Способ диагностики инфицированного панкреонекроза

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано в хирургии, реаниматологии. Сущность способа: в плазме крови определяют максимальную интенсивность люминолзависимой железоиндуцированной хемилюминесценции (Jmax) и светосумму (S). При значении Jmax в период 1-7 сутки меньше 30 мВ, а коэффициента К, рассчитанного как отношение Jmax/S, меньше 0,056 у.е., диагностируют инфицированный панкреонекроз. Использование способа дает возможность диагностировать инфицированный панкреонекроз в ранние сроки, что позволяет корректировать тактику лечения при угрозе развития гнойных осложнений панкреонекроза. 4 табл.

 

Изобретение относится к медицине, может быть использовано в хирургии, реаниматологии.

Известен способ дифференциальной диагностики стерильного и инфицированного панкреонекроза, основанный на микроскопическом и микробиологическом исследовании материала, взятого во время диагностической пункции под контролем ультразвуковой сонографии или компьютерной томографии (Гельфанд Е.Б., Гологорский В.А., Гельфанд Б.Р. // Анестезиология и реаниматология - 2000. - №3. - С.29-33). Данный способ имеет следующие недостатки: инвазивность и риск вторичного нозокомиального инфицирования; длительность, обусловленная методологией бактериологического исследования; а также потребность в специальном оборудовании и персонале.

Наиболее близким к предлагаемому является способ диагностики инфицированного панкреонекроза В.С.Савельева с соавт. (Савельев B.C., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З., Цыденжапов К.П., Орлов Б.Б. Панкреонекроз - актуальные вопросы классификации, диагностики и лечения // Consilium medicum, 2000. - №7. - С.293-298), заключающийся в определении концентрации прокальцитонина (ПКТ) плазмы крови иммунолюминометрическим и иммуноферментным методами. В основе способа лежит реакция двух моноклональных антител с двумя позициями молекулы ПКТ (кальцитонином и катакальцитонином). Тест выполняется в течение двух часов с конечным счетом на полуавтоматическом анализаторе Ciba-Corning Magic Lite II, «Bayer», Иммуноферментный метод позволяет проводить диагностику в течение 30-45 минут, показывая при этом приблизительный уровень содержания ПКТ (в пределах <0,5 нг/мл, от 0,5 до 2 нг/мл, от 2 до 10 нг/мл, >10 нг/мл). Увеличение концентрации ПКТ в крови более 1,8 нг/мл в двух последовательных исследованиях является лабораторным маркером бактериального инфицирования очагов панкреонекроза с чувствительностью и специфичностью этого теста 95% и 88% соответственно. Способ позволяет избежать недостатков диагностической пункции, однако требует дорогостоящих реагентов, что резко ограничивает возможность его использования в хирургических отделениях общего профиля. Задача изобретения - упрощение и ускорение диагностики инфицированного панкреонекроза.

Поставленную задачу решают за счет того, что дополнительно определяют максимальную интенсивность люминолзависимой железоиндуцированной хемилюминесценции плазмы крови и светосумму и при значении максимальной интенсивности меньше 30 мВ, а коэффициента К меньше 0,056 у.е. диагностируют инфицированный панкреонекроз.

Способ осуществляют следующим образом: всем больным с подозрением на острый деструктивный панкреатит при поступлении проводят комплексное клиническое, лабораторное и инструментальное обследование, дополнительно оценивают уровень перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной активности плазмы крови (АОС) методом люминолзависимой железоиндуцированной хемилюминесценции на биохемилюминометре БХЛ-06М (НИЦ «Биоавтоматика», г.Нижний Новгород). В измерительную кювету вносят 0,1 мл плазмы крови, 0,4 мл фосфатного буфера, 0,4 мл сульфата железа и 0,2 мл люминола. Инициирование реакции осуществляют введением 0,2 мл 1% перекиси водорода. Время регистрации показателей ПОЛ и АОС составляет 30-60 секунд. При оценке кинетики хемилюминесценции оценивают следующие показатели: интенсивность свечения (J max), светосумму (S) и коэффициент К (J max/S), и при значении J max меньше 30 мВ, а коэффициента К меньше 0,056 у.е. диагностируют инфицированный панкреонекроз.

Среди обследованных были лица обоего пола в возрасте от 20 до 75 лет (табл.1). Основным этиологическим фактором развития острого панкреатита явилась желчнокаменная болезнь (54,5%). Алкогольная этиология выявлена в 34,1%, тупая травма живота и развитие посттравматического острого панкреатита отмечалось у двух пациентов (4,5%).

