканей грудной и брюшной стенки.

Фиг.5,Г отражает вариант иммунограммы на 2 сутки после ранения, отличающийся от "нормы патологии" отсутствием лейкоцитоза (9650×10⁶/л), снижением количества дополнительно активированных нейтрофилов в актНСТ-тесте (14%), резкой лимфопенией (9%), снижением концентрации IgM до 0,7 г/л. У этого пострадавшего развился гнойно-воспалительный процесс в области послеоперационных ран, заживших после продолжительного лечения вторичным натяжением.

На основании проведенного исследования были определены границы изменений иммунологических показателей у выздоровевших пациентов с неосложненным течением основного заболевания, обозначенные как "норма патологии": общее количество лейкоцитов от 9,0 до 18,0×10⁹/л, спонтанно активированных нейтрофилов от 16% до 32%, дополнительно активированных нейтрофилов от 21% до 41%, относительного количества лимфоцитов от 8% до 17%, T(CD3⁺)-лимфоцитов от 62% до 79%, B(CD20⁺)-лимфоцитов от 8% до 15%, иммуноглобулинов A(IgA) от 1,8 г/л до 3,1 г/л, иммуноглобулинов G (IgG) от 8,9 г/л до 13,5 г/л, иммуноглобулина М (IgM) от 0,9 г/л до 1,7 г/л.

При исследовании этих показателей в 1-3 сутки у пациентов с развившимися гнойно-септическими осложнениями установлено не только снижение, но и чрезмерное повышение показателей иммунограммы. У большинства пациентов с осложненным течением основного заболевания отклонение от показателей "нормы патологии" имелось по четырем из девяти и более параметров, при этом изменение отдельных параметров иммунограммы отличалось от значений "нормы патологии" более чем в два раза.

Таким образом, разработан способ прогнозирования гнойно-септических осложнений у больных с тяжелыми патологическими состояниями, сопровождающимися развитием синдрома системного воспалительного ответа, на основе оценки степени отклонения величин показателей иммунной системы от "нормы патологии", что позволяет обоснованно проводить адекватную направленную иммунотерапию.

Способ осуществляется следующим образом. В 1-3 сутки после операции или от начала заболевания в венозной крови определяют общее количество лейкоцитов, количество лейкоцитов с высоким уровнем кислородного метаболизма по результатам спонтанного и индуцированного НСТ-тестов, относительное количество лимфоцитов, абсолютное количество T(CD3⁺)- и B(CD20⁺)-лимфоцитов, концентрацию иммуноглобулинов А, М, G. Полученные показатели сравнивают с показателями "нормы патологии" и при значениях общего количества лейкоцитов от 9,0 до 18,0×10⁹/л, спонтанно активированных нейтрофилов от 16% до 32%, дополнительно активированных нейтрофилов от 21% до 41%, относительного количества лимфоцитов от 8% до 17%, T(CD3⁺)-лимфоцитов от 62% до 79%, B(CD20⁺)-лимфоцитов от 8% до 15%, иммуноглобулинов A (IgA) от 1,8 г/л до 3,1 г/л, иммуноглобулинов G (IgG) от 8,9 г/л до 13,5 г/л, иммуноглобулина М (IgM) от 0,9 г/л до 1,7 г/л прогнозируют благоприятный исход без развития гнойно-септических осложнений. Таким больным не требуется проведение направленной иммунотерапии, что уменьшает стоимость лечения. При значениях выше или ниже трех и более из указанных параметров прогнозируют развитие гнойно-септических осложнений. В комплексное лечение пациентов целенаправленно включают необходимые иммуноактивные препараты, что позволяет исключить или существенно снизить число гнойно-септических осложнений в среднем с 15,3% до 4,6% у пострадавших с открытой или закрытой травмой груди и живота, деструктивным панкреатитом, медиастинитом.

Клинический пример, отражающий гладкое течение основного заболевания. Больной К., 45 лет, поступил в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского 22.02.2005 г. с клинической картиной острого панкреатита. Давность приступа 2 суток, причина - злоупотребление алкоголем. При поступлении состояние тяжелое. При УЗИ - свободная жидкость в брюшной полости, мелкоочаговый панкреонекроз, признаки отека парапакреатической и паранефральной клетчатки справа.

С диагнозом: острый панкреатит больной госпитализирован в реанимационное отделение для проведения интенсивной консервативной антисекреторной и дезинтоксикационной терапии с применением экстракорпоральных активных методов детоксикации. Оценка тяжести заболевания по шкале SAPS составила 5 баллов (легкая степень тяжести состояния).

Данные иммунологического исследования на 2 сутки заболевания:

Лейкоциты 13,3×10⁹/л, спонтанный НСТ-тест 18 %; активированный НСТ-тест 24 %; лимфоциты 9 %; Т-лимфоциты 66 %; В-лимфоциты 12 %; иммуноглобулин А 3,0 г/л; иммноглобулин G 10,5 г/л; иммуноглобулин М 1,0 г/л.

Такие изменения иммунограммы соответствуют нормальной реакции иммунной системы на повреждение тканей. В плане развития гнойных осложнений прогноз благоприятный, иммуномодулирующая терапия не требуется.

