Способ прогнозирования развития гипертрофического рубца после маммопластики

Изобретение относится к медицине, а точнее к хирургии. Сущность способа заключается в том, что при плановом предоперационном обследовании в сыворотке крови пациентки исследуют сосудисто-эндотелиальный фактор роста (СЭФР) и при его величине 1,51 нг/мл и выше прогнозируют формирование послеоперационных гипертрофических рубцов после маммопластики. Использование способа позволяет получить возможность объективного и точного прогноза косметического исхода оперативного вмешательства на молочной железе, отвечающего эстетическим запросам пациентов.

 

Изобретение относится к медицине, а точнее к хирургии, и может быть использовано для профилактики развития послеоперационных гипертрофических рубцов, особенно при пластических операциях на молочной железе.

Гипертрофический рубец (а также и келоидный) - это доброкачественное разрастание фиброзной ткани, появляющееся после травмы или ранения кожи и представляющее собой большую лечебную дилемму для дерматолога вследствие частого рецидива. Келоид и гипертрофический рубец - абнормальная реакция раны у предрасположенных к нему индивидуумов (фиброзный рост соединительной ткани в ответ на травму, воспаление, хирургию или ожог). И келоид, и гипертрофический рубец характеризуются скоплением депозитов коллагена и гликопротеина.

Разделение келоида и гипертрофического рубца может представлять сложности. Микроскопическая картина келоида отличается от таковой при гипертрофическом рубце по наличию больших эозинофильных коллагеновых волокон и большому содержанию муцина. Клинически келоид отличается от гипертрофического рубца тем, что он выходит за рану и редко регрессирует, в то время как гипертрофический рубец остается в пределах раны и часто спонтанно регрессирует на протяжении 12-18 месяцев, хотя регресс может быть не обязательно полным.

С биохимической точки зрения, заживление раны является комбинацией процесса синтеза коллагена и его деградации. Финалом перестройки является формирование окончательного рубца в среднем через 12 месяцев с момента повреждения. Несоответствие между анаболическими и катаболическими процессами приводит к тому, что образование коллагена значительно опережает его деградацию и рубец приобретает тенденцию к избыточному росту. Важную роль в патогенезе келоидных и гипертрофических рубцов отводят иммунным механизмам и наследственным факторам. Келоидные или гипертрофические рубцы могут быть генетически связаны с лейкоцитарными антигенами: В14, В21, Bw16, Bw35, DR5, DQw3, и со второй группой крови. Определенные медикаменты (например, изотретиноин) способствуют образованию гипертрофических рубцов, и большинство хирургов-дерматологов назначают хирургическое вмешательство по крайней мере год спустя после окончания приема изотретиноина.

Такой фиброзный рост часто вызывает серьезную косметологическую и симптоматическую проблемы. Келоидные или гипертрофические рубцы могут быть болезненными или зудящими. Даже не вызывающие болевых ощущений, но имеющие неэстетичный вид, они отрицательно влияют на психологическое состояние пациентов. Лечение развивающихся гипертрофических рубцов и келоидов является трудной задачей. Если такой дефект начал развиваться, мало что может быть сделано для контроля естественного течения событий. Раннее распознавание потенциальной возможности развития гипертрофического рубца или келоида является критическим для его дальнейшего ведения (James E. Fulton, Jr, MD, PhD, http://www.e-apteka.od.ua/articles.phtml). В этом случае эстетический результат, оцениваемый по качеству послеоперационного рубца, может быть неудовлетворительным ввиду наличия гипертрофических, широких, местами втянутых рубцов (Адамян А.А., Величенко Р.Э., Гогия Б.Ш. Хирургическая коррекция деформаций контуров передней брюшной стенки // Анналы пласт., реконст. и эстет, хирургии. - 1999; 1:57-66).

Актуальность рассматриваемого вопроса обусловлена большим количеством пациентов, страдающих келоидными и гипертрофическими рубцами, частотой и непредсказуемостью их образования, склонностью к рецидивированию и, следовательно, сложностью и длительностью лечения. Первое правило в лечении келоидных или гипертрофических рубцов - это их предупреждение. Наиболее важна такая профилактика при планировании и проведении хирургических или косметических манипуляций. Принцип атравматичности хирургической техники должен соблюдаться на всех этапах - от разреза до закрытия раны и наложения повязки (http://www.medicus.ru/surgery/pats//).

