Способ реконструкции молочной железы

Способ относится к медицине, а именно к пластической хирургии. Проводят реконструкцию молочной железы, путем перемещения TRAM-лоскута при наличии на нем срединного вертикального рубца. При этом формируют свободный TRAM-лоскут с включением двух нижних эпигастральных сосудистых пучков с правой и левой стороны, с последующим наложением микрососудистых анастомозов. Способ позволяет улучшить кровоснабжение TRAM-лоскута, значительно уменьшить травматизацию передней брюшной стенки и улучшить косметический эффект. 1 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии и предназначено для реконструкции молочной железы после мастэктомии по поводу рака.

В настоящее время TRAM-лоскут является оптимальным методом реконструкции молочной железы после мастоэктомии. Существует множество методик формирования и перемещения лоскута, в зависимости от источников его кровоснабжения. Стандартными методиками, описанными в литературе, являются TRAM-лоскут на питающей ножке прямой мышцы живота и свободный TRAM-лоскут, кровоснабжение которого осуществляется за счет нижних эпигастральных сосудов. Оба эти способа успешно применяются для восстановления молочной железы при неповрежденной передней брюшной стенке.

В тех случаях, когда на передней брюшной стенке имеются вертикальные послеоперационные рубцы (после нижнесрединной лапаротомии), возможность перемещения всего TRAM-лоскута ограничена. В подобных ситуациях для увеличения объема перемещаемого лоскута необходима его связь с обеими прямыми мышцами живота.

Одним из способов формирования TRAM-лоскута при наличии рубцов на брюшной стенке является TRAM-лоскут на двух питающих ножках.

Так известен способ реконструкции молочной железы путем перемещения с передней брюшной стенки поперечного TRAM-лоскута на питающих ножках обеих прямых мышц живота, снабженных верхними эпигастральными сосудами. (См. Stephen J. Mathes, Vincent R. Hentz Plastic Surgery, Second Edition, Vol.VI, p.733).

Этот способ достаточно надежен, однако не лишен недостатков, главный из которых - значительное нарушение опорной функции передней брюшной стенки и частое грыжеобразование после унесения обеих прямых мышц живота. Этот вид осложнений крайне нежелателен, поскольку требует дополнительных операций.

Известен наиболее близкий по технической сущности и достигаемому эффекту и взятый в качестве прототипа способ реконструкции молочной железы, путем перемещения с передней брюшной стенки TRAM-лоскута, снабженного сосудистой ножкой верхних эпигастральных сосудов, и нижними эпигастральными сосудами с противоположной стороны, которые анастомозируются с торакодорзальной артерией и веной (См. патент RU №2133588, по кл. А61В 17/00, заявл. 10.09.96, опубл. 27.07.99).

Однако недостатком известного способа является недостаточное кровоснабжение той половины TRAM-лоскута, которая снабжается верхними эпигастральными сосудами, что связано с опосредованным типом артериального кровоснабжения, по сравнению с прямым кровоснабжением из системы нижних эпигастральных сосудов. В результате снижается объем выживаемой ткани лоскута.

Кроме того, в известном способе, так же, как и в аналоге, нарушается опорная функция передней брюшной стенки после унесения одной прямой мышцы живота, что приводит к образованию грыж. Кроме этого, в процессе перемещения лоскута производится формирование подкожного туннеля, что приводит к ухудшению косметического результата операции.

Задачей изобретения является улучшение кровоснабжения TRAM-лоскута, значительное уменьшение травматизации передней брюшной стенки и улучшение косметического эффекта.

Техническим результатом при наличии на передней стенке живота срединного вертикального рубца является создание оптимального способа формирования TRAM-лоскута путем включения двух выделенных по разные стороны от рубца нижних эпигастральных сосудистых пучков, способствующих усилению кровотока в лоскуте.

Поставленная задача достигается тем, что в способе реконструкции молочной железы путем перемещения TRAM-лоскута при наличии на нем срединного вертикального рубца, согласно изобретению формируют свободный TRAM-лоскут с включением двух нижних эпигастральных сосудистых пучков с правой и левой стороны, с последующим наложением микрососудистых анастомозов.

Проведенные исследования по источникам патентной и научно-медицинской информации показали, что совокупность существенных признаков предлагаемого изобретения неизвестна и не следует явным образом из изученного материала, следовательно, оно обладает «новизной» и «изобретательским уровнем».

