Способ формирования арефлюксного пищеводно-кишечного анастомоза после гастрэктомии

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, может быть использовано для лечения злокачественных новообразований желудка. Анастомозируют пищевод в бок отводящей петли кишки. Перитонизируют анастомоз приводящей петлей тонкой кишки. При этом культю пищевода фиксируют к диафрагме четырьмя лавсановыми восьмиобразными швами. В брыжейке выбранной для анастомозирования петли тощей кишки между прямыми сосудами создают «окно». Концами нитей лавсановых швов прошивают брыжейку по краям созданного «окна». Культю пищевода проводят через брыжеечное «окно» и затягивают фиксирующие лавсановые швы, фиксируя петлю тощей кишки к диафрагме за ее брыжейку. Прилегающие друг к другу стенки петли кишки и культи пищевода сшивают между собой, формируя из кишки замкнутую петлю с образованием жома на культе пищевода вне зоны пишеводно-кишечного анастомоза. Культю пищевода укладывают по ходу отводящего колена петли тощей кишки и анастомозируют в бок поперечно рассеченной отводящей петли тощей кишки однорядным швом. Отдельными серозно-серозными швами сшивают между собой приводящее и отводящее колена петли тощей кишки над культей пищевода и над анастомозом. Способ позволяет предотвратить несостоятельность швов эзофаго-энтероанастомоза, обеспечивает свободный пассаж через анастомоз, профилактику энтеро-эзофагеального рефлюкса, рефлюкс-эзофагита, пептических осложнений со стороны пищевода и анастомоза, препятствует возникновению грыж пищеводного отверстия диафрагмы со смещением пищеводно-кишечного анастомоза выше диафрагмы. 12 ил.

 

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для лечения злокачественных новообразований желудка с локализацией в средней или верхней третях желудка, мультифокальном, субтотальном и тотальном поражении органа.

Рак желудка в настоящее время является одним из наиболее распространенных онкологических заболеваний. Ведущим способом лечения его остается хирургическое вмешательство, при этом одной из основных операций в арсенале хирургического лечения рака желудка является гастрэктомия, которая составляет до 70% всех радикальных операций при данных опухолях. Эти операции относятся к тяжелым травматическим хирургическим вмешательствам и сопровождаются высокой послеоперационной летальностью, основной причиной которой является несостоятельность пищеводных анастомозов. В отдаленном послеоперационном периоде после гастрэктомии состояние больных усугубляется развитием рефлюкс-эзофагита, демпинг-синдрома, агастральной астении, нарушениями гомеостаза, ведущими к значительному снижению качества жизни оперированных пациентов, в связи с чем, кроме высокой степени надежности, анастомоз должен обладать высокой степенью функциональности и обеспечивать удовлетворительное качество жизни. Учитывая тот факт, что ежегодно в нашей стране выявляется около 50 тысяч случаев заболевания раком желудка и около половины этих больных подвергаются оперативному лечению, из которых в 30% случаев выполняется гастрэктомия, работы, направленные на повышение надежности и функциональности пищеводно-кишечного анастомоза, а также разработку наиболее физиологически обоснованной хирургической технологии восстановления пищеварительного тракта, сохраняют свою высокую актуальность.

Известен способ Hilarowitz (А.А.Шалимов, В.Ф.Саенко. Хирургия пищеварительного тракта. - Киев, «Здоров'я», 1987. - С.273). Согласно способу сшивают приводящее и отводящее колена тонкой кишки. Пищевод укладывают на отводящую петлю и накладывают анастомоз по типу конец в бок двухрядным швом. Приводящим коленом укрывают анастомоз и сшивают его с отводящим коленом.

