Способ временного сосудистого шунтирования при трансплантации и аутотрансплантации печени

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии. Канюлируют воротную и нижнюю полую вены на фоне сохраненного кровотока в условиях бокового отжатия, соединяют посредством двух тройников между собой, а также с канюлей, установленной в правое предсердие, и системой для гепаринизации и контроля проходимости обхода. При этом вены пересекают дистальнее зон их канюляции после включения системы временного сосудистого шунтирования, и функционирование его поддерживают весь агепатический период операции до этапа завершения сосудистой реконструкции, после чего канюли последовательно извлекают из просвета вен в условиях их бокового отжатия. Способ позволяет снизить гемодинамические и тромботические осложнения, исключить синдром реперфузии и проводить локальную гепаринизацию системы байпаса. 8 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для временного шунтирования магистрального кровотока при аутотрансплантации и трансплантации печени при ее первичных и вторичных опухолях и хронических диффузных заболеваниях.

Традиционные подходы в лечении тяжелых хронических диффузных поражений печени, нерезектабельных опухолей, ряда другой патологии печени отличаются крайне низкой эффективностью и по сути своей бесперспективны, так как не улучшают качество жизни этих пациентов, не увеличивают продолжительность их жизни - быстро прогрессирующее течение заболеваний приводит к неминуемой гибели всех без исключения больных.

Наиболее эффективным и радикальным методом лечения данных заболеваний является аутотрансплантация и трансплантация печени.

Основополагающим при аутотрансплантации и трансплантации печени является адекватное поддержание системной гемодинамики и протезирование портального кровотока в агепатическом периоде. В целом агепатический период при трансплантации и аутотрансплантации печени может проводится в условиях:

- отжатия магистральных сосудов (пережатия над- и подпеченочного отдела нижней полой вены и воротной вены без последующего временного протезирования магистрального кровотока),

- временного протезирования магистрального кровотока по нижней полой и воротной венам.

Методика отжатия над- и подпеченочного отдела нижней полой вены и воротной вены без временного сосудистого протезирования имеет ряд недостатков. Во-первых, полное прекращение кровотока по нижней полой и воротной венам приводит к нестабильности системной гемодинамики, вследствие резкого снижения объема циркулирующей крови и венозного возврата к сердцу. Это требует незамедлительной коррекции значительными инфузионными объемами коллоидов и кристаллоидов, что может привести к перегрузке в малом круге кровообращения, и, как следствие, возникновению в послеоперационном периоде РДСВ-синдрома. Более чем в 40% случаев приходится отказываться от намеченной тактики оперативного вмешательства, так как возникает угроза жизни пациента. Прекращения кровотока по воротной вене сопряжено с риском развития острого мезентериального венозного тромбоза.

Метод временного протезирования магистрального кровотока обладает рядом преимуществ по отношению к вышеописанной методике, поэтому его использование при аутотрансплантации и трансплантации является более предпочтительным.

В качестве аналога взят способ бедренно-порто-подмышечного обхода при аутотрансплантации печени, предложенный R.Pichlmayr в 1988 г. [Pichlmayr R., Bretschneider H.J., Kirchner et coll. Ex situ operation and der leber. Eine neue Moglichkeit in der Leberchirurgie // Langenbecks Arch. Chir. - 1988. - P.373-122-126]. Способ заключается в следующем. Выделяют левую подмышечную вену и большую подкожную вену бедра слева. Затем гепаринизированными армированными трубками канюлируют нижнюю полую вену, через выделенную большую подкожную вену слева, воротную вену - через нижнюю чревную вену и верхнюю полую вену - через левую подмышечную вену. Через тройник соединяют бассейны нижней полой и воротной вен и подключают к приводящей части принудительного насоса подачи крови, а бассейн верхней полой вены - в отводящую часть насоса. Пережимая под- и надпеченочные отделы нижней полой вены и включая насос, получают вено-венозный байпас.

Недостатки:

1. Технически трудно адекватно контролировать и устанавливать необходимую скорость кровотока в контуре с насосом. В противном случае, при замедлении кровотока возникают благоприятные условия для тромбообразования как в контуре, так и в магистральных сосудах, либо возникновения реперфузионного синдрома при восстановлении адекватной скорости кровотока.

