Способ диагностики язвенно-деструктивных осложнений при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

Изобретение относится к медицине, а именно к гастроэнтерологии, эндоскопии, рентгенологии и хирургии. Для этого при эндоскопическом исследовании язвы двенадцатиперстной кишки, после удаления некротического детрита из дна язвы, выявляют наличие нарушения целостности стенки двенадцатиперстной кишки. В этом случае далее осуществляют эндоскопическое зондирование катетером обнаруженного дефекта стенки с введением через зонд водорастворимого рентгенконтрастного раствора и последующим выполнением фистулографии. При выходе контраста за пределы двенадцатиперстной кишки определяют наличие дуоденального свища или перфорацию язвы. Способ обеспечивает повышение достоверности ранней диагностики язвенно-деструктивных осложнений при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ДПК) путем выявления целостности стенки (ДПК), не выявляемого клинически и эндоскопически. 3 ил.

 

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к гастроэнтерологии, эндоскопии, рентгенологии и хирургии. Проблема диагностики и лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБ ДПК) остается в последние годы одной из наиболее острых. Несмотря на успехи, достигнутые в изучении этиологии и патогенеза, пересмотре лечебных алгоритмов, она сохраняет свою актуальность. Так, по данным Минздрава России за период 1999-2001 г. число плановых операций при ЯБ ДПК снизилось в 2 раза. При этом число экстренных операций, связанных с ургентными осложнениями этого заболевания, за эти же годы, увеличилось в 2-3 раза, операционная летальность возросла на 20-25%. [Н.М.Кузин, В.Т.Ивашкин и соавт. Лечение язвенной болезни: взгляды терапевта и хирурга. Материалы «круглого стола». // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2001 г. - №2. - С.9-16].

Сложившаяся ситуация обусловлена недостаточно активной позицией врачей - диагностов и хирургов в своевременном выявлении и лечении данной категории больных, так как степень риска оперативного вмешательства значительно возрастает, когда оно предпринимается в поздние сроки развития осложнений дуоденальной язвы [Резолюция Всероссийской конференции хирургов, Саратов, 2003 г.].

Высокая диагностическая информативность эндоскопического метода в исследовании ЯБ ДПК сделало его приоритетным для данной патологии. При этом основным требованием к исследованию гастродуоденальной области этих больных является повышенное внимание к дуоденальной язве - субстрату угрожающих жизни деструктивных осложнений ЯБ ДПК. Появление эндоскопического видеоинформационного ширококанального оборудования нового поколения позволяет выполнение большого спектра инструментальных манипуляций в зоне патологических изменений желудочно-кишечного тракта, в том числе и в области дуоденальной язвы. Подобное усиление метода повышает качество проводимого исследования в своевременном выявлении осложнений ЯБ ДПК. Применение к пациентам с дуоденальной язвой рентген-эндоскопического диагностического комплекса повышает информативность этих методов в исследовании гастродуоденальной области.

Известен способ рентгенологической фистулографии [Л.Д.Линденбратен, Л.Б.Наумов. Методы рентгенологического исследования органов и систем человека. - Издательство «Медицина». - 1976. - С.248]. Фистулография применяется при наличии на брюшной стенке свищевого отверстия. Ее задачи: установить источник свища, уточнить положение, калибр, разветвление свищевого хода, обнаружить возможные инородные тела (при огнестрельных повреждениях и послеоперационных свищах). До фистулографии обязательно производят обзорную рентгенограмму живота в прямой и боковой проекциях, а при необходимости и дополнительные снимки. Эти рентгенограммы очень часто проливают свет на происхождение свища (из поддиафрагмального или другого интраперитонеального гнойника, одного из органов брюшной полости, из забрюшинного пространства). Целесообразно введение в свищевой канал контрастной массы через катетер. В качестве водорастворимого рентгенконтраста применяют 50% раствор «Гипак». Ввиду сложности взаимоотношений свища и органов брюшной полости, особенно важно сочетать просвечивание - рентгеноскопию и рентгенографию. Снимать зажим (наклейку) и выпускать контрастное вещество не следует, пока не проанализированы полученные фистулограммы. Во многих случаях оказывается необходимым провести дополнительное исследование - искусственное контрастирование желудка, кишечника, урографию, чтобы выяснить соотношение между свищом, гнойником и соседними органами.

Данный способ предлагает диагностику лишь тех свищевых образований, которые открываются на переднюю брюшную стенку, свищи, сообщающиеся с ДПК - внутренние свищи, при таком исследовании остаются недоступными обзору.

