Способ комплексной интенсивной терапии острого стенозирующего ларинготрахеита у детей
Владельцы патента RU 2326670:
Государственное образовательное учреждение дополнительного образования "Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" (RU)
Изобретение относится к медицине, педиатрии и может быть использовано в комплексной интенсивной терапии острого стенозирующего ларинготрахеита у детей. Для этого проводят лечение в стадии компенсации стеноза гортани. Проводят ингаляцию медикаментозных препаратов при помощи небулайзера. В качестве препаратов используют пульмикорт, лазолван и физиологический раствор натрия хлорида 0,9%. При этом детям с массой тела до 20 кг ингалируют пульмикорт по 250 мкг дважды в течение часа, затем по 250 мкг каждые 12 часов. Лазолван ингалируют по 7,5 мг каждые 8 часов. Физиологический раствор 0,9% ингалируют по 5,0 мл ежечасно в первые 6 часов терапии. Далее проводят ингаляции каждые 2 часа в течение первых суток. Затем проводят ингаляции каждые 3 часа до купирования симптомов ларинготрахеита. Детям с массой свыше 20 кг дозу пульмикорта и лазолвана увеличивают в 2 раза. Проведение такой терапии позволяет избежать трахеостомии, купировать стеноз на стадии компенсации и избежать прогрессирования острой дыхательной недостаточности, уменьшить необходимость во введении системных глюкортикоидов и снизить длительность пребывания в отделении реанимации.
Изобретение относится к области медицины, в частности к анестезиологии и реаниматологии, и педиатрии.
Острый стенозирующий ларинготрахеит у детей относится к разряду жизнеугрожающих состояний, требующих срочного лечебно-диагностического вмешательства. Особенностями острого стенозирующего ларинготрахеита у детей являются полиэтиологичность данного состояния, преимущественное возникновение в раннем возрасте, стремительное нарастание картины дыхательной недостаточности. Несмотря на многолетний опыт исследований в области педиатрии, интенсивной терапии и реаниматологии, лечение детей со стенозирующим ларинготрахеитом является сложной и далекой от разрешения проблемой. Летальность среди детей с острым стенозирующим ларинготрахеитом колеблется от 0,4 до 5%, а при развитии терминальной стадии стеноза гортани достигает 70%. Вместе с тем, на сегодняшний день нет единого подхода к лечению острого стенозирующего ларинготрахеита у детей, в современной отечественной литературе недостаточно освещены вопросы и возможности ингаляционной небулайзерной терапии подобного состояния, отсутствует четкая профилактическая направленность терапии в стадии компенсации стенозов.
Известен способ комплексной интенсивной терапии стенозирующего ларинготрахеита у детей, включающий ингаляции: увлажненного кислорода, кислородо-гелиевой смеси, рацемического аэрозоля адреналина при помощи небулайзера и интубацию трахеи при ухудшении состояния и декомпенсации стеноза [Карпов В.В., Сафоненко Л.А. Острый и рецидивирующий стенозирующий ларинготрахеит у детей. - Ростов-на-Дону. - 1999. - С.19].
Недостатками данного способа являются отсутствие критериев для назначения и кратности применения того или иного препарата, побочные эффекты активации симпатоадреналовой системы (тахикардия, возбуждение, артериальная гипертензия, сердечные аритмии), вызванные применением рацемического адреналина, а также высокая степень вероятности последующей трахеостомии при интубации трахеи для разрешения стеноза.
Известен способ комплексной интенсивной терапии стенозирующего ларинготрахеита у детей, включающий парокислородные ингаляции, ингаляции 5% раствора эфедрина, суспензии гидрокортизона, 1% раствора димедрола, 0,5% раствора натрия гидрокарбоната [Вельтищев Ю.Е., Белозеров Ю.М., Кобринский Б.А. и др. Неотложные состояния у детей (справочник). - М.: Медицина. - 1994. - С.121].
Недостатками данного способа являются патогенетическая необоснованность применения эфедрина и димедрола, побочные эффекты эфедрина, схожие с таковыми при использовании рацемического адреналина, а также невозможность применения способа на догоспитальном этапе ввиду громоздкости палатки для парокислородных ингаляций.