Предлагаемый способ реконструкции молочной железы может быть применен в онкологических стационарах с отделениями по пластической хирургии с использованием оборудования и инструментария, выпускаемых как отечественной, так и зарубежной промышленностью, следовательно, соответствует критерию « промышленная применимость»

Отличительными существенными признаками предлагаемого изобретения является то, что

- формируют свободный TRAM-лоскут с включением двух нижних эпигастральных сосудистых пучков с правой и левой стороны, с последующим наложением микрососудистых анастомозов, что обеспечивает улучшение кровоснабжения, значительное уменьшение травматизации передней брюшной стенки, и как следствие, уменьшение вероятности возникновения послеоперационных вентральных грыж, а также улучшение косметического результата операции за счет увеличения объема лоскута, например, при наличии рубцов после нижнесрединной лапаротомии.

Таким образом, совокупность существенных признаков обеспечивает достижение технического результата, а именно при наличии на передней стенке живота срединного вертикального рубца создание оптимального способа формирования TRAM-лоскута путем включения двух выделенных по разные стороны от рубца нижних эпигастральных сосудистых пучков, способствующих усилению кровотока в лоскуте.

Предлагаемый способ подтверждают чертежом, где выделен поперечный TRAM-лоскут с передней брюшной стенки, на которой имеется от перенесенной ранее операции вертикальный рубец от пупка до лобковой области.

Осуществляют способ следующим образом.

Под общим обезболиванием эллипсовидным разрезом на передней брюшной стенке с верхней границей на уровне пупочного кольца, нижней - на 2 см выше лобка и боковыми - в проекции наружных верхних остей подвздошных костей выкраивают TRAM-лоскут, включающий в средней части вертикальный рубец от перенесенной ранее операции.

После определения места расположения перфорантных сосудов по ходу правой прямой мышцы живота производят выкраивание участка апоневроза указанной мышцы, начиная на уровне 2 см выше пупочного кольца и на 6 см каудальнее, шириной 4 см. Разрез влагалища прямой мышцы живота продляют по латеральному краю до уровня паховой складки. Нижний эпигастральный сосудистый пучок выделяют от места его ответвления от наружных подвздошных сосудов до места впадения в прямую мышцу живота. Островок прямой мышцы живота отсекают от основного мышечного массива с сохранением кровоснабжения за счет нижних эпигастральных сосудов. Сосудистый пучок пересекают на уровне его ответвления от наружных подвздошных сосудов. Такая же операция выполнена слева.

ТРАМ-лоскут перемещают на рану на грудной клетке слева и фиксируют внутренними узловыми швами пролен 3-0. В правой подмышечной области выделяют сосудистый пучок: a.subscapularis, a.circumflecsa scapulae, a.toracodorsalis. Артерию, огибающую лопатку, выделяют на протяжении 4 см, выводят в рану и пересекают. Периферический конец сосуда перевязывают, центральный берут на клипсу, подготавливая к наложению анастомоза. Торакодорзальную артерию перевязывают тотчас ниже отхождения артерии огибающей лопатку. Кровоснабжение правой половины лоскута восстанавливают путем наложения микрососудистых анастомозов между правой нижней эпигастральной артерией и веной и правой артерией и веной, огибающей лопатку, по типу конец в конец сурджиленом 8-0.

Для реваскуляризации левой половины лоскута используют правые внутренние грудные сосуды. Резецируют головку второго ребра слева. Рассекают фасцию. Выделяют внутреннюю грудную артерию и вену. Периферические концы сосудов перевязывают, центральные берут на клипсу, подготавливая к наложению анастомозов. Кровоснабжение левой половины лоскута восстанавливают путем наложения микрососудистых анастомозов между левой нижней эпигастральной артерией и веной и правой внутри-грудной артерией и веной по типу конец в конец сурджиленом 8-0.

Клинический примерна 1:

Больная Емельянова Е.С., 46 лет, медицинская карта №286 обратилась с жалобами на наличие опухоли в левой молочной железе, которую обнаружила самостоятельно 3 месяца назад. На основании данных обследования установлен диагноз: рак левой молочной железы T2N1MO IIb стадия, узловая форма.

При обследовании: молочные железы симметричные, правильной формы. Кожа, сосково-ареолярные комплексы не изменены. Правая молочная железа мягкая. В левой молочной железе в нижне-латеральном квадранте определяется плотная бугристая опухоль без четких границ размерами 3,0 см. В левой подмышечной области определяется единичный плотный смещаемый лимфатический узел до 1,5 см.

Запланировано хирургическое лечение в объеме радикальной мастэктомии с одномоментной реконструкцией. Для реконструкции решено использовать TRAM-лоскут. Однако в анамнезе у пациентки нижнесрединная лапаротомия по поводу внематочной беременности. На передней брюшной стенке имеется вертикальный послеоперационный рубец от пупка до лобковой области. В связи с этим TRAM-лоскут взят по новой модификации.

