Способ лечения гиперпластических процессов в эндометрии, сочетающихся с миомой матки

Изобретение относится к медицине, в частности к гинекологии, и касается лечения гиперпластических процессов в эндометрии, сочетающихся с миомой матки. Для этого дополнительно к гистологическому исследованию соскобов эндометрия, в которых определяют количественное содержание и плотность распределения рецепторов половых стероидных гормонов, подсчитывают процент и плотность распределения эстроген-индуцированного белка - PS₂. При низком содержании рецепторов половых гормонов и, одновременно, при низком или отрицательном показателе PS₂ проводят радикальное оперативное лечение либо аблацию эндометрия; при воспалительном процессе и при низком или отрицательном содержании рецепторов к половым гормонам, но положительном показателе PS₂ предварительно проводят противовоспалительную терапию, после чего - гормонотерапию; при нормальном и высоком содержании рецепторов половых гормонов и положительном уровне PS₂ учитывают размер и характер миоматозных узлов и при диаметре узлов менее 3 см (кроме субмукозных миом) проводят гормонотерапию, при наличии одиночных узлов диаметром 3-5 см и субмукозных миом проводят консервативную миомэктомию с последующей гормонотерапией, при диаметре миоматозных узлов свыше 5 см и/или при множественных миомах назначают аГнРГ и консервативную миомэктомию, а затем курс гормонотерапии. Способ обеспечивает возможность патогенетически обоснованного индивидуального подхода к больной и выбора оптимальных приемов терапии, исходя из особенностей ее гормонального рецепторного фона. 2 з.п. ф-лы, 1 табл.

 

Изобретение относится к медицине, в частности к гинекологии, и может быть использовано, в частности, для выбора оптимального способа лечения гиперпластических процессов в эндометрии, сочетающихся с миомой матки.

Сочетание миомы матки с гиперпластическими процессами в эндометрии является одной из наиболее значимых проблем в гинекологической практике. Частота сочетания миомы с гиперплазией эндометрия у женщин репродуктивного возраста достигает 30-76%, что свидетельствует о системном характере поражения матки и приводит к преждевременной утрате репродуктивной функции, росту числа оперативных вмешательств, увеличению риска рака эндометрия [1].

Традиционной является дисгормональная теория возникновения миомы и гиперплазии эндометрия. Принято считать, что толчком к развитию пролиферативных процессов является гиперэстрогения, в том числе локальная (в тканях матки), недостаточность лютеиновой фазы и, соответственно, прогестероновая недостаточность, хроническая ановуляция и повышенная продукция гонадотропных гормонов [2, 6]. Большое значение придается изучению "местных" гормональных факторов [7]. В последние годы получила развитие прогестероновая теория возникновения миомы, согласно которой прогестерон играет ключевую роль в инициировании каскада молекулярно-генетических нарушений, возникающих в процессе развития опухоли, и вместе с эстрадиолом является регулятором данного процесса [12].

Многочисленные исследования посвящены гормональным рецепторам эндо- и миометрия [8]. По данным современных авторов чувствительность миомы к стероидам и к гормональной терапии зависит от распределения цитоплазматических рецепторов в тканях опухоли. Синтез рецепторов в матке также имеет гормонозависимый характер и происходит под влиянием многих факторов: количества и соотношения половых гормонов и факторов роста, фазы менструального цикла, степени поражения патологическим процессом органа-мишени, нарушения обмена веществ и дисбаланса других гормонов [3, 4, 10, 11].

Лечение гиперпластических процессов в эндометрии, сочетающихся с миомой матки, принято начинать с постановки полного клинического и гистологического диагноза. Основное место в лечении гиперпластических процессов в эндометрии принадлежит гормонотерапии [6, 8]. Применяются следующие группы препаратов: гестагены, монофазные комбинированные оральные контрацептивы, агонисты ГнРГ. препараты с антигонадотропным действием.

Однако применяемая в настоящее время гормональная терапия имеет различную эффективность, вплоть до полной нечувствительности к лечению гормонами, что объясняется не только различным содержанием сывороточных половых гормонов, но и состоянием рецепторного аппарата матки [1, 2, 7, 8]. В то же время наличие миоматозных узлов усугубляет течение гиперпластических процессов в эндометрии, так как длительное существование локальной гипергормонемии на фоне миомы приводит к ингибированию синтеза тканевых гормональных рецепторов, развитию гиперпластической трансформации эндометрия, снижает эффективность гормонотерапии и увеличивает риск рака эндометрия [5].