При реконструктивно-пластических операциях на молочной железе с применением различных методов пластики осложнения в виде формирования гипертрофического рубца отмечаются в 50% случаев (Н.О.Миланов и др. Сравнение различных видов мастопексий при сочетании их с увеличивающей пластикой молочной железы. - Анналы пласт., реконстр. и эстетической хирургии. - 2004. - №4. - С.112).

Анализ патентной и научно-медицинской литературы выявил ряд способов и методик, позволяющих осуществлять раннюю диагностику или прогнозирование возникновения патологических послеоперационных рубцов.

Описано исследование содержания гормонов в крови пациентов, имеющих "простые" и келоидные рубцы. Согласно полученным результатам, при обычных рубцах суммарно гормоны составляли 79% нормального их содержания, а биологически активные - 86%, в то же время при наличии келоидов суммарные гормоны составляли 67,4%, а не связанные с белками - только 28,9%, что было почти в три раза ниже, чем у пациентов с "простыми" рубцами. Исследователи сделали вывод, что развитие соединительной ткани в келоидных рубцах имеет непосредственное отношение к интенсивности секреции кортизола, и при уменьшении его содержания в крови вследствие ослабления ингибирующего влияния этого гормона на фибробласты последние как бы получают толчок к росту (Болховитинова Л.А., Алексеева Р.И. К вопросу о патогенезе келоидных рубцов. // Ортопед., травм., протезир., 1974. - 7. - С.63-69).

Однако определение уровня кортизола в крови пациентов не дает возможности прогнозировать развитие гипертрофического рубца и применять меры профилактики к его развитию.

Известен способ прогнозирования исхода течения раневого послеоперационного процесса (патент РФ №2142635, 1999.12.10), включающий исследование в поляризованном свете анизотропных текстур высушенного биологического материала, отличающийся тем, что исследование проводят с биологическим материалом из раны, при этом поляризационно-оптическое исследование проводят при образовании стекловидного края по периметру капли и при наличии вторичных текстур прогнозируют положительный исход заживления раны, а при наличии атипичных - прогнозируют осложнение заживления раневого процесса. Недостатком данного способа является то, что методика позволяет оценить только ход течения раневого процесса, а не возможность образования патологических рубцов.

Известен способ прогнозирования развития келоидных рубцов (патент РФ №2193206, 2002.11.20), включающий исследование содержания витаминов А и Е в ткани удаленного рубца, отличающийся тем, что при концентрация витамина Е выше 8 мкмоль/г ткани и витамина А выше 2 Е/г ткани прогнозируют возможность развития келоида. Однако данный метод также не позволяет прогнозировать возникновение гипертрофического рубца.

Имеются данные о возможном прогнозировании характера будущего рубца при отсутствии условий для первичного заживления раны: наличие значительного натяжения швов или дефекта ткани (А.Е.Белоусов. Рубцы как глобальная проблема пластической хирургии. - Анналы пласт., реконстр. и эстетической хирургии. - 2004. - №4. - С.41-42). Данный способ отличается субъективной оценкой и невозможностью дифференцировать возможную патологию.

Описана методика определения содержания в крови ТТГ и ИФР-1, которые обеспечивают ангиогенез в процессе формирования грануляционной ткани при заживлении послеоперационных ран перед проведением пластики передней брюшной стенки с целью профилактики гипертрофических рубцов. Уровень ИФР-1 в крови можно считать дифференциальным критерием при отборе пациенток для коррекции деформаций передней брюшной стенки (Тенчурина Т.Г. Оценка влияния факторов роста и тиреотропина на процесс заживления послеоперационной раны, http://www.rusvrach.ru/articles/derm-1-2005str43-46). Данный способ разработан для оценки заживления послеоперационной раны в абдоминальной хирургии и не может использоваться при маммопластике. Взаимосвязь метаболических маркеров с гипертрофичесикми рубцами только отражает конечный этап в патологическом заживлении раны.