Наиболее близким к заявляемому является способ комплексной интенсивной терапии стенозирующего ларинготрахеита у детей, включающий ингаляции: увлажненного кислорода, кислородо-гелиевой смеси, рацемического аэрозоля адреналина при помощи небулайзера, введение препаратов кортикостероидов (перорально, парентерально и ингаляционно) [Авдеев С.Н. Небулайзерная терапия суспензией Пульмикорта: место в лечении заболеваний дыхательных путей. Методическое пособие для врачей. - М., 2004. - 32 с.]
Недостатками данного способа являются отсутствие критериев для назначения и кратности применения того или иного препарата в зависимости от степени компенсации стенозирующего ларинготрахеита, а также побочные эффекты активации симпатоадреналовой системы (тахикардия, возбуждение, артериальная гипертензия, сердечные аритмии), вызванные применением рацемического адреналина, побочные эффекты системно вводимых кортикостероидов (синдром гиперадрогениемии, стероидные язвы, тромбоцитопения, гиперальдостеронизм).
Задачи данного изобретения: оптимизировать комплексную интенсивную терапию острого стенозирующего ларинготрахеита у детей с учетом патогенетических механизмов развития заболевания, уменьшить выраженность побочных эффектов от медикаментозной терапии (глюкокортикостероидов и симпатомиметиков), обеспечить доступность способа лечения на любом этапе оказания помощи, избежать интубации трахеи и трахеостомии.
Поставленная задача достигается способом комплексной интенсивной терапии острого стенозирующего ларинготрахеита у детей, включающей ингаляцию медикаментозных препаратов при помощи небулайзера. Лечение проводят в стадии компенсации стеноза гортани, в качестве препаратов используют пульмикорт, лазолван, физиологический раствор натрия хлорида 0,9%. При этом детям с массой тела до 20 кг ингалируют пульмикорт по 250 мкг дважды в течение часа, затем по 250 мкг каждые 12 часов. Лазолван ингалируют по 7,5 мг каждые 8 часов. 0,9% физиологический раствор ингалируют по 5,0 мл ежечасно в первые 6 часов терапии, далее каждые 2 часа в течение первых суток, далее каждые 3 часа до купирования симптомов ларинготрахеита. Детям с массой свыше 20 кг дозу пульмикорта и лазолвана увеличивают в 2 раза.
Новизна способа:
1. Лечение проводят в стадии компенсации стеноза гортани, то есть терапия носит профилактический характер с целью недопущения декомпенсации острой дыхательной недостаточности и перехода к более агрессивной терапии (интубации трахеи и трахеостомии).
2. В качестве препаратов используют пульмикорт (будезонид), лазолван (амброксол), физиологический раствор натрия хлорида 0,9%. Данный набор препаратов используют в стадии компенсации стеноза трахеи, так как в сумме своих действий они обладают эффектом лечения и профилактики последующей декомпенсации стеноза, что позволяет избежать интубации трахеи и трахеостомии. При этом трехкомпонентная система препаратов позволяет достигнуть: пульмокорт снижает отек слизистой за счет своего мембраностабилизирующего эффекта и корригирует спазм гладкой мускулатуры верхних дыхательных путей, что уменьшает их аэродинамическое сопротивление; лазолван является муколитическим препаратом, то есть улучшает реологию секрета верхних дыхательных путей и процесс отхождения его в процессе кашля; физиологический раствор позволяет улучшить гидратацию золевого слоя секрета трахеобронхиального дерева, что способствует разжижению мокроты и улучшает процесс ее отхождения. Трехкомпонентная система препаратов обеспечивает комплексное воздействие на следующие звенья заболевания: отек слизистой оболочки, нарушение отхождения мокроты с ухудшением ее реологии (текучести), спазм гладкой мускулатуры. Препараты обладают потенцирующими эффектами, то есть эффектом взаимного усиления действия.
3. При этом детям с массой тела до 20 кг ингалируют пульмикорт по 250 мкг дважды в течение часа, затем по 250 мкг каждые 12 часов. Данное действие снижает отек слизистой за счет своего мембраностабилизирующего эффекта и корригирует спазм гладкой мускулатуры верхних дыхательных путей, что уменьшает их аэродинамическое сопротивление и нивелирует дыхательную недостаточность по обструктивному типу.
