Способ лечения диабетической периферической полинейропатии
Изобретение относится к медицине и предназначено для лечения диабетической периферической полинейропатии. Воздействуют бегущим магнитным полем на конечность в проекции пораженного нерва в направлении к периферии конечности. Магнитное поле имеет индукцию 25-45 мТл. Частота сканирования поля находится в диапазоне 15-20 Гц. Расстояние (Т) между воздействующими соленоидами лежит в диапазоне 0,15 l≤Т≤0,25 l, где l - длина зоны воздействия. Предлагаемый способ позволяет купировать субъективные симптомы диабетической полинейропатии, уменьшить сенсорные нарушения, улучшить проводимость периферических нервов. 4 табл., 1 ил.
Изобретение относится к медицине, а именно к эндокринологии, неврологии и физиотерапии, и может быть использовано для лечения периферической нейропатии у больных сахарным диабетом в стационарах и амбулаториях. Способ позволяет купировать субъективные симптомы диабетической нейропатии, уменьшить сенсорные нарушения, улучшить проводимость периферических нервов.
В основе диабетической периферической полинейропатии (ДПН) лежит повреждение нервного волокна в результате его демиелинизации, приводящее к нарушению распространения возбуждения и деиннервации. Лекарственные средства, рекомендуемые для лечения ДПН, являются дорогостоящими и требуют длительного применения. В связи с этим в лечении диабетической нейропатии широко используются физиотерапевтические методы. Они оказывают непосредственное воздействие на поврежденный нерв и не требуют серьезных экономических затрат.
Известен способ лечения демиелинизирующих нейропатии путем воздействия электрическим полем ультравысокой частоты (ЭП УВЧ) на поясничное или шейное утолщение спинного мозга и одновременно на пораженную конечность [А/с SU 1630837 А1, Н.И.Стрелкова с соавт., 1991 г.].
Недостатком способа является слабая проникающая способность ЭП УВЧ при воздействии на глубинно расположенные нервы, это требует дополнительного воздействия на сегментарные зоны. Кроме того, тепловой эффект, возникающий при использовании данного физического фактора, ограничивает его применение при сахарном диабете из-за опасности развития кровотечений при наличии микроангиопатий.
Известен способ лечения полинейропатии при помощи магнитоэлектрофореза с бензогексонием на шейное и/или поясничное утолщение спинного мозга и сгибательную/разгибательную поверхность голени [Патент РФ RU 2045291 С1, Шиман А.Г. с соавт., 1995 г.]. При этом голени пациента вводятся в индуктор - электромагнит от аппарата «АД МТ-Магнипульс» и одновременно воздействуют импульсным магнитным полем. Через 2 часа после проведения электрофореза вводится актовегин и проводится воздействие биполярным импульсным током по ходу пораженных периферических нервов. Недостатком способа является сложность и длительность проведения процедуры, избыточная нагрузка на пациента, получаемая при воздействии 3-х физических факторов и 2-х лекарственных препаратов в составе одной процедуры.
Известен также способ лечения диабетической полинейропатии, включающий использование низкочастотного импульсного магнитного поля на пораженную конечность в сочетании с воздействием на шейно-грудную и пояснично-крестцовую сегментарные зоны [Патент РФ RU 2213588 С2, Мусаев А.В. с соавт., 2003 г.]. Недостатком является применение статичного магнитного поля, что противоречит принципу оптимальности физиотерапевтического воздействия: динамичное воздействие лучше воспринимается организмом, поскольку все процессы в живом организме носят динамичный характер [В.С.Улащик, И.В.Лукомский. Общая физиотерапия - 2005 г. - 511 с.]. Кроме того, применяемая индукция магнитного поля 5-10 мТл недостаточна для воздействия на глубинно расположенные нервы, т.к. величина индукции магнитного поля убывает по экспоненциальному закону при удалении от поверхности излучателя. Согласно описанию авторов, необходимый терапевтический эффект достигается при сочетанном воздействии на пораженную конечность и сегментарные зоны. При этом процедура проводится в 2-3 этапа по 10-15 мин: на сегментарные зоны и пораженную конечность последовательно, что значительно удлиняет время сеанса и так же, как в предыдущем способе, увеличивает нагрузку физиопроцедуры на больного.
