Способ дозированной стабилизации внутриглазного давления во время проведения микроинвазивной непроникающей антиглаукоматозной операции

Изобретение относится к медицине, к офтальмологии и может быть использовано при лечении глаукомы. Непосредственно перед началом проведения операции измеряют внутриглазное давление. Во время проведения микроинвазивной непроникающей антиглаукоматозной операции выделяют зону участка трабекулы и десцеметовой мембраны длиной 1,2-2,0 мм, после чего иссекают глубокие слои склеры. Вскрывают транскорнеально переднюю камеру по лимбу в точке, противоположной зоне проведения оперативного вмешательства, и через этот разрез вводят ирригационную канюлю для стабилизации внутриглазного давления. Возвращают поверхностный склеральный лоскут на место, зашивают конъюнктивальный разрез. С помощью ирригационной канюли в переднюю камеру вводят жидкость для стабилизации внутриглазного давления в объеме, вычисленном по эмпирической формуле:

где ΔV - вводимый объем стабилизирующей жидкости (мм³), Р - измеренная величина внутриглазного давления непосредственно перед операцией (мм рт. ст), η=η' ρ - динамическая вязкость стабилизирующей жидкости (мПа.с), η' - кинематическая вязкость стабилизирующей жидкости (сСт), ρ - плотность стабилизирующей жидкости, (г/см³), d - диаметр выходного отверстия ирригационной канюли (мм), L - длина участка трабекулы и десцеметовой мембраны (1,2-2,0 мм). Далее удаляют ирригационную канюлю. Способ обеспечивает плавный характер снижения офтальмотонуса без экстремального гипотонического удара во время проведения антиглаукоматозной операции. 3 ил.

 

Изобретение относится к области офтальмохирургии.

Известен способ хирургического лечения открытоугольной глаукомы по патенту РФ 2184514, включающий проведение конъюнктивального разреза, формирование конъюнктивального, поверхностного и глубокого склерального лоскутов, иссечения глубоких слоев склеры, коагуляцию, возвращение поверхностного склерального лоскута на место и сопоставление краев конъюнктивальной раны. При этом перед формированием поверхностного склерального лоскута коагулируют эписклеральные сосуды по периметру планируемого его проведения.

Однако указанный способ обладает существенными недостатками: недостаточной стабилизацией гемо- и гидродинамики глаза во время операции. При обнажении трабекулы и десцеметовой мембраны происходит резкий сброс внутриглазной влаги с соответствующим резким падением внутриглазного давления. Это переводит глаз из гипертонического в гипотонический с экстремальным воздействием на процессы регуляции влаги и изменения взаиморасположения элементов дренажной системы глаза.

Из-за резкого перепада давления возникает гидравлический удар, одновременно воздействующий на все внутренние структуры глаза. Например, из-за воздействия на сосудистую оболочку (цилиарное тело, хориоидею) нарушается гемодинамика глаза, происходят нарушения в проницаемости мембран, появляется отек сосудистой оболочки до отслоения сосудистой оболочки.

Техническая задача, решаемая изобретением, заключается в стабилизации гемо- и гидродинамики глаза во время операции.

Указанная техническая задача решается тем, что в способе дозированной стабилизации внутриглазного давления во время проведения микроинвазивной непроникающей антиглаукоматозной операции, заключающемся в образовании конъюнктивального разреза, отсепаровании конъюнктивы, формировании поверхностного склерального лоскута и откладывании его на роговицу, глубокого склерального лоскута, выделении трабекуло-десцеметовой мембраны, иссечении глубоких слоев склеры без вскрытия передней камеры, коагуляции, возвращении поверхностного склерального лоскута на место и сопоставлении краев конъюнктивального разреза, непосредственно перед началом проведения операции измеряют внутриглазное давление, выделяют зону участка трабекулы и десцеметовой мембраны длиной 1,2-2,0 мм, после чего иссекают глубокие слои склеры, далее вскрывают транскорнеально переднюю камеру в точке, противоположной ранее проделанному разрезу, вводят ирригационную канюлю для стабилизации внутриглазного давления, после чего возвращают поверхностный склеральный лоскут на прежнее место, зашивают конъюнктивальный разрез и с помощью ирригационной канюли вводят дозированный объем жидкости, стабилизирующей внутриглазное давление, вычисленный по эмпирической формуле:

где ΔV - вводимый объем стабилизирующей жидкости, мм³,

Р - измеренная величина внутриглазного давления непосредственно перед операцией, мм рт. ст.,

η=η' ρ - динамическая вязкость стабилизирующей жидкости, мПа.с,

η' - кинематическая вязкость стабилизирующей жидкости, сСт,

ρ - плотность стабилизирующей жидкости, г/см³,

d - диаметр выходного отверстия ирригационной канюли, мм,

L - длина участка трабекулы и десцеметовой мембраны (1,2-2,0) мм, далее удаляют ирригационную канюлю.

