Способ хирургического лечения амблиопии и косоглазия у детей и подростков с анизометропией

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для лечения амблиопии и косоглазия у детей и подростков с анизометропией. Выполняют под общим наркозом сначала лазерный кератомилез in situ для коррекции аметропии при диаметре роговичной крышки 9,5 мм. После возвращения роговичной крышки на место и наложения фиксационной мягкой линзы при среднем угле косоглазия от 10 до 15°-20° по Гиршбергу производят рецессию мышцы, находящейся в состоянии гиперфункции, а затем резекцию мышцы, находящейся в состоянии гипофункции. Величина рецессии и резекции мышц составляет 4 или 5 мм, при этом на расстоянии 4-5 мм от лимба и параллельно ему производят разрез конъюктивы и теноновой капсулы длиной 8 мм. Способ обеспечивает устранение косоглазия, восстановление бинокулярного характера зрения, исключение послеоперационных осложнений.

 

Изобретение относится к области медицины, а более конкретно к области офтальмологии, и может быть использовано для лечения амблиопии и косоглазия у детей и подростков с анизометропией.

Традиционные консервативные способы лечения малоэффективны при сочетании аметропии с косоглазием и анизометропией. Практически не поддается лечению односторонняя патология рефракции. При этом из-за того, что дети не носят очков и контактных линз на хуже видящем и косящем глазу, развивается амблиопия - дисбинокулярная, анизометропическая и рефракционная (Н.И.Пильман, Функциональное лечение косоглазия у детей, Киев, 1964, 174-175). В настоящее время не подлежит сомнению, что эффективность лечения разных видов амблиопии и косоглазия наиболее высока в раннем детском возрасте (до 7-9 лет), однако является дискутабельным вопрос об очередности проведения разных видов лечения. Если угол косоглазия является непостоянным и небольшим и не превышает 5°-10° по Гиршбергу, то проведение рефракционной операции по медицинским целям исправляет не только аметропию, но и способствует устранению косоглазия. При угле косоглазия более 20° по Гиршбергу как правило, вначале производят хирургическое лечение косоглазия, затем проводиться очковая и контактная коррекция с консервативным лечением амблиопии, а затем при неэффективности традиционного консервативного лечения проводится рефракционная операция. При угле косоглазия от 10° до 15°-20° по Гиршбергу проведение очередности операций остается до сих пор не решенным вопросом (А.А.Бочкарева, глазные болезни, Москва, 1989 г., 336-345). Следует отметить, что операции на глазах у детей и подростков проводятся под наркозом в 90% случаев и это очень беспокоит родителей, особенно если речь идет о двух операциях подряд с небольшим промежутком времени в 3-6 месяцев. Поэтому нередко из-за боязни повторного наркоза и связанных с ним потенциальных осложнений проведение рефракционной операции откладывается родителями на неопределенный срок и это отрицательно сказывается на лечении амблиопии и восстановлении бинокулярного характера зрения. Несвоевременное исправление аметропии на худшем глазу после хирургического исправления косоглазия, усугубленное различными видами аблиопий, делает детей по существу рефракционными инвалидами, так как амблиопия в более старшем возрасте практически не лечится. Все это ограничивает социальный и профессиональный статус ребенка.

Поэтому необходим поиск новых методов лечения амблиопии и косоглазия у детей с анизометропией.

Задачей изобретения является разработка безопасного, прогнозируемого и эффективного способа хирургического лечения амблиопии и косоглазия у детей с анизометропией.

Техническим результатом изобретения является исправление среднего по величине девиации косоглазия и достижение нормального зрения в обоих глазах у детей и подростков с анизометропией.

Технический результат достигается тем, что в способе хирургического лечения амблиопии и косоглазия у детей и подростков с анизометропией согласно изобретению проводят лазерный кератомилез in situ для коррекции аметропии и хирургическое исправление среднего до 15°-20° по Гиршбергу косоглазия, что приводит к устранению аметропии, амблиопии и косоглазия у детей и подростков с анизометропией и восстановлению нормального бинокулярного зрения.

Способ хирургической коррекции согласно изобретения осуществляется следующим образом.