Наиболее близким аналогом (прототипом) является способ лечения диабетической полинейропатии, включающий воздействие бегущего импульсного магнитного поля индукцией 45 мТл и частотой модуляции 10-16 Гц на конечность в проекции пораженного нерва [Н.В.Болотова с соавт. Магнитотерапия в комплексном лечении диабетической полинейропатии у детей / Педиатрия. - 2006. - №2. - с.56-61].
Нами впервые предложен способ лечения диабетической периферической полинейропатии, включающий воздействие бегущего импульсного магнитного поля на конечность в проекции пораженного нерва, отличающийся от прототипа тем, что воздействие осуществляют в направлении к периферии конечности магнитным полем индукцией 25-45 мТл с частотой сканирования поля в диапазоне 15-20 Гц и расстоянием (Т) между воздействующими соленоидами 0,15 1≤Т≤0,25 l, где l - длина зоны воздействия. Время воздействия составляет 15-20 мин ежедневно, курс 10-15 процедур.
Преимуществом предлагаемого способа по сравнению с прототипом является его более высокая эффективность, обусловленная тем, что воздействие на пораженный нерв бегущим импульсным магнитным полем осуществляется с частотой сканирования поля 15-20 Гц, соответствующей нормальной скорости проведения импульса по нервному волокну. Расстояние (Т) между воздействующими соленоидами 0,15 l≤Т≤0,25 l (l - длина зоны воздействия) позволяет расположить на конечности не менее 5 соленоидов, что является необходимым и достаточным для оптимального физиотерапевтического воздействия на пораженный нерв. Существенным преимуществом предлагаемого способа является направление движения бегущего магнитного поля к периферии конечности, то есть по ходу иннервации конечности. Это также усиливает воздействие на дистальные отделы нерва, наиболее часто поражающиеся при диабетической полинейропатии.
Способ осуществляется следующим образом (чертеж): излучатель магнитного поля (3) длиной 25-30 см со встроенными соленоидами укладывают на конечности (1) вдоль проекции пораженного нерва: на заднюю поверхность голени и/или на переднюю поверхность голени. Соленоиды (2) располагаются линейно внутри излучателя (3). Расстояние (Т) между двумя рядом расположенными соленоидами может варьировать в интервале 0,15 l≤Т≤0,25 l. При значении l=30 см (длина голени человека среднего роста) расстояние Т находится в пределах 4,5 см ≤Т≤7,5 см, что позволяет технически реализовать способ при расположении на голени не менее 5 соленоидов. Воздействие осуществляется бегущим импульсным магнитным полем (БИМП) индукцией 25-40 мТл в направлении к периферии конечности, то есть по ходу иннервации конечности. При этом частоту сканирования поля устанавливают кратной нормальным значениям скорости проведения нервного импульса, а именно 15-20 Гц.
Для обеспечения принципа резонансности воздействия необходимо подобрать частоту сканирования магнитного поля, соответствующую нормальной скорости проведения нервного импульса - 50-60 м/с. Поясним соответствие между скоростью проведения импульса по нервному волокну и частотой сканирования магнитного поля.
По определению, 1 Гц - это одно колебание в 1 сек. (1 Гц = 1/1 сек).
В нашем случае речь идет о частоте сканирования магнитного поля. Следовательно, за 1 сек совершается полный цикл движения поля вдоль излучателя (от первого соленоида до последнего), то есть магнитное поле проходит расстояние 0,3 м, что соответствует частоте сканирования 1 Гц.
