Способ лечения больных гипертонической болезнью в сочетании с остеоартрозом в пожилом возрасте
Владельцы патента RU 2322963:
Федеральное государственное учреждение "Томский научно-исследовательский институт курортологии и физиотерапии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" (ФГУ "ТНИИКиФ Росздрава") (RU)
Проводят бальнеотерапию в комплексе с пелоидо- и физиотерапией. В качестве бальнеотерапии используют сидячие или четырехкамерные хлоридные натриевые ванны концентрацией 20 г/л, температурой 36-37°С, длительностью 8 минут, проводимые через день в период с 14.00 до 17.00 часов, на курс 8-9 процедур. В качестве пелоидотерапии используют аппликации торфяной грязи температурой 34-36°С на пораженные суставы не более чем на 2 крупных или 4 мелких суставов за одну процедуру, длительность процедуры 12-15 минут, которые проводят через день, в дни, свободные от ванн, в период с 14.00 до 17.00 часов, на курс 8-9 процедур. В качестве физиотерапии проводят магнитолазерную терапию на пораженные суставы и соответствующие им сегментарно-рефлекторные зоны позвоночника: при преимущественном поражении верхних конечностей паравертебральные зоны в области C5-Th3, нижних конечностей - L5-S1, частота 50 Гц, общее время воздействия 8-10 минут, ежедневно, на курс 8-10 процедур, и электросонотерапию по лобно-затылочной методике, при частоте импульсного тока 5-10 Гц, время воздействия 30-40 минут, через день, на курс 8-10 процедур. Способ позволяет повысить эффективность лечения за счет улучшения состояния эндотелия сосудов и диастолической функции миокарда, повышения адаптивных возможностей организма и усиления противовоспалительного эффекта при снижении числа осложнений. 4 табл.
Изобретение относится к медицине, а именно к физиотерапии и курортологии, и может быть использовано для лечения больных гипертонической болезнью в сочетании с остеоартрозом в пожилом возрасте.
Известен способ лечения больных гипертонической болезнью в сочетании с патологией внутренних органов магнитолазерной терапией, включающей облучение инфракрасным лазером на паравертебральные точки С4-С6, область затылочной ямки, сосудов синокаротидной зоны, верхушечного толчка сердца и проекции почек [1]. К недостаткам данного способа можно отнести отсутствие дифференциации параметров магнитолазерной терапии с учетом возраста больных, низкую эффективность при нарушениях липидного, углеводного и электролитного обменов, которые часто встречаются у больных гипертонической болезнью в пожилом возрасте. Предлагаемая продолжительность магнитолазерной терапии не адаптирована к пожилому возрасту, так как столь длительное (23 минуты) лазерное воздействие может способствовать развитию феномена «обострения» сердечно-сосудистых заболеваний из-за активизации процессов липопероксидации и повреждающего действия свободных радикалов на мембраны клеток. Данный способ также не учитывает наличие и выраженность одной из самых распространенных патологий в геронтологической практике - заболеваний суставов, а именно остеоартроза.
Известен способ лечения больных гипертонической болезнью, предполагающий комплексное воздействие бальнео- и пелоидотерапии, а именно аппликациями иловой сульфидной грязи и сероводородными ваннами [2]. Основным недостатком вышеуказанного метода является то, что он предназначен для пациентов молодого и среднего возраста. К недостаткам способа, также, можно отнести большое количество побочных эффектов и нагрузочность сероводородных ванн у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями пожилого возраста за счет повышения нагрузки на сердце, тахикардии, резкого усиления сердечного выброса и возможного повышения АД и ухудшения коронарного кровотока во время и после процедур. Кроме того, использование иловых сульфидных и других щелочных грязей способствует повышению во время и после процедур активности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, что может привести к усилению симпатикотонии и ухудшению состояния больных кардиологического профиля из-за возникающих отрицательных изменений функционального состояния сердечно-сосудистой системы. Усиливаются процессы возбуждения в центральной нервной системе, что без проведения должной коррекции может привести к "срыву адаптации" и вегетативной регуляции, приводящему к повышению уровня артериального давления и частоты сердечных сокращений у больных кардиологического профиля [3].
Наиболее близким к предлагаемому является способ лечения больных гипертонической болезнью у лиц пожилого возраста путем бальнеотерапии хлоридными натриевыми ваннами, оказывающий положительное влияние на диастолическую функцию миокарда и уровень АД [4]. К недостаткам данного способа можно отнести то, что он направлен на купирование только сердечно-сосудистых нарушений и не учитывает сопутствующих заболеваний, в частности, часто встречающегося в геронтологической практике остеоартроза, а также недостаточно выраженный противовоспалительный эффект хлоридных натриевых ванн и слабое влияние на адаптационные возможности организма. Кроме того, проведение хлоридных натриевых как монотерапии способствует увеличению адренэргической реактивности венулярных сосудов и венозного возврата крови к сердцу, т.е. увеличению преднагрузки, которая при гипокинетическим варианте кровообращения, наиболее часто встречающемся в пожилом возрасте, является неблагоприятным фактором.
Задачей предлагаемого способа является повышение эффективности восстановительного лечения за счет улучшения состояния эндотелия сосудов и диастолической функции миокарда, повышения адаптивных возможностей организма и усиления противовоспалительного эффекта лечения при снижении числа осложнений.