Прототипом заявляемого изобретения избрана методика, описанная в работе Т.Г.Тенчуриной «Некоторые аспекты клеточной регуляции в процессе заживления ран после маммопластики» (Анналы поаст., реконстр. и эстетической хирургии. - 2004. - №4. - С.152-153). Сущность способа состоит в том, что автором выявлена взаимосвязь продукции факторов роста (ИФР-1 и ТФР-β) при заживлении раны с развитием гипертрофического рубца после маммопластики. Установлено, что на 10 сутки после маммопластики наблюдается десятикратное повышение уровня ИФР-1 и трехкратное повышение уровня ТФР-β в крови тех пациенток, заживление операционной раны которых произошло с образованием гипертрофического рубца после хирургического вмешательства, относительно данных, полученных у пациенток, заживление операционной раны которых произошло с эстетически приемлемым эффектом.

Недостатком данного способа в первую очередь является то, что повышение уровня данных факторов роста изучено лишь в послеоперационном периоде, что не позволяет осуществить прогнозирование возникновения патологического течения раневого процесса с целью его предотвращения и профилактики.

Задачей заявляемого изобретения является возможность прогнозирования возникновения послеоперационных гипертрофических рубцов у пациенток после маммопластики.

Поставленная задача решается тем, что при плановом предоперационном обследовании в сыворотке крови пациентки исследуют сосудисто-эндотелиальный фактор роста (СЭФР) и при его величине 1,51 нг/мл и выше прогнозируют формирование послеоперационного гипертрофического рубца после маммопластики.

Технический результат, достигаемый заявляемым изобретением, состоит в том, что получена возможность объективного и точного прогноза косметического исхода оперативного вмешательства на молочной железе, отвечающего эстетическим запросам пациентов. Кроме этого, способ позволяет осуществлять своевременную профилактику развития гипертрофического рубца и тем самым значительно снизить затраты на последующее лечение и коррекцию. Исследование содержания СЭФР в сыворотке крови в предоперационный период позволяет оценить нарушение формирования сосудистой сети, важнейшего фактора репарации, без которого невозможно физиологическое заживление раны.

Проведенные нами исследования можно рассматривать как ступень для последующего определения эффективности профилактики и предотвращения образования рубцов, в том числе гипертрофического характера.

Раневой процесс представляет сложный комплекс биологических явлений, завершающихся заживлением раны, представляющим собой серию скоординированных реакций различных типов клеток поврежденной ткани, регулируемых локальными медиаторами - цитокинами (факторами роста) (M.M.Chocair at al. What is new in clinical zeserch in wound healing. Dermat. clin. - 1997. - V.15. - P.45-58).

Сосудистый эндотелиальный фактор роста (СЭФР - в русской транскрипции или vascular endothelial growth factor, VEGF - в английской) представляет собой ангиогенный гликопротеин, увеличивающий сосудистую проницаемость и продуцируемый различными типами клеток. Причем эндотелиальные клетки обладают рецепторами для СЭФР, но продуцируют СЭФР только в состоянии аноксии. В отличие от других факторов роста, стимулирующих пролиферацию многих типов клеток, СЭФР является селективным митогеном для эндотелиальных клеток /http://medi.ru/pbmc/8800308.htm/. Сосудисто-эндотелиальный фактор роста, или васкулотропин, усиливают пролиферацию клеток и играет ведущую роль в ангиогенезе. СЭФР - мультифункциональный цитокин, который по паракринному типу участвует в физиологическом и патологическом неоангиогенезе за счет стимуляции пролиферации эндотелиальных клеток и образования новых сосудов (Nagashima М., Yoshino S., Ishiwata Т. et al. Role of vascular endothelial growth factor in angiogenesis of rheumatoid arthritis. J. Rheumatol, 1995, 22, 1624-1630).

У человека этот белок состоит из 165 аминокислот, имеет молекулярную массу около 48 кДа. Он приблизительно на 20% совпадает по строению с фактором роста тромбоцитов. Сосудистый эндотелиальный фактор роста обладает способностью связывать гепарин. Описано 5 изоформ этого белка, вероятно, возникающих в результате различных вариантов сплайсинга мРНК, скопированной с одного и того же гена. Некоторые из этих изоформ присутствуют в матке и зависят от уровня эстрадиола (Senger et al, 1986; Chamock-Jones et al., 1993).