При нормальной проводимости нервного волокна нервный импульс за 1 сек совершает пробег 50 м, что соответствует искомой частоте сканирования «X». Исходя из этого можно составить пропорцию:
0,3 м - 1 Гц
50 м - Х Гц,
Х=(50 м × 1 Гц)/0,3 м; Х=166,7 Гц
Таким образом, частота сканирования магнитного поля, соответствующая нормальной скорости проведения импульса 50-60 м/с составляет 166,7-200 Гц
Технически при частоте движения 166-200 Гц трудно обеспечить необходимую индукцию в соленоидах из-за наличия переходных процессов в индуктивных цепях и возникновения ЭДС (электродвижущей силы) самоиндукции. Для того чтобы сохранить необходимую величину магнитной индукции, требуется уменьшить указанную частоту в 10 и более раз.
Итак, эмпирический выбор диапазона частот представляется довольно сложным. С целью определения оптимальных параметров воздействия были проведены клинические исследования при различных режимах и в различных диапазонах частот магнитного поля.
Обследовано 112 больных с ДПН. Возраст пациентов 10-35 лет. Все пациенты страдали сахарным диабетом I типа в течение 1-10 лет и имели осложнение в виде дистальной периферической сенсорно-моторной полинейропатии.
При поступлении больные предъявляли жалобы на боли в ногах и парестезии, реже на чувство онемения, жжения в нижних конечностях. У всех обследованных были выявлены сенсорные нарушения в виде расстройства температурной (93%), болевой (83,2%) и тактильной чувствительности (9%), снижение ахилловых (60%), коленных (30%) рефлексов. Оценка степени тяжести ДПН проводилась по шкалам оценки субъективных (TSS, NSS) симптомов и объективных (NDS) симптомов, а также по результатам электромиографии (ЭМГ) нижних конечностей. Диабетическая полинейропатия 1Б стадии диагностирована у 12 пациентов, 2А стадии - у 56, 2Б стадии - у 44 больных.
На первом этапе исследования проводился выбор оптимальной частоты воздействия бегущего импульсного магнитного поля при лечении больных с диабетической периферической полинейропатией. С этой целью 56 больных были разделены на 4 подгруппы по 14 человек. В первой подгруппе воздействие осуществлялось с частотой сканирования поля 1-5 Гц, во второй - 5-10 Гц, в III - 10-15 Гц, в IV подгруппе - 15-20 Гц.
Дальнейшее увеличение частоты сканирования поля нецелесообразно, так как она будет приближаться к собственной несущей частоте соленоида.
При оценке результатов лечения получено следующее.
В группах II и IV уже на 4-6 день лечения больные отмечали значительное облегчение субъективных симптомов вплоть до полного их исчезновения к 8-9 процедуре (таблица 1).
При оценке объективных симптомов через 10 сеансов от начала лечения было установлено улучшение и восстановление тактильной чувствительности у 57% больных II подгруппы и у 53% больных IV подгруппы, температурной - у 79 и 87% пациентов, болевой - у 74,5% и 76% пациентов II и IV групп соответственно (таблица 2).
| Таблица 1. | ||||
| Динамика субъективных симптомов диабетической периферической нейропатии у детей I-IV групп на фоне лечения БИМП | ||||
| День лечения | Субъективные ощущения в баллах по шкале NSS | |||
| группа I | группа II | группа III | группа IV | |
| 1 | 6,8 | 6,5 | 6,4 | 7,0 |
| 2 | 6,6 | 6,2 | 6,6 | 6,6 |
| 3 | 6,7 | 4,8 | 6,2 | 5,2 |
| 4 | 5,4 | 4,2 | 5,8 | 4,3 |
| 5 | 6,1 | 4,2 | 6,3 | 3,5 |
| 6 | 4,9 | 2,6 | 5,4 | 2,8 |
| 7 | 5,2 | 2,7 | 5,2 | 3,1 |
| 8 | 4,0 | 2,2 | 4,3 | 2,2 |
| 9 | 3,8 | 1,8 | 3,0 | 2,0 |
| 10 | 3,2 | 2,2 | 2,9 | 1,4 |
| Таблица 2. | ||||
| Динамика сенсорных нарушений у больных с ДПН при воздействии магнитным полем в различных диапазонах частот (n=56) | ||||
| Тип чувствительности | Число больных ДПН с улучшением и восстановлением чувствительности, % | |||
| I | II | III | IV | |
| Температурная | 65,0% | 79,0% | 61,0% | 87,0% |
| Болевая | 60,0% | 74,5% | 66,4% | 76,0% |
| Тактильная | 28,0% | 47,0% | 31,0% | 43,0% |
В группах I и III уменьшение субъективных симптомов отмечалось только к 7-9 сеансу и было менее значимым по сравнению с двумя предыдущими подгруппами. Так, к 10 сеансу средний балл по шкале NSS в группе III составил 2,9 балла, в то время как в группе IV - 1,4 балла, в группе II - 2,2 балла; коэффициенты достоверности между группами III и IV р<0,05, между группами III и II р<0,01.