Лазерный кератомилез in situ выполняют с помощью отечественной сканирующей эксимерлазерной установки «Микроскан» (Россия): в которой разработаны и обоснованы оптимальные конструкционные параметры и алгоритмы сканирования современного эксимерного лазера: «микролинзирование», профиль распределения энергии в луче -«диафрагмальный гаусс» с диметром абляции 0,7 мм; частота следования импульсов 200 Гц; система активного слежения. Это позволяет значительно уменьшить возможный нагрев роговицы в процессе операции и обеспечивает высокую гладкость формируемой абляционной поверхности с исключением нежелательного воздействия лазерного излучения за пределами запланированной зоны абляции.

В конъюнктивальную полость закапывают 0,5% р-ра алкаина и наносят разметки на роговицу, глазное яблоко фиксируют вакуумным кольцом и проводят срез роговицы толщиной 110-130 мкм по данным стандартных номограмм в автоматическом режиме микрокератомом «Moria-LSK Evolution-2». Лоскут роговицы откидывают кверху на ножке, расположенной на 12 часах, и складывают конвертом. Проводят абляцию согласно алгоритму операции, диаметр оптической зоны - 6,0-6,5 мм, диаметр переходной зоны от 6,6 до 8,0 мм в зависимости от вида корригируемой аметропии. Лоскут укладывают на прежнее место канюлей. Тщательно промывают интерфейс BSS и производят укладку и адгезию лоскута мягким тупфером по предварительным меткам. Удаляют векорасширитель и просят пациента поморгать, затем закапывают в конъюнктивальную полость раствор антибиотика - 0,25% левомицетин и накладывают мягкую контактную линзу на роговицу, для фиксации роговичного лоскута.

Для исправления косоглазия от 5 до 15° по Гиршбергу вначале производят рецессию мышцы, находящейся в состоянии гиперфункции. На расстоянии 4-5 мм от лимба, параллельно ему, производят разрез конъюнктивы и теноновой капсулы длиной 8 мм. В разрез вводят сомкнутые ножницы, браншами которых раздвигают и тупо отсепаровывают конъюнктиву и тенонову капсулу от склеры. На протяжении 5-6 мм освобождают мышцу от окружающих тканей и вводят под мышцу тенотомический крючок. Отступя 1,5 мм от места прикрепления сухожилия, сверху и снизу на него накладывают два узловых шва нитью полигликолид 6/0 с помощью атравматических игл. Каждый шов захватывает одну треть сухожилия. Швы завязывают двойным узлом. Ножницами пересекают сухожилие у самого места прикрепления, оставляя тоненькую сухожильную полоску, которую захватывают фиксационным пинцетом. С помощью циркуля измеряют заданную величину перемещения мышцы. Ножки циркуля устанавливают таким образом, чтобы одна из них находилась у верхнего (а затем у нижнего) края сухожильной полоски, а вторая располагалась строго в направлении мышечной плоскости. Конец этой ножки смазывают бриллиантовой зеленью, с помощью которой на склере делают отметку. Величина рецессии составляет 4 или 5 мм. Атравматичную иглу с нитью проводят через поверхностные слои склеры в месте одной из пометок в направлении, параллельном экватору глаза. Аналогичным образом накладывают шов и у места второй отметки на склере. Нити швов завязывают тремя узлами и отсекают. На конъюнктиву накладывают два узловых шва (шелк 8/0). Таким образом, сила действия гиперфункционирующей мышцы ослабляется.

Далее производят резекцию мышцы, находящейся в состоянии гипофункции. Разрез конъюнктивы и теноновой капсулы длиной 8 мм производят параллельно лимбу, на расстоянии 5-6 мм производят отсепаровку конъюнктивы и освобождение мышцы от окружающих тканей. Под мышцу подводят два тенотомических крючка и с помощью циркуля отмеряют предполагаемое место наложения узловых швов. Швы затягивают, после чего мышца пересекается, отступя 2 мм от места наложения швов. Далее мышцу пришивают к анатомическому месту ее прикрепления. Таким образом, происходит укорочение мышцы с одновременным усилением ее функции. Величина резекции мышцы составляет 4 или 5 мм. Местно под конъюнктиву вводят дексаметазон 0,3 мм. Накладывается асептическая монокулярная повязка.