2. Данная методика не позволяет обеспечить адекватный венозный возврат крови к сердцу, что опасно развитием выраженных гемодинамических расстройств в агепатическом этапе и реперфузионного синдрома.

3. При ограниченном притоке крови, насосы развивают высокое отрицательное давление в контуре, приводящее к возникновению кавитации крови, что может привести к воздушной эмболии.

4. При блоке в отводящей части (переломе контура или миграции канюли) возникает опасность повышения давления в контуре и, как следствие, разгерметизации контура - кровотечение и нарушение функции байпаса.

5. За счет принудительного движения крови через аппаратную часть контура наблюдается выраженный гемолиз эритроцитов, что увеличивает объем интраоперационной кровопотери, существенно повышает риск развития острой почечной недостаточности.

6. За счет канюляции нижней полой и верхней полой вен через ее притоки (бедренную и левую подключичную вены) увеличивается длина байпаса и, как следствие, резкое возрастание вероятности тромбоза системы и уменьшение объемной скорости кровотока по системе.

7. Требует системной гепаринизации, что существенно увеличивает интраоперационную кровопотерю.

8. Использование насосов крови приводит к повышению себестоимости операции за счет дорогостоящих одноразовых расходных материалов и высокой стоимости самого аппарата.

В качестве ближайшего аналога взят способ, предложенный Fonkalsrud с соавторами в 1968 году [Ю.М. Дедерер, Н.П. Крылова. Атлас операций на печени. - М.: Медицина, 1975. - С.197, рис.235]. Способ заключается в следующем. После выполнения лапаро-торако-френо-перикардиотомии, производят канюляцию правого предсердия через его ушко силиконизированной трубкой в центре предварительно наложенного кисетного шва, который затягивают. Пересекают воротную вену ниже ее бифуркации в воротах печени и в дистальный ее отрезок вводят вторую силиконизированную трубку. Трубку прочно фиксируют к стенке воротной вены шелковой лигатурой. При помощи трехходового крана удаляют воздух из канюлей и восстанавливают отток крови от воротной системы. Затем пересекают нижнюю полую вену на 5-6 см ниже печеночных вен и в ее просвет устанавливают третью трубку, которую также укрепляют и подключают к трехходовому крану. Получают нижнеполо-воротно-правопредсердный байпас.

Недостатки:

1. На этапе сосудистой реконструкции воротной и нижней полой вен необходимо прерывание работы байпаса и удаление канюли из просвета вены. Это может привести к тромбозу вен, возникновению острого дефицита венозного возврата крови к сердцу, сопровождающегося выраженными нарушениями, значительно увеличивает риск развития острой почечной недостаточности, массивного реперфузионного синдрома, некроза кишечника.

2. Данная методика не дает возможности контроля проходимости и адекватного функционирования сосудистого байпаса и требует системного введения антикоагулянтов, что может привести к существенному увеличению интраоперационной кровопотери.

Задачи:

1. Обеспечить гарантированную бесперебойную работу байпаса на этапе деваскуляризации и реконструкции, которая обуславливает стабильный кровоток и, следовательно, безопасность жизни пациента.

2. Обеспечить контроль проходимости байпаса и возможность локальной фракционной гепаринизации системы байпаса.

Для решения поставленных задач канюлируют воротную и нижнюю полую вены на фоне сохраненного кровотока в условиях их бокового отжатия, соединяют посредством двух тройников между собой, а также с канюлей, установленной в правое предсердие, и системой для гепаринизации и контроля проходимости обхода, при этом вены пересекают дистальнее зон их канюляции после включения системы временного сосудистого шунтирования, и функционирование его поддерживают весь агепатический период операции до этапа завершения сосудистой реконструкции, после чего канюли последовательно извлекают из просвета вен в условиях их бокового отжатия.

По отношению к ближайшему аналогу заявляемый способ имеет следующий технический результат. Обеспечивает постоянную адекватную работу байпаса как на агепатическом этапе, так и на этапе сосудистой реконструкции, вследствие чего исключается возможность развития гемодинамических и тромботических осложнений. Не возникает опасности синдрома реперфузии. Структура байпаса дает возможность осуществлять контроль проходимости и проводить локальную гепаринизацию системы байпаса.