Известен способ хирургического лечения миомы путем удаления миоматозных узлов [5]. Однако при сочетании миомы с гиперпластическими процессами в эндометрии после проведения органосохраняющей операции требуется дальнейшая гормонотерапия гиперпластического процесса в эндометрии. А проведение гормонального лечения без учета рецептивного фона эндометрия приводит к рецидиву миомы, прогрессированию гиперпластической трансформации эндометрия и служит показанием к радикальному оперативному лечению.

Существует метод определения эстроген-позитивных форм рака молочной железы путем подсчета процента и плотности распределения эстроген-индуцированного белка PS₂. Высокий уровень этого белка указывает на благоприятный прогноз. Однако в эндометрии и миоматозных узлах данный показатель до сих пор не определялся и не учитывался [3].

Известен наиболее близкий к предлагаемому способ лечения гиперпластических заболеваний эндометрия, включающий проведение гистологического исследования соскобов эндометрия, определение количества рецепторов стероидных гормонов и выбор по результатам исследования того или иного лечебного приема из ряда, включающего, по меньшей мере, оперативное лечение и гормонотерапию [13]. Чувствительность к гормональной терапии и прогноз течения гиперпластических процессов эндометрия и миометрия определяются рецепторным статусом, который коррелирует с клинической стадией. При гиперплазии эндометрия в сочетании с миомой матки гиперэстрогения сочетается с низким по сравнению с нормой содержанием прогестерона в плазме крови, за исключением пациенток с железисто-фиброзными полипами в изолированной форме с нормальными показателями стероидных половых гормонов. При железисто-кистозной гиперплазии эндометрия и атипической гиперплазии эндометрия на фоне миомы отсутствие одного из рецепторов в ткани эндометрия становится причиной резистентности к гормональной терапии, рецидивов гиперпластических процессов эндометрия и служит показанием к оперативному лечению.

Однако вышеописанный способ лечения не обладает высокой эффективностью, так как не позволяет осуществить выбор оптимальной тактики лечения больных с гиперпластическими процессами в эндометрии, сочетающимися с миомой матки, с учетом рецептивной чувствительности тканей матки, поскольку в нем не установлены достоверные критерии применения того или иного лечебного приема в зависимости от характера и вида гиперпластического процесса в эндометрии, наличия противопоказаний и сопутствующей патологии. Кроме того, достоверность критериев выбора оптимальной тактики лечения снижается за счет того, что не достоверна информация о количественном составе рецепторов, полученная в результате иммуногистохимического исследования соскобов эндометрия. Это обусловлено тем, что при заборе материала для иммуногистохимического исследования рецептивного фона эндометрия не учитывается тот факт, что степень чувствительности рецепторов к действию гормонов и гормонотерапии может быть различной (PS₂) в зависимости от фазы менструального цикла.

Отсутствие достоверных критериев не позволяет использовать способ в повседневной практике.

Изобретение направлено на решение задачи повышения эффективности лечения больных с гиперпластическими процессами в эндометрии, сочетающимися с миомой матки, путем выбора оптимальной тактики ведения с учетом рецептивной чувствительности тканей матки, а также с учетом характера и вида гиперпластического процесса в эндометрии, наличия противопоказаний и сопутствующей патологии.

Сущность изобретения заключается в том, что в способе лечения гиперпластических процессов в эндометрии, сочетающихся с миомой матки, включающий проведение гистологического исследования соскобов эндометрия, определение количественного содержания и плотности распределения рецепторов половых стероидных гормонов, выбор по результатам исследования лечебных приемов из ряда, включающего, по меньшей мере, оперативное лечение и гормонотерапию, согласно изобретению предлагается дополнительно по результатам иммуногистохимической реакции определять показатель PS₂ количественного содержания и плотности распределения эстроген-индуцированного белка, данные о количественном содержании и плотности распределения рецепторов половых стероидных гормонов сравнивают с нормальными значениями, патогенетически обоснованными и соответствующими нормальному гормональному рецепторному фону женщин репродуктивного возраста, а выбор лечебного приема осуществлять с учетом данных о результатах сравнения с нормальными значениями количественного содержания и плотности распределения рецепторов половых стероидных гормонов и показателя PS₂, а также с учетом характера гиперпластического процесса в эндометрии, наличия противопоказаний и сопутствующей патологии так, что

