Способ прогнозирования риска рецидива кровотечения у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки
Владельцы патента RU 2318448:
ГОУ ВПО "Красноярская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" (RU)
Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и гастроэнтерологии, и может применяться для прогноза риска рецидива кровотечения из острых гастродуоденальных язв. Проводят клиническое, лабораторное и эндоскопическое исследования пациента с определением и балльной оценкой следующих факторов риска: пол; возраст; время от начала кровотечения до доставки в стационар; признаки геморрагического шока на догоспитальном этапе; индекс Альговера; содержание гемоглобина (г/л); наличие или отсутствие гипертонической болезни; заболевания печени и поджелудочной железы; локализация язвенного дефекта; диаметр язвенного дефекта; глубина язвенного дефекта (см); степень кровотечения по Forrest. При этом, дополнительно в качестве факторов риска оценивают параметры системы гемостаза: количество тромбоцитов (×109/л); агрегационную активность тромбоцитов (%); радиус агрегатов (мкм); протромбиновое время ПТВ (сек.); тромбиновое время ТВ (сек.); активированное частичное тромбопластиновое время АЧТВ (сек.); уровень фибриногена (г/л); каолиновое время плазмы (сек.); уровень антитромбина III (AT III) (%); уровень протеина С; XII-а зависимый эуглобулиновый лизис (мин); лизис, индуцированный стрептокиназой (сек); индекс резерва плазминогена (%); уровень растворимых фибринмономерных комплексов (РФМК) (×10-2 г/л). Затем определяют сумму баллов, на основании которой прогнозируют наличие или отсутствие риска рецидива кровотечения. Способ позволяет с высокой точностью прогнозировать наличие или отсутствие риска рецидива при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. 3 табл.
Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и гастроэнтерологии, и может быть использовано для прогноза риска рецидива кровотечения из острых гастродуоденальных язв.
Большой проблемой в хирургии остается лечение острых язвенных гастродуоденальных кровотечений. (ОЯГДК). Летальность при желудочно-кишечных кровотечениях составляет 8-19%, достигая 16-36% у больных пожилого и старческого возраста. За последние 20 лет хирургическая активность при ОЯГДК снизилась на 41,1%. Послеоперационная летальность при язвенных кровотечениях остается высокой (до 45%). Подавляющее большинство среди умерших составляют пациенты с рецидивным кровотечением. Установлено, что оперативные вмешательства, выполняемые на фоне рецидива кровотечения характеризуются увеличением доли паллиативных вмешательств в 8,3 раза, возрастанием количества послеоперационных осложнений - в 2,8 раза, и смертельных исходов - в 5,9 раза по сравнению с неотложными операциями, выполненными в безрецидивный период. До настоящего времени нет оптимальной тактики ведения больных с ОЯГДК, предотвращающей развитие рецидива кровотечения. Поэтому остается актуальной проблема разработки точных способов прогнозирования риска кровотечения [1, 2, 3, 6, 7].
Известен способ прогнозирования рецидива кровотечения методом прогностического значения количества факторов риска рецидива кровотечения [4].
Способ включает оценку 26 параметров, по предлагаемой таблице у больного определяют наличие того или иного фактора риска рецидива кровотечения, затем определяют количество факторов риска. При 2 факторах и менее риск рецидива кровотечения не превышает 3%, от 3 до 4-14%, от 56 до 6-40%, от 7 до 8-69%, 9 и более - 95%.
Однако данный способ проводит анализ риска рецидива кровотечения только для язв ДПК и не проводит анализ риска рецидива кровотечения для язв желудка.
Известен способ прогнозирования рецидива кровотечения методом решающего правила [5].
Способ включает оценку 6 параметров, а именно наличие болезней печени, признаков геморрагического шока на догоспитальном этапе, количество патологических примесей в желудочном содержимом при зондировании, дефицита объема циркулирующей крови, частоту сердечных сокращений, глубину язвенного дефекта (ЯД), по предлагаемой таблице и подсчет суммы баллов: суммарный диагностический коэффициент (СДК) больного. По данным авторов, если СДК меньше 0, то со степенью уверенности 74% у больного не будет рецидива кровотечения. Если СДК равен или больше 0, то со степенью уверенности 82% у больного возможен рецидив кровотечения. Однако данный способ недостаточно точен. Кроме того, анализируется небольшое число параметров - 6.
Наиболее близким к предлагаемому способу является способ прогнозирования рецидива кровотечения из хронических гастродуоденальных язв методом расчета прогностических коэффициентов (баллов). (Патент РФ №2248177, А61В 1/273, А61В 10/00, G01N 33/48, БИПМ №8, 20.03.2005 г.).
Способ заключается в расчете баллов по формуле Байеса на основе выделенных 19 факторов: пол, возраст, заболевание печени и поджелудочной железы, наличие гипертонической болезни, прием нестероидных противовоспалительных препеартов (НПВС) и/или антикоагулянтов и/или антиагрегантов в течение последнего месяца, длительность заболевания, частота обострения язвенной болезни, время от начала кровотечения до поступления в клинику, признаки геморрагического шока на догоспитальном этапе, характеристика болевого синдрома, индекс Алговера, дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК), содержание гемоглобина в крови, гематокрит, группа крови, локализация ЯД, диаметр ЯД, глубина язвенного дефекта, изменения в язвенном дне, по предлагаемой таблице и подсчет суммы баллов. По данным автора, если сумма баллов меньше 0, то прогнозируют отсутствие риска рецидива кровотечения, а, если сумма баллов больше или равна 0, то прогнозируют наличие риска рецидива кровотечения.