После операции пациента тщательно наблюдают в течение 3-4 часов. Фиксационная контактная линза снимается на следующий день после операции. Конъюнктивальные швы снимаются через 7 дней после операции. Обследование проводят через 1, 3, 7 суток, 1, 3, 6, 12 мес, 1,5 года после операции. В послеоперационном периоде назначают дексаметазон по схеме на 3 недели, тобрекс на 10 дней, индоколир в течение 1 недели, препараты искусственной слезы в течение 1,5 месяца. Зрительные функции восстанавливаются в течение 3-4 недель после операции, стабилизация рефракции происходит в течение 3-6 месяцев в зависимости от исходных параметров рефракции.

Потеря эндотелиальных клеток, диагностированная с помощью на эндотелиального микроскопа модели ЕМ-1000 фирмы «Tomey Corporation» (Япония), не превышает 1-2%. Исследование проницаемости гемато-офтальмологического барьера с помощью метода лазерной тиндалеметрии, сделанном на аппарате Kowa-500 (Япония), как объективного показателя травматичности операции показывает, что поток белка и клеток во влаге передней камеры после операции практически не изменяется. Он составляет в среднем 4,36±1,21/1,01±0,31 фотон в миллисекунду/ 1 мм³, что является показателем нормы и подтверждает щадящую методику операции. Адекватность конструкционных параметров установки «Микроскан» (Россия) подтверждена результатами морфологических и клинико-экспериментальных исследований, и доказана безопасность применения установки в хирургии роговицы, особенно у детей. При необходимости через 3-4 месяца после операции проводят консервативное лечение остаточной амблиопии (лазерстимуляция, фотостимуляция, упражнения на компьютере, медикаментозное лечение).

Предлагаемое изобретение поясняется следующими примерами:

Пример 1. Больной М., 10 лет. Диагноз: Анизометропия. ОД-Гиперметропия высокой степени, амблиопия высокой степени, содружественное сходящееся монолатеральное частично-аккомодационное косоглазие. Угол косоглазия по Гиршбергу 15°. ОС - гиперметропия слабой степени. В анамнезе: непостоянная очковая коррекция.

Острота зрения правого глаза 0,09 с sph+6,15cyl-2,5ax179°=0,5; кератометрия: 46,50 ax 91°, 44,00 дптр, рефрактометрия в условиях циклоплегии sph+6,5cyl-2,5ax178°дптр, РОЗ - 0,7. Угол косоглазия по Гиршбергу 15°. Пахиметрия в центре 557 мкм. ПЭК=2550 клеток/мм².

Острота зрения левого глаза 1,0, характер зрения одновременный.

Пациенту под общим наркозом произведен лазерный кератомилез in situ на правый глаз. Диаметр крышки 9,5 мм, после среза крышки толщиной 130 мкм и абляции остаточная толщина роговицы 267 мкм. Диаметр оптической зоны 6,3 мм, переходной 8,1 мм. Операция без осложнений. После тщательной укладки роговичной крышки мягкими тупферами наложена фиксационная контактная линза. На расстоянии 4 мм от лимба параллельно ему произведены разрезы конъюнктивы и теноновой капсулы длиной 8 мм. На протяжении 5-6 мм выделены наружная и внутренняя прямые мышцы. Отступя 1,5 мм от места прикрепления сухожилия на него сверху и снизу наложены два узловых шва (полигликолид 6/0) на атравматических иглах. Произведена рецессия внутренней прямой мышцы на 4,0 мм и резекция наружной прямой мышцы на 4,0 мм. На разрезы конъюнктивы наложен непрерывный шов (шелк 8,0). Под конъюнктиву введен дексаметазон 0,3 мм, наложена монокулярная асептическая повязка.

На следующий день снята контактная линза. Швы с конъюнктивы сняты на 5 день. Послеоперационный период без особенностей, дексаметазон по схеме на 3 недели, тобрекс на 10 дней, индоколир в течение 1 недели, препараты искусственной слезы в течение 1 месяца.