- при низком содержании рецепторов половых гормонов и. одновременно, при низком или отрицательном показателе PS₂ проводят радикальное оперативное лечение либо аблацию эндометрия;

- при наличии воспалительного процесса и при низком или отрицательном содержании рецепторов к половым гормонам, но положительном показателе PS₂ предварительно проводят противовоспалительную терапию, после чего проводят гормонотерапию:

- при нормальном и высоком содержании рецепторов половых гормонов и положительном уровне PS₂ учитывают размер и характер миоматозных узлов и в первом случае, при диаметре узлов менее 3 см (кроме субмукозных миом), проводят гормонотерапию, во втором случае, при наличие одиночных интрамуральных и интерстицио-субсерозных узлов диаметром 3-5 см и субмукозных миом, проводят консервативную миомэктомию с последующей гормонотерапией, а в третьем случае, при диаметре миоматозных узлов свыше 5 см и/или при множественных миомах, назначают агонисты гонадотропин-рилизинг гормонов (аГнРГ) и проводят консервативную миомэктомию, а затем курс гормонотерапии.

В способе лечения гиперпластических процессов в эндометрии, сочетающихся с миомой матки, гистологические исследования соскобов эндометрия могут быть проведены на 10-14 день менструального цикла.

В способе лечения гиперпластических процессов в эндометрии, сочетающихся с миомой матки в качестве нормальных значений, патогенетически обоснованных и соответствующих нормальному гормональному рецепторному фону женщин репродуктивного возраста могут быть использованы следующие значения: в миометрии ER-3,7±1,6% и 10,8±3,5 баллов, PR-6,3±2,3% и 13,1±2,4 баллов, в строме эндометрия ER-43,3±3,5% и 95,08±8,3 баллов, PR-45±5,22% и 102,9±12,4 баллов, в эпителии эндометрия ER-30,3±4,75% и 83,57±11,78 баллов, PR- 36,3±4,15% и 90,6±13,19 баллов, где ER - эстрогеновые рецепторы, PR - прогестероновые рецепторы.

Способ лечения гиперпластических процессов в эндометрии основан на определении процента и плотности распределения тканевых рецепторов к эстрогенам и прогестерону в эндометрии и миоматозных узлах пациенток с сочетанной гиперпластической патологией до и после проведения гормональной терапии, а также эстроген-индуцированного белка PS₂, отражающего степень чувствительности рецепторов к гормонотерапии. С этой целью исследуются операционные препараты фиброматозных узлов и соскобы эндометрия, полученные под контролем гистероскопии на 10-14 дни менструального цикла. Далее исследуемый материал доставляется в патологоанатомическое отделение в растворе фиксирующей жидкости (формалин). Иммуногистохимическое исследование рецепторов стероидных гормонов в эндометрии и фиброматозных узлах, а также эстроген-индуцированного белка PS₂ проводится на гистологических срезах с парафиновых блоков с полуколичественной оценкой окраски рецепторов пероксидазой следующим образом: учитываются пропорция позитивных клеток (гетерогенность экспрессии рецепторов) и интенсивность реакции (от 0 до +++) и далее по формуле:

Н=3х+2х+1х,

где Н - число баллов, цифры 3, 2, 1 - интенсивность окрашивания ядер, х - процент окрашенных ядер (в случае неравномерного окрашивания ядер оценка носит суммарный характер).

Норма определена самостоятельно в ходе изучения гормонального рецепторного фона женщин репродуктивного возраста, скончавшихся от причин, не связанных с генитальной патологией при отсутствии воспалительных и гиперпластических процессов в матке. В таблице представлено содержание рецепторов к половым гормонам в матке здоровых женщин в раннюю стадию фазы секреции.

По результатам сравнения данных иммуногистохимического анализа с нормальными значениями, указанными в таблице, пациенток разделяют на три группы:

- пациентки с низким уровнем экспрессии рецепторов половых гормонов, отрицательным показателем PS₂;

- пациентки с нормальным и высоким уровнем экспрессии рецепторов, положительным показателем PS₂;

- пациентки с воспалительными заболеваниями половых органов, с низким или отрицательным уровнем экспрессии рецепторов половых гормонов, но положительным показателем PS₂.