За ближайший аналог избран способ RU 02234253 С2, 20.08.2004 «Способ наложения эзофагоеюноанастомоза при гастрэктомии», авторы Сергеев И.В., Зайцева М.И., Зиновьев Д.Ю., Баулин Н.А. В данном способе после выполнения гастрэктомии и формирования дуоденальной культи (см. фиг.1-4) выбирают петлю тощей кишки обычно в 30-40 см от связки Трейца. Прошивают двумя швами противобрыжеечный край кишки на расстоянии, равном полуокружности пищевода. Этими же нитями петлю тощей кишки подшивают к медиальной ножке диафрагмы с захватом в шов стенки пищевода без ее сквозного повреждения. Пищевод отводят вверх и влево, накладывают два-три узловых шва между противобрыжеечным краем кишки и задней полуокружностью пищевода. Затем пищевод укладывают по ходу отводящей петли будущего эзофагоеюноанастомоза. Кишку рассекают поперечно, непосредственно у брыжейки на длину, равную диаметру пищевода. Рассечение кишки у брыжеечного края сохраняет ее противоположный, противобрыжеечный край, необходимый для полноценной перитонизации эзофагоеюноанастомоза. Анастомоз формируют отдельными узловыми капроновыми швами. Причем заднюю губу анастомоза выполняют однорядным швом. После установки назоинтестинального зонда накладывают два полукисетных шва. Один шов захватывает последовательно противобрыжеечный край приводящей петли и противобрыжеечный край отводящей петли. В нижний шов захватывают переднюю стенку приводящей петли, бессосудистые участки брыжейки тонкой кишки и отводящую петлю эзофагоеюноанастомоза. Причем линия этого шва на отводящей петле проходит на 1 см дистальнее эзофагоеюноанастомоза. Между этими двумя швами накладывают два-три серо-серозных узловых шва, полностью герметизирующих зону анастомоза.

Оба известных способа имеют существенные недостатки. При способе Hilarowitz анастомоз формируют двухрядным швом, который нарушает и без того плохое кровоснабжение культи пищевода и петли кишки, что резко увеличивает опасность несостоятельности пищеводного анастомоза. Во вторых, при кажущейся инвагинации анастомоза клапанная, арефлюксная функция отсутствует либо неполноценна в обоих способах. На стыке двух функционально разных органов возникает фиброзное кольцо, свободно пропускающее пищевые массы в обоих направлениях. Возникает обратное поступление кишечного содержимого в результате антиперистальтики, спазма, изменения положения анастомоза ("затягивание" анастомоза выше диафрагмы в средостение). Миграция пищеводно-кишечного анастомоза происходит неизбежно в связи с отсутствием фиксации культи пищевода. Узловые швы, захватывающие стенку пищевода и диафрагму, в способе по патенту RU 02234253 С2, 20.08.2004 подвержены прорезыванию, так как надежную фиксацию могут обеспечить только восьмиобразные швы из лавсана, выполняющие роль связочного аппарата пищевода. Регургитация является основной причиной развития рефлюкс-эзофагита, возникающего почти у 80% оперированных больных и приводящего к значительному ухудшению качества жизни и инвалидизации оперированных больных.

Задачами изобретения явились:

1) улучшение непосредственных результатов хирургического лечения больных раком желудка путем повышения надежности пищеводно-кишечного анастомоза;

2) создание конструкции пищеводно-кишечного анастомоза, обеспечивающей свободное продвижение пищевого комка из пищевода в тонкий кишечник и при этом полностью исключающей рефлюкс кишечного содержимого в пищевод;

3) улучшение качества жизни больных после гастрэктомии за счет уменьшения частоты и тяжести постгастрэктомических синдромов.

Техническим результатом предлагаемого способа является обеспечение состоятельности швов пищеводно-кишечного анастомоза, обеспечение свободного пассажа через анастомоз, исключение рефлюкса пищевых масс и кишечного содержимого в пищевод, чем достигается первичная профилактика развития постгастрэктомических патологических синдромов.

Существенная новизна предлагаемого способа заключается в следующем: культю пищевода фиксируют к диафрагме четырьмя лавсановыми восьмиобразными швами, в брыжейке выбранной для анастомозирования петли тощей кишки в 40 см за связкой Трейца между прямыми сосудами создают «окно», концами нитей лавсановых швов прошивают брыжейку по краям созданного «окна», после чего культю пищевода проводят через брыжеечное «окно» и затягивают фиксирующие лавсановые швы, тем самым фиксируя петлю тощей кишки к диафрагме за ее брыжейку, культю пищевода укладывают по ходу отводящего колена петли тощей кишки, отводящую петлю поперечно рассекают соответственно диаметру пищевода, культю пищевода анастомозируют в бок отводящей петли тощей кишки однорядным швом, после чего отдельными серозно-серозными швами сшивают между собой приводящее и отводящее колена петли тощей кишки над культей пищевода и над анастомозом.