04.10.2006 выполнили операцию в объеме мастэктомии по Пейти слева с одномоментной реконструкцией органа TRAM-лоскутом на двух нижних эпигастральных артериях.

Описание операции: Под эндотрахеальным наркозом осуществлен разрез кожи, окаймляющий левую ареолу с выходом в левую подмышечную область. Произведена отсепаровка кожи левой молочной железы в обычном объеме. Молочая железа низведена латерально. M.pectoralis major рассечена на границе ключичной и грудной части. M.pectoralis minor отсечена у места прикрепления лопатки. Скелетезирована подключичная вена. Удалена клетчатка подключичной зоны. Выполнена подлопаточная и подмышечная лимфаденэктомия. Молочная железа удалена единым блоком с клетчаткой подключичной, подлопаточной и подмышечной областей и малой грудной мышцей.

Эллипсовидным разрезом на передней поверхности брюшной стенки с верхней границей на уровне пупочного кольца, нижней - на 2 см выше лобка и боковыми - в проекции наружных верхних остей подвздошных костей выкроен TRAM-лоскут.

После определения места расположения перфорантных сосудов по ходу правой прямой мышцы живота произведено выкраивание участка апоневроза указанной мышцы, начиная на уровне 2 см выше пупочного кольца и на 6 см каудальнее, шириной 4 см. Разрез влагалища прямой мышцы живота продлен по латеральному краю до уровня паховой складки. Нижний эпигастральный сосудистый пучок выделен от места его ответвления от наружных подвздошных сосудов и до места впадения в прямую мышцу живота. Островок прямой мышцы живота отсечен от основного мышечного массива с сохранением кровоснабжения за счет нижних эпигастральных сосудов. Сосудистый пучок пересечен на уровне его ответвления от наружных подвздошных сосудов. Такая же операция выполнена слева

ТРАМ-лоскут перемещен на рану на грудной клетке слева и зафиксирован внутренними узловыми швами проленом 3-0. В левой подмышечной области выделен сосудистый пучок: a.subscapularis, a.circumflecsa scapulae, a.toracodorsalis. Артерия, огибающая лопатку, выделена на протяжении 4 см, выведена в рану и пересечена. Периферический конец сосуда перевязан, центральный взят на клипсу и подготовлен к наложению анастомозов. Торакодорзальная артерия перевязана тотчас ниже отхождения артерии, огибающей лопатку. Кровоснабжение левой половины лоскута восстановлено путем наложения микрососудистых анастомозов между левой нижней эпигастральной артерией и веной и левой артерией и веной, огибающей лопатку, по типу конец в конец сурджиленом 8-0. Кровоток восстановился сразу.

Для реваскуляризации правой половины лоскута использованы левые внутренние грудные сосуды. Резецирована головка второго ребра слева. Рассечена фасция. Выделены внутренние грудные артерия и вена. Периферические концы сосудов перевязаны, центральные взяты на клипсу и подготовлены к наложению анастомозов. Кровоснабжение правой половины лоскута восстановлено путем наложения микрососудистых анастомозов между правой нижней эпигастральной артерией и веной и левой внутригрудной артерией и веной по типу конец в конец сурджиленом 8-0. Кровоток восстановился сразу.

Гемостаз по ходу операции. Лоскут зафиксирован к грудной клетке отдельными внутренними проленовыми швами 3-0. Раны на груди и в подмышечной области ушиты наглухо узловыми и внутрикожными швами проленом 3-0 с выведением дренажа с активной аспирацией. TRAM-лоскут передней брюшной стенки мобилизован до уровня подреберий. По ходу раны передней брюшной стенки установлены дренажи с активной аспирацией. Рана на животе зашита послойно капроном и проленом 3-0 с выведением пупка на питающей ножке через дополнительный разрез. Асептическая повязка. Холод.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Отмечено полное приживление перемещенного лоскута. Швы сняты на 13 сутки. Дренаж из подмышечной области удален на 17 сутки. Пациентка выписана для продолжения лечения в удовлетворительном состоянии.

Клинический пример №2

Больная П.М.К., 56 лет, медицинская карта №243 обратилась с жалобами на наличие опухоли в правой молочной железе, которая выявлена при прохождении профосмотра 2 месяца назад. На основании данных обследования установлен диагноз рак правой молочной железы T2NOMO II стадия, узловая форма.

При обследовании: молочные железы симметричные, правильной формы. Кожа, сосково-ареолярные комплексы не изменены. Левая молочная железа мягкая. В правой молочной железе в нижне-медиальном квадранте определяется плотная бугристая опухоль без четких границ размерами 3,0 см. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются.