Содержание рецепторов к половым гормонам в тканях матки в норме в раннюю стадию фазы секреции менструального цикла
Область исследования	Содержание рецепторов
Миометрий	ER	3,7±1,6%
	10,8±3,5 баллов
	PR	6,3±2,3%
13,1±2,4 баллов
Эндометрий	строма	ER	43,3±3,5%
		95,08±8,3 баллов
		PR	45±5,22%
	102,9±12,4 баллов
	эпителий	ER	30,3±4,75%
		83,57±11,78 баллов
		PR	36,3±4,15%
90,6±13,19 баллов

По результатам иммуногистохимического анализа пациенток разделяют на три группы:

- пациентки с низким уровнем экспрессии рецепторов половых гормонов, отрицательным показателем PS₂;

- пациентки с нормальным и высоким уровнем экспрессии рецепторов, положительным показателем PS₂;

- пациентки с воспалительными заболеваниями половых органов, с низким или отрицательным уровнем экспрессии рецепторов половых гормонов, но положительным показателем PS₂.

При отсутствии рецепторов эстрогенов и прогестерона у больных рецидивирующими гиперпластическими процессами в эндометрии на фоне миомы гормональное лечение не показано. Низкий рецептивный фон, мозаичность рецепторов и отсутствие возможности связываться с гормоном (низкий показатель PS₂) будут служить причиной неэффективности гормонотерапии, рецидивирующего течения заболевания и повышает риск рака эндометрия. Этой категории больных показано радикальное оперативное лечение (гистерэктомия, аблация эндометрия).

У пациенток с высоким уровнем экспрессии половых гормонов и достаточным показателем PS₂ тактика ведения определяется особенностями миомы:

а) у пациенток с интрамуральными и интерстицио-субсерозными узлами диаметром менее 3 см (кроме субмукозных миом) допускается проведение гормонотерапии без предшествующего оперативного лечения;

б) больным с одиночными интрамуральными и интерстицио-субсерозными узлами диаметром 3-5 см и субмукозными миомами необходимо лечение начинать с удаления узлов желательно лапароскопическим, либо гистероскопическим доступом, далее назначается гормонотерапия предпочтительно препаратами гестагенов;

в) при больших миоматозных узлах (свыше 5 см) и множественных миомах перед проведением операции целесообразно назначение курса лечения аГнРГ в течение 3 месяцев для уменьшения размеров матки, далее проводится органосохраняющая операция лапароскопическим либо открытым доступом и назначается индивидуально подобранная схема гормональной терапии с учетом возраста пациентки, характера заболевания, наличия противопоказаний и сопутствующей патологии.

В ходе лечения необходим контроль за уровнем гормональных рецепторов (через 6 месяцев после начала гормонотерапии). Выраженное снижение рецепторов и показателя PS₂ служит сигналом для прекращения гормонотерапии и при рецидиве заболевания (рост миомы, рецидив гиперплазии эндометрия) является показанием к радикальному оперативному лечению.

При положительной иммуногистохимической реакции с PS₂ лечение больных с сопутствующим воспалением необходимо начинать с противовоспалительной терапии, так как наличие хронического воспалительного процесса приводит к угнетению синтеза гормональных рецепторов в матке. И после купирования воспалительного процесса возможно или необходимо проведение гормонотерапии. Наименьшие и отрицательные значения обнаружены при кандидозе, таким образом, количество рецепторов определяется не только наличием и активностью воспалительного процесса, но и этиологическим фактором.

Таким образом, определение уровня половых гормонов сыворотки крови и содержания гормональных рецепторов в матке больных сочетанной гиперпластической патологией эндо- и миометрия имеет большое значение в обосновании метода адъювантной терапии и прогнозировании исхода заболевания. Данный метод является патогенетически обоснованным и позволяет осуществлять индивидуальный подход к каждой пациентке, избирая метод лечения исходя из особенностей ее гормонального рецепторного фона.

Способ является более эффективным по сравнению с существующими. Применение способа позволяет значительно снизить частоту неудовлетворительных результатов при лечении, нередко приводящих к неоправданным хирургическим вмешательствам, вплоть до удаления матки, и снижает риск рака эндометрия.

Пример 1 (соответствует варианту реализации способа, когда при нормальном или высоком содержании рецепторов половых гормонов и положительном уровне PS₂ диаметр миоматозных узлов составляет менее 3 см).

Больная Ж., 29 лет, история болезни №1181, поступила в гинекологическое отделение МУЗ БЦГБ 24.05.04 с диагнозом: Миома тела матки небольших размеров, метроррагия, острая постгеморрагическая анемия легкой степени, послеродовый нейрообменно-эндокринный синдром. Проведено раздельное лечебно-диагностическое выскабливание цервикального канала и стенок полости матки (гистол. №6207: атипическая гиперплазия эндометрия). Проведено иммуногистохимическое исследование соскоба эндометрия:

ER (эстрогеновые рецепторы) в железах - 4%-8 баллов; в строме - 25%-75 баллов (норма: 30,3±4,75%, 83,57±11,78 баллов).