Разработанная совокупность существенных отличительных признаков изобретения является необходимой и достаточной для однозначного решения заявленной технической задачи - стабилизации гемо- и гидродинамики глаза во время операции.

Способ поясняется чертежами, представленными на фиг.1-3.

Фиг.1 - Схема проведения операции. 1 - склеральный лоскут, 2 - выделенная часть трабекуло-десцеметовой мембраны, 3 - лимбальный разрез для ирригационной канюли.

Фиг.2 - Схема неуправляемой динамики офтальмотонуса в раннем послеоперационном периоде после микроинвазивной непроникающей антиглаукоматозной операции (прототип). Пунктирной линией 4 обозначена динамика изменения внутриглазного давления.

На фиг.2 обозначено по горизонтальной оси время после операции (в минутах), по вертикальной оси - внутриглазное давление (мм рт. ст.).

Фиг.3 - Схема динамики офтальмотонуса в раннем послеоперационном периоде после дозированной стабилизации внутриглазного давления после проведения микроинвазивной непроникающей антиглаукоматозной операции при восполнении потери внутриглазной жидкости (заявляемое изобретение). Пунктирной линией 4 обозначена динамика изменения внутриглазного давления. Сплошной линией 5 обозначена динамика изменения внутриглазного давления после заявленного способа.

На фиг.2 обозначено по горизонтальной оси время после операции (в минутах), по вертикальной оси - внутриглазное давление (мм рт. ст.).

Способ осуществляется следующим образом.

Непосредственно перед началом проведения операции измеряют внутриглазное давление (Р). Затем осуществляют местную анестезию традиционным образом. Проводят конъюнктивальный разрез на расстоянии 1,0 см от края лимба. Формируют конъюнктивальный лоскут и поверхностный склеральный лоскут 1 (фиг.1) и откладывают его на роговицу. Выделяют зоны участков трабекулы и десцеметовой мембраны 2 (фиг.1). Иссекают глубокие слои склеры длиной от 1,2 до 2,0 мм, образуют глубокий склеральный лоскут без вскрытия передней камеры, производят коагуляцию. Возвращают поверхностный склеральный лоскут на место. Далее вскрывают переднюю камеру и производят лимбальный разрез 3 (фиг.1), диаметрально противоположный ранее проделанному разрезу, и вводят ирригационную канюлю для стабилизации внутриглазного давления. После чего с помощью ирригационной канюли вводят дозированный объем жидкости, стабилизирующей внутриглазное давление, вычисленный по эмпирической формуле:

где ΔV - вводимый объем стабилизирующей жидкости, мм³,

Р - измеренная величина внутриглазного давления непосредственно перед операцией, мм рт.ст.,

η=η'/ρ - динамическая вязкость стабилизирующей жидкости, мПа.с,

η' - кинематическая вязкость стабилизирующей жидкости, сСт,

ρ - плотность стабилизирующей жидкости, г/см³,

d - диаметр выходного отверстия ирригационной канюли, мм,

L - длина участка трабекулы и десцеметовой мембраны (1,2-2,0) мм,

далее удаляют ирригационную канюлю, сопоставляют края конъюнктивального разреза. Наложения роговичных швов не производится, так как стенки образованных разрезов самостоятельно плотно смыкаются.

При этом следует отметить, что значение коэффициента динамической вязкости (η) определяется кинематической вязкостью стабилизирующей жидкости (η') и плотностью стабилизирующей жидкости (ρ), характеризующими физические свойства жидкости. В способе могут быть использованы жидкости с различными свойствами. Например, может быть использован физиологический раствор с кинематической вязкостью η'=1,4 сСт или η'=0,8 сСт.

При иссечении глубоких слоев склеры длиной от 1,2 до 2,0 мм обнажают трабекуло-десцеметову мембрану. Авторами предложен новый диапазон обнажения трабекуло-десцеметовой мембраны 1,2-2,0, что позволяет уменьшить травматизацию тканей и улучшить условия гидродинамики глаза. Меньшие значения протяженности обнажения трабекуло-десцеметовой мембраны не дают снижения гидравлического сопротивления оттоку внутриглазной жидкости и, соответственно, резкого снижения внутриглазного давления.

Более высокие значения протяженности обнажения трабекуло-десцеметовой мембраны приводят к значительно большему оттоку через обнаженную трабекуло-десцеметову мембрану по сравнению с интактной зоной, что снижает функциональность дренажной системы в интактной зоне и в конечном итоге приводит к полноценному оттоку только в оперированной зоне и еще большему снижению оттока в интактной зоне дренажной системы глаза. В диапазоне значений протяженности обнажения трабекуло-десцеметовой мембраны 1,2-2,0 мм (L) создается более равномерный отток внутриглазной жидкости через все участки трабекулы.