Для решения поставленной задачи в предлагаемом способе лечения больных гипертонической болезнью в сочетании с остеоартрозом в пожилом возрасте, путем проведения бальнеотерапии хлоридными натриевыми ваннами, бальнеотерапию проводят в комплексе с пелоидо- и физиотерапией, причем, в качестве бальнеотерапии используют сидячие или четырехкамерные хлоридные натриевые ванны концентрацией 20 г/л, температурой 36-37°С, длительностью 8 минут, проводимые через день в период с 14.00 до 17.00 часов, на курс 8-9 процедур, в качестве пелоидотерапии используют аппликации торфяной грязи температурой 34-36°С на пораженные суставы, не более, чем на 2 крупных или 4 мелких суставов за одну процедуру, длительность процедуры 12-15 минут, которые проводят через день, в дни, свободные от ванн, в период с 14.00 до 17.00 часов, на курс 8-9 процедур, в качестве физиотерапии проводят магнитолазерную терапию на пораженные суставы и соответствующие им сегментарно-рефлекторные зоны позвоночника: при преимущественном поражении верхних конечностей паравертебральные зоны в области С5-Тh3, нижних конечностей - L5-S1, частота 50 Гц, общее время воздействия 8-10 минут, ежедневно, на курс 8-10 процедур, а также электросонотерапию по лобно-затылочной методике, при частоте импульсного тока 5-10 Гц, время воздействия 30-40 минут, через день, на курс 8-10 процедур.
Способ осуществляется следующим образом. Больным гипертонической болезнью в сочетании с остеоартрозом в пожилом возрасте (старше 60 лет) в первую половину дня ежедневно проводят магнитолазерную терапию на пораженные суставы и соответствующие им сегментарно-рефлекторные зоны позвоночника: при преимущественном поражении верхних конечностей паравертебральные зоны в области C5-Th3, нижних конечностей - L5-S1, частота 50 Гц, общее время воздействия 8-10 минут, на курс 8-10 процедур. Во второй половине дня в период с 14.00 до 17.00 через день проводят бальнеотерапию сидячими или четырехкамерными хлоридными натриевыми ваннами концентрацией 20 г/л, температурой 36-37°С, длительностью 8 минут, или пелоидотерапию аппликациями торфяной грязи температурой 34-36°С на пораженные суставы не более чем на 2 крупных или 4 мелких суставов за одну процедуру, длительность процедуры 12-15 минут, аппликации проводят через день, в дни, свободные от ванн, в период с 14.00 до 17.00 часов, на курс 8-9 процедур. Электросонотерапию по лобно-затылочной методике, при частоте импульсного тока 5-10 Гц, время воздействия 30-40 минут, через день, на курс 8-10 процедур проводят через день, в дни проведения аппликаций торфяной грязи.
Необходимость проведения пелоидотерапии больным гипертонической болезнью в сочетании с остеоартрозом обусловлена выраженным противовоспалительным, иммуномодулирующим и антиоксидантным действием пелоидов при остеоартрозе [5], а также наличием гиполипидемического и гипотензивного действия аппликаций грязи при гипертонической болезни и ишемической болезни сердца [2]. Пелоидотерапия в заявляемом способе назначается с целью противовоспалительного действия, коррекции нарушений липидного обмена, нормализации перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, повышения общей неспецифической реактивности и адаптационных возможностей организма. В заявляемом способе используются торфяные грязи, что имеет преимущества перед иловыми сульфидными именно для пациентов пожилого возраста, так как торфяные грязи способствуют торможению процессов секреции глюкокортикоидов и катехоламинов, в отличие от иловых грязей, стимулирующих эти процессы [6]. Кроме того, пелоидотерапия торфяными грязями приводит к повышению тонуса парасимпатической нервной системы, в результате чего усиливается ее адаптационная и трофическая функции и формируется долговременная адаптация к различным факторам внешней среды.
Использование в заявляемом способе хлоридных натриевых ванн обусловлено их тормозящим влиянием на центральную и вегетативную нервную систему на всех уровнях ее регуляции, снижением активности симпато-адреналовой системы при уменьшении клинических и гемодинамических признаков гиперсимпатикотонии у больных кардиологического профиля и хорошей переносимости процедур в любом возрасте [7]. Предлагаемая методика сидячих ванн обусловлена снижением гидростатической нагрузки на организм пожилого больного, уменьшением в результате этого нагрузки на сердце и количества отрицательных реакций на лечение. При снижении адаптационных возможностей организма больного, связанных с возрастом и тяжестью сердечно-сосудистой патологии (перенесенные инфаркт, инсульт), в заявляемом способе проводят четырехкамерные ванны, полностью снимающие эффект гидростатической нагрузки на организм. Выбранная концентрация хлорида натрия 20 г/л обусловлена доказанным мягким гипотензивным действием и лучшей переносимостью по сравнению с концентрацией 40 г/л и выше, которые могут способствовать повышению АД и частоты пульса.
Традиционно пелоидо- и бальнеопроцедуры проводят через день, что улучшает переносимость по сравнению с ежедневным отпуском процедур [8]. Температура и экспозиция грязевых аппликаций и ванн выбраны в соответствии с тем диапазоном, который наиболее предпочтителен в лечебной физиотерапевтической практике у больных пожилого возраста [4].
Продолжительность лечебного курса определена с учетом литературных данных и результатов клинических наблюдений о том, что улучшение клинической симптоматики при бальнео-пелоидотерапии наступает после 5-7 процедур. Поэтому нижний предел продолжительности курса лечения у данной категории больных составил 8 процедур. На 11-12 процедурах отмечается повышение симпато-адреналовой активности, рост частоты астено-вегетативных нарушений, что определило ограничение курса лечения 8-9 процедурами.