Существенным недостатком способа является то, что он не выявляет внутренних свищей, образовавшихся в результате острых или хронических воспалительных реакций между органами гастродуоденальной и гепатобилиарной областей.

В качестве ближайшего аналога принят способ эндоскопического прогнозирования кровотечения из язв желудка и ДПК, описанный в 1974 J.A.N Forrest и соавт. [В.Н.Сотников, Т.К.Дубинская, А.А.Разживина. Эндоскопические методы лечения кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта. (Учебное пособие). Российская медицинская академия последипломного образования. М., - 2000. - 24 с.]. Учеными были описаны и систематизированы патоморфологические изменения в области дна язв, диагностированные эндоскопически, у пациентов с язвенной болезнью. Оценивалось присутствие стигм активного, состоявшегося или вероятного кровотечения в дне язвы в виде пульсирующей струи или потока, видимого сосуда, тромба или черного пятна в дне исследуемой язвы. Таким образом, в соответствии с предложенной классификацией осуществляется эндоскопическая визуализация дна язв и прогнозирование риска осложнения ЯБ кровотечением.

Классификация язвенных кровотечений по Forrest:

Тип I - активное кровотечение:

Ia - пульсирующей струей

Ib - потоком

Тип II - признаки недавнего кровотечения:

IIa - видимый сосуд

IIb - фиксированный тромб-сгусток

IIc - плоское черное пятно (черное дно язвы)

Тип III - язвы с чистым (белым) дном

В настоящее время эта классификация получила признание во всем мире, являясь базисом для определения тактики ведения больного с язвенной болезнью, осложненной кровотечением [там же, В.Н.Сотников и соавт., 2000]. При чистом дне язвы (тип язв - Forrest III) вероятность рецидива - менее 5%, при типе Forrest IIc - 10%. Наиболее высокий риск рецидива кровотечения - до 40% у больных с видимым в дне язвы некровоточащим сосудом - тип Forrest IIa или тип Forrest IIb. Однако многие гастроэнтерологи отмечают, что тип язв Forrest III (язва с чистым белым дном), наблюдаемый у больных, перенесших эпизод желудочно-кишечного кровотечения, является наиболее непредсказуемым. Предполагается, что густой налет детрита может скрывать стигмы кровотечения (сосуд, тромб, черное пятно) в дне язвы.

Недостатком данного способа является:

1) пассивная эндоскопическая визуализация дна язвы может привести к ошибочному прогнозированию повторного кровотечения - деструктивного осложнения язвенной болезни;

2) в представленном способе обращается внимание не на все возможные и важные патоморфологические изменения дна язвы ДПК. Диагностический потенциал эндоскопического метода в исследовании язвенно-деструктивных осложнений ЯБ ДПК использован не в полной мере.

Задача:

повышение диагностической точности эндоскопического метода в выявлении скрытых осложнений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Техническим результатом предлагаемого способа является использование эндоскопических манипуляций в зоне дуоденальной язвы, позволяющих в комплексе с рентгенологическим методом диагностировать более достоверно язвенно-деструктивные осложнения ЯБ ДПК. Кроме того, применение способа позволяет обнажить патологические зоны дуоденальной язвы, скрытие которых искажает результаты исследования. Выполнение рентгенологического контрастирования обнаруженного дефекта дуоденальной стенки позволяет дифференцировать осложнения язвенной болезни ДПК - перфорацию язвы от дуоденального свища.

Использование способа обеспечивает:

- определение оптимальных сроков хирургического лечения ЯБ ДПК, осложненной перфорацией язвы или формированием дуоденального свища;

- повышение клинико-экономической эффективности лечения ЯБ ДПК, путем прекращения безуспешного консервативного лечения и определения показаний к хирургическому лечению по эндоскопическим критериям;

- ускорение функционального восстановления верхних отделов пищеварительного тракта в послеоперационный период, посредством своевременного определения показаний к хирургическому лечению.

Существенной новизной предлагаемого способа является эндоскопическое исследование дна язвы, путем предварительного удаления некротического детрита и выявления скрытого нарушения целостности стенки двенадцатиперстной кишки. Заполнение патологической зоны через катетер водорастворимым рентгенконтрастным раствором и выполнение полипозиционной фистулографией позволяет обнаружить и дифференцировать такие осложнения ЯБ ДПК, как перфорацию дуоденальной язвы и дуоденальный свищ.