На кривой 4 (фиг.2) показан характер изменения внутриглазного давления без введения стабилизирующей жидкости.

Дозированное введение объема жидкости V согласно приведенной авторами эмпирической формуле позволяет получить более плавную кривую 5 снижения внутриглазного давления (фиг.3).

Восполнение потери внутриглазной жидкости позволяет обеспечить плавный характер снижения офтальмотонуса без экстремального гипотонического удара, сохраняя постепенное изменение физиологических условий функционирования гидро- и гемодинамики глаза.

Способ характеризуется следующими клиническими примерами.

Пример 1

Больной К. 57 лет, диагноз: первичная открытоугольная II С глаукома левого глаза.

Глаукома выявлена в 2005 году, пациент предъявляет жалобы на давящие боли, затуманивание зрения перед левым глазом.

Операций, травм глаз не было. Соматически здоров.

Данные осмотра: глаз спокоен, оптические среды прозрачны, деструкция пигментной каймы радужки, реакция зрачка на свет - положительная.

Гониоскопически - угол передней камеры открыт, средней ширины, пигментация I-II. Глазное дно: рефлекс розовый, диск зрительного нерва - бледно-розового цвета, глаукоматозная экскавация 0.7.

Данные инструментального обследования:

Острота зрения с коррекцией - 0.6.

Тонография: Ро=37; С=0.04; F=0.98; Po/C=945.

Периметрия: поле зрения концентрически сужено на 15 градусов по верхне-носовому меридиану.

Произведена операция согласно предложенной формуле изобретения.

В соответствии с приведенной математической формулой произведен расчет V вводимого объема стабилизирующей жидкости (физиологического раствора) при следующих параметрах: Р=37 мм рт. ст, d=0,5 мм, η'=1,4 сСт, ρ=0,998 г/см³, L=1,2 мм. Объем V=41 мм³.

Осложнений во время операции и в послеоперационном периоде не наблюдалось. Пациент выписан на первые сутки после операции. Давление при выписке - 16 мм рт. ст. (пневмотонометр), острота зрения с коррекцией - 0.6.

Через 3 месяца после операции:

Данные осмотра: глаз спокоен, оптические среды прозрачны, деструкция пигментной каймы радужки, реакция зрачка на свет - положительная. Гониоскопически - угол передней камеры открыт, средней ширины, пигментация I-II. Глазное дно: рефлекс розовый, диск зрительного нерва - бледно-розового цвета, глаукоматозная экскавация 0.7.

Фильтрационная подушка плоская, разлитая.

Данные инструментального обследования:

Острота зрения не изменилась. По данным компьютерной периметрии изменений в полях зрения зарегистрировано не было.

Тонография: Ро=11; С=0.37; F=1.31; Ро/С=31.

По данным ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) - наличие активной фильтрационной зоны без избыточной пролиферации, оболочки прилежат.

В результате операции у пациента была достигнута минимизация травматизации тканей, оптимизация путей оттока внутриглазной жидкости, стабилизация фильтрации, создание направленной фильтрации в сторону от конъюнктивального разреза, уменьшены нарушения гидро- и гемодинамики.

Пример 2

Пациент Д. 64 года, диагноз первичная открытоугольная оперированная III С глаукома левого глаза. Глаукома выявлена в 2000 году, тогда же была проведена антиглаукоматозная непроникающая операция по месту жительства. ВГД повысилось неделю назад. Соматически - гипертоническая болезнь II, атеросклероз.

Данные осмотра:

Глаз спокоен, в верхнем секторе визуализируется зона антиглаукоматозной операции на 12 часах, фильтрационная подушка не дифференцируется, рубцовые изменения тканей на протяжении от 11 до 13 часов. Оптические среды прозрачны, субатрофия стромы радужки, деструкция пигментной каймы, единичные псевдоэксфолиации по краю зрачка.

Гониоскопически - угол передней камеры открыт, средней ширины, профиль низкий, пигментация III, на 12 часах - свободная зона предшествующей непроникающей глубокой склерэктомии. Глазное дно: рефлекс - розовый, диск зрительного нерва - бледный с сероватым оттенком, глаукоматозная экскавация - 0.9.

Данные инструментальных исследований:

Острота зрения с коррекцией 0.4, поля зрения сужены до 15 градусов от точки фиксации с носовой стороны.

Тонография: Ро=41; С=0.03; F=2; Po/C=1366.

Произведена операция согласно предложенной формуле изобретения.

В соответствии с приведенной математической формулой произведен расчет V вводимого объема стабилизирующей жидкости (физиологического раствора) при следующих параметрах: Р=41 мм рт. ст., d=0,5 мм, η'=1,4 сСт, ρ=0,998 г/см³, L=1,2 мм. Объем V=46 мм³.