Однако данный способ, несмотря на высокую точность, склонен к субъективности (анализ характеристики болевого синдрома, углубленная дифференцировка по возрасту).
Задача изобретения - повышение точности прогнозирования риска рецидива кровотечения у больных язвенной болезнью (ЯБ) желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) с учетом анализа данных системы гемостаза.
Поставленную задачу осуществляют за счет того, что дополнительно в качестве факторов риска используют параметры системы гемостаза:
1) количество тромбоцитов (*109/л): <150 - (+)3 балла для ЯБ ДПК и 0 баллов для ЯБ желудка, 150-300 - (-)3 балла для ЯБ ДПК и (-)1 балл для ЯБ желудка, >300 - (+)3 балла для ЯБ ДПК и (+)2 балла для ЯБ желудка;
2) агрегационная активность тромбоцитов (%): <34 - (-)3 балла для ЯБ ДПК и (-)1 балл для ЯБ желудка, 34-57 - (-)1 балл для ЯБ ДПК и (-)1 балл для ЯБ желудка, >57 - (+)3 балла для ЯБ ДПК и (+)3 балла для ЯБ желудка;
3) радиус агрегатов (мкм): <4,5 - (-)2 балла для ЯБ ДПК и (-)2 балла для ЯБ желудка, 4,5-7,0 - (-)2 балла для ЯБ ДПК и 0 баллов для ЯБ желудка, 7,1-9,5 - (-)2 балла для ЯБ ДПК и (-)1 балл для ЯБ желудка, 9,6-12,0 - (-)1 балл для ЯБ ДПК и 0 баллов для ЯБ желудка, >12,0 - (+)5 баллов для ЯБ ДПК и (+)2 балла для ЯБ желудка;
4) протромбиновое время ПТВ (сек.): 12-15 - (+)3 балла для ЯБ ДПК и (+)2 балла для ЯБ желудка, 16-17 - (-)1 балл для ЯБ ДПК и (-)2 балла для ЯБ желудка, >17 - (-)2 балла для ЯБ ДПК и 0 баллов для ЯБ желудка;
5) тромбиновое время ТВ (сек.): <16 - (+)2 балла для ЯБ ДПК и (+)1 балл для ЯБ желудка, >16 - (-)2 балла для ЯБ ДПК и (-)2 балла для ЯБ желудка;
6) активированное частичное тромбопластиновое время АЧТВ (сек.): <38 - (+)4 балла для ЯБ ДПК и (+)3 балла для ЯБ желудка, 38-40 - (-)3 балла для ЯБ ДПК и (-)2 балла для ЯБ желудка, >40 - (-)2 балла для ЯБ ДПК и (-)1 балл для ЯБ желудка;
7) уровень фибриногена (г/л): <3,1 - (-)4 балла для ЯБ ДПК и (-)1 балл для ЯБ желудка, 3,1-3,9 - 0 баллов для ЯБ желудка и 0 баллов для ЯБ ДПК, >3,9 - (+)5 баллов для ЯБ ДПК и (+)2 балла для ЯБ желудка;
8) каолиновое время плазмы (сек.): <53 - (-)4 балла для ЯБ ДПК и (-)2 балла для ЯБ желудка, 53-57 - (-)1 балл для ЯБ ДПК и (-)3 балла для ЯБ желудка, 58-70 - (+)2 балла для ЯБ ДПК и (+)3 балла для ЯБ желудка, >70 - (+)4 балла для ЯБ желудка и (+)4 балла для ЯБ ДПК;
9) уровень антитромбина III (AT III) (%): <80 - (-)4 балла для ЯБ ДПК и 0 баллов для ЯБ желудка, 80-120 - (-)2 балла для ЯБ желудка и (-)2 балла для ЯБ ДПК, >120 - (+)3 балла для ЯБ ДПК и (+)2 балла для ЯБ желудка;
10) уровень протеина С: <0,61 - (+)4 балла для ЯБ ДПК и (+)2 балла для ЯБ желудка, 0,61-0,8 - (+)3 балла для ЯБ ДПК и (-)1 балл для ЯБ желудка, >0,8 - (-)2 балла для ЯБ ДПК и (-)1 балл для ЯБ желудка);
11) XII-a зависимый эуглобулиновый лизис (мин): <8,0 - (-)4 балла для ЯБ ДПК и (-)5 баллов для ЯБ желудка, 8,0-11,0 - (-)2 балла для ЯБ желудка и (-)2 балла для ЯБ ДПК, 11,1-17,0 - (+)2 балла для ЯБ желудка и (+)2 балла для ЯБ ДПК, >17,0 - (+)4 балла для ЯБ ДПК и (+)3 балла для ЯБ желудка;
12) лизис, индуцированный стрептокиназой (сек): <80 - (-)4 балла для ЯБ ДПК и (-)2 балла для ЯБ желудка, 80-89 - (-)2 балла для ЯБ желудка и (-)2 балла для ЯБ ДПК, 90-100 - (+)3 балла для ЯБ ДПК и (+)2 балла для ЯБ желудка), >100 баллов - (+)4 балла для ЯБ ДПК и (+)2 балла для ЯБ желудка);
13) индекс резерва плазминогена (ИРП) (%): <90 - (+)3 балла для ЯБ ДПК и (+)2 балла для ЯБ желудка, >90 - (-)2 балла для ЯБ желудка и (-)2 балла для ЯБ ДПК;
14) уровень растворимых фибринмономерных комплексов (РФМК) (*10-2 г/л): <3,5 - (-)4 балла для ЯБ ДПК, (-)3 балла для ЯБ желудка, 3,5-5,0 - (-)2 балла для ЯБ ДПК, (-)1 балл для ЯБ желудка, 5,1-7,9 - 0 баллов для ЯБ ДПК, (+)2 балла для ЯБ желудка, 8,0-9,9 - (+)1 балл для ЯБ ДПК, (+)3 балла для ЯБ желудка, >9,9 - (+)6 баллов для ЯБ ДПК, (+)4 балла для ЯБ желудка;
при сумме баллов, равной или больше 0, прогнозируют риск рецидива кровотечения, а при сумме баллов меньше 0 - отсутствие риска рецидива кровотечения
Способ осуществляют следующим образом.