Способ апробирован на 129 больных в течение 3-х лет (2002-2005). Все пациенты обращались в клинику ФГУ «РЦФХГ Росздрава» в плановом порядке. Способ осуществляют следующим образом. Пациентам с ЯБ ДПК эзофагогастродуоденоскопию выполняют с помощью видеоинформационной системы с цифровым качеством изображения фирмы «Olympus» Evis Exera CV-160 GIF TYPE × P160 (Япония) в кабинете, оборудованном ренттентелевизионной установкой - «Baccara» с электронно-оптическим преобразователем фирмы «Apelet» (Франция).

За 40 минут до исследования пациентам выполняют премедикацию в составе Sol. Athropini 0,1% - 1 ml, Sol. Sibazoni 2% 2 ml. Особое внимание уделяют исследованию состояния проксимальных отделов ДИК. При условии обнаружения дуоденальной язвы (фиг.1-а; 2-а; 3-а) эндоскопически удаляют некротический детрит из дна язвы, путем вымывания через катетер асептическим водным раствором (0,9% раствором NaCl, раствором фурацилина 1:3000 и др.) и/или скарификации фиксированных фрагментов детрита биопсийными щипцами (фиг 2-б; 3-б). В случае обнаружения в дне язвы нарушения целостности стенки ДПК (фиг.1-б; 2-в; 3-б) осуществляют эндоскопическое зондирование данного дефекта катетером (фиг.1-в; 2-г; 3-б) с последующим введением через катетер водорастворимого рентгенконтрастного раствора (раствор «Омнипак», «Ультравит-370», и др.) и выполнением полипозиционной фистулографии. При условии рентгенологического определения однонаправленного заполнения контрастом прилегающего органа (1-г) или деструктивной полости (2-д) констатируют осложнение ЯБ ДПК образованием дуоденального свища, а при разнонаправленном растекании контраста в брюшную полость определяют перфорацию язвы (3-в).

Пример 1. Больной Д., 49 лет, поступил в хирургическое отделение ФГУ «РЦФХГ Росздрава» 9.10.03 г. с диагнозом: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, постоянно рецидивирующее течение. При поступлении жалобы на постоянные ноющие боли в эпигастральной области и правом подреберье, усиливающиеся к вечеру, стихающие после приема антисекреторных препаратов, изжогу, тошноту, горечь во рту. Язвенный анамнез 10 лет, обострения носили сезонный характер. Принимал различные антисекреторные препараты. В 2000 году после определения цитологическим методом в гастробиоптатах Нр-контаминации, высокой степени обсемененности, пациенту были назначены несколько схем антигеликобактерной терапии, в соответствии с положениями 2-ой Маастрихской конференции 2000 г. В результате была достигнута полная эррадикация Нр-бактерии. Несмотря на это последние 2-3 года больной отмечал ухудшение общего самочувствия с изменением характера болевого синдрома, проявляющегося его постоянным присутствием, средней интенсивностью и более обширной локализацией (в эпигастральной области и правом подреберье). По этому поводу пациент был вынужден ежедневно принимать антисекреторные препараты (омез - 40 мг/сут). Эндоскопическое исследование луковицы ДПК выявило в ее средней - трети на задней стенке язвенный дефект (фиг.1-а). После отмывания некротического детрита в дне язвы было обнаружено нарушение целостности дуоденальной стенки (фиг.1-б). Эндоскопическое зондирование дефекта катетером и последующая фистулография (фиг.1-в) 10-ю мл раствора «Омнипак» выявили сообщение ДПК с расширенным и деформированным холедохом. После введения 20-и мл раствора «Омнипак» рентгенологически было определено контрастирование общего желчного, пузырного и печеночных протоков (фиг.1-г). На основании результатов клинико-диагностического обследования пациенту было рекомендовано выполнение в плановом порядке органосохраняющего хирургического лечения - радикальной дуоденопластики.