При тестировании чувствительности улучшение и восстановление тактильной чувствительности отмечено у 28% больных I группы и 33% больных III группы, температурной - у 65% и 61% больных, болевой - у 60% и 66,4% больных I и III групп соответственно (Табл.2).
Итоговые показатели ЭМГ в подгруппах I-IV не имели статистически достоверных различий, однако во II и IV подгруппах изменение скорости проведения импульса и амплитуды М ответа было более значимым, чем в двух других подгруппах.
Таким образом, динамика субъективных и объективных показателей в результате магнитотерапии была наиболее выражена при использовании диапазонов частот БИМП 15-20 Гц, по-видимому, кратных нормальным значениям скорости проведения импульса по нерву.
При изготовлении соленоидов, используемых для осуществления способа, необходимо было вычислить расстояние (Т) между двумя рядом расположенными индукторами. Экспериментально установлено, что для оптимального динамического воздействия на пораженный нерв индукторы магнитного поля должны располагаться вдоль его проекции в количестве не менее 5. Если зона воздействия принята нами за 0,3 м, то можно расположить линейно 6 индукторов на расстоянии 6 см друг от друга с периодом скачка 0,2×l, где l - длина зоны воздействия. При изменении длины зоны воздействия расстояние между соленоидами может варьировать в интервале 0,15≤Т≤0,25
Необходимым условием при проведении магнитотерапии является выбор оптимальной величины индукции магнитного поля. Индукция магнитного поля убывает по экспоненциальному закону при удалении от поверхности излучателя, то есть при воздействии на организм определяет глубину проникновения магнитного поля в ткани. Для определения оптимальной величины индукции магнитного поля при лечении диабетической нейропатии нижних конечностей были выбраны 3 группы больных по 20 человек. Во всех группах проводилось лечение бегущим импульсным магнитным полем с частотой 15-20 Гц. В первой группе воздействовали магнитным полем индукцией 5-14 мТл, во второй - 15-24 мТл, в третьей 25-40 мТл. Результаты оценивали по данным электромиографии до лечения, после проведения 3 и 10 процедур. Параметры ЭМГ больных трех групп представлены в таблице 4.