Время проведения процедур пелоидо- и бальнеотерапии выбрано с учетом околосуточных биоритмов активности симпатоадреналовой системы у больных кардиологического профиля. Утренние часы являются фазой подъема функций гомеостатических систем, преобладания процессов возбуждения, поэтому назначение дополнительных воздействий в это время суток может вызвать срыв адаптационных механизмов. В послеполуденные часы происходит нарастание процессов торможения в центральной и вегетативной нервной системах, и назначение бальнеотерапии в это время способствует коррекции повышенной активности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы [9]. В заявляемом способе бальнео- и пелоидопроцедуры проводят в послеполуденные часы с 14.00 до 17.00, так как в это время наиболее полно проявляются также противовоспалительный, антиоксидантный и иммуномодулирующий эффекты пелоидотерапии [10] и гипотензивный эффект бальнеотерапии [11].
Включение в лечебный комплекс магнитолазерной терапии обусловлено выраженным гипотензивным, антиоксидантным действием, активацией транспортных и метаболических процессов, а также противовоспалительным эффектом, что служит патогенетическим обоснованием ее применения при сердечно-сосудистых заболеваниях и остеоартрозе, особенно в пожилом возрасте. Клиническая реализация вышеуказанных эффектов проявляется в улучшении деятельности сердца, печени, центральной нервной системы, гипоталамо-гипофизарной системы, что субъективно оценивается больными как улучшение самочувствия, повышение работоспособности и т.д. [1]. Параметры назначения МИЛ-терапии (продолжительность до 10 минут) выбраны с учетом возможного в пожилом возрасте возникновения феномена «обострения» сердечно-сосудистых заболеваний при длительном лазерном облучении. Частота 50 Гц обусловлена наиболее выраженным трофическим действием электромагнитных волн данной частоты. Зоны воздействия определены с учетом комплексного влияния как на пораженные суставы, так и на паравертебральные рефлекторно-сегментарные зоны позвоночника, являющиеся также зонами воздействия при гипертонии.
Однако эффект МИЛ-терапии снижается при наличии нарушений липидного обмена (гипертриглицеридемии, гиперхолестеринемии и дислипопротеинемии) и углеводного обмена, которые почти всегда присутствуют у больных гипертонической болезнью в пожилом возрасте. Поэтому включение в заявляемый лечебный комплекс электросна обусловлено его гиполипидемическим действием, способностью оказывать седативный и гипотензивный эффект за счет патогенетического воздействия на регуляторные механизмы центральной и вегетативной нервной системы, благодаря которым предотвращается развитие неблагоприятных реакций на комплексное бальнео-пелоидолечение у пожилых больных с сочетанной патологией [12]. Предлагаемая лобно-затылочная методика является адаптированной для пациентов пожилого возраста по сравнению с традиционной глазо-затылочной методикой, которая нередко плохо переносится больными и является противопоказанной из-за патологии органов зрения. Частота 5-10 Гц обладает наиболее выраженным седативным эффектом, снижает напряжение центральной и вегетативной нервной системы.
Пример 1. Больной Ш., 67 лет, история болезни №994, поступил на лечение в отделение восстановительной терапии Томского НИИ курортологии и физиотерапии с диагнозом: Основной: Гипертоническая болезнь, II стадия, 2 степень, риск осложнений очень высокий. Сопутствующий: Остеоартроз коленных суставов, Rg стадия I-II, недостаточность функции суставов 1 степени. При поступлении предъявлял жалобы на повышение артериального давления до 165/100 мм рт.ст, боли в области сердца колющего характера, не связанные с физической нагрузкой, не купирующиеся нитроглицерином, возникающие после эмоциональных нагрузок, сердцебиение, головные боли, боли в области коленных суставов как при движении, так и в покое, ограничение объема движений в суставах при ходьбе, повышенную утомляемость, слабость. Из анамнеза: впервые повышение артериального давления и боли в области сердца появились около 10 лет назад после стрессовой ситуации в семье. Повышение артериального давления периодически, максимальный уровень гипертензии 165/100 мм рт.ст., остеоартроз в течение последних 5 лет, лечения и обследования по поводу данного заболевания не проводилось. Объективный статус: повышенного питания, рост 169, вес 96 кг. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и слизистые чистые, влажность кожи повышена. Лимфатические узлы не увеличены. Тоны сердца чистые, ритмичные, акцент II тона над аортой, частота сердечных сокращений 86 в минуту. АД при поступлении 160/100 мм рт.ст. Дыхание везикулярное, хрипы в легких не выслушиваются. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Болезненность при пальпации коленных суставов, движения умеренно болезненны, слегка ограничены из-за болей.