При поступлении больного в хирургический стационар с подозрением на желудочно-кишечное кровотечение или выявленным кровотечением проводят комплекс клинико-лабораторных диагностических мероприятий и экстренную эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) и при выявлении язвы желудка или ДПК с продолжающимся или остановившимся кровотечением для определения дальнейшей лечебной тактики осуществляют прогноз риска рецидива кровотечения по предлагаемому способу. Для этого у больного определяют клинические лабораторные и эндоскопические параметры (факторы риска) и их градации. На основе этих факторов произведен расчет баллов по формуле Байеса: диагностический критерий (ДКр)=10×lga/b:c/d, где а - количество случаев ненадежно остановившегося кровотечения по данному признаку; b - общее количество случаев ненадежно остановившегося кровотечения; с - количество случаев надежно остановившегося кровотечения по данному признаку; d - общее количество случаев надежно остановившегося кровотечения. Затем осуществляют балльную оценку выявленных градаций факторов риска и подсчитывают сумму набранных баллов. Для пациента, поступившего с кровотечением из язвы ДПК, оценивают градации факторов риска рецидива кровотечения и определяют сумму баллов в соответствии с таблицей 1.
Таблица 1.
Факторы риска рецидива кровотечения из язв ДПК
| Факторы риска | Баллы |
| 1 | 2 |
| 1) Пол: | |
| - мужской | 0 |
| - женский | -1 |
| 2) Возраст: | |
| - <30 | 0 |
| - 30-50 | +3 |
| - 51-70 | 0 |
| - >70 | -4 |
| 3) Время от начала кровотечения до доставки в | |
| стационар: | |
| - <5 часов | -2 |
| - 5-12 часов | -1 |
| - 13-24 часа | -2 |
| - >24 часов | +3 |
| 4) Признаки шока: | |
| - есть | +3 |
| - нет | -1 |
| 5) Индекс Альговера: | |
| - 0,9 | -1 |
| - 0,9-1,2 | -2 |
| - >1,2 | +4 |
| 6) Содержание гемоглобина: | |
| - <51 | +2 |
| - 51-75 | +3 |
| - 76-100 | +1 |
| - >100 | -2 |
| 7) Гипертоническая болезнь: | |
| - есть | +2 |
| - нет | 0 |
| 8) Заболевания печени и поджелудочной | |
| железы: | |
| - заболевания печени | +3 |
| - заболевания поджелудочной железы | +3 |
| - нет | -2 |
| 9) Локализация язвенного дефекта: | |
| - передняя стенка | -2 |
| - задняя стенка | +3 |
Продолжение таблицы 1.
| 1 | 2 |
| 10) Диаметр язвенного дефекта: | |
| - <1,0см | -1 |
| - 1,0-1,9 см | +1 |
| - >1,9см | +4 |
| 11) Глубина язвенного дефекта: | |
| - 0,3 см | -2 |
| - 0,3-0,5 см | +1 |
| - >0,5 см | +4 |
| 12) Интенсивность кровотечения по Forrest: | |
| - Forrest Ia | - |
| - Forrest Ib | +4 |
| - Forrest IIa | +2 |
| - Forrest IIb | -2 |
| - Forrest IIc-III | -6 |
| 13) Количество тромбоцитов: | |
| - <150 | +3 |
| - 150-300 | -3 |
| - >300 | +3 |
| 14) Агрегационная активность тромбоцитов: | |
| - <34 | -3 |
| - 34-57 | -1 |
| - >57 | +3 |
| 15) Радиус агрегатов: | |
| - <4,5 | -2 |
| - 4,5-7,0 | -2 |
| - 7,1-9,5 | -2 |
| - 9,6-12,0 | -1 |
| - >12,0 | +5 |
| 16)ПТВ: | |
| - 12-15 | +3 |
| - 16-17 | -1 |
| - >17 | -2 |
| 17)ТВ: | |
| - <16 | +2 |
| - >16 | -2 |
| 18)АЧТВ: | |
| - <38 | +4 |
| - 38-40 | -3 |
| - >40 | -2 |
| 19) Фибриноген: | |
| - <3,1 | -4 |
| - 3,1-3,9 | 0 |
| - >3,9 | +5 |
Окончание таблицы 1.
| 1 | 2 |
| 20) Каолиновое время плазмы: | |
| - <53 | -4 |
| - 53-57 | -1 |
| - 58-70 | +2 |
| - >70 | +4 |
| 21) Антитромбин III: | |
| - <80 | -4 |
| - 80-120 | -2 |
| - >120 | +3 |
| 22) Протеин С: | |
| - <0,61 | +4 |
| - 0,61-0,8 | +3 |
| - >0,8 | -2 |
| 23) XIIa - зависимый эуглобулиновый лизис: | |
| - <8,0 | -4 |
| - 8,0-11,0 | -2 |
| - 11,1-17,0 | +2 |
| - >17,0 | +4 |
| 24) Лизис, индуцированный стрептокиназой: | |
| - >100 | +4 |
| - 90-100 | +3 |
| - 80-89 | -2 |
| - <80 | -4 |
| 25)ИРП: | |
| - <90 | +3 |
| - >90 | -2 |
| 26) Уровень РФМК: | |
| - <3,5 | -4 |
| - 3,5-5,0 | -2 |
| - 5,1-7,9 | 0 |
| - 8,0-9,9 | +1 |
| - >9,9 | +6 |
Если сумма баллов равна или больше 0, то прогнозируют наличие риска рецидива кровотечения из язвы ДПК.