14.10.03. По данным интраоперационного исследования ДПК в средней - трети луковицы ДПК на задней полуокружности выявлена дуоденальная язва, фиксированная рубцовыми спайками со стороны серозной оболочки ДПК к холедоху. Проксимальная половина двенадцатиперстной кишки расширена до 35 мм. Выявлена спаечная фиксация с внешней компрессией ободочной и тонкой кишки. Выполнена мостовидная дуоденопластика с формированием холедохо-дуоденального соустья по задней стенке ДПК, дополненная выведением ДПК из-под корня брыжейки по методике, разработанной в клинике В.И.Оноприевым [В.И.Оноприев и соавт. Осложненные формы язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Руководство для терапевтов, хирургов-гастроэнтерологов. Российский центр функциональной хирургической гастроэнтерологии МЗ РФ. - Краснодар, 2002. - 655 с.]. Больному локально иссечены язва задней стенки ДПК, в пределах здоровых тканей, спаечные тяжи и грануляции, формирующие стенки свища в холедохе, создано холедохо-дуоденальное соустье по задней стенке ДПК. Образовавшийся дефект стенки ДПК был восстановлен за счет смещения двух боковых и передней дуоденальных стенок. Внешняя компрессия тонкой кишки была устранена удалением спаечной фиксации и мобилизацией дуоденоеюнального перехода желудочно-кишечного тракта. Послеоперационный период протекал без осложнений. На 3-е сутки удален назогастральный зонд. На 5-е сутки разрешено питаться. Выписан из стационара на 10-е сутки. Пациент обследован через 2 месяца. Жалоб не предъявлял, соблюдал диету (стол №-1 по Певзнеру). Эндоскопия проксимальных отделов ДПК: привратник округлой формы функционирует нормально. Луковица ДПК укорочена в продольном размере, ее просвет бочковидной формы с диаметром до 3,5 см, слизистая с легкой диффузной гиперемией. Постбульбарные отделы без признаков патологии. Через 6 месяцев после операции пациент чувствовал себя хорошо, антисекреторных препаратов не принимал, бросил курить, в настоящее время придерживается рекомендованной диеты, работает по специальности.

Пример 2. Больной С., 46 лет, поступил в хирургическое отделение ФГУ «РЦФХГ Росздрава» 14.04.03 г. с диагнозом: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, постоянно рецидивирующее течение. При поступлении предъявлял жалобы на постоянные боли в эпигастральной области и правом подреберье слабой и средней интенсивности, изжогу, отрыжку воздухом. Язвенный анамнез 15 лет. Обострения носили сезонный характер. Принимал различные схемы противоязвенной терапии с переменным успехом. Последние 3-й месяца больной отмечал неэффективность консервативного противоязвенного лечения, проявляющееся ухудшением общего самочувствия и постоянным характером болевого синдрома. Эндоскопическое исследование ДПК обнаружило в постбульбарном отделе язву (фиг.2-а). После удаления некротического детрита из дна язвы (фиг.2-б) было обнаружено нарушение целостности дуоденальной стенки (фиг.2-в). Эндоскопическое зондирование дефекта катетером (фиг.2-г) и последующая фистулография водорастворимым контрастом выявило однонаправленное заполнение свищевой деструктивной полости (фиг.2-д).

Пациенту была выполнена в плановом порядке мостовидная радикальная дуоденопластика. Больному локально иссечены язва задней стенки ДПК в пределах здоровых тканей, экстрадуоденальные спаечные тяжи и грануляции, формирующие стенки свища и деструктивной полости. Послеоперационный период протекал без осложнений. На 3-е сутки удален назогастральный зонд, на 5-е сутки разрешено питаться. Выписан из стационара на 10-е сутки. Пациент обследован через 2 месяца. Жалоб не предъявлял, соблюдал рекомендованную диету. Эндоскопия проксимальных отделов ДПК: привратник сомкнут, луковица ДПК укорочена в продольном размере, ее просвет имел цилиндрическую форму и диаметр до 4 см, слизистая розовая. Постбульбарные отделы без признаков патологии. Через 6 месяцев после операции пациент чувствовал себя хорошо, антисекреторных препаратов не принимал, приступил к работе по специальности.

Пример 3. Больной А., 68 лет. Поступил 23.04.2004 г. с жалобами на постоянные боли в эпигастральной области, иррадиирущие в левое подреберье, изжогу, рвоту, приносящую облегчение.

Страдал язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки около 13 лет. Отмечал сезонный характер обострений (весна, осень) со средней продолжительностью около 10-14 дней. Неоднократно принимал различные схемы противоязвенного лечения в стационарном и амбулаторном порядке, по месту жительства, с последующим контрольным фиброгастродуоденоскопическим исследованием. Настоящее ухудшение самочувствия наступило за 5 дней до экстренного поступления в хирургическое отделение РЦФХГ, проявлялось выраженным болевым синдромом в эпигастральной области, не купирующимся приемом анальгетиков и блокаторов протонной помпы.