Биохимические показатели крови до лечения: общий холестерин 5,9 ммоль/л (при норме до 5,17 ммоль/л), ХСЛП ВП 1,18 ммоль/л (при норме выше 1,2 ммоль/л), триглицериды 1,74 ммоль/л (при норме до 1,3 ммоль/л), индекс атерогенности 4,0 у.е. (при норме до 3,0 у.е.), каталаза 39,9 ммкт/л (при норме 16-30 мккат/л), церулоплазмин 398 мг/л (при норме до 400 мг/л), малоновый диальдегид 4,1 ммоль/л (при норме до 3,6 ммоль/л), наличие активности воспалительного процесса (сиаловые кислоты 2,79 ммоль/л при норме до 2,5 ммоль/л). При УЗИ сердца выявлено наличие диастолической дисфункции миокарда левого желудочка (увеличение конечного диастолического и систолического объемов на 12-16%, времени изоволюмического расслабления левого желудочка до 106 мсек при норме до 100 мсек), гипертрофия левого желудочка. При изучении скорости распространения пульсовой волны также выявлена эндотелиальная дисфункция артерий мышечного и эластического типа (отклонение от нормы 22,2% по артериям мышечного и 49,5% эластического типа). Среднее САД по данным СМАД 150/90 мм рт.ст. с максимальным подъемом до 172/115 мм рт.ст. Проведенные исследования диагностировали наличие выраженных атеросклеротических процессов в организме данного больного. Адаптационная реакция оценена как реакция переактивации (количество лимфоцитов 40% при норме до 40%) низкого уровня реактивности.
Лечение проводилось в соответствии с заявляемым способом. Со дня поступления в клинику больному назначалась магнитолазерная терапия от аппарата «МИЛТА» на коленные суставы и паравертебральные сегментарно-рефлекторные зоны позвоночника L1-S3, частота 50 Гц, общее время воздействия 10 минут, ежедневно, на курс 10 процедур, а также электросон от аппарата «ЭС-5» по лобно-затылочной методике, частота импульсного тока прямоугольной формы 5-10 Гц, время воздействия 40 минут, через день, на курс 8 процедур, аппликации торфяной грязи температурой 36°С на коленные суставы, длительность процедуры 15 минут, через день, в дни, свободные от ванн, с 14.00 до 17.00 часов, на курс 9 процедур, сидячие хлоридные натриевые ванны концентрацией 20 г/л, температурой 37°С, длительностью 8 минут, через день, с 14.00 до 17.00 часов, на курс 9 процедур.
Лечение больной переносил хорошо. Клинические проявления бальнеореакции не фиксировались. Резких колебаний вегетативных индексов, характеризующих вегетативный тонус и реактивность, не выявлено. После лечения по заявляемому способу у больного исчезли головные боли, кардиалгии, значительно уменьшились боли в суставах. Отмечена нормализация исходно измененных биохимических показателей крови: общий холестерин 5,19 ммоль/л, малоновый диальдегид 3,1 ммоль/л, снижение триглицеридов до 1,32 ммоль/л и индекса атерогенности до 3,9 у.е. Повысились адаптационные возможности организма: реакция адаптации после лечения расценена как реакция спокойной активации высокого уровня реактивности (количество лимфоцитов 33%). Снизилась выраженность диастолической дисфункции миокарда левого желудочка (снижение КСО с 63 до 54 мл, КДО с 179 до 153 мл, времени изоволюмического расслабления до нормы). Артериальное давление после лечения снизилось до целевого уровня 143/82 мм рт.ст. Непосредственные результаты лечения оценены как значительное улучшение (прирост интегрального индекса здоровья с 42,9 до 66,6% при норме свыше 75%).
Пример 2. Больная Т., 65 лет, история болезни №395, поступила на лечение в отделение восстановительной терапии Томского НИИ курортологии и физиотерапии с диагнозом: Основной: Гипертоническая болезнь, II стадия, 3 степень, риск осложнений очень высокий. ИБС: стенокардия напряжения, ФК II. ХСН I ФК по NYHA. Гиперхолестеринемия, триглицеридемия. Сопутствующий: Остеоартроз коленных суставов, Rg стадия I-II, недостаточность функции суставов I степени. Язвенная болезнь желудка, ст. ремиссии. При поступлении предъявляла жалобы на повышение артериального давления до 157/86 мм рт.ст., боли в области сердца и за грудиной давящего характера, купирующиеся нитроглицерином, возникающие после физической и эмоциональной нагрузок, одышку при нагрузке, боли в области коленных суставов как при движении, ограничение объема движений в суставах при ходьбе, повышенную утомляемость, слабость. Из анамнеза: впервые повышение артериального давления и боли в области сердца появились около 20 лет назад, степень повышения артериального давления до 157,90 мм рт.ст. Остеоартроз в течение последних 10 лет, лечения и обследования по поводу данного заболевания не проводилось. Объективный статус: повышенного питания, рост 161, вес 78 кг. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и слизистые чистые, влажность кожи нормальная. Лимфатические узлы не увеличены. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент II тона над аортой, частота сердечных сокращений 60 в минуту. АД при поступлении 157/86 мм рт.ст. Дыхание везикулярное, хрипы в легких не выслушиваются. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Болезненность при пальпации коленных суставов, движения умеренно болезненны, в полном объеме.