Если сумма баллов меньше 0, то прогнозируют отсутствие риска рецидива кровотечения из язвы ДПК.
При прогнозировании риска рецидива кровотечения из язв желудка определяют факторы риска и их градации и проводят подсчет суммы баллов в соответствии с таблицей 2.
Если сумма баллов равна или больше 0, то прогнозируют наличие риска рецидива кровотечения из язвы желудка.
Если сумма баллов меньше 0, то прогнозируют отсутствие риска рецидива кровотечения из язвы желудка.
Способ поясняется примерами, подтверждающими возможность осуществления технического решения с получением прогноза риска рецидива кровотечения при использовании всей совокупности признаков, указанных в формуле.
Пример 1.
Больной Т., 47 лет, поступил в клинику 01.03.05 с подозрением на желудочно-кишечное кровотечение. При выполнении ЭГДС выявлен тромбированный сосуд в дне язвы луковицы ДПК.
Для определения хирургической тактики лечения у пациента были определены факторы риска рецидива кровотечения, осуществлено прогнозирование риска рецидива кровотечения по предлагаемому способу. Каждому анамнестическому, лабораторному и эндоскопическому показателю (фактору риска) были определены баллы в соответствии с таблицей 1 и подсчитана их сумма.
Анамнестические и клинические показатели: пол мужской - 0 баллов, возраст 47 лет - (+)3 балла, время от начала кровотечения до поступления в клинику 36 часов - (+)3 балла, имеет признаки геморрагического шока на догоспитальном этапе - (+)3 балла, индекс Альговера 0,8 - (-)1 балл, гипертонической болезни нет - 0 баллов, заболеваний печени и поджелудочной болезни нет - (-)2 балла.
Эндоскопические показатели: локализация язвенного дефекта на передней стенке - (-)2 балла, диаметр язвенного дефекта 0,6 см - (-)1 балл, глубина язвенного дефекта 0,2 см - (-)2 балла), тромбированный сосуд в дне язвы F2a - (+)2 балла.
Лабораторные показатели: уровень гемоглобина 60 г/л - (+)3 балла, количество тромбоцитов 223*109/л - (-)3 балла, агрегационная активность тромбоцитов 68,1% - (+)3 балла, радиус агрегатов 7,12 мкм - (-)2 балла, ПТВ 16 сек. - (-)1 балл, ТВ 15 сек. - (+)2 балла, АЧТВ 35 сек. - (+)4 балла, уровень фибриногена 2,2 г/л - (-)4 балла, каолиновое время 59 сек. - (+)2 балла, антитромбин III 126% - (+)3 балла, протеин С 0,7 - (+)3 балла, XIIa - зависимый эуглобулиновый лизис 8мин. 10 сек. - (-)2 балла, лизис, индуцированный стрептокиназой 73 сек. - (-)4 балла, индекс резерва плазминогена 96% - (-)2 балла, РФМК 5,5*10-2 г/л - 0 баллов. Исходя из полученных данных, произведен подсчет суммы баллов:
0+3+3+3+(-1)+0+(-2)+(-2)+(-1)+(-2)+2+3+(-3)+3+(-2)+(-1)+2+4+(-4)+2+3+3+(-2)+(-4)+(-2)+0=(+)5
Сумма баллов равна (+)5.
У пациента прогнозируют наличие риска рецидива кровотечения и в связи с этим рекомендуют наблюдение в палате интенсивной терапии. Через 10 часов у больного возник рецидив кровотечения и он был оперирован. Выписан с выздоровлением через 18 суток.
Пример 2.
Больной У., 36 лет, поступил в клинику 26.11.04. с желудочно-кишечным кровотечением.
Во время проведения ЭГДС выявлен тромбированный сосуд в дне язвы луковицы ДПК.
Для определения хирургической тактики было осуществлено прогнозирование риска рецидива кровотечения по предлагаемому способу.
Анамнестические и клинические показатели: пол мужской - 0 баллов, возраст 36 лет - (+)3 балла, время от начала кровотечения до поступления в клинику 12 часов - (-)1 балл, имеет признаки геморрагического шока на догоспитальном этапе - (+)3 балла, индекс Альговера 0,8 - (-)1 балл, гипертонической болезни нет - 0 баллов, заболеваний печени и поджелудочной болезни нет - (-)2 балла.
Эндоскопические показатели: локализация язвенного дефекта на задней стенке - (+)3 балла, диаметр язвенного дефекта 0,7 см - (-)1 балл, глубина язвенного дефекта 0,2 см - (-)2 балла, тромбированный сосуд в дне язвы F2a - (+)2 балла.