4. Детям с массой тела до 20 кг ингалируют лазолван по 7,5 мг каждые 8 часов. Лазолван является муколитическим препаратом, то есть улучшает реологию секрета верхних дыхательных путей и процесс отхождения его в процессе кашля.
5. Ингаляцией 0,9% физиологического раствора по 5,0 мл ежечасно в первые 6 часов терапии, далее каждые 2 часа в течение первых суток, далее каждые 3 часа до купирования симптомов ларинготрахеита. Улучшают гидратацию золевого слоя секрета трахеобронхиального дерева, что способствует разжижению мокроты и улучшению процесса ее отхождения.
6. Детям с массой свыше 20 кг дозу пульмикорта и лазолвана увеличивают в 2 раза с учетом возрастной дозировки препаратов.
Способ осуществляется следующим образом. При поступлении в отделение реанимации больного взвешивают с целью определения дозировок препарата и инфузионной терапии. Степень компенсации стеноза и острой дыхательной недостаточности определяется по следующим признакам: частота дыхания в минуту, одышка с затруднением вдоха и выдоха, участие в работе вспомогательной дыхательной мускулатуры (крылья носа, мышцы плечевого пояса), цвет кожных покровов, частота сердечных сокращений, насыщение гемоглобина кислородом, уровень сознания. В случае констатации стадии компенсации острого стенозирующего ларинготрахеита (частота не выходит за пределы возрастной нормы на 10 дыханий в минуту, отсутствует работа вспомогательной мускулатуры, цианоз носогубного треугольника, есть признаки затрудненного вдоха - стридорозное дыхание, насыщение гемоглобина кислородом в пределах 95%) детям с массой тела до 20 кг назначается пульмикорт по 250 мкг дважды в течение часа, затем по 250 мкг каждые 12 часов до купирования стеноза гортани в виде небулайзерной терапии. Используют небулайзерный ингалятор (Омрон, Муссон) без ультразвукового источника распыления с целью избежать нарушения образования частиц аэрозоля. Лазолван вводится по 7,5 мг каждые 8 часов до купирования симптомов ларинготрахеита. Ингаляция 0,9% физиологического раствора по 5,0 мл проводится ежечасно в первые 6 часов терапии, далее каждые 2 часа в течение первых суток, далее каждые 3 часа до купирования симптомов ларинготрахеита, то есть до уменьшения частоты дыхания, выраженности тахикардии, нормализации качества вдоха и выдоха, купирования стридорозного дыхания, повышения насыщения гемоглобина кислородом до 99%.
Детям с массой тела свыше 20 кг с острым стенозирующим ларинготрахеитом в стадии компенсации и неполной компенсации разовая доза пульмикорта увеличивается до 500 мкг; разовая доза лазолвана увеличивается до 15 мг; разовая доза 0,9% физиологического раствора 5,0 мл; кратность введения аналогична таковой у детей с массой тела до 20 кг. Признаки купирования острого стенозирующего ларинготрахеита и окончания процедуры описаны выше.
Пример 1. Больной Г., № ист. бол. 71, 3 года (масса тела 15 кг) поступил в детскую клиническую больницу №1 г.Кемерово, отделение реанимации 30.12.05 с диагнозом: ОРВИ. Рецидивирующий ларинготрахеит, II вариант, непрерывное течение. Стеноз гортани в стадии компенсации. Состояние при поступлении тяжелое за счет острой дыхательной недостаточности II степени (одышка 30 в мин, цианоз носогубного треугольника, тахикардия до 120 в мин, снижение насыщения гемоглобина кислородом до 95%), синдрома интоксикации (гипертермия до 38°С, тахикардия, лейкоцитоз). Проведена комплексная ингаляционная небулайзерная терапия: пульмикорт 250 мкг дважды в течение часа, затем каждые 12 часов в течение 2-х суток, лазолван 7,5 мг каждые 8 часов в течение 4 суток, 0,9% физиологический раствор - 5,0 мл ежечасно в течение первых 6-ти часов, затем каждые 2 часа в течение первых суток, далее каждые 3 часа в течение 2,5 суток. Синдромы ларинготрахеита купированы. Проводилась оральная регидратация в объеме 1,5 литра в сутки. Стеноз гортани полностью купирован к концу 2-х суток. На 3 сутки пациент переведен в отделение старшего детства. Выписан домой в удовлетворительном состоянии на 4 сутки.