PR (прогестероновые рецепторы) в железах - 100%-250 баллов; в строме - 80%-220 баллов (норма: 36,3±4,15%, 90,6±13,19 баллов).

PS₂ в железах - 20%-40 баллов; в строме - 20%-30 баллов (положительный - более 5%, 10 баллов).

Заключение: высокая прогестероновая рецептивная активность в железах и строме и эстрогеновая активность в строме эндометрия, хорошая чувствительность к гормонотерапии.

По результатам ультразвукового обследования обнаружены два интерстицио-субсерозных миоматозных узла: по задней стенке матки диаметром 2 см и в дне матки диаметром 2,3 см.

Согласно предлагаемому способу при нормальном и высоком содержании рецепторов половых гормонов и положительном уровне PS₂ выбор приема лечения осуществляют в зависимости от размеров и характера миоматозных узлов и при наличии узлов диаметром менее 3 см (кроме субмукозных миом) проводят гормонотерапию

Учитывая небольшие размеры миоматозных узлов - менее 3 см, хорошую чувствительность гиперплазированного эндометрия к гормонотерапии (высокое содержание рецепторов половых гормонов и положительный показатель PS₂), молодой возраст пациентки, была избрана консервативная тактика лечения, включающая гормонотерапию. Назначен курс лечения аГнРГ (бусерелин по 900 мг/сут в течение 3 месяцев), далее депо-провера 100 мг 1 раз в 2 недели в течение 6 месяцев. По окончании лечения проведено контрольное диагностическое выскабливание стенок полости матки с иммуногистохимическим исследованием соскоба эндометрия. Гистологический анализ №500 (от 21.01.05): эндометрий соответствует началу средней стадии фазы секреции. Иммуногистохимическое исследование соскоба:

ER (эстрогеновые рецепторы) в железах - 7%-9 баллов; в строме - 5%-9 баллов (норма: 30,3±4,75%, 83,57±11,78 баллов).

PR (прогестероновые рецепторы) в железах - 40%-90 баллов; в строме - 40%-110 баллов (норма: 36,3±4,15%, 90,6±13,19 баллов).

PS₂ в железах - 10%-20 баллов; в строме - 20%-30 баллов (положительный более 5%, 10 баллов).

Заключение: реакция на эстрогеновые рецепторы ниже нормы, умеренная прогестероновая рецептивность и чувствительность к гормонотерапии.

Больная состоит на диспансерном учете. Рецидива гиперпластического процесса не отмечено, размеры миоматозных узлов без изменений.

Пример 2 (соответствует варианту реализации способа, когда при нормальном и высоком содержании рецепторов половых гормонов и положительном уровне PS₂ учитывают размер и характера миоматозных узлов и при наличие субмукозных миом проводят консервативную миомэктомию с последующей гормонотерапией).

Пациентка Ф., 34 года, история болезни №2751, принята в гинекологическое отделение МУЗ БЦГБ 18.11.02 с выраженным болевым синдромом и кровотечением из половых путей. Миома матки впервые выявлена в возрасте 30 лет, с тех пор пациентка к гинекологу не обращалась, лечение не проводилось. В течение последнего года беспокоят обильные, болезненные, длительные менструации, слабость. Менструальный цикл укорочен до 18-20 дней. При поступлении обращает на себя внимание выраженная бледность кожных покровов и слизистых оболочек, тахикардия (ЧСС 108-114 уд. в мин). В анализе крови Er 2,0·10¹²/л, Нв 54 г/л, Ht 17, ЦП 0,8, сывороточное железо 2 мкМоль/л. При влагалищном исследовании: шейка сглажена, открытие зева 8-9 см. В зеве определяется плотное, бугристое, шаровидное образование, выше которого пальпируется увеличенная до 7 недель беременности матка. Выделения кровянистые, необильные. Поставлен клинический диагноз: Субмукозная миома матки, рождающийся узел. Хроническая постгеморрагическая анемия тяжелой степени. Под наркозом, в условиях развернутой операционной, успешно удален подслизистый фиброматозный узел диаметром 22 см. Кровотечение остановлено. Произведено выскабливание полости матки (гистол. №10958: железистая гиперплазия эндометрия, стационарная форма).

Иммуногистохимическое исследование соскоба эндометрия и миоматозного узла:

ER в железах - 20%-30 баллов; в строме - 50%-100 баллов.

PR в железах - 60%-120 баллов; в строме - 40%-80 баллов.

В миоматозном узле:

ER 60%-150 баллов; PR 30%-50 баллов.

PS₂ в железах - 40%-80 баллов; в строме - 15%-25 баллов; в миоматозном узле - 15%-20 баллов.

Заключение: высокая рецептивная активность эпителия и стромы эндометрия и миоматозного узла, высокая чувствительность к гормонотерапии.

В дальнейшем проводились восполнение ОЦК, коррекция анемии (гемотрансфузии, коррекция гипопротеинемии, препараты железа), профилактика инфекционных осложнений. Больная выписана из стационара на 12^е сутки. Размеры матки при выписке соответствовали 7-недельной беременности, Нв 100 г/л. УЗИ при выписке: мелкие единичные фиброматозные узлы преимущественно межмышечной локализации. Назначена гормонотерапия: депо-провера 150 мг 1 раз в 2 недели в течение 6 месяцев. Через 6 месяцев роста миомы не отмечено, показатели крови в норме. Проведено контрольное диагностическое исследование соскоба эндометрия (гистол. №40101-111: атрофичный эндометрий). Иммуногистохимическое исследование:

ER в железах - 9%-15 баллов; в строме - 15%-20 баллов.

PR в железах - 20%- 25 баллов; в строме - 50%-100 баллов.

PS₂ в железах - 10%-20 баллов; в строме - 5%-10 баллов.

Заключение: реакция на эстрогеновые рецепторы ниже нормы, на прогестероновые рецепторы - высоко положительная, умеренная чувствительность к гормонотерапии.

Рекомендовано: дюфастон по 20 мг/сут с 11^го по 25^й день менструального цикла. Больная состоит на диспансерном учете, размеры миоматозной матки соответствуют 6-недельному сроку гестации, рецидива гиперпластического процесса не отмечено.

Пример 3 (соответствует варианту реализации способа, когда при низком содержании рецепторов половых гормонов и, одновременно, при низком или отрицательном показателе PS₂ проводят оперативное лечение либо аблацию эндометрия).

Больная М., 45 лет, история болезни № 2891, поступила в гинекологическое отделение МУЗ БЦГБ 13.10.04 с диагнозом: Быстрорастущая интерстицио-субсерозная миома тела матки в сочетании с рецидивирующим гиперпластическим процессом в эндометрии, гиперменструальный синдром, хроническая постгеморрагическая анемия средней степени тяжести. Пациентка состояла на диспансерном учете по поводу миомы матки небольших размеров, гормонотерапия не проводилась. В течение последнего года отмечен быстрый рост опухоли (увеличение матки с 6-недельного срока беременности до 12-недельного). Больная дважды госпитализировалась в стационар по поводу маточного кровотечения. В обоих случаях по результатам лечебно-диагностического выскабливания был поставлен диагноз: Железисто-кистозная гиперплазия эндометрия.

При поступлении в стационар помимо традиционного общеклинического обследования пациентке вновь проведено в плановом порядке на 12-й день менструального цикла раздельное лечебно-диагностическое выскабливание цервикального канала и стенок полости матки с последующим гистологическим и иммуногистохимическим исследованием соскоба и определением содержания рецепторов. Гистологический анализ №11454-82: железисто-кистозная гиперплазия эндометрия, очаговый аденоматоз. Иммуногистохимическое исследование:

ER в железах - отрицательно; в строме - 5%-7 баллов.

PR отрицательно в железах и строме эндометрия.

PS₂ в цитоплазме эпителия желез - 15%-20 баллов; в ядрах эпителия желез - 7%-14 баллов, в строме - 5%-10 баллов.

Заключение: реакция на эстрогеновые и прогестероновые рецепторы отрицательная, слабая ядерно-стромальная чувствительность к гормонотерапии.

Учитывая данные иммуногистохимического исследования, сделано заключение о бесперспективности консервативного лечения и высоком риске рака эндометрия у больной М., в связи с чем принято решение оперировать больную в плановом порядке. Произведена простая экстирпация матки без придатков. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная выписана на 8-е сутки.