Лабораторные показатели: уровень гемоглобина 128 г/л - (-)2 балла, количество тромбоцитов 217*109/л - (-)3 балла, агрегационная активность тромбоцитов 51,9% - (-)1 балл, радиус агрегатов 9,3 мкм - (-)2 балла, ПТВ 14 сек. - (+)3 балла, ТВ 15 сек. - (+)2 балла, АЧТВ 36 сек. - (+)4 балла, уровень фибриногена 2,64 г/л - (-)4 балла, каолиновое время 57 сек. - (-)1 балл, антитромбин III 87% - (-)2 балла, протеин С 0,63 - (+)3 балла, XIIa - зависимый эуглобулиновый лизис 17 мин. - (+)2 балла, лизис, индуцированный стрептокиназой 76 сек. - (-)4 балла, индекс резерва плазминогена 98% - (-)2 балла, РФМК 4,5*10-2 г/л -(-)2 балла.
Исходя из полученных данных, произведен подсчет суммы баллов:
0+3+(-1)+3+(-1)+0+(-2)+3+(-1)+(-2)+2+(-2)+(-3)+(-1)+(-2)+3+2+4+(-4)+(-1)+(-2)+3+2+(-4)+(-2)+(-2)=(-)5
Сумма баллов равна (-)5.
Прогнозируют отсутствие риска рецидива кровотечения.
Больной находился под наблюдением в палате интенсивной терапии в течение 1 суток, а затем был переведен в палату общей терапии, где больному была проведена комплексная терапия (гемостатическая, кислотоснижающая). За время нахождения в клинике рецидива кровотечения отмечено не было. Через 18 суток больной был выписан в удовлетворительном состоянии.
Пример 3.
Больная А., 55 лет, поступила в клинику 22.01.05. с подозрением на желудочно-кишечное кровотечение. При выполнении ЭГДС выявлено капиллярное кровотечение в дне язвы желудка. Выполнен эндоскопический гемостаз.
Для определения хирургической тактики лечения у пациентки были определены факторы риска рецидива кровотечения, осуществлено прогнозирование риска рецидива кровотечения по предлагаемому способу. Для этого определены факторы риска, проведена их балльная оценка в соответствии с таблицей 2 и определена сумма баллов. Анамнестические и клинические показатели: пол - женский - (-)2 балла, возраст 55 лет - (+)1 балл, время от начала кровотечения до поступления в клинику - 48 часов - (+)1 балл, признаков геморрагического шока нет - (-)1 балл, индекс Альговера - 0,7 - (-)4 балла, гипертонической болезни нет - (-)1 балл, заболеваний печени и поджелудочной болезни нет - (-)1 балл.
Эндоскопические показатели: локализация язвенного дефекта в теле желудка на передней стенке - 0 баллов, диаметр язвенного дефекта 1,7 см - (+)2 балла, глубина язвенного дефекта 0,5 см - (+)2 балла, капиллярное кровотечение в дне язвы - F1b - (+)3 балла. Лабораторные показатели: уровень гемоглобина 148 г/л - (-)2 балла, количество тромбоцитов 303*109/л - (+)2 балла, агрегационная активность тромбоцитов 11,6% - (-)1 балл, радиус агрегатов 5,94 мкм - 0 баллов, ПТВ 18 сек. - 0 баллов, ТВ 15 сек. - (+)1 балл, АЧТВ 40 сек. - (-)2 балла, уровень фибриногена 2,64 г/л - (-)1 балл, каолиновое время 61 сек. - (+)3 балла, антитромбин III 139% - (+)2 балла, протеин С 1,2 - (-)1 балл, XIIa -зависимый эуглобулиновый лизис 19 мин. - (+)3 балла, лизис, индуцированный стрептокиназой 75 сек. - (-)2 балла, индекс резерва плазминогена 96% - (-)2 балла, РФМК 10,0*10-2 г/л - (+)4 балла. Исходя из полученных данных, сумма баллов составила:
-2+1+1+(-1)+(-4)+(-1)+(-1)+0+2+2+3+(-2)+2+(-1)+0+0+1+(-2)+(-1)+3+2+(-1)+3+(-2)+(-2)+4=(+)4.
Сумма баллов равна (+)4.
У пациентки прогнозируют наличие риска рецидива кровотечения и в связи с этим рекомендуют наблюдение в палате интенсивной терапии. Через 14 часов у больной возник рецидив кровотечения и она была оперирована. Выписана с выздоровлением через 18 суток.
Пример 4.
Больной Ф., 60 лет, поступил в клинику 13.01.05. с желудочно-кишечным кровотечением.
Во время проведения ЭГДС выявлен тромбированный сосуд в дне язвы желудка.
Для определения хирургической тактики было осуществлено прогнозирование риска рецидива кровотечения по предлагаемому способу.
Анамнестические и клинические показатели: пол мужской - (+)1 балл, возраст 60 лет - (+)1 балл, время от начала кровотечения до поступления в клинику 20 часов - (-)2 балла, имеет признаки геморрагического шока на догоспитальном этапе - (+)3 балла, индекс Альговера 0,8 - (-)4 балла, гипертонической болезни нет - (-)1 балл, заболеваний печени и поджелудочной болезни нет - (-)1 балл.
Эндоскопические показатели: локализация язвенного дефекта в пилорическом отделе, на малой кривизне - 0 баллов, диаметр язвенного дефекта 0,7 см - (-)2 балла, глубина язвенного дефекта 0,2 см - (-)5 баллов, тромбированный сосуд в дне язвы F2a - 0 баллов.