Пример 2. Больной Н., № ист. бол. 332, 4 года (масса тела 23 кг) поступил в детскую клиническую больницу №1 г.Кемерово, отделение реанимации 21.01.06 с диагнозом: ОРВИ. Рецидивирующий ларинготрахеит, II вариант, непрерывное течение. Стеноз гортани в стадии компенсации. Состояние при поступлении тяжелое за счет острой дыхательной недостаточности I степени (одышка 28 в мин, тахикардия до 110 в мин, стридорозное дыхание), синдрома интоксикации (гипертермия до 38,8°С). Проведена комплексная ингаляционная небулайзерная терапия: пульмикорт 500 мкг дважды в течение часа, затем каждые 12 часов в течение суток, лазолван 15 мг каждые 8 часов в течение 4 суток, 0,9% физиологический раствор - 5,0 мл ежечасно в течение первых 6-ти часов, затем каждые 2 часа в течение первых суток, далее каждые 3 часа в течение 3 суток. Синдромы ларинготрахеита купированы. Проводилась оральная регидратация в объеме 1,7 литра в сутки. Стеноз гортани полностью купирован к концу 1-х суток. На 2 сутки пациент переведен в отделение старшего детства. Выписан домой в удовлетворительном состоянии на 7 сутки.
Данным методом в детских клинических больницах г.Кемерово пролечено более 200 больных с различной массой тела. Причиной острого стенозирующего ларинготрахеита в 90% случаев стали острые респираторные вирусные инфекции.
Применение других видов лечения в 50% случаев приводило к переходу острого стенозирующего ларинготрахеита со стадии компенсации в стадию неполной компенсации (64%) или декомпенсации (36%). Декомпенсация стеноза гортани и трахеи приводила к необходимости использования: системных кортикостероидов внутривенно и внутримышечно в 41% случаев, а в 12% - к интубации трахеи и последующей трахеостомии.
Использование нового способа комплексной интенсивной терапии острого стенозирующего ларинготрахеита у детей позволило полностью избежать трахеостомии, в 80% пролеченных детей купировать стеноз на стадии компенсации и избежать прогрессирования острой дыхательной недостаточности. Кроме этого, способ позволил уменьшить необходимость во введении системных глюкортикоидов на 35% от исходного. Длительность пребывания в отделение реанимации снизилась до 12-24 часов по сравнению с 3 сутками, летальных исходов не отмечено.
Применение способа позволило снизить потребность в использовании системных глюкокортикостероидов (на 35% от ранее использовавшихся), уменьшить длительность интенсивной терапии острого стенозирующего ларинготрахеита (на 1 сутки), сократить сроки пребывания больного в стационаре (до 3 суток) и в отделении реанимации (до 12-24 часов в сравнении с 2-3 сутками при использовании старых схем лечения).
Способ комплексной интенсивной терапии острого стенозирующего ларинготрахеита у детей, включающий ингаляцию медикаментозных препаратов при помощи небулайзера, отличающийся тем, что лечение проводят в стадии компенсации стеноза гортани, в качестве препаратов используют пульмикорт, лазолван и физиологический раствор натрия хлорида 0,9%, при этом детям с массой тела до 20 кг ингалируют пульмикорт по 250 мкг дважды в течение часа, затем по 250 мкг каждые 12 ч, лазолван по 7,5 мг каждые 8 ч, 0,9%-ный физиологический раствор по 5,0 мл ежечасно в первые 6 ч терапии, далее каждые 2 ч в течение первых суток, далее каждые 3 ч до купирования симптомов ларинготрахеита, детям с массой свыше 20 кг дозу пульмикорта и лазолвана увеличивают в 2 раза.