При выписке острота зрения правого глаза 0,3 с sph-1,0дптр=0,7; кератометрия 53,25 ax 23° 52,00 дптр. Поток белка и клеток во влаге передней камеры после операции практически не изменился и составил 3,38±0,11/1,00±0,21 фотон в миллисекунду/ 1 мм³, что соответствовало дооперационным значениям. Через 3 месяца после операции острота зрения правого глаза 0,6 с коррекцией 0,8; угол косоглазия 0°, характер зрения бинокулярный, кератометрия 51,25 ax 85° 49,15 дптр. Рефрактометрия в условиях циклоплегии ОД-sph+1,65cyl-0,75ax3дптр. Через 1 год острота зрения остается прежней, характер зрения бинокулярный. Потеря ПЭК составила 1%.

Пример 2. Пациент А., 9 лет. Диагноз: Анизометропия. ОД - гиперметропия слабой степени, простой гиперметропический астигматизм, амблиопия слабой степени. ОС - гиперметропия средней степени, сложный гиперметропический астигматизм, монолатеральной содружественное сходящееся косоглазие, амблиопия высокой степени. В анамнезе: очковая коррекция и неоднократное плеопто - ортоптическое лечение.

Острота зрения правого глаза 0,6 с коррекцией 0,7; рефракция в условиях циклоплегии sph+1,25cyl-1,15ax4° дптр. Острота зрения левого глаза 0,1 не корригирует; РОЗ=0,4, рефракция в условиях циклоплегии sph+5,25cyl-2,0ax176° дптр; кератометрия 44,00 ax 79° 42,15 дптр. Угол косоглазия по Гиршбергу 20°. Характер зрения - монокулярный. Пахиметрия в центре роговицы 540 мкм. ПЭК 2350 клеток/мм². Поток белка и клеток в передней камере - 4,01±0,01/1,01±0,21 фотон в миллисекунду/ 1мм³.

Пациенту под наркозом произведена операция лазерный кератомилез in situ на ОС. Диаметр крышки 9,5 мм, после среза крышки толщиной 130 мкм и абляции остаточная толщина роговицы 297 мкм. Диаметр оптической зоны 6,3 мм, переходной 7,9 мм. Операция без осложнений. После репозиции роговичной крышки наложена фиксационная мягкая контактная линза. На расстоянии 4 мм от лимба параллельно ему произведены разрезы конъюнктивы и теноновой капсулы длиной 8 мм. На протяжении 5-6 мм выделены наружная и внутренняя прямые мышцы. Отступя 1,5 мм от места прикрепления сухожилия на него сверху и снизу наложены два узловых шва (полигликолид 6/0) на атравматических иглах. Произведена рецессия внутренней прямой мышцы на 5,0 мм и резекция наружной прямой мышцы на 5,0 мм. На разрезы конъюнктивы наложен непрерывный шов (шелк 8,0). Под конъюнктиву введен дексаметазон 0,3 мм, наложена монокулярная асептическая повязка. Послеоперационный период без особенностей, швы сняты на 4 день. Острота зрения ОС при выписке 0,2 без коррекции. Поток белка на 1 день незначительно повысился и составил 4,79±0,91/2,01±0,22 фотон в миллисекунду/ 1 мм³, и вернулся к исходному уровню на 3 день после операции.

Через 3 мес после операции острота зрения правого глаза 0,9, острота зрения левого глаза 0,4 с коррекцией 0,6; Р03=0,7, кератометрия: 48,55 ах 97° 47,50 дптр, рефрактометрия в условиях циклоплегии sph+1,25cyl-0,25ax13°дптр. Проведено комплексное лечение амблиопии. Через 1 год после лечения острота зрения левого глаза 0,7. Бинокулярный характер зрения восстановлен. Потеря ПЭК составила не более 1%.

Пример 3. Пациент А., 13 лет. Диагноз: Анизометропия. ОД - миопия слабой степени. ОС - миопия высокой степени, сложный миопический астигматизм, монолатеральной содружественное расходящееся неаккомодационное косоглазие, амблиопия средней степени. В анамнезе: очковая коррекция и неоднократное плеопто - ортоптическое лечение.