Лабораторные показатели: уровень гемоглобина 108 г/л - (-)2 балла, количество тромбоцитов 164*109/л - (-)1 балл, агрегационная активность тромбоцитов 44,1% - (-)1 балл, радиус агрегатов 4,57 мкм - 0 баллов, ПТВ 23 сек. - 0 баллов, ТВ 17 сек. - (-)2 балла, АЧТВ 34 сек. - (+)3 балла, уровень фибриногена 2,64 г/л - (-)1 балл, каолиновое время 57 сек. - (-)3 балла, антитромбин III 126% - (+)2 балла, протеин С 1,16 - (-)1 балл, XIIa - зависимый эуглобулиновый лизис 6 мин. 39 сек. - (-)5 баллов, лизис, индуцированный стрептокиназой 100 сек. - (+)2 балла, индекс резерва плазминогена 94% - (-)2 балла, РФМК 8,0*10-2 г/л - (+)3 балла. Исходя из полученных данных, произведен подсчет суммы баллов:
1+1+(-2)+3+(-4)+(-1)+(-1)+0+(-2)+(-5)+0+(-2)+(-1)+(-1)+0+0+(-2)+3+(-1)+(-3)+2+(-1)+(-5)+2+(-2)+3=(-)18.
Сумма баллов равна (-)18.
Прогнозируют отсутствие риска рецидива кровотечения.
Пациент находился под наблюдением в палате интенсивной терапии в течение 1 суток, затем был переведен в палату общей терапии, где больному была проведена комплексная терапия (гемостатическая, киислотоснижающая). За время нахождения в клинике рецидива кровотечения отмечено не было.
Сопоставленный анализ с прототипом показал, что предлагаемое техническое решение отличается от известного тем, что дополнительно для разностороннего исследования этиологических факторов кровотечения и комплексного прогнозирования риска рецидива кровотечения определяют факторы системы гемостаза, как одного из этиопатогенетических факторов рецидива кровотечения: количество тромбоцитов, степень их агрегации при индукции с аденозиндифосфорной кислотой (АДФ), радиус агрегатов, активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновое и тромбиновое время, уровень фибриногена, каолиновое время плазмы, прогрессивная активность антитромбина III, уровень протеина С, эуглобулиновый лизис при активации стрептокиназой, XIIa- зависимый эуглобулиновый лизис, индекс резерва плазминогена, уровень растворимых фибрин-мономерных комплексов. Балльную оценку градаций факторов риска проводят раздельно для язв желудка и двенадцатиперстной кишки.
Нами было обследовано 52 пациента с ЯБ желудка и 52 - с ЯБ ДПК, осложненной кровотечением. Из 52 больных с ЯБ желудка у 25 был рецидив кровотечения, а у 27 рецидива кровотечения не было. Из 52 пациентов с ЯБ ДПК у 15 был рецидив кровотечения, а у 37 рецидива кровотечения не было.
При анализе эффективности предлагаемого способа прогноза рецидива кровотечения из язв желудка и ДПК установлено, что у 25 пациентов с рецидивным кровотечением из язв желудка сумма баллов >0 была установлена в 24 случаях, а сумма баллов 0 - в 1. У 27 пациентов с однократным кровотечением из язв желудка сумма баллов <0 была установлена в 26 случаях, а сумма баллов >0 - в 1. У 15 пациентов с рецидивным кровотечением из язв ДПК сумма баллов >0 была установлена в 14 случаях, а сумма баллов <0 - в 1. У 37 пациентов с однократным кровотечением из язв желудка сумма баллов <0 была установлена в 36 случаях, а сумма баллов >0 - в 1.
Данные результативности предлагаемого способа прогноза РК у больных с ОЯГДК по частоте истинно положительных (ИП), истинно отрицательных (ИО), ложно положительных (ЛП) и ложно отрицательных (ЛО) результатов представлены в таблице 3.
| Таблица 3. | ||||
| Частота ИП, ИО, ЛИ, ЛО результатов при использовании нового способа прогноза риска РК из язв желудка и ДПК. | ||||
| Локализация язвенного дефекта | Показатели | |||
| ИП | ИО | ЛП | ЛО | |
| ЯБ ДПК | 14 | 36 | 1 | 1 |
| ЯБ желудка | 24 | 26 | 1 | 1 |
Точность для данной шкалы рассчитана по формуле: точность=ИП+ИО/(ИП+ЛП)+(ИО+ЛО). С учетом полученных данных точность предлагаемого способа прогноза РК у больных ЯБ желудка и ЯБ ДПК составила: 96,2% (для ЯБ желудка - 96,2%; для ЯБ ДПК - 96,2%).
Таким образом, предлагаемый способ позволяет с высокой точностью прогнозировать наличие или отсутствие риска рецидива при ЯБ желудка и ДПК. Кроме того, способ универсален, так как оценивает клиническую ситуацию у любого больного с ЯБ желудка и ДПК, осложненной кровотечением. При этом способ может применяться в условиях неотложной хирургии.
Используемые источники
1. Гостищев В.К., Евсеев М.А. Рецидив острых гастродуоденальных язвенных кровотечений // Хирургия. 2003. - №7. - С.43-49.
2. Ефименко Н.А., Лысенко М.В., Асташов В.Л. Кровотечение из хронических гастродуоденальных язв: Современные взгляды и перспективы лечения. // Хирургия. - 2004. - №3. - С.56-60.
3. Затевахин И.И., Щеголев А.А., Титков Б.Е. Новые технологии в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений // М.: 2001. - 166 с.
Стойко Ю.М., Курыгин А.А., Мусинов И.М. Ваготомия в лечении острых изъязвлений желудка, осложненных тяжелым кровотечением. - Вестник хирургии им. Грекова. - 2001. - Т.160. - №3. - С.25-29.