Для наглядности способ иллюстрирована черетежах фиг.5-12, на которых:

1 - культя пищевода;

2 - диафрагмальные ножки;

3 - «окно» в брыжейке петли тощей кишки;

4 - петля тощей кишки;

5 - серозно-серозные швы, фиксирующие стенки петли кишки и пищевода;

6 - приводящий отдел петли тощей кишки;

7 - отводящий отдел петли тощей кишки;

8 - энтеротомия;

9 - серозно-мышечно-подслизистые швы задней стенки соустья;

10 - сформированное пищеводно-кишечное соустье;

11 - культя ДПК;

12 - «укутывающие» серозно-серозные швы.

Способ осуществляют следующим образом. Доступ: расширенная верхняя срединная лапаротомия с вывихиванием левой реберной дуги и коррекцией раневой апертуры ранорасширителями Сигала-Кабанова. После ревизии брюшной полости определяют объем операции. При наличии соответствующих показаний выполняют гастрэктомию по стандартной методике, как обязательный этап операции выполняют расширенную лимфаденэктомию в объеме D₂, a при наличии показаний (прорастание серозной оболочки, метастазирование в лимфоузлы n₁ и n₂) объем лимфодиссекции расширяют до степени D_3-4. После завершения мобилизации и, в случае необходимости, лимфаденэктомии двенадцатиперстную кишку пересекают на уровне корпорального отдела ее луковицы и ушивают наглухо (фиг.10 и 12, п.11).

После удаления желудка культю пищевода (фиг.5, п.1) фиксируют к диафрагме четырьмя лавсановыми 8-образными швами (фиг.5 (I, II, III, IV)). Первый шов располагают на 3, второй - на 6 часах по циферблату, причем последним прошивают обе ножки диафрагмы, и при подтягивании его происходит сближение ножек, третий - на 9 часах, и четвертый - на 12 часах по циферблату. Нити не срезают, каждый в отдельности берут на зажимы. Таким образом, вокруг культи пищевода, выше предполагаемого анастомоза, из ножек диафрагмы создают мышечный жом и предотвращают смещение пищевода и анастомоза вверх, в средостение.

Далее в брыжейке поперечно-ободочной кишки делают широкое поперечное окно, через которое в верхний этаж брюшной полости проводят петлю тощей кишки, выбранную в 40 см за связкой Трейца. Примеряют проведенную петлю с расчетом свободного, без натяжения формирования анастомоза.

В брыжейке петли тощей кишки между ее прямыми сосудами создают «окно», соответствующее диаметру пищевода (фиг.6, п.3).

Концами нитей лавсановых швов (фиг.6 (I, II, III, IV)), которыми фиксирована стенка пищевода к диафрагме, прошивают брыжейку по краям созданного «окна» (фиг.6, п.3). Если промежуток между сосудами узкий и трудно захватить в шов край брыжеечного окна, то швы проводят через соседние межсосудистые промежутки.

Культю пищевода проводят через брыжеечное «окно» и затягивают фиксирующие лавсановые швы. Швы затягивают не туго, только до соприкосновения тканей, чтобы случайно не нарушить кровоснабжение кишечной петли. После надевания петли тощей кишки на культю пищевода и фиксации края окна брыжейки к диафрагме и пищеводу, стенка кишки свободно, равномерно и широко прилегает к стенке пищевода, охватывая его внутренней стороной петли на протяжении 3,0-3,5 см. Прилегающие друг к другу стенки петли кишки (фиг.7, п.4) и культи пищевода (фиг.7, п.1)сшивают между собой 6-8 узловыми швами полипропиленовой мононитью диаметром 0,16 мм (фиг.7, п.5). Несколькими такими швами сшивают между собой приводящее (фиг.8, п.6) и отводящее (фиг.8, п.7) колена петли кишки.

Таким образом, из кишки (фиг.8, п.4) формируют замкнутую петлю, фиксированную к диафрагме и пищеводу, образующую жом на культе пищевода, вне зоны собственно пищеводно-кишечного соустья.

Культю пищевода (1) укладывают по ходу отводящего колена (7) петли тощей кишки, производят поперечную энтеротомию (8) соответственно диаметру пищевода. Углы энтеротомной раны (8) прошивают временными швами-держалками, с помощью которых кишечную рану растягивают в поперечном направлении (фиг.8).