Способ поясняется фиг.1-8, где на фиг.1 - рассеченный участок диафрагмы в проекции кавальных ворот, 2 - продольно рассеченный перикард, 3 - супрапеченочный сегмент нижней полой вены, 4 - кавальные ворота печени; на фиг.2: 5 - сегмент вены, 6 - кисетный шов; на фиг.3: 5 - сегмент вены, 6 - кисетный шов, 7 - сосудистый зажим, 8 - просвет вены; на фиг.4: 9 - силиконовая канюля, 10 - зафиксированная канюля к стенке вены; на фиг.5: 6 - кисетный шов, 11 - основание ушка правого предсердия, 12 - зажим типа Сатинского; на фиг.6: 13 - просвет ушка, 14 - трабекулы; на фиг.7: 6 - кисетный шов, 9 - канюля; на фиг.8: 15 - нижнекавально-порто-правопредсердный обход, 16 - сосудистые зажимы, 17 - система для гепаринизации.

Способ осуществляют следующим образом. Лапаротомию дополняют нижней срединной торакотомией. Выполняют френотомию в проекции кавального отверстия диафрагмы (1), затем производят продольную перикардиотомию с расширением на верхнекавальное кольцо перикарда (2). Трансперикардиально, трансдиафрагмально и из брюшной полости выделяют супрапеченочный сегмент нижней полой вены (3), который берут на турникет (интраперикардиально), обнажают кавальные ворота печени (4) (фиг.1). Выделяют инфрапеченочный сегмент нижней полой вены. Мобилизуют элементы гепатодуоденальной связки: выделяют общий желчный проток, гепатикохоледох, левый и правый долевые желчные протоки, общую печеночную артерию, основной ствол воротной вены. На переднюю стенку инфрапеченочного сегмента нижней полой вены (5) накладывают кисетный шов (6) (фиг.2). В условиях бокового отжатия нежней полой вены (фиг.3) в просвет вены устанавливают канюлю (9), которую ориентируют краниально. Канюлю фиксируют к стенке вены (10) (фиг.4). На переднюю стенку воротной вены у верхнего края поджелудочной железы накладывают кисетный шов, в условиях бокового отжатия воротной вены в ее просвет устанавливают канюлю (фиг.2, 3, 4).

На основание ушка (11) правого предсердия накладывают зажим типа Сатинского (12), под которым предварительно вшивают кисетный шов (6) (фиг.5). Вскрывают просвет ушка (13), пересекаются трабекулы (14) (фиг.6), в просвет правого предсердия устанавливают канюлю (9) для вено-венозного обхода, которую фиксируют кисетным швом (6) (фиг.7). Таким образом формируют временный нижнекавально-порто-правопредсердный обход (15), в условиях которого накладывают сосудистые зажимы на супра- и инфрапеченочные сегменты нижней полой вены и воротную вену (16) (фиг.8). Таким образом выполняют временное протезирование магистрального кровотока и сосудистую изоляциию печени.

С целью гепаринизации системы байпаса и контроля его проходимости через дополнительный порт системы (17, фиг.8) посредством шприца, с периодичностью, зависящей от состояния системы гемостаза пациента, в просвет обхода подают фракционно раствор гепарина (20 ЕД в 1 мл), после этого оценивают функциональное состояние обхода. При адекватной проходимости обхода, непосредственно после введения раствора через прозрачную стенку силиконовой канюли, наблюдают движение прозрачного раствора током крови темного цвета со скоростью прямо пропорциональной линейной скорости кровотока. При отсутствии кровотока в системе байпаса содержимое замещается прозрачным раствором, наполняющим его до момента устранения фактора, препятствующего ее перфузии.

После выполнения основного этапа операции в агепатический период (трансплантации либо аутотрансплантации печени) и восстановления целостности кровотока по системам воротной и нижней полой вен удаляют канюли из просвета вен на боковом отжатии с последующем ушиванием дефекта. Из ушка правого предсердия после наложения зажима типа Сатинского также проводят удаление канюли с последующим ушиванием дефекта.

Заявляемый способ временного протезирования магистрального кровотока применен у 10 больных. 7 из них оперированы по поводу метастатического поражения печени с инвазией магистральных сосудов (нижней полой, воротной и печеночных вен), 3 - первичной гепатоцеллюлярной карциномы ворот печени больших размеров с инвазией сосудов портальных или кавальных ворот печени. Всем больным выполнена аутотрансплантация печени в варианте in situ или ex situ.