| Таблица 4. | |||||||||
| Сравнительные результаты лечения ДПН в результате воздействия магнитным полем различной индукции по данным электромиографии. | |||||||||
| Показатель ЭМГ | I группа | II группа | III группа | ||||||
| 5-14 мТл | 15-24 мТл | 25-40 мТл | |||||||
| Исх. | 3 день | 10 день | Исх. | 3 день | 10 день | Исх. | 3 день | 10 день | |
| М ответ, | |||||||||
| мВ: | 1,65±0,1 | 1,78+0,1 | 2,7±0,1 | 1,8±0,1 | 2,1+0,07 | 3,0±0,05 | 1,7±0,1 | 2,56+0,1 | 3,4±0,1* |
| N.peroneus | 1,8±0,1 | 2,6+0,3 | 4,0±0,2 | 1,7±0,12 | 2,8+0,09 | 4,3±0,1 | 1,8±0,09 | 3,1+0,05 | 4,5±0,07 |
| n.tibialis | |||||||||
| РЛ, м/с | |||||||||
| N.peroneus | 4,4±0,5 | 4,2+0,4 | 3,7±0,8 | 4,8±0,41 | 4,3+0,4 | 3,3±0,7 | 4,5±0,7 | 3,9+0,6 | 3,2±0,8* |
| n.tibialis | 3,6±0,8 | 3,5+0,7 | 2,9+0,1 | 3,8±0,8 | 3,5+0,5 | 2,5±0,15 | 3,6±0,8 | 2,78+0,4 | 2,5±0,3 |
| СПИ, м/с | |||||||||
| N.peroneus | 38,2±2,0 | 37,8±2,1 | 43,2±2,8 | 37,4±1,8 | 41,2±1,6 | 43,7+2,6 | 36,8±1,1 | 46,6±1,5 | 54,2±4,0* |
| n.tibialis | 35,9±1,7 | 36,2±1,8 | 43,5±2,1 | 35,9±1,7 | 37,8±1,3 | 44,8±2,5 | 35,9±1,7 | 47,5±2,1 | 54,8±2,8* |
| * - р<0,05 |
Из таблицы видно, что увеличение индукции магнитного поля до 25-40 мТл позволило улучшить результаты магнитотерапии. Этот объясняется увеличением глубины проникновения магнитного поля в ткани и возможностью непосредственного воздействия на пораженный нерв. Дальнейшее увеличение индукции магнитного поля нецелесообразно, т.к. согласно литературным данным, при индукции поля более 50 мТл возможно угнетение тканевого дыхания и переход адаптационных реакций в патологические.
Таким образом, нами были установлены оптимальные параметры бегущего импульсного магнитного поля для воздействия на конечность при диабетической периферической полинейропатии: частота сканирования поля 15-20 Гц, величина магнитной индукции 25-45 мТл; расстояние (Т) между двумя воздействующими соленоидами было вычислено с учетом длины зоны воздействия (1) и составило 0,15 l≤Т≤0,25 l.
Для оценки эффективности заявленного способа было проведено лечение 56 пациентов с ДПН, включающее воздействие на конечность бегущего импульсного магнитного поля индукцией 25-45 м Тл, движущегося в направлении к периферии конечности с частотой сканирования 15-20 Гц, расстояние (Т) между воздействующими соленоидами соответствовало интервалу 0,15 l≤Т≤0,25 l, где l - длина зоны воздействия. Результаты лечения оценивались в сравнении с показателями чувствительности и проводимости нерва, полученными при лечении по способу прототипа (данные представлены в журнале Педиатрия. - №2. - 2006 г.). Сравнительная характеристика результатов лечения больных по заявленному способу и по способу прототипа представлена в таблице 3.
| Таблица 3. | ||||
| Сравнительная оценка результатов лечения больных с ДПН при воздействии по способу прототипа и по предлагаемому способу | ||||
| признак | I группа | II группа | ||
| Лечение по предлагаемому способу | Лечение по способу прототипа | |||
| До лечения | После лечения | До лечения | После лечения | |
| Субъективные ощущения | ||||
| А) По шкале TSS,баллы | 6,3±0,33 | 2,3±0,1** | 6,6 | 2,4 |
| Б) По шкале NSS, баллы | 5,7±0,28 | 2,2±0,16* | 5,5 | 2,4 |
| Объективные симптомы | ||||
| По шкале NDS, баллы | 6,8±0,2 | 3,9±0,14* | 6,6 | 4,6 |
| Данные электромиографии: | ||||
| М ответ, мВ: | ||||
| N.peroneus | 1,8±0,14 | 3,2±0,11* | ||
| n.tibialis | 2,2±0,1 | 4,3±0,2** | 1,2±1,5 | 2,5±2,9 |
| РЛ, м/с | ||||
| N.peroneus | 4,6±0,23 | 3,3±0,8** | ||
| n.tibialis | 3,9±0,8 | 2,5±0,3* | 5,1±1,2 | 3,9±1,1 |
| СПИ, м/с | ||||
| N.peroneus | 36,3±5,0 | 54,2±4,0** | ||
| n.tibialis | 36,8±4,2 | 54,8±2,8** | 36,3±9,25 | 45,2±4,85 |
| * - р<0,05; ** - р<0,01 |
Как видно из таблицы 1, в I группе больных отмечалось более выраженное уменьшение субъективных ощущений и объективных симптомов по сравнению с больными II группы, которым проводилось лечение по способу прототипа. Показатели электромиографии также свидетельствовали о достоверном увеличении амплитуды М ответа и скорости проведения нервного импульса, уменьшении резидуальной латенции. Обращало на себя внимание, что по данным ЭМГ больных I группы были получены одинаково значимые изменения как по показателям большеберцового нерва, так и n.peroneus, имеющего более глубокое расположение. Статистическая обработка результатов исследования показала, что в I группе больных, получавших магнитотерапию по заявленному способу, эффективность лечения была выше в среднем в 1,46 раза.