Биохимические показатели крови до лечения: общий холестерин 6,1 ммоль/л (при норме до 5,17 ммоль/л), ХСЛП ВП 1,04 ммоль/л (при норме выше 1,2 ммоль/л), триглицериды 3,62 ммоль/л (при норме до 1,3 ммоль/л), индекс атерогенности 4,9 у.е. (при норме до 3,0 у.е.), каталаза 13,3 ммкт/л (при норме 16-30 мккат/л), минимальная активность воспалительного процесса (фибриноген 2,86 г/л при норме до 2,8 г/л, сиаловые кислоты 2,28 ммоль/л при норме до 2,5 ммоль/л, СОЭ 12 мм/ч, содержание лейкоцитов периферической крови 7,8 Г/л при норме до 7,0 Г/л, повышение уровня Ig A до 3,4 г/л при норме до 2,5 г/л). При УЗИ сердца выявлено наличие диастолической дисфункции миокарда левого желудочка (время изоволюмического расслабления левого желудочка на верхней границе нормы 100 мсек при норме до 100 мсек), гипертрофия левого желудочка. При изучении скорости распространения пульсовой волны также выявлена эндотелиальная дисфункция артерий мышечного и эластического типа (отклонение от нормы 18,9% по артериям мышечного и 36,5% эластического типа). Проведенные исследования диагностировали наличие выраженных атеросклеротических процессов в организме данного больного. Адаптационная реакция оценена как реакция стресса (количество лимфоцитов 20 при норме от 21 до 40%) низкого уровня реактивности.
Лечение проводилось в соответствии с заявляемым способом. Со дня поступления в клинику больному назначалась магнитолазерная терапия от аппарата «МИЛТА» на коленные суставы и паравертебральные сегментарно-рефлекторные зоны позвоночника L1-S3, частота 50 Гц, общее время воздействия 8 минут, ежедневно, на курс 8 процедур, а также электросон от аппарата «ЭС-5» по лобно-затылочной методике, частота импульсного тока прямоугольной формы 5-10 Гц, время воздействия 30 минут, через день, на курс 8 процедур, аппликации торфяной грязи температурой 36°С на коленные суставы, длительность процедуры 12 минут, через день, в дни, свободные от ванн, с 14.00 до 17.00 часов, на курс 8 процедур, четырехкамерные хлоридные натриевые ванны концентрацией 20 г/л, температурой 37°С, длительностью 8 минут, через день, с 14.00 до 17.00 часов, на курс 8 процедур.
Лечение больная переносила хорошо. Клинические проявления бальнеореакции не фиксировались. Резких колебаний вегетативных индексов, характеризующих вегетативный тонус и реактивность, не выявлено. После лечения по заявляемому способу у больной уменьшились боли в сердце, одышка, значительно уменьшились боли в суставах. Отмечена нормализация исходно измененных биохимических показателей крови: повышение активности каталазы до нормы 19,3 мккат/л, снижение триглицеридов до 2,62 ммоль/л и индекса атерогенности до 4,4 у.е. Противовоспалительный эффект выражался в снижении СОЭ до 8 мм/ч, лейкоцитов периферической крови до 6,8 Г/л, фибриногена до 2,64 г/л, уровня Ig А до 2,8 г/л. Повысились адаптационные возможности организма: реакция адаптации после лечения расценена как реакция спокойной активации высокого уровня реактивности (количество лимфоцитов 32%). Снизилась выраженность диастолической дисфункции миокарда левого желудочка (снижение КСО с 31 до 21 мл, КДО с 120 до 81 мл, времени изоволюмического расслабления до 96 мсек). Артериальное давление после лечения снизилось до целевого уровня 141/80 мм рт.ст. Непосредственные результаты лечения оценены как значительное улучшение (прирост интегрального индекса здоровья с 59,4 до 74,4% при норме свыше 75%).
Пример 3. Больной А., 60 лет, история болезни №31, поступил на лечение в отделение восстановительной терапии Томского НИИ курортологии и физиотерапии с диагнозом: Основной: Гипертоническая болезнь, III стадия, 2 степень, риск осложнений высокий. ИБС: стенокардия напряжения, ФК II. ХСН I ФК по NYHA. Постинфарктный кардиосклероз (2002 г.). Сопутствующий: Остеоартроз локтевых, лучезапястных суставов, Rg стадия I-II, недостаточность функции суставов 0 степени. Поясничный остеохондроз, с мышечно-тоническими и вегето-сосудистыми проявлениями, стадия ремиссии. При поступлении предъявлял жалобы на повышение артериального давления до 169/97 мм рт.ст., боли в области сердца и за грудиной давящего характера, купирующиеся нитроглицерином, возникающие после физической и эмоциональной нагрузок, одышку при нагрузке, боли в области локтевых и лучезапястных суставов при движении, усиливающиеся после выполнения физических нагрузок, ношения тяжестей, при перемене погоды, иногда припухание лучезапястных суставов, повышение температуры кожи в их проекции, хруст при движении, повышенную утомляемость, слабость. Из анамнеза: впервые повышение артериального давления и боли в области сердца появились около 5 лет назад, степень повышения артериального давления до 169/97 мм рт.ст. В 2002 году перенес инфаркт миокарда. Остеоартрозом страдает в течение последних 3 лет, обследование по поводу данного заболевания проводилось в условиях поликлиники, диагноз подтвержден рентгенологическим исследованием локтевых суставов, лечение нестероидными противовоспалительными препаратами, принимаемыми как внутрь, так и используемыми наружно. Объективный статус: повышенного питания, рост 176, вес 94 кг. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и слизистые чистые, влажность кожи нормальная. Лимфатические узлы не увеличены. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент II тона над аортой, частота сердечных сокращений 61 в минуту. АД при поступлении 150/80 мм рт.ст. Дыхание везикулярное, хрипы в легких не выслушиваются. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Болезненность при пальпации локтевых и лучезапястных суставов, движения в них умеренно болезненны, в полном объеме, при движениях хруст в лучезапястных суставах.