Общая частота послеоперационных осложнений: острая печеночная недостаточность - 17%, желчные затеки 26%; острая сердечно-сосудистая недостаточность - 9%, внутрибрюшное кровотечение - 9%, внутрибрюшные жидкостные скопления - 26%. Госпитальная летальность составила 26%. Средняя интраоперационная кровопотеря - 1320,4±380,5 мл. Средний послеоперационный койко-день 14,5±3,5 суток. Специфических осложнений в связи с применением заявляемого способа байпаса не отмечено.

Возможность практического использования заявляемого способа иллюстрируется примером его выполнения в клинической практике.

Пример 1. Больной Ш., 52 года поступил в клинику 11.01.2005 г. с диагнозом: первичный центральный рак печени T4NXMX с инвазией воротной вены, бифуркации воротной вены, долевых воротных вен. II клиническая группа.

По данным инструментального обследования данных за наличие отдаленных метастазов не получено.

Выполнена операция: лапаротомия дополненная нижней срединной торакотомией, френотомия в проекции кавального отверстия диафрагмы, затем производят продольную перикардиотомию с расширением на верхнекавальное кольцо перикарда. Трансперикардиально, трансдиафрагмально и из брюшной полости выделяют супрапеченочный сегмент нижней полой вены, обнажают кавальные ворота печени. Выделяют инфрапеченочный сегмент нижней полой вены. Мобилизуют элементы гепатодуоденальной связки: выделяют общий желчный проток, гепатикохоледох, левый и правый долевые желчные протоки, общую печеночную артерию, основной ствол воротной вены. На переднюю стенку инфрапеченочного сегмента нижней полой вены накладывают кисетный шов. В условиях бокового отжатия нижней полой вены в просвет вены устанавливают канюлю. Канюлю фиксируют к стенке вены. На переднюю стенку воротной вены у верхнего края поджелудочной железы накладывают кисетный шов, в условиях бокового отжатая воротной вены в ее просвет устанавливают канюлю.

На основание ушка правого предсердия накладывают зажим типа Сатинского, под которым предварительно вшивают кисетный шов. Вскрывают просвет ушка, пересекаются трабекулы, в просвет правого предсердия устанавливают канюлю для вено-венозного обхода, которую фиксируют кисетным швом. Таким образом формируют временный нижнекавально-порто-правопредсердный обход, в условиях которого, после наложениия сосудистых зажимов на супра- и инфрапеченочные сегменты нижней полой вены и воротную вену, выполняют холодовую перфузию и консервацию печени; аутотрансплантацию печени (II, III, VII, VIII S) "in situ" (операция типа Pichlmayr), резекцию I, IV, VI, VII сегментов печени "in situ" с сохранением нижней полой вены, реконструкцию портальных долевых ворот печени, наружное дренирование холедоха через культю пузырного протока, краевую резекцию головки поджелудочной железы с mts, ЛАЭ, дренирование переднего средостения, перикарда, брюшной полости.

Больной был выписан на 12 сутки после операции в удовлетворительном состоянии.

Социально-экономическое значение. Разработанный способ позволяет значительно улучшить результаты трансплантации и аутотрансплантации печени при ее хронических диффузных поражениях, а также первичных или вторичных нерезектабельных опухолях печени; существенно число послеоперационных осложнений, кровопотери, летальность.

Способ временного сосудистого шунтирования при трансплантации и аутотрансплантации печени, включающий трансаурикулярную канюляцию правого предсердия, канюляцию воротной и нижней полой вен и осуществление нижнекавально-портоправопредсердного обхода в агепатическом этапе операции, отличающийся тем, что воротную и нижнюю полую вены канюлируют на фоне сохраненного кровотока в условиях их бокового отжатия, соединяют посредством двух тройников между собой, канюлей, установленной в правое предсердие и системой для гепаринизации и контроля проходимости обхода, при этом вены пересекают дистальнее зон их канюляции после включения системы временного сосудистого шунтирования и функционирование ее поддерживают весь агепатический период операции до этапа завершения сосудистой реконструкции, после чего канюли последовательно извлекают из просвета вен в условиях их бокового отжатия.