Острота зрения правого глаза 0,6 с коррекцией 1,0. Острота зрения левого глаза 0,04sph-7,00cyl-2,0ax89°=0,4; РОЗ=0,7, рефракция в условиях циклоплегии sph-7,62cyl-3,0ax88° дптр; кератометрия 43,50 ax 19°, 42,00 дптр. Угол косоглазия по Гиршбергу 20°. Характер зрения - одновременный. Пахиметрия в центре роговицы 555 мкм. ПЭК 2350 клеток/мм². Поток белка и клеток в передней камере 2,86±1,11/0,01±0,31 фотон в миллисекунду/ 1 мм³.

Пациенту под общим наркозом произведена операция лазерный кератомилез in situ на ОС. Диаметр крышки 9,0-9,5 мм, после среза крышки толщиной 130 мкм и абляции остаточная толщина роговицы 300 мкм. Диаметр оптической зоны 6,2 мм, переходной 7,49 мм. Операция без осложнений. После репозиции роговичной крышки наложена фиксационная мягкая контактная линза. На расстоянии 4 мм от лимба параллельно ему произведены разрезы конъюнктивы и теноновой капсулы длиной 8 мм. На протяжении 5-6 мм выделены наружная и внутренняя прямые мышцы. Отступя 1,5 мм от места прикрепления сухожилия мышц, на него сверху и снизу наложены два узловых шва (полигликолид 6/0) на атравматических иглах. Произведена рецессия наружной прямой мышцы на 5,0 мм и резекция внутренней прямой мышцы на 5,0 мм. На разрезы конъюнктивы наложен непрерывный шов (шелк 8,0). Под конъюнктиву введен дексаметазон 0,3 мм, наложена монокулярная асептическая повязка. Послеоперационный период без особенностей, швы сняты на 5 день. Острота зрения ОС при выписке 0,3. Поток белка и клеток после операции составил 5,06±1,11/2,01±0,61 фотон в миллисекунду/ 1 мм³ и на 3 день был ниже дооперационных показателей под действием местного лечения.

Через 3 мес после операции острота зрения левого глаза 0,6 с коррекцией 0,7; РОЗ=0,8, кератометрия: 37,75 ax 97° 36,50 дптр, рефрактометрия в условиях циклоплегии sph+0,5cyl-1,25ax93°дптр. Через 1 год после лечения острота зрения левого глаза остается прежней. Бинокулярный характер зрения восстановлен. Потеря ПЭК составила не более 1%.

Таким образом, предлагаемый способ хирургического лечения амблиопии и среднего до 15-20° по Гиршбергу по величине девиации косоглазия у детей и подростков с анизометропией является безопасным и эффективным. Одномоментное проведение коррекции аметропии методом ЛАЗИК и оперативное исправление косоглазия до 15-20° по Гиршбергу обеспечивает более высокие функциональные результаты, быстрое повышение остроты и качества зрения, восстановление бинокулярного характера зрения. Операции хорошо переносятся детьми. Выбор параметров лазерного воздействия подтвержден экспериментальными исследованиями на донорских глазах, результатами электронной микроскопии и компьютерным анализом количественного и качественного состояния клеток эндотелия роговицы, а также апробирован на взрослых. Использование предлагаемого способа лечения способствует социальной и профессиональной реабилитации детей и подростков.

Способ одномоментного хирургического лечения амблиопии и косоглазия у детей и подростков с анизометропией, включающий выполнение под общим наркозом сначала лазерного кератомилеза in situ для коррекции аметропии при диаметре роговичной крышки 9,5 мм, а после возвращения роговичной крышки на место и наложения фиксационной мягкой линзы при среднем угле косоглазия от 10 до 15°-20° по Гиршбергу производят рецессию мышцы, находящейся в состоянии гиперфункции, а затем резекцию мышцы, находящейся в состоянии гипофункции, при этом величина рецессии и резекции мышц составляет 4 или 5 мм, при этом на расстоянии 4-5 мм от лимба и параллельно ему производят разрез конъюктивы и теноновой капсулы длиной 8 мм.