Пример 4 (соответствует варианту реализации способа, когда при нормальном и высоком содержании рецепторов половых гормонов и при диаметре миоматозных узлов, превышающем 5 см и/или множественных миом, назначают агонисты гонадотропин-рилизинг гормонов (аГнРГ) и проводят консервативную миомэктомию. а затем курс гормонотерапии).

Больная Б., 28 лет, история болезни №2194, поступила в гинекологическое отделение МУЗ БЦГБ с диагнозом: Кистома правого яичника, гиперполименорея. В анамнезе одна погибшая беременность малого срока, далее вторичное бесплодие в течение 6 лет. Страдает хроническим двусторонним аднекситом. При поступлении в стационар произведено ультразвуковое исследование: матка 67×57×50 см, контуры четкие, ровные, миометрий гипоэхогенный; М-эхо=14 мм; справа от матки лоцируется гипоэхогенное овоидной формы образование с нечеткими контурами размерами 118×15×14 см. Заключение: Отечная субсерозная миома матки больших размеров с межсвязочным расположением узла, гиперплазия эндометрия. На 14-й день менструального цикла произведено лечебно-диагностическое исследование цервикального канала и стенок полости матки (гистологический анализ №8506: железистый полип эндометрия). При иммуногистохимическом исследовании обнаружен высокий уровень экспрессии к PR (40%, 70 баллов в строме эндометрия и 20%, 60 баллов в эпителии желез), 10%, 20 баллов экспрессия к ER в эндометрии. Показатель PS₂ - 32%, 40 баллов, что свидетельствует о наличии хорошего рецептивного фона и высокой чувствительности к гормонотерапии. Было принято решение оперировать больную в плановом порядке. С целью уменьшения размеров опухоли пациентке назначен бусерилин по 300 мг 3 раза в день в течение 3 месяцев. На фоне приема препарата размеры миоматозного узла уменьшились и составили перед операцией: 117×112×110 см. Операция произведена полостным доступом по Пфаннештилю. Обнаружено тело матки нормальных размеров, из правого ребра которого исходит субсерозный миоматозный узел на широком основании диаметром не менее 14-15 см. Правая труба распластана вдоль верхнего полюса образования, атрофирована. Левые придатки и правый яичник - без видимых патологических изменений. Произведено удаление миоматозного узла с правой трубой без вскрытия полости матки. Перитонизация широкой связкой. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная выписана из стационара на 7 сутки. Гистологический анализ №9056: пролиферирующая миома с признаками дегенеративно-дистрофических изменений. После операции больной назначена гормонотерапия марвелоном по контрацептивной схеме в течение года. По окончании лечения наступила беременность, закончившаяся самопроизвольными родами в сроке 38 недель. Течение беременности осложнилось угрозой прерывания и развитием гестоза легкой степени тяжести. В настоящее время пациентка находится под наблюдением. Рецидива заболевания не отмечается.

С использованием предлагаемого способа пролечено 90 больных репродуктивного возраста. За всеми пролеченными больными осуществляется диспансерное наблюдение. Случаев рецидива заболевания не отмечено.

Источники информации

1. Бохман Я.В., Бахидзе Е.В., Максимов С.Я. Репродуктивная функция и рак. - Проблемы репродукции, 1995, №5. - С.42-48.

2. Вихляева Е.М. Адъювантная терапия при миоме матки. - Вестник РАМП, 1997, №2. - С.16-20.

3. Иммуногистохимическая диагностика опухолей человека. Руководство для врачей-морфологов./Под ред. С.В.Петрова и А.П.Киясова. - Казань, 1998. - С.166-190.

4. Казаченко В.П., Ландеховский Ю.Д. Особенности содержания рецепторов эстрогенов и прогестерона в миоме матки и миометрии. - Акушерство и гинекология. 1995, №6. - С.34-36.

5. Миома матки./Под ред. И.С.Сидоровой. - М.: Мед. инф. агентство, 2003. - С.60-56.

6. Рациональная терапии в акушерстве и гинекологии. /Под ред. В.И.Кулакова, В.Н.Серова. - М.: Изд. "Литтерра", 2005. - С.581-586.

7. Савицкий Г.А., Иванова Р.Д. Роль локальной гипергормонемии в патогенезе темпа прироста опухолевых узлов при миоме матки. - Акушерство и гинекология. 1983, №4. - С.13-16.

8. Стрижова Н.В., Сергеев П.В., Лысенко О.Н. Роль половых гормонов и их рецепторного аппарата при выборе метода лечения у пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия в сочетании с миомой матки. - Акушерство и гинекология. 1998, №3. - С.30-33.