Ниже приведены примеры конкретного использования заявленного способа.
Пример 1.
Девочка Р. с диагнозом: Сахарный диабет 1 тип, период декомпенсации обменных процессов. Осложнения основного заболевания: Диабетическая периферическая сенсорно-моторная полинейропатия 2 Б стадии. Больна СД 1 типа в течение 6 лет.
При поступлении предъявляла жалобы на повышенную утомляемость в ногах, боли в голенях, чувство онемения, жжения в стопах и голенях. При первичном осмотре отмечается снижение всех видов чувствительностей по типу «носков». Ахилловы рефлексы снижены, коленные сохранены. Количественная оценка субъективных симптомов по шкале TSS составила 6,0 баллов, по шкале NSS - 5,6 баллов, объективных признаков по шкале NDS - 6,7 баллов. По данным электронейромиографии амплитуда максимального М-ответа n.peroneus составила 1,8 мВ, n.tibialis - 2,0 мВ. Наблюдалось снижение скорости проведения импульса по n.peroneus до 39,4 м/с, n.tibialis до 35,1 м/с. Определялось увеличение резидуальной латентности по n.peroneus 4,4 м/с, n.tibialis - 4,0 м/с.
Больной было проведено 10 процедур воздействия бегущим импульсным магнитным полем с индукцией магнитного поля 25-40, с частотой движения поля 15-20 Гц. После проведенного курса лечения клинически отмечалось выраженное улучшение субъективных ощущений, практически полное исчезновение чувствительных расстройств. Оценка субъективных симптомов снизилась: по шкале TSS до 2,3 баллов, по шкале NSS - 2,2 баллов. Количественная оценка объективных признаков по шкале NDS снизилась незначительно - до 3,8 баллов.
Повторные показатели электромиографии также свидетельствовали о достоверном увеличении амплитуды М ответа по n.peroneus до 3,3 мВ, по n.tibialis - до 4,1 мВ и скорости проведения нервного импульса по n.peroneus до 54,1 м/с, по n.tibialis - 54,8 м/с, уменьшении резидуальной латенции по n.peroneus до 2,8 м/с, по n.tibialis до 2,6 м/с.
Результат лечения - значительное улучшение клинических и нейрофизиологических показателей.
На основании клинических исследований и приведенных примеров можно сделать заключение, что динамичное воздействие бегущим импульсным магнитным полем на конечность при диабетической периферической нейропатии является более эффективным и позволяет увеличить скорость проведения нервного импульса в среднем в 1,5 раза по сравнению со статичным воздействием (увеличение СПИ лишь на 10%). Наилучшие результаты лечения получены при использовании частот сканирования поля в диапазоне 15-20 Гц при величине магнитной индукции 25-40 мТл.
Способ лечения диабетической периферической полинейропатии, включающий воздействие бегущего магнитного поля на конечность в проекции пораженного нерва, отличающийся тем, что воздействие осуществляют в направлении к периферии конечности магнитным полем индукцией 25-45 мТл, с частотой сканирования поля в диапазоне 15-20 Гц и расстоянием (Т) между воздействующими соленоидами 0,15 l<Т<0,25 l, где l - длина зоны воздействия.