Интра- и послеоперационных осложнений не наблюдалось. Пациент выписан на вторые сутки после операции. Давление по пневмотонометру 17 мм рт. ст.

Через 6 месяцев:

Острота зрения не изменилась.

Фильтрационная подушка четко контурируется, плоская.

Тонография: Ро=17; С=0.16; F=1.17; Po/C=108.

Поле зрения расширилось на 5 градусов с носовой стороны.

При УБМ определяется функционально активная полость в зоне проведенного вмешательства без избыточной пролиферации, оболочки прилежат.

В результате операции у пациента была достигнута минимизация травматизации тканей, оптимизация путей оттока внутриглазной жидкости, стабилизация фильтрации, создание направленной фильтрации в сторону от конъюнктивального разреза, уменьшены нарушения гидро- и гемодинамики

Пример 3

Пациент Л. 60 года, диагноз: первичная открытоугольная IV С глаукома. Глаукома выявлена в 1999 году, капает антиглаукоматозные препараты по максимальному гипотензивному режиму. ВГД не стабилизировано, периодически появляются давящие боли, чувство тумана перед левым глазом.

Данные осмотра:

Глаз умеренно раздражен. Оптические среды прозрачны, субатрофия стромы радужки, рубеоз радужки, деструкция пигментной каймы, псевдоэксфолиации по краю зрачка и по поверхности передней капсулы хрусталика.

Гониоскопически - угол передней камеры открыт, средней ширины, профиль низкий, пигментация II.

Глазное дно: рефлекс - розовый, диск зрительного нерва - экскавация краевая.

Данные инструментальных исследований:

Острота зрения: светоощущение с неправильной проекцией света.

Тонография: Ро=32; С=0.09; F=184; Po/C=353.

Поля зрения светоощущение (свеча).

Произведена операция согласно предложенной формуле изобретения.

В соответствии с приведенной математической формулой произведен расчет V вводимого объема стабилизирующей жидкости (физиологического раствора) при следующих параметрах: Р=32 мм рт. ст, d=0,5 мм, η'=1,4 сСт, ρ=0,998 г/см³, L=2,0 мм. Объем V=21 мм³.

Осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде не наблюдалось. Пациент выписан на вторые сутки после операции. Давление при выписке 17 мм рт. ст.

Через 6 месяцев:

Острота зрения и поля зрения не изменились.

Фильтрационная подушка четко контурируется, плоская.

Тонография: Ро=17.0; С=0.5; F=1.5; Ро/0113.

По данным УБМ фильтрационная зона активно функционирует, избыточной пролиферации нет, оболочки прилежат.

В результате операции у пациента была достигнута минимизация травматизации тканей, оптимизация путей оттока внутриглазной жидкости, стабилизация фильтрации, создание направленной фильтрации в сторону от конъюнктивального разреза, уменьшены нарушения гидро- и гемодинамики.

Использование предложенного изобретения в ФГУ МНТК МГ показало положительное решение заявленной технической задачи - стабилизации гемо- и гидродинамики глаза во время операции.

Способ дозированной стабилизации внутриглазного давления во время проведения микроинвазивной непроникающей антиглаукоматозной операции, заключающийся в образовании конъюнктивального разреза, отсепаровке конъюнктивы, формировании поверхностного склерального лоскута и откладывании его на роговицу, глубокого склерального лоскута, выделении трабекуло-десцеметовой мембраны, иссечении глубоких слоев склеры без вскрытия передней камеры, коагуляцию, возвращении поверхностного склерального лоскута на место и сопоставлении краев конъюнктивального разреза, отличающийся тем, что непосредственно перед началом проведения операции измеряют внутриглазное давление, выделяют зону участка трабекулы и десцеметовой мембраны длиной 1,2-2,0 мм, после чего иссекают глубокие слои склеры, далее вскрывают транскорнеально переднюю камеру в точке, противоположной ранее проделанному разрезу, вводят ирригационную канюлю для стабилизации внутриглазного давления, после чего, возвращают поверхностный склеральный лоскут на прежнее место, зашивают конъюнктивальный разрез и с помощью ирригационной канюли вводят дозированный объем жидкости, стабилизирующей внутриглазное давление, вычисленный по эмпирической формуле

где ΔV - вводимый объем стабилизирующей жидкости, мм³;

Р - измеренная величина внутриглазного давления непосредственно перед операцией, мм рт. ст;

η' - кинематическая вязкость стабилизирующей жидкости, сСт;

ρ - плотность стабилизирующей жидкости, г/см³;

η=η' ρ - динамическая вязкость стабилизирующей жидкости, мПа·с;

d - диаметр выходного отверстия ирригационной канюли, мм;

L - длина участка трабекулы и десцеметовой мембраны (1,2-2,0) мм, далее удаляют ирригационную канюлю.