9. Davis K.M., Schlaff W.D. Medical management of uterine fibromyomata. - Obstet Gynecol. Clin. North Am. (United States), Dec. 1995. - p.727-738.

10. Deligdisch L. Hormonal pathology of the endometrium. - Mod Pathol (United States), Mar. 2000. - p.285-294.

11. Hodges L.C., Bergerson J.S., Hunter D.S., et al. Estrogenic effects of organochlorine pesticides on uterine leiomyoma cells in vitro. - Toxicol. Sci. (United States). Apr. 2000, vol.54. №2. - p.355-364.

12. Maruo Т., Matsuo H., Samoto Т, et al. Effects of progesterone on uterine leiomyoma growth and apoptosis. - Steroids (United States), Oct. - Nov. 2000, vol.65. №10-11. - p.585-592.

13. Стрижова Н.В., Сергеев П.В., Лысенко О.Н., Баянова Л.Р., Нестерова О.А., Карева Е.Н., Кирпичникова Н.В., Слепцова Н.И. Роль половых гормонов и их рецепторного аппарата при выборе методов лечения у пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия в сочетании с миомой матки. Акушерство и гинекология. Научно-практический журнал, 1988. №3. С.30-32.

1. Способ лечения гиперпластических процессов в эндометрии, сочетающихся с миомой матки, включающий проведение гистологического исследования соскобов эндометрия, определение количественного содержания и плотности распределения рецепторов половых стероидных гормонов, выбор по результатам исследования лечебных приемов из ряда, включающего, по меньшей мере, оперативное лечение и гормонотерапию, отличающийся тем, что дополнительно по результатам иммуногистохимической реакции определяют показатель PS₂ количественного содержания и плотности распределения эстроген-индуцированного белка, данные о количественном содержании и плотности распределения рецепторов половых стероидных гормонов сравнивают с нормальными значениями, патогенетически обоснованными и соответствующими нормальному гормональному рецепторному фону женщин репродуктивного возраста, а выбор лечебного приема осуществляют с учетом данных о результатах сравнения с нормальными значениями количественного содержания и плотности распределения рецепторов половых стероидных гормонов и показателя PS₂, a также с учетом характера гиперпластического процесса в эндометрии, наличия противопоказаний и сопутствующей патологии так, что

при низком содержании рецепторов половых гормонов и, одновременно, при низком или отрицательном показателе PS₂ проводят радикальное оперативное лечение либо аблацию эндометрия;

при наличии воспалительного процесса и при низком или отрицательном содержании рецепторов к половым гормонам, но положительном показателе PS₂ предварительно проводят противовоспалительную терапию, после чего проводят гормонотерапию;

при нормальном и высоком содержании рецепторов половых гормонов и положительном уровне PS₂ учитывают размер и характер миоматозных узлов и в первом случае, при диаметре узлов менее 3 см (кроме субмукозных миом), проводят гормонотерапию, во втором случае, при наличие одиночных интрамуральных и интерстицио-субсерозных узлов диаметром 3-5 см и субмукозных миом, проводят консервативную миомэктомию с последующей гормонотерапией, а в третьем случае, при диаметре миоматозных узлов свыше 5 см и/или при множественных миомах, назначают агонисты гонадотропин-рилизинг гормонов (аГнРГ) и проводят консервативную миомэктомию, а затем курс гормонотерапии.

2. Способ лечения гиперпластических процессов в эндометрии, сочетающихся с миомой матки по п.1, отличающийся тем, что гистологические исследования соскобов эндометрия проводят на 10-14 день менструального цикла.

3. Способ лечения гиперпластических процессов в эндометрии, сочетающихся с миомой матки по п.1, отличающийся тем, что в качестве нормальных значений, патогенетически обоснованных и соответствующих нормальному гормональному рецепторному фону женщин репродуктивного возраста используют следующие значения: в миометрии ER-3,7±1,6% и 10,8±3,5 баллов, PR-6,3±2,3% 13 и 1±2,4 баллов, в строме эндометрия ER-43,3±3,5% и 95,08±8,3 баллов, PR-45±5,22% и 102,9±12,4 баллов, в эпителии эндометрия ER-30,3±4,75% и 83,57±11,78 баллов, PR-36,3±4,15% и 90,6±13,19 баллов, где ER - эстрогеновые рецепторы, PR - прогестероновые рецепторы.