4. Трунин М.А., Плотников Ю.В., Абу-Обейд А.Н.А.. Учет факторов риска в выборе хирургической тактики при остром кровотечении из хронической язвы двенадцатиперстной кишки // Казанский медицинский журнал. - 1991. - Т.72. - №1. - С.43-46.
5. Федоров Е.Д. Эндоскопическая диагностика и остановка острых гастродуоденальных кровотечений и прогнозирование риска их рецидива / Е.Д.Федоров, А.И.Михалев, С.Ю.Орлов и соавт. / Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2002. - №1. - С.9-18
6. Шорох Г.П., Климович В.В. Язвенные гастродуоденальные кровотечения (тактика и лечение). Минск: 1998. - 155 с.
7. Mondarini A., Barletti С., Rocca G. et al. Non-variceal upper gastrointestinal bleeding and Forrest's classification // Endoscopy. - 1998. - Vol.30. - №6. - P.508-512.
Способ прогнозирования риска рецидива кровотечения при язвенной болезни (ЯБ) желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), включающий проведение клинического, лабораторного и эндоскопического исследований пациента с определением и балльной оценкой факторов риска и подсчетом суммы баллов; при этом присваивают мужскому полу 0 баллов для ЯБ ДПК, (+)1 балл для ЯБ желудка, женскому - (-)1 балл для ЯБ ДПК, (-)2 балла для ЯБ желудка; при возрасте до 30 лет - 0 баллов для ЯБ ДПК, (-)5 баллов для ЯБ желудка, 30-50 лет - (+)3 балла для ЯБ ДПК, (-)1 балл для ЯБ жедудка, 51-70 лет - 0 баллов для ЯБ ДПК, (+)1 балл для ЯБ желудка, старше 70 лет - (-)4 балла для ЯБ ДПК, (+)5 баллов для ЯБ желудка; при времени от начала кровотечения до доставки в стационар: <5 ч - (-)2 балла для ЯБ ДПК, (-)1 балл для ЯБ желудка, 5-12 ч - (-)1 балл для ЯБ желудка и ДПК, 13-24 ч - (-)2 балла для ЯБ желудка и ДПК, >24 ч - (+)3 балла для ЯБ ДПК, (+)1 балл для ЯБ желудка; при признаках геморрагического шока на догоспитальном этапе: есть - (+)3 балла для ЯБ желудка и ДПК, нет - (-)1 балл для ЯБ желудка и ДПК; при индексе Альговера: <0,9 - (-)1 балл для ЯБ ДПК, (-)4 балла для ЯБ желудка, 0,9-1,2 - (-)2 балла для ЯБ ДПК, (+)1 балл для ЯБ желудка, >1,2 - (+)4 балла для ЯБ ДПК, (+)3 балла для ЯБ желудка; при содержании гемоглобина (г/л): <51 - (+)2 балла для ЯБ ДПК, (+)5 баллов для ЯБ желудка, 51-75 - (+)3 балла для ЯБ ДПК, (+)4 балла для ЯБ желудка, 76-100 - (+)1 балл для ЯБ ДПК, 0 баллов для ЯБ желудка, >100 - (-)2 балла для ЯБ желудка и ДПК; при гипертонической болезни: есть - (+)2 балла для ЯБ ДПК, (+)6 баллов для ЯБ желудка, нет - 0 баллов для ЯБ ДПК, (-)1 балл для ЯБ желудка; при заболеваниях печени и поджелудочной железы: заболевания печени - (+)3 балла для ЯБ ДПК, (+)4 балла для ЯБ желудка, заболевания поджелудочной железы - (+)3 балла для ЯБ ДПК, (+)2 балла для ЯБ желудка, нет - (-)2 балла для ЯБ ДПК, (-)1 балл для ЯБ желудка; при локализации язвенного дефекта при ЯБ ДПК: передняя стенка - (-)2 балла, задняя стенка - (+)3 балла, при ЯБ желудка: кардия-субкардия: передняя стенка - (+)2 балла, задняя стенка - (+)3 балла, малая кривизна - 0 баллов, большая кривизна - 0 баллов; тело и угол: передняя стенка - 0 баллов, задняя стенка - (-)4 балла, малая кривизна - (+)4 балла, большая кривизна - (-)4 балла; пилороантральный отдел: передняя стенка - (-)3 балла, задняя стенка - 0 баллов, малая кривизна - 0 баллов, большая кривизна - (-)2 балла; при диаметре язвенного дефекта (см): <1,0 - (-)1 балл для ЯБ ДПК, (-)2 балла для ЯБ желудка, 1,0-1,9 - (+)1 балл для ЯБ ДПК, (+)2 балла для ЯБ желудка, >1,9 - (+)4 балла для ЯБ ДПК, (+)3 балла для ЯБ желудка; при глубине язвенного дефекта (см): <0,3 - (-)2 балла для ЯБ ДПК, (-)5 баллов для ЯБ желудка, 0,3-0,5 - (+)1 балл для ЯБ ДПК, (+)2 балла для ЯБ желудка, >0,5 - (+)4 балла для ЯБ ДПК, (+)3 балла для ЯБ желудка; при степени кровотечения по Forrest: FIa - (+)5 баллов для ЯБ желудка, FIb - (+)4 балла для ЯБ ДПК, (+)3 балла для ЯБ желудка, FIIa - (+)2 балла для ЯБ ДПК, 0 баллов для ЯБ желудка, FIIb - (-)2 балла для ЯБ ДПК, (-)2 балла для ЯБ желудка, FIIc-III - (-)6 баллов для ЯБ ДПК, (-)7 баллов для ЯБ желудка; отличающийся тем, что дополнительно в качестве факторов риска используют параметры системы гемостаза: количество тромбоцитов (*109/л): <150 - (+)3 балла для ЯБ ДПК, 0 баллов для ЯБ желудка, 150-300 - (-)3 балла для ЯБ ДПК, (-)1 балл для ЯБ желудка, >300 - (+)3 балла для ЯБ ДПК, (+)2 балла для ЯБ желудка; агрегационную активность тромбоцитов (%): <34 - (-)3 балла для ЯБ ДПК, (-)1 балл для ЯБ желудка, 34-57 - (-)1 балл для ЯБ желудка и ДПК, >57 - (+)3 балла для ЯБ желудка и ДПК; радиус агрегатов (мкм): <4,5 - (-)2 балла для ЯБ желудка и ДПК, 4,5-7,0 - (-)2 балла для ЯБ ДПК, 0 баллов для ЯБ желудка, 7,1-9,5 - (-)2 балла для ЯБ ДПК, (-)1 балл для ЯБ желудка, 9,6-12,0 - (-)1 балл для ЯБ ДПК, 0 баллов для ЯБ желудка, >12,0 - (+)5 баллов для ЯБ ДПК, (+)2 балла для ЯБ желудка; протромбиновое время ПТВ (с): 12-15 - (+)3 балла для ЯБ ДПК, (+)2 балла для ЯБ желудка, 16-17 - (-)1 балл для ЯБ ДПК, (-)2 балла для ЯБ желудка, >17 - (-)2 балла для ЯБ ДПК, 0 баллов для ЯБ желудка; тромбиновое время ТВ (с): <16 - (+)2 балла для ЯБ ДПК, (+)1 балл для ЯБ желудка, >16 - (-)2 балла для ЯБ желудка и ДПК; активированное частичное тромбопластиновое время АЧТВ (с): <38 - (+)4 балла для ЯБ ДПК, (+)3 балла для ЯБ желудка, 38-40 - (-)3 балла для ЯБ ДПК, (-)2 балла для ЯБ желудка, >40 - (-)2 балла для ЯБ ДПК, (-)1 балл для ЯБ желудка; уровень фибриногена (г/л): <3,1 - (-)4 балла для ЯБ ДПК, (-)1 балл для ЯБ желудка, 3,1-3,9 - 0 баллов для ЯБ желудка и ДПК, >3,9 - (+)5 баллов для ЯБ ДПК, (+)2 балла для ЯБ желудка; каолиновое время плазмы (с): <53 - (-)4 балла для ЯБ ДПК, (-)2 балла для ЯБ желудка, 53-57 - (-)1 балл для ЯБ ДПК, (-)3 балла для ЯБ желудка, 58-70 - (+)2 балла для ЯБ ДПК, (+)3 балла для ЯБ желудка, >70 - (+)4 балла для ЯБ желудка и ДПК; уровень антитромбина III (AT III) (%): <80 - (-)4 балла для ЯБ ДПК, 0 баллов для ЯБ желудка, 80-120 - (-)2 балла для ЯБ желудка и ДПК, >120 - (+)3 балла для ЯБ ДПК, (+)2 балла для ЯБ желудка; уровень протеина С: <0,61 - (+)4 балла для ЯБ ДПК, (+)2 балла для ЯБ желудка, 0,61-0,8 - (+)3 балла для ЯБ ДПК, (-)1 балл для ЯБ желудка, >0,8 - (-)2 балла для ЯБ ДПК, (-)1 балл для ЯБ желудка; XII-а зависимый эуглобулиновый лизис (мин): <8,0 - (-)4 балла для ЯБ ДПК, (-)5 баллов для ЯБ желудка, 8,0-11,0 - (-)2 балла для ЯБ желудка и ДПК, 11,1-17,0 - (+)2 балла для ЯБ желудка и ДПК, >17,0 - (+)4 балла для ЯБ ДПК, (+)3 балла для ЯБ желудка; лизис, индуцированный стрептокиназой (с): <80 - (-)4 балла для ЯБ ДПК, (-)2 балла для ЯБ желудка, 80-89 - (-)2 балла для ЯБ желудка и ДПК, 90-100 - (+)3 балла для ЯБ ДПК, (+)2 балла для ЯБ желудка, >100 баллов - (+)4 балла для ЯБ ДПК, (+)2 балла для ЯБ желудка; индекс резерва плазминогена (ИРП) (%): <90 - (+)3 балла для ЯБ ДПК, (+)2 балла для ЯБ желудка, >90 - (-)2 балла для ЯБ желудка и ДПК; уровень растворимых фибринмономерных комплексов (РФМК) (*10-2 г/л): <3,5 - (-)4 балла для ЯБ ДПК, (-)3 балла для ЯБ желудка, 3,5-5,0 - (-)2 балла для ЯБ ДПК, (-)1 балл для ЯБ желудка, 5,1-7,9 - 0 баллов для ЯБ ДПК, (+)2 балла для ЯБ желудка, 8,0-9,9 - (+)1 балл для ЯБ ДПК, (+)3 балла для ЯБ желудка, >9,9 - (+)6 баллов для ЯБ ДПК, (+)4 балла для ЯБ желудка; при сумме баллов, равной или больше 0, прогнозируют риск рецидива кровотечения, а при сумме баллов меньше 0 - отсутствие риска рецидива кровотечения.