Диагноз острого деструктивного панкреатита устанавливали на основании данных анамнеза, клинической картины заболевания, лабораторного исследования, включавшего определение активности панкреатических ферментов в крови (амилаза, липаза), моче (амилаза), перитонеальном экссудате, динамики гомеостатических показателей (лейкоциты крови, лейкоцитарный индекс интоксикации, гематокрит, глюкоза, билирубин, мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, активность аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, лактатдегидрогеназы, содержание натрия, калия, кальция, хлора), ультрасонографии органов брюшной полости и забрюшинного пространства, эзофагогастродуоденоскопии, по показаниям - экстренной диагностической лапароскопии, КТ. Верификация формы панкреонекроза проводилась на основании бактериологического исследования перитонеального экссудата и содержимого сальниковой сумки, полученных интраоперационно во время лапароскопии или лапаротомии.

Таблица 1
Характеристика больных по возрасту, полу, этиологии и клинической форме панкреонекроза
Средний возраст	46,86±3,3 (20-75)
Пол (мужской/женский)	18/26
Стерильный панкреонекроз (СПН)	27 (61,4%)
Инфицированный панкреонекроз (ИПН)	17 (38,6%)
Билиарный	24 (54,5%)
Алкогольный	15 (34,1%)
Травматический	2 (4,5%)
Идиопатический	3 (6,8%)

У всех пациентов дополнительно оценивали уровень перекисного окисления липидов и антиоксидантной активности плазмы крови методом люминолзависимой железоиндуцированной хемилюминесценции на биохемилюминометре БХЛ-06М (НИЦ «Биоавтоматика», г.Нижний Новгород). В измерительную кювету вносили 0,1 мл плазмы крови, 0,4 мл фосфатного буфера, 0,4 мл сульфата железа и 0,2 мл люминола. Инициирование реакции осуществляли введением 0,2 мл 1% перекиси водорода. Время регистрации показателей ПОЛ и АОС составляло 30-60 секунд. При оценке кинетики хемилюминесценции оценивали следующие показатели: интенсивность свечения (J max), светосумму (S) и коэффициент К (J max/S), коррелирующий со значением антиоксидантной активности.

У всех больных диагностированы распространенные формы деструктивного панкреатита (крупноочаговый, субтотальный панкреонекроз) с поражением забрюшинной клетчатки, при этом у 61,4% обследованных установлен стерильный панкреонекроз, у 38,6% - инфицированный. Средние сроки установления диагноза по традиционным клиническим, инструментальным и лабораторным составили у больных стерильным панкреонекрозом (СПН) 25,7±4,2 часа после госпитализации, у больных инфицированным панкреонекрозом (ИПН) - 31,5±5,8 часа (Р<0,05). Степень обсемененности содержимого сальниковой сумки перитонеального экссудата у больных ИПН составила 10⁶-10⁸ КОЕ/мл. Спектр выделенных культур представлен преимущественно ассоциациями грамотрицательных микроорганизмов: Acinetobacter baumannii и Escherichia coli; Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumanii и Pseudomonas aeruginosa.

Максимальные значения интенсивности хемилюминесценции и светосуммы регистрировались у больных стерильным панкреонекрозом при поступлении (табл.2). Уровень J max превышал показатели возрастной нормы в первые сутки в 7,6 раза, на третьи - в 6,7 раза, на седьмые - в 4,3 раза, на 14 - в 3,9 раза (Р<0,05) и приближался к норме только к 21-м суткам. Коэффициент К у этих же больных при сравнении с контрольной группой был достоверно ниже в течение первых двух недель лечения: в первые сутки - в 2 раза, на третьи-седьмые - в 1,9 раза, на 14 - в 1,7 раза (Р<0,05).

Таблица 2
Динамика показателей кинетики хемилюминесценции у больных СПН (М±m)
Показатель кинетики хемилюминесценции	Здоровые доноры (контрольная группа)	Исследуемая группа, сроки исследования, сут
первые	третьи	седьмые	14-е	21-е
J max, мВ	72,411 ±5,118	551,017 ±30,236*	479,302 ±28,127*	312,274 ±43,091*	278,118 ±21,045*	152,41 ±19,816
К, у.е.	0,263 ±0,002	0,134 ±0,008*	0,141 ±0,007*	0,137 ±0,011*	0,152 ±0,006*	0,189 ±0,006
Примечание: * - Р<0,05 при сравнении с показателем в контрольной группе.

У больных ИПН при поступлении обращало на себя внимание крайне низкое значение интенсивности хемилюминесценции, не превышавшее 30 мВ (табл.3). Уровень J max при сравнении с тем же показателем в контрольной группе был ниже в 2,5-5 раз в течение первой недели стационарного лечения (Р<0,05), возвращаясь к исходному значению - к 14 суткам. Коэффициент К в этой группе оставался более чем в 2 раза ниже по сравнению с контролем в течение всего времени исследования (Р<0,05).

Сравнение динамики показателей хемилюминесценции при остром панкреатите выявило достоверно более низкие значения интенсивности свечения плазмы и коэффициента К у больных ИПН в течение всего времени исследования, что возможно связано с дефицитом продукции активных форм кислород, расходующихся в процессе фагоцитоза и каскада липопероксидации, на фоне истощения факторов антиоксидантной защиты.