Эндоскопическое исследование ДПК выявило на передней стенке средней - трети луковицы ДПК язву (фиг.3-а: А; б: А) полигональной формы с высокими краями и дном, покрытым некротическим детритом. Эндоскопическое исследование дна язвы с удалением детрита путем его отмывания 0,9% раствором NaCl и скарификации биопсийными щипцами выявило нарушение целостности дуоденальной стенки (фиг.3-б: Б).

Выполнение зондирования катетером патологической области с последующим введением водорастворимого контрастного вещества и проведением полипозиционной фистулографии выявило разнонаправленное растекание контраста в брюшной полости (фиг.3-в: В). Полученные диагностические данные позволили предположить осложнение течения ЯБ ДПК у данного больного перфорацией дуоденальной язвы. Больному была выполнена экстренная радикальная дуоденопластика по методу В.И.Оноприева (1995).

Интраоперационное исследование выявило во всех отделах брюшной полости умеренное количество фибринозно-гнойного отделяемого. Правая половина большого сальника, малый сальник, гепатодуоденальная связка, инфильтрированы, с налетом фибрина, втянуты в подпеченочное пространство, где определяется умеренное количество дуоденального содержимого. Желчный пузырь деформирован, плотно-эластической консистенции, стенки инфильтрированы, отечны. Желудок в антральном отделе - расширен в размере, стенки утолщены, инфильтрированы. В луковице ДПК имеется язва передней стенки, ближе к большой кривизне с перфоративным отверстием в дне до 0,5 см. Края язвы отечны. ДПК вследствие распространенного язвенно-деструктивного процесса, который приобрел осложненное течение, смещена вглубь и вниз, к забрюшинной клетчатке. Тонкий, толстый кишечник и другие паренхиматозные органы без особенностей.

Проведен комплекс превентивных манипуляций, направленных на профилактику острого панкреатита, включающий введение энзимоингибирующих растворов на основе 0,25% раствора новокаина в ретродуоденальное пространство, парапанкреатическую клетчатку и перидуоденально. По методике клиники края язвы ДПК последовательно иссечены до здоровых, хорошо кровоснабжаемых тканей. Через окно в малом сальнике и при мануальном контроле со стороны желудочно-ободочной связки поджелудочной железы рассечена задняя стенка двенадцатиперстной кишки. При бимануальном исследовании отчетливо выявляется сохранность миоструктуры привратника. Большой дуоденальный сосочек расположен в 1,5 см от дуоденотомного отверстия. Отчетливо определяется при этом разница диаметра сопоставляемых концов двенадцатиперстной кишки. После наложения прошивных ориентирующих швов-держалок наложены вначале сопоставляющие, а далее замыкающие швы. Сформирован анастомоз.

Назогастральный зонд откорригирован и фиксирован. В подпеченочное пространство и малый таз установлены двухпросветные дренажные трубки. Послойные швы на рану. В подкожной клетчатке установлена дренажная трубка с микроперфорациями. Асептическая повязка.

Послеоперационный период протекал без осложнений. На 5-е сутки удален назогастральный зонд, разрешено питаться. Дренажные трубки удалены на 8-12 сутки. Выписан из стационара на 15-е сутки, с рекомендациями приема антисекреторного препарата (ланзап от 60 до 30 мг/сут) по предложенной схеме в течение 2 месяцев.

Пациент обследован через 2 месяца. Жалоб не предъявлял. При контрольной эндоскопии ДПК наблюдалось восстановление формы привратника с некоторым замедлением его сократительной функции. Проксимальный отдел ДПК укорочен в продольном размере, ее просвет цилиндрической формы, диаметром до 4 см, слизистая с легкой диффузной гиперемией. При контрольном обследовании через 1 год после операции показатели функционального состояния гастродуоденального перехода нормализовались.

Способ диагностики скрытого деструктивного осложнения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, включающий эндоскопическое исследование дна язвы двенадцатиперстной кишки, отличающийся тем, что после удаления некротического детрита из дна язвы, при наличии нарушения целостности стенки двенадцатиперстной кишки, осуществляют эндоскопическое зондирование катетером обнаруженного дефекта стенки с введением через зонд водорастворимого рентгенконтрастного раствора и последующим выполнением фистулографии, при выходе контраста за пределы двенадцатиперстной кишки определяют наличие дуоденального свища или перфорацию язвы.