Ангиогенез (АГ) - это процесс ответвления новых микрокапилляров от сосудов-предшественников. Он является нормальным физиологическим процессом, который характерен для неонатального роста и практически не происходит в сформировавшемся здоровом организме (исключениями являются заживление ран и репродуктивный цикл), однако сопровождает целый ряд патологических процессов, для которых характерен избыточный рост сосудов. Стимуляторами АГ являются факторы роста, которые подобно гормонам обладают широким спектром биологического воздействия на многие клетки: стимулируют или ингибируют митогенез, хемотаксис, клеточную дифференцировку. Большинство полипептидных факторов роста действуют по паракринному или аутокринному типу. К наиболее изученному на сегодняшний день эндотелий-специфичному стимулятору АГ при РА относится СЭФР (Ж.С.Марченко, Г.В.Лукина // Роль сосудистого эндотелиального фактора роста в патогенезе ревматоидного артрита. - «Научно-практическая ревматология», 2005, №1). Классический процесс ангиогенеза состоит из нескольких этапов:

1. Деградация базальной мембраны кровеносного сосуда.

2, 3. Миграция эндотелиоцитов через поры и их пролиферация вне капилляра.

4. Образование новых капилляров (T.Eldar-Geva, D.L.Healy Bailliere′s Clinical Obstetrics and Gynaecology, 1998, June, Vol.12, No2, PP.269-285).

Репаративная регенерация характеризуется участием не только клеточных элементов соединительной ткани, но и факторов, обеспечивающих развитие сети капилляров из эндотелиальных клеток, что является необходимым условием роста грануляционной ткани. Kischer et al сообщают, что большинство капилляров в гипертрофическом рубце и келоиде закрыты или частично закрыты при наличии излишка эндотелиальных клеток. Микроваскулярная окклюзия поддерживает теорию, что гипоксия - важный фактор в генерации гипертрофического рубца (Келоид и гипертрофический рубец. Dermatologic Surgery Volume 25 Issue 8 Page 631 - August 1999, Robert S. English, MD and Philip D. Shenefelt, MD). В межклеточном взаимодействии в период заживления раны важна роль паракринных регуляторов - сосудисто-эндотелиального фактора роста, модулирующего пролиферацию гладкомышечных клеток сосудистой стенки (Кушлинский Н.Е., Герштейн Е.С. Роль факторов роста эндотелия сосудов при раке молочной железы // Бюлл. эксперим. биологии и медицины. - 2002; 133: 604-612.) и трансформирующего фактора роста бета (ТФР-β), обеспечивающего активацию гена СЭФР (Copper D.M., Yu L, Hennessey P., Ко F., Robson M.C. Determination of endogenous cytokines in chronic wounds // Ann. Surg. - 1994; 4: 688-691).

Полученные нами данные, касающиеся содержания СЭФР в сыворотке крови у женщин при формировании гипертрофического рубца после пластических операций, свидетельствуют о нарушениях метаболических процессов. Так, в сыворотке крови этих пациенток наблюдалось более чем двукратное увеличение содержания СЭФР, уровень ТТГ был выше в 1,73 раза (р<0,001) по сравнению с показателями женщин, у которых отмечался косметический послеоперационный эффект. С учетом роли метаболитов в биохимических реакциях организма можно предположить, что при рубцевании имеют место нарушения биохимических процессов, которые лежат в основе формирования грануляционной ткани и приводят к чрезмерной грануляции. Прежде всего высокий уровень СЭФР, стимулирующий рост новых сосудов, обусловлен, по-видимому, возросшим синтезом ТТГ, под контролем которого находится его продукция (Sorvillo F., Mazzioti G., Carbone A., Piscopo M. et al. Recombinant human thyrotropin reduces serum vascular endothelial growth factor levels in patients monitored for thyroid carcinoma even in the absense of thyroid tissue // I. Clin. Endocrinol. Metab. - 2003: 88: 10: 4818-4822). В то же время значительное увеличение продукции СЭФР и сохранение высокого содержания ТТГ у женщин с гипертрофическим рубцом (по сравнению с показателями пациенток, у которых достигнут хороший косметический эффект рубцевания) свидетельствует о чрезмерном росте сосудов в период репарации послеоперационной раны, что подавляет способность рубца к созреванию. Тесная взаимосвязь СЭФР с реализацией митотических процессов в формировании структурных компонентов, участвующих в заживлении раны, позволяет в случае нарушения его продукции отнести этот фактор к одному из определяющих моментов развития в ране патологических процессов. Заживление раны гипертрофическим рубцом является одним из вариантов рубцового процесса, который реализуется при условии сочетания предрасполагающих и инициирующих общих (системных) и местных (локальных) факторов и характеризуется нарушением стадийности репарации дермы.