Запланировано хирургическое лечение в объеме радикальной мастэктомии с одномоментной реконструкцией. Для реконструкции решено использовать TRAM-лоскут. Однако в анамнезе у пациентки кесарево сечение. На передней брюшной стенке имеется вертикальный послеоперационный рубец от пупка до лобковой области. В связи с этим TRAM-лоскут взят по новой модификации.

08.10.2006 выполнена операция в объеме мастэктомии по Пейти справа с одномоментной реконструкцией органа TRAM-лоскутом на двух нижних эпигастральных артериях.

Описание операции: Под эндотрахеальным наркозом разрез кожи, окаймляющий правую ареолу с выходом в правую подмышечную область. Произведена отсепаровка кожи правой молочной железы в обычном объеме. Молочная железа низведена латерально. M.pectoralis major рассечена на границе ключичной и грудной части. M.pectoralis minor отсечена у места прикрепления у лопатки. Скелетезирована подключичная вена. Удалена клетчатка подключичной зоны. Выполнена подлопаточная и подмышечная лимфаденэктомия. Молочная железа удалена единым блоком с клетчаткой подключичной, подлопаточной и подмышечной областей и малой грудной мышцей.

Эллипсовидным разрезом на передней поверхности брюшной стенки с верхней границей на уровне пупочного кольца, нижней - на 2 см выше лобка и боковыми - в проекции наружных верхних остей подвздошных костей выкроен TRAM-лоскут.

После определения места расположения перфорантных сосудов по ходу правой прямой мышцы живота произведено выкраивание участка апоневроза указанной мышцы, начиная на уровне 2 см выше пупочного кольца. Сосудистый пучок пересечен на уровне его ответвления от наружных подвздошных сосудов. Такая же операция выполнена на левой стороне.

ТРАМ-лоскут перемещен на рану на грудной клетке слева и зафиксирован внутренними узловыми швами пролен 3-0. В правой подмышечной области выделен сосудистый пучок: a.subscapularis, a.circumflecsa scapulae, a.toracodorsalis. Артерия, огибающая лопатку, выделена на протяжении 4 см, выведена в рану и пересечена, периферический конец сосуда перевязан, центральный взят на клипсу и подготовлен к наложению анастомоза. Торакодорзальная артерия перевязана тотчас ниже отхождения артерии, огибающей лопатку. Кровоснабжение правой половины лоскута восстановлено путем наложения микрососудистых анастомозов между правой нижней эпигастральной артерией и веной и правой артерией и веной, огибающей лопатку, по типу конец в конец сурджиленом 8-0. Кровоток восстановился сразу.

Для реваскуляризации левой половины лоскута решено использовать правые внутренние грудные сосуды. Резецирована головка второго ребра слева. Рассечена фасция. Выделены внутренние грудные артерия и вена. Периферические концы сосудов перевязаны, центральные взяты на клипсу и подготовлены к наложению анастомозов. Кровоснабжение левой половины лоскута восстановлено путем наложения микрососудистых анастомозов между левой нижней эпигастральной артерией и веной и правой внутригрудной артерией и веной по типу конец в конец сурджиленом 8-0. Кровоток восстановился сразу.

Гемостаз по ходу операции. TRAM-лоскут зафиксирован к грудной клетке отдельными внутренними проленовыми швами 3-0. Раны на груди и в подмышечной области ушиты наглухо узловыми и внутрикожными швами проленом 3-0 с выведением дренажа с активной аспирацией. Кожно-фасциальный лоскут передней брюшной стенки мобилизован до уровня подреберий. По ходу раны передней брюшной стенки установлены дренажи с активной аспирацией. Рана на животе зашита послойно капроном и проленом 3-0 с выведением пупка на питающей ножке через дополнительный разрез. Асептическая повязка. Холод.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Отмечено полное приживление перемещенного лоскута. Швы сняты на 12 сутки. Дренаж из подмышечной области удален на 16 сутки. Пациентка выписана для продолжения лечения в удовлетворительном состоянии.

Способ реконструкции молочной железы по сравнению с прототипом обладает улучшенным кровоснабжением TRAM-лоскута со значительным уменьшением травматизации передней брюшной стенки и улучшеним косметического эффекта операции.

Способ реконструкции молочной железы путем перемещения TRAM-лоскута при наличии на нем срединного вертикального рубца, отличающийся тем, что формируют свободный TRAM-лоскут с включением двух нижних эпигастральных сосудистых пучков с правой и левой сторон с последующим наложением микрососудистых анастомозов.