Биохимические показатели крови до лечения: общий холестерин 5,3 ммоль/л (при норме до 5,17 ммоль/л), ХСЛП ВП 1,02 ммоль/л (при норме выше 1,2 ммоль/л), триглицериды 2,52 ммоль/л (при норме до 1,3 ммоль/л), каталаза 24,4 мккат/л (при норме 16-30 мккат/л), минимальная активность воспалительного процесса (фибриноген 3,08 г/л при норме до 2,8 г/л, сиаловые кислоты 1,92 ммоль/л при норме до 2,5 ммоль/л, СОЭ 15 мм/ч, содержание лейкоцитов периферической крови 4,4 Г/л при норме до 7,0 Г/л, повышение уровня Ig G до 21 г/л при норме до 17 г/л, циркулирующих иммунных комплексов до 110 усл. ед. при норме до 90 усл. ед. и лизоцима до 41% при норме до 32%). При УЗИ сердца выявлено наличие диастолической дисфункции миокарда левого желудочка (время изоволюмического расслабления левого желудочка 105 мсек при норме до 100 мсек), гипертрофия левого желудочка. При изучении скорости распространения пульсовой волны также выявлена эндотелиальная дисфункция артерий мышечного и эластического типа (отклонение от нормы 10,9% по артериям мышечного и 32,5% эластического типа). Проведенные исследования диагностировали наличие выраженных атеросклеротических процессов в организме данного больного. Адаптационная реакция оценена как реакция спокойной активации (количество лимфоцитов 30 при норме от 21 до 40%) низкого уровня реактивности (количество эозинофилов 6% при норме до 5%).
Лечение проводилось в соответствии с заявляемым способом. Со дня поступления в клинику больному назначалась магнитолазерная терапия от аппарата «МИЛТА» на локтевые, лучезапястные суставы и паравертебральные сегментарно-рефлекторные зоны позвоночника C5-Th3, частота 50 Гц, общее время воздействия 8 минут, ежедневно, на курс 8 процедур, а также электросон от аппарата «ЭС-5» по лобно-затылочной методике, частота импульсного тока прямоугольной формы 5-10 Гц, время воздействия 30 минут, через день, на курс 8 процедур, аппликации торфяной грязи температурой 36°С типа «высокие перчатки» и на локтевые суставы, длительность процедуры 12 минут, через день, в дни, свободные от ванн, с 14.00 до 17.00 часов, на курс 8 процедур, четырехкамерные хлоридные натриевые ванны концентрацией 20 г/л, температурой 37°С, длительностью 8 минут, через день, с 14.00 до 17.00 часов, на курс 8 процедур.
Лечение больной переносил хорошо. Клинические проявления бальнеореакции не фиксировались. Резких колебаний вегетативных индексов, характеризующих вегетативный тонус и реактивность, не выявлено. После лечения по заявляемому способу у больного исчезли боли в сердце, уменьшилась одышка и выраженность боли в суставах. Отмечена нормализация исходно измененных биохимических показателей крови: снижение общего холестерина до 5,03 ммоль/л, триглицеридов до 0,82 ммоль/л, повышение ХСЛП ВП до 1,28 ммоль/л. Противовоспалительный эффект выражался в снижении фибриногена до 2,73 г/л, уровня Ig G до 17,0 г/л, циркулирующих иммунных комплексов до 46 усл. ед. и лизоцима до 31%. Повысились адаптационные возможности организма: реакция адаптации после лечения расценена как реакция тренировки высокого уровня реактивности (количество лимфоцитов 28%). Снизилась выраженность диастолической дисфункции миокарда левого желудочка (снижение КСО с 39 до 27 мл, КДО с 148 до 121 мл, времени изоволюмического расслабления до 96 мсек). Артериальное давление после лечения снизилось до целевого уровня 140/80 мм рт.ст. Непосредственные результаты лечения оценены как значительное улучшение (прирост интегрального индекса здоровья с 55,2 до 70,5% при норме свыше 75%).
Впервые предложен адаптированный для пожилого возраста способ комплексной бальнео-пелоидо-физиотерапии больных гипертонической болезнью в сочетании с остеоартрозом, причем бальнео- и пелоидопроцедуры проводят в строго определенное время суток, чередуя через день, дополнительно проводят магнитолазерную терапию и электросон.
Предлагаемым способом пролечено 33 больных гипертонической болезнью в сочетании с остеоартрозом суставов верхних и нижних конечностей в возрасте от 60 до 75 лет. Средний возраст больных составил 64,4±4,89 лет. Мужчин было 11,8%, женщин 88,2%. Из сопутствующих заболеваний, помимо остеоартроза, наиболее часто встречались ишемическая болезнь сердца (46,8%), остеохондроз позвоночника (78,4%), нарушение толерантности к углеводам и сахарный диабет 2 типа в стадии компенсации (12,8%). Контрольная группа состояла из 12 пациентов с гипертонической болезнью в сочетании с остеоартрозом пожилого возраста, которым проводился тот же комплекс бальнео-физиолечения, но без пелоидотерапии.
Эффективность предлагаемого способа лечения оценивалась по данным клинического осмотра, общеклинического и биохимического анализов крови, иммунологического статуса, эхокардиографии с определением степени диастолической дисфункции и скорости трансмитрального кровотока, степени эндотелиальной дисфункции по скорости распространения пульсовой волны в сосудах эластического и мышечного типа, степени выраженности адаптационных возможностей организма по методике Л.Х.Гаркави.