Способ осуществляется следующим образом.

Определение содержания СЭФР производят в 0,05 мл сыворотке крови, которую берут у пациентки утром натощак в порядке планового предоперационного обследования перед маммопластикой. Метод: ИФА, прибор - Microlab Star ELISA, с использованием наборов фирмы «фирма «R & D Systems», USA, в соответствии с протоколом фирмы-производителя. В каждом наборе содержатся контрольные образцы для оценки вариабельности, не превышающей 10%. Нормальный показатель СЭФР (1,50 нг/мл и менее) свидетельствует об отсутствии нарушений гомеостаза данного полипептида и, следовательно, об отсутствии факторов, нарушающих репаративный процесс в послеоперационной ране. В случае повышения содержания СЭФР до уровня 1,51 нг/мл и выше с высокой точностью прогнозируют развитие гипертрофического рубца после маммопластики. В этом случае пластический хирург должен выбрать адекватную хирургическую тактику и принять все меры для профилактики и устранения рубцового процесса.

Работоспособность заявляемого способа подтверждается следующими клиническими примерами.

Пример 1. Пациентка С-ко, 31 год. История болезни №498 от 28.03.05 г. Обратилась в клинику пластической хирургии. Диагноз: постлактационная инволюция молочных желез, мастоптоз III степени. В процессе подготовки к редукционной маммопластике проведено комплексное клинико-лабораторное обследование с определением содержания СЭФР в сыворотке крови. Уровень СЭФР составил 1,5 нг/мл, что соответствовало контрольным данным по физиологическому заживлению послеоперационной раны. Поведена пластическая операция по коррекции молочных желез. Швы сняты на 10 сутки. Ранний послеоперационный период протекал гладко, без особенностей. Отмечена нормальная эпителизация краев раны. В процессе наблюдения за пациенткой в течение 6 мес выявлен послеоперационный рубец, по цвету не отличающийся от окружающих кожных покровов, эластичной консистенции, не возвышающийся над поверхностью кожи, что соответствует косметическому шву. Пациентка полученным результатом довольна, субъективных жалоб не предъявляет. Визуальных данных за развитие на месте послеоперационного рубца гипертрофического нет.

Данный клинический пример свидетельствует о том, что содержание СЭФР в сыворотке крови в дооперационный период на уровне, не превышающем 1,50 нг/мл, является фактором благоприятного прогноза получения косметического шва в процессе пластической коррекции молочных желез.

Пример 2. Пациентка К-ва, 42 года. История болезни №781 от 16.06.05 г. Обратилась в клинику пластической хирургии. Диагноз: гипертрофия молочных желез II степени, постлактационный мастоптоз III степени. В процессе подготовки к редукционной маммопластике проведено комплексное клинико-лабораторное обследование с определением содержания СЭФР в сыворотке крови. Уровень СЭФР составил 3,31 нг/мл, что соответствовало неблагоприятному прогнозу по заживлению послеоперационной раны с образованием гипертрофического рубца. Проведена пластическая операция по коррекции молочных желез. Ранний послеоперационный период протекал гладко, без особенностей. Швы сняты на 10 сутки. При контрольном осмотре больная жаловалась на зуд, болезненность в области рубца, чувство напряжения тканей. Клинический диагноз: гипертрофический рубец. Пациентка жаловалась на косметический дефект и выражала неудовлетворенность результатами маммопластики. В дальнейшем данной пациентке проведена хирургическая коррекция гипертрофических рубцов.

Данный клинический пример свидетельствует о том, что содержание СЭФР в сыворотке крови в дооперационный период на уровне, превышающем 1,50 нг/мл, является фактором неблагоприятного прогноза получения косметического шва в процессе пластической коррекции молочных желез.