В дальнейшем состояние больного стабилизировалось и стало улучшаться. Сформировался инфильтрат в зоне забрюшинной деструкции справа, который постепенно регрессировал в ходе консервативной терапии. Инфицирования не произошло. На 22-е сутки больной выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение районного хирурга.

Клинический пример, демонстрирующий осложненное течение послеоперационного периода. Пострадавший К-ли Э.Г., 30 лет (и.б. 3498/97) оперирован экстренно по поводу колото-резаного ранения шеи, проникающего в левую плевральную полость с повреждением щитовидной и межреберной артерий. Выполнена коллотомия с вычленением ключицы из грудинно-ключичного сочленения, прошивание щитовидной артерии. Выполнена стернотомия с переходом на 3 межреберье слева, поврежденные межреберные сосуды лигированы. Из средостения эвакуировано 500 мл жидкой крови.

Переднее средостение и полость плевры дренированы. Общий объем учтенной кровопотери - 1500 мл, реинфузировано 450 мл крови. Исследование иммунного статуса выполнено на 2 сутки после операции. Выявлен тип иммунограммы, существенно отличающийся от "нормы патологии". Количество лейкоцитов в венозной крови не выходило за пределы границ нормы и составило 6125*10⁶/л, число активированных нейтрофилов по результатам спонтанного и активированного НСТ-тестов было крайне низким (3% и 12% соответственно). Дефицит Т- и В-лимфоцитов достиг 70% и 65% от уровня нормы.

С 10 суток появилось гнойное отделяемое из средостения, раны шеи, а также явления кишечного дисбактериоза - многократный жидкий стул на фоне лечения антибиотиками широкого спектра действия.

На 14 сутки в посеве из плеврального экссудата выделены Ps. aeruginosa, Enter. faecalis, Str. piogenes. Эта же флора выделена из переднего средостения.

С учетом клинической картины, результатов исследования иммунного и коагуляционно-литического статуса (гиперкоагуляция), а также чувствительности микрофлоры к бактериофагам с 16 суток в комплексное лечение была включена иммунотерапия антистафилококковой, антисинегнойной и фибринолитически активной плазмами, внутрь - пиобактериофаг и бифидумбактерин, подкожно - миелопид. Отмечен положительный, но кратковременный эффект, состоящий в увеличении числа лейкоцитов и среди них лимфоцитов и активированных нейтрофилов, уменьшении интоксикации. На фоне проводимого аспирационно-промывного лечения объем гнойной полости в средостении сократился, уменьшилось гнойное отделяемое. Однако полностью купировать гнойный процесс не удалось, что привело к аррозии артерии и повторному кровотечению. Послеоперационные раны зажили вторичным натяжением. Продолжительность лечения составила 78 дней.

Таблица
Параметры иммунограммы	Норма патологии при развитии	Норма для здоровых людей
	системного воспаления
Диапазон значений	X±m	Диапазон значений	X±m
Лейкоциты, ×109/л	9,0-18,0	12,7±3,9	4,5-9,5	6,57±0,05
Спонтанный НСТ-тест, %	16-32	23±6	5-15	8,6±1,1
Активированный НСТ-тест, %	21-41	29±9	16-30	25,8±0,8
Лимфоциты, %	9-17	13±3,5	22-35	25,5±1,2
Т-лимфоциты (CD3+), %	62÷79	72±8	65-80	75±8
В-лимфоциты (CD20+), %	8-15	9,5±4,0	12-20	15±2
IgA, г/л	1,8-3,1	2,6±0,9	1,2-3,0	2,2±0,2
IgG, г/л	8,9-13,5	11,3±1,7	8,0-16,0	12,0±0,5
IgM, г/л	0,9-1,7	1,3±0,5	0,9-1,8	1,5±0,3

Способ прогнозирования развития гнойно-септических осложнений у больных с повреждениями органов и тканей путем определения иммунологических показателей, отличающийся тем, что у пациентов в 1-3 сут от начала заболевания определяют общее количество лейкоцитов, среди них - количество нейтрофильных лейкоцитов с высоким уровнем кислородного метаболизма по результатам спонтанного и индуцированного НСТ-тестов, относительное количество лимфоцитов, T(CD3⁺)- и В (CD20⁺)-лимфоцитов, концентрацию иммуноглобулинов классов А, М и G, и при значениях количества лейкоцитов от 9,0 до 18,0х10⁹/л, спонтанно активированных нейтрофилов от 16 до 32%, активированных вследствие дополнительной индукции нейтрофилов от 21 до 41%, лимфоцитов от 9 до 17%, Т-лимфоцитов (СD3⁺- от 62 до 79%, В-лимфоцитов (CD10⁺ - от 8 до 15%, иммуноглобулина А - от 1,8 до 3,1 г/л, иммуноглобулина G - от 8,9 до 13,5 г/л и иммуноглобулина М - от 0,9 до 1,7 г/л, обозначенных как "норма патологии", прогнозируют благоприятный исход без развития гнойно-септических осложнений, а при значениях выше или ниже трех и более из указанных параметров прогнозируют развитие гнойно-септических осложнений.