Полученные результаты позволили сделать вывод о том, что проведение лечения по заявляемому способу улучшает переносимость лечения и позволяет достичь более значимой позитивной динамики со стороны основных клинических проявлений гипертонической болезни и остеоартроза в пожилом возрасте. Данные эффективности лечения и динамики клинической симптоматики представлены в таблице 1 «Сравнительная характеристика результатов лечения по заявляемому способу и в контрольной группе (в %)» и таблице 2 «Динамика частоты выявления клинических симптомов гипертонической болезни и остеоартроза в процессе лечения (в %)», где здесь и далее в таблицах * - достоверность различия в группе р<0,05; ** - достоверность различия в группе р<0,01; ^ - достоверность различия между группами.
При этом при лечении по предлагаемому методу отмечалось снижение САД и ДАД, причем степень снижения АД была сопоставимой во всех группах, однако исходные уровни САД в группе больных, которым проводилось лечение по предлагаемому способу, был выше, чем в группе контроля, что делает полученный гипотензивный эффект более значимым. Предлагаемый способ лечения больных гипертонической болезнью в сочетании с остеоартрозом в пожилом возрасте более значимо нормализует адаптационные возможности организма (табл.3), что выражалось в снижении частоты реакции повышенной активации на 22,4%, повышении частоты реакции спокойной активации на 28,8% и полном купировании наиболее неблагоприятных реакций переактивации и стресса. Такая положительная динамика адаптационных реакций способствовала улучшению переносимости комплексного восстановительного лечения. В группе контроля отмечалось только уменьшение реакции переактивации на 50%, т.е. лечебный комплекс не был нагрузочным, но и не стимулировал адаптационные возможности организма. Уровень общей реактивности организма при лечении по прототипу не изменялся, при лечении по предлагаемому способу повышался и к концу лечения был высоким у 93,7% больных, в группе контроля - у 66,7% больных.
Лечение по предлагаемому способу оказывает противовоспалительный эффект, способствует улучшению центральной и сердечной гемодинамики, диастолической функции миокарда левого желудочка и состояния эндотелия сосудов, данные представлены в табл.4, где ФВ - фракция выброса левого желудочка, КДО - конечный диастолический объем, КСО - конечный систолический объем, Е/А - соотношение скорости раннего и позднего наполнения левого желудочка (норма более 1,0 у.е.), ВИР - время изоволюмического расслабления миокарда, УО - ударный объем крови, ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление, Сэ - скорость распространения пульсовой волны по сосудам эластического типа, См - скорость распространения пульсовой волны по сосудам мышечного типа, показатели активности воспалительного процесса - СОЭ (скорость оседания эритроцитов), фибриноген и сиаловые кислоты. При этом наряду с улучшением состояния диастолической функции миокарда (уменьшение КСО, КДО, увеличение соотношения Е/А, уменьшение ВИР) при лечении по заявляемому способу отмечалось достоверное снижение скорости распространения пульсовой волны по артериям эластического типа, что является показателем улучшения состояния эндотелия и уменьшения выраженности патологического ремоделирования и жесткости артерий. Противовоспалительный эффект при лечении по заявляемому способу был также выше, чем в контроле.
Непосредственная эффективность лечения больных по заявляемому способу, анализируемая по интегрально-модульной системе оценки клинических, лабораторных и функциональных показателей, составила 88,6%, в группе контроля - 76,7%, прототип - 85,4%.
| Таблица 1 | |||
| Показатели | Заявляемый способ | Контроль | Прототип |
| Переносимость лечения, %: | |||
| Удовлетворительная | 9,8^ | 15,9 | Нет данных |
| Хорошая | 90,2^ | 84,1 | |
| Эффективность лечения, % | 88,6^ | 76,7 | 85,4 |
| Таблица 2 | ||||
| Симптомы | Группы | |||
| Заявляемый способ (n=33) | Контроль (n=12) | |||
| д/л | п/л | д/л | п/л | |
| Головные боли, % | 81,3 | 24** | 78,6 | 35,7*^ |
| Кардиалгия, % | 62,5 | 36,3* | 51,1 | 50,8*^ |
| Астеновегетативные проявления, % | 87,5 | 45,0** | 93,3 | 71,4*^ |
| Боли в суставах, % | 93,8 | 36,3** | 93,3 | 60,0*^ |
| САД, мм рт.ст. | 155,5±3,68 | 131,8±2,64*** | 149,4±20,9 | 130,1±13,1* |
| ДАД, мм рт.ст. | 92,03±1,90 | 80,33±1,07*** | 92,78±7,73 | 82,7±8,64* |
| Таблица 3 | ||||
| Тип адаптационной реакции | Группы | |||
| Заявляемый способ (n=33) | Контроль (n=12) | |||
| д/л | п/л | д/л | п/л | |
| Реакции спокойной активации | 37,5 | 59,4*^ | 41,7 | 41,7 |