Пример 3. Пациентка Г-ра, 39 лет. История болезни №905 от 11.03.06 г. Обратилась в клинику пластической хирургии. Диагноз: гипертрофия молочных желез III степени, постлактационной мастоптоз III степени. В процессе подготовки к редукционной маммопластике проведено комплексное клинико-лабораторное обследование с определением содержания СЭФР в сыворотке крови. Уровень СЭФР составил 1,51 нг/мл, что соответствовало неблагоприятному прогнозу по заживлению послеоперационной раны с образованием гипертрофического рубца. Поведена пластическая операция по коррекции молочных желез. Ранний послеоперационный период протекал гладко, без особенностей. Швы сняты на 10 сутки. При контрольном осмотре больная жаловалась на зуд, красноватый оттенок рубца. Отмечено некоторое возвышение его над окружающими тканями. Величина рубца соответствовала раневой поверхности. Клинический диагноз: гипертрофический рубец. Через 2 мес при осмотре данной пациентки выявлены все признаки сформировавшегося гипертрофического рубца: поверхность рубца выступает над окружающей кожей и соответствует размеру хирургической раны; цвет рубца - розовый; имеются поперечные трещины. В дальнейшем пациентке проводилась противорецидивная терапия.

Данный клинический пример свидетельствует о том, что содержание СЭФР в сыворотке крови в дооперационный период на уровне, превышающем 1,50 нг/мл, является фактором неблагоприятного прогноза получения косметического шва в процессе пластической коррекции молочных желез.

По заявляемому способу обследовано 180 женщин, из которых 41 оперированы по поводу постлактационной инволюции молочных желез, у 46 осуществлена редукционная маммопластика в связи с гипертрофией молочных желез II-III степени и мастоптоза. До операции и при контрольном осмотре на 10-е сутки после нее у всех женщин определяли в сыворотке крови концентрацию СЭФР, ТТГ иммуноферментным методом.

Пластические операции, связанные с коррекцией молочной железы, у 91 (66,4%) пациентки завершились эстетически приемлемым результатом (косметическим швом). Содержание СЭФР до операции в данной группе составило 1,28-1,50 нг/мл. У 46 (33,6%) пациенток содержание СЭФР в предоперационном периоде составило 1,51-3,31 нг/мл. В данной группе у 44 пациенток заживление раны произошло с образованием гипертрофического рубца. Контрольную группу пациенток составили 43 пациентки, обратившиеся в клинику для удаления незначительных кожных дефектов (например, бородавок). Концентрация СЭФР в сыворотке крови пациенток данной группы до проведения лечебных манипуляций составила 1,22-1,50 нг/мл. Полученные количественные характеристики СЭФР в сыворотке крови соответствуют данным литературы, касающимся наличия в сыворотке крови здоровых женщин ростовых факторов в незначительных концентрациях (Daughaday W.H., Rotwein P. Insulin-like growth factors I and II. Peptide messenger ribonucleic acid and gene structures, serum and tissue concentrations // Endocr. Rev. - 1989; 10:1:68-91).

Статистическую обработку данных проводили с помощью лицензированного пакета программ Statistika (версия 5,1; фирма «Statsoft, Inc.»). Достоверность различий между сравниваемыми показателями определяли по критерию Стьюдента в случае нормального распределения и однородности дисперсий, а также его аналогу для непараметрических распределений - критерию Манна-Уитни. Статистически значимыми считали различия при р<0,05 (Гублер Е. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов. - М., 1978).

Таким образом, результаты проведенных нами исследований показали, что имеются статистически достоверные различия содержания СЭФР в сыворотке крови в дооперационном периоде у пациенток, заживление операционной раны которых произошло с образованием гипертрофического рубца, и пациенток, заживление операционной раны которых произошло с образованием косметического шва после маммопластики. Причем эти показатели находятся в неперекрещивающихся интервалах. Точность способа - 97,8%.

Предлагаемый способ прогнозирования развития гипертрофического рубца после маммопластики позволяет откорректировать медикаментозное, местное и симптоматическое лечение, сократить сроки пребывания больного в стационаре.

Технико-экономическая эффективность способа прогнозирования развития гипертрофического рубца после маммопластики заключается в том, что использование его дает возможность избавить пациентов от образования болезненного и уродующего рубца, повторных оперативных вмешательств и длительного комплексного часто малоэффективного лечения, предотвратить моральный дискомфорт, улучшить качество их жизни.

Заявляемый способ апробирован на объемном клиническом материале и может быть рекомендован к широкому использованию в пластической хирургии.

Способ прогнозирования развития гипертрофического рубца после маммопластики путем исследования крови пациентки, отличающийся тем, что при плановом предоперационном обследовании в сыворотке крови пациентки исследуют сосудисто-эндотелиальный фактор роста (СЭФР) и при его величине 1,51 нг/мл и выше прогнозируют формирование послеоперационных гипертрофических рубцов.