Расчет операционных характеристик предлагаемого способа диагностики инфицированного панкреатита проводили в соответствии с требованиями CONSORD (CONSORD Group, 1996). Диагностическая чувствительность и специфичность составили 94,4% и 92,6% соответственно (табл.4).

Пример 1.

Выписки из истории болезни №5521

Больная К., 34 лет, поступила в хирургическое отделение №1 ГКБ №7 г.Красноярска 21.11.2005 г. через 6 часов от момента появления боли в эпигастральной области, тошноты и многократной рвоты. При осмотре: состояние средней степени тяжести, пульс 86 уд/мин, АД 130/80 мм рт.ст., температура тела 36,7°С. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот умеренно вздут, при пальпации напряжен, болезнен в эпигастральной области. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Лейкоциты - 11,7×10⁹/л, амилаза крови - 89,6 г·ч/л, сахар крови - 5,9 ммоль/л. Данные УЗИ: признаки острого панкреатита.

При хемилюминесцентном анализе плазмы крови J max составляла 495,311 мВ, К - 0,129 у.е., что соответствовало показателям стерильного панкреонекроза.

Через 20 часов с момента поступления при появлении симптомов панкреатогенного перитонита (22.11.2005) произведена лапароскопия, обнаружены признаки геморрагического панкреонекроза: до двух литров темно-геморрагического экссудата, отек и гиперемия круглой связки печени, выраженная инъекция сосудов париетальной брюшины, вздутие передней стенки желудка, отек большого сальника, вялая перистальтика кишечника. Произведена аспирация экссудата, в подпеченочное пространство и в малый таз установлено 2 дренажа. При бактериологическом исследовании микрофлоры в экссудате не обнаружено.

По результатам проведенного в динамике хемилюминесцентного исследования признаков инфицированного панкреонекроза не было. Дренажи из брюшной полости удалены на 4 сутки, больной продолжено комплексное консервативное лечение. Больная выписана спустя 28 дней от момента госпитализации в удовлетворительном состоянии.

Пример 2

Выписки из истории болезни №1272

Больная С., 41 год, поступила в клинику 12.04.2005 г. через 3 суток от начала заболевания с жалобами на боли по всему животу, тошноту, многократную рвоту, слабость. При осмотре состояние больной тяжелое, бледность кожных покровов, пульс 90 уд./мин, АД 110/70 мм рт.ст., температура тела 36,9°С. Язык сухой, обложен беловатым налетом. Живот вздут, напряжен и болезнен во всех отделах, симптомы раздражения брюшины отрицательные. В анализах периферической крови: амилаза - 47 г·ч/л, сахар - 6,2 ммоль/л, мочевина - 18,9 ммоль/л, лейкоциты - 12,6·10⁹/л. По данным УЗИ: во всех отделах брюшной полости большое количество свободной жидкости, поджелудочная железа четко не визуализируется.

По результатам хемилюминесцентного анализа, у больной обращали на себя внимание низкие значения J max (18,561 мВ) и К (0,048), характерные для инфицированного панкреонекроза. Это позволило своевременно включить в схему интенсивного лечения и предоперационной подготовки больной антибактериальные препараты групп цефалоспоринов IV поколения (цефепим) и фторхинолонов (пефлоксацин).

13.04.2005 г. в условиях нарастающей эндогенной интоксикации выполнена верхнесрединная лапаротомия. Парапанкреатическая и параколическая клетчатка слева серо-черного цвета, пропитаны зловонным гнойным экссудатом, в сальниковой сумке до 200 мл гнойного экссудата, поджелудочная железа черного цвета, структура не дифференцируется. Произведена абдоминизация поджелудочной железы, оментобурсостомия, санация и дренирование сальниковой сумки и свободной брюшной полости, холецистостомия, назоинтестинальное дренирование.

При бактериологическом исследовании экссудата от 13.04.05 идентифицирован Acinitobacter baumannii в количестве 10⁶ КОЕ/мл и Enterococcus spp.в количестве 10⁵ КОЕ/мл.

В послеоперационном периоде на фоне проведения комплексной интенсивной инфузионной терапии, санационной релапаротомии состояние больной улучшилось. К окончанию четвертой недели послеоперационного периода значения J max и К приблизились к показателям возрастной нормы. В результате проведенного лечения спустя 56 дней от момента госпитализации больная выписана в удовлетворительном состоянии.

Таким образом, преимуществами предлагаемого способа диагностики является простота, связанная с доступностью реактивов, и экспрессность (время реакции 30-60 секунд), что позволяет использовать его для динамической коррекции тактики лечения при угрозе развития гнойных осложнений панкреонекроза.

Способ диагностики инфицированного панкреонекроза, включающий лабораторное исследование плазмы крови, отличающийся тем, что дополнительно определяют максимальную интенсивность люминолзависимой железоиндуцированной хемилюминесценции (Jmax) и светосумму (S), при значении Jmax в период 1-7 сут меньше 30 мВ, а коэффициента К, рассчитанного как отношение Jmax/S, меньше 0,056 у.е., диагностируют инфицированный панкреонекроз.