| Реакции повышенной активации, из них реакция переактивации и стресса | 40,6 | 28,1*^ | 58,3 | 58,3 |
| 23,1 | 0*^ | 33,2 | 16,6* | |
| Уровень реактивности: | 62,5 | 93,7*^ | 58,3 | 66,7 |
| Высокий | 37,5 | 0*^ | 41,7 | 33,3 |
| Низкий |
Таблица 4
| Показатели | Группы | |||
| Заявляемый способ (n=33) | Контроль (n=12) | |||
| д/л | п/л | д/л | п/л | |
| ФВ, % | 64,4±1,45 | 65,8±1,11* | 63,8±1,93 | 64,5±1,06 |
| КДО, мл | 136,6±8,39 | 127,09±7,55*** | 137,9±3,3 | 130,1±6,11* |
| КСО, мл | 50,12±5,41 | 44,9±4,35** | 50,9±3,7 | 46,1±4,27 |
| Е/А, у.е. | 0,81±0,03 | 0,94±0,05* | 0,86±0,04 | 0,93±0,08 |
| ВИР, мс | 87,4±1,43 | 84,5±1,25** | 88,8±1,92 | 84,7±1,64* |
| УО, мл | 86,8±3,04 | 80,9±3,69* | 86,8±3,38 | 87,1±4,02^ |
| ОПСС, дин*сек*см-5 | 1625,2±76,5 | 1509,3±71,8** | 1599,3±74,4 | 1501,0±88,3^ |
| Сэ, м/с | 11,66±2,8 | 9,87±1,19* | 10,1±0,50 | 10,23±0,75^ |
| См, м/с | 12,22±1,76 | 11,76±2,36 | 8,19±0,64 | 11,9±4,65 |
| СОЭ, мм/ч | 17,1±1,78 | 12,6±3,45* | 15,0±2,41 | 11,7±3,12^ |
| Фибриноген, г/л | 3,86±0,06 | 3,55±0,13* | 3,88±0,50 | 3,57±0,55* |
| Сиаловые кислоты, ммоль/л | 2,78±0,07 | 2,55±0,12* | 2,64±0,11 | 2,60±0,25 |
Источники информации
1. Пономаренко Г.Н. Магнитолазерная терапия больных гипертонической болезнью в сочетании с патологией внутренних органов / Г.Н.Пономаренко, А.Г.Обрезан, О.Б.Крысюк, Н.А.Костин // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. - 2005. - №4. - С.41-44.
2. Баранцев Ф.Г. Лечебные грязи как ингредиент активационной терапии пациентов здравниц Черноморского побережья / Ф.Г.Баранцев, Л.Х.Гаркави, Л.П.Баранцева. - Сочи: Изд-во СГУТиКД, 2003. - С.144-167.
3. Давыдова О.Б. Пелоидотерапия больных гипертонической болезнью / О.Б.Давыдова, Н.В.Львова // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. - 1994. - №5. - С.3-4.
4. Абрамович С.Г. Медико-биологическое обоснование применения физических методов лечения у больных гипертонической болезнью пожилого возраста: Автореф. дисс... доктора мед. наук. - Томск, 2001. - 40 с.
5. Радченко И.О. Пелоиды в комплексном курортном лечении больных остеоартрозом: Автореф. дисс... кандидата мед. наук. - Пятигорск, 2004. - 22 с.
6. Андреева И.Н. Лечебное применение грязей / И.Н.Андреева, О.В.Степанова, Л.А.Поспеева, С.А.Тимошин // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. - 2004. - №5. - С.45-52.
7. Сорокина Е.И. Физические методы лечения в кардиологии / Е.И.Сорокина. - М.: Медицина, 1989. - С.82-91.
8. Тицкая Е.В. Подход к выбору методики пелоидотерапии у больных остеоартрозом: Автореф. дисс... канд. мед. наук. - Томск, 1998. - 28 с.
9. Разумов А.Н. Природные лечебные факторы и биологические ритмы в восстановительной хрономедицине / А.Н.Разумов, И.Е.Оранский. - М.: Медицина, 2004. - 296 с.
10. Терешина Л.Г. Хронобальнео- и хронофизиотерапия - методология оптимизации лечения остеоартроза и сопутствующих заболеваний: Автореф. дисс... доктора мед. наук. - Екатеринбург, 2002. - 42 с.
11. Бородин Ю.И. Основы хронобиологии и хрономедицины / Ю.И.Бородин, В.А.Труфакин, А.В.Шурлыгина. - Новосибирск, 2000. - С.61-64.
12. Панова Л.И. Применение электрического поля высокой частоты и электросна для коррекции гиперлипопротеинемиии / Л.Н.Панова // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. - 2006. - №2. - С.10-13.
Способ лечения больных гипертонической болезнью в сочетании с остеоартрозом в пожилом возрасте путем проведения бальнеотерапии хлоридными натриевыми ваннами, отличающийся тем, что бальнеотерапию проводят в комплексе с пелоидо- и физиотерапией, причем в качестве бальнеотерапии используют сидячие или четырехкамерные хлоридные натриевые ванны концентрацией 20 г/л, температурой 36-37°С, длительностью 8 мин, проводимые через день в период с 14.00 до 17.00 ч, на курс 8-9 процедур, в качестве пелоидотерапии используют аппликации торфяной грязи температурой 34-36°С на пораженные суставы не более чем на 2 крупных или 4 мелких суставов за одну процедуру, длительность процедуры 12-15 мин, которые проводят через день, в дни, свободные от ванн, в период с 14.00 до 17.00 ч, на курс 8-9 процедур, в качестве физиотерапии проводят магнитолазерную терапию на пораженные суставы и соответствующие им сегментарно-рефлекторные зоны позвоночника: при преимущественном поражении верхних конечностей паравертебральные зоны в области C5-Th3, нижних конечностей - L5-S1, частота 50 Гц, общее время воздействия 8-10 мин, ежедневно, на курс 8-10 процедур, а также электросонотерапию по лобно-затылочной методике, при частоте импульсного тока 5-10 Гц, время воздействия 30-40 мин, через день, на курс 8-10 процедур.