Формируют собственно пищеводно-кишечное соустье однорядным швом с прошиванием адвентициального, мышечного и подслизистого слоев пищевода и подслизистого, мышечного и серозного слоев тощей кишки, без захвата в шов слизистых оболочек органов (фиг.9, п.9). Для шва используют рассасывающийся шовный материал (полидиоксанон 5/0) на атравматических иглах.

После завершения формирования пищеводно-кишечного соустья (фиг.10, п.10) отдельными серозно-серозными швами (полипропиленовой мононитью 0,16 мм) (12) сшивают между собой приводящее (6) и отводящее (7) колена петли тощей кишки над культей пищевода и над анастомозом (фиг.11), за счет чего культю пищевода и пищеводно-кишечное соустье (10) полностью инвагинируют между приводящим и отводящим коленами петли кишки. Швы (12) накладывают с расчетом, чтобы укутывание анастомоза произвести без всякого натяжения, исключив сдавление и стенозирование культи пищевода и анастомоза. Окончательный вид анастомоза представлен на фиг.12. Между приводящим и отводящим отделами петли тощей кишки накладывают межкишечное соустье «бок в бок» шириной не более 1,5 см, с целью профилактики синдрома приводящей петли.

Таким образом, достижение технического результата обеспечивается тем, что из тощей кишки создают замкнутую, фиксированную к диафрагме и пищеводу мышечную петлю (фиг.12, п.4), обеспечивающую свободное прохождение пищевого комка, а затем - активное смыкание пищевода вследствие возникновения перистальтической волны и повышения внутрипросветного давления в тощей кишке при поступлении в нее пищи. При этом арефлюксный клапанный механизм выносят за пределы раны анастомоза, что исключает нарушение клапанной функции вследствие воспалительного процесса, сопутствующего регенераторному процессу. Активный клапанный механизм дополняют инвагинацией соустья, обеспечивающей пассивное смыкание стенок культи пищевода и анастомоза. Состоятельность соустья обеспечивают техникой сшивания стенок пищевода и тонкой кишки, а также, дополнительно, погружением зоны пищеводно-кишечного шва между отводящим и приводящим коленами петли кишки.

Способ апробирован на 12 больных.

Больной А-в., 42 лет, поступил в отделение хирургии № 1 (желудка) РЦФХГ 29.05.2005 г. с жалобами на боли и тяжесть в эпигастральной области ноющего характера, возникающую после приема пищи, периодическую тошноту, похудание на 7 кг в течение двух месяцев. Считает себя больным в течение 5 месяцев. При обследовании в клинике: эндоскопическая картина инфильтративно-язвенной опухоли по малой кривизне средней трети желудка, ПГИ - аденокарцинома низкой степени дифференцировки. По результатам рентгенографии органов грудной клетки и ультразвукового исследования органов брюшной полости и забрюшинного пространства данных за диссеминацию опухолевого процесса не получено. 05.06.05 г.оперирован с диагнозом: рак тела желудка, Т₃N_xМ₀, II кл.гр. Расширенная верхне-срединная лапаротомия с аппаратной коррекцией раневой апертуры ранорасширителями Сигала-Кабанова. Интраоперационное исследование: желудок обычных размеров; по малой кривизне имеется инфильтративно-язвенная опухоль, распространяющаяся проксимально до кардии, дистально - до угла желудка. В окружающие органы опухоль не прорастает. Лимфлузлы зон регионарного метастазирования умеренно увеличены, мягкие. Учитывая данные интраоперационного исследования, решено выполнить гастрэктомию с расширенной лимфаденэктомией в объеме D₂. Мобилизован панкреато-дуоденальный комплекс на фоне гидропрепаровки парапанкреатической клетчатки 0,5% раствором новокаина. Выполнена лимфа-денэктомия в объеме D₂. Левая желудочная артерия прошита, перевязана и пересечена непосредственно у места ее отхождения от чревного ствола. Левая желудочная вена прошита и перевязана у верхнего края поджелудочной железы. Правая желудочная артерия и вена перевязаны в ходе лимфаденэктомии у места их отхождения. Мобилизована большая кривизна желудка путем отделения большого сальника от поперечной ободочной кишки и пересечения желудочно-селезеночной связки с короткими желудочными сосудами. Правые желудочно-сальниковые сосуды перевязаны и пересечены у места их отхождения, непосредственно у передней поверхности головки поджелудочной железы. Двенадцатиперстная кишка пересечена на уровне корпорального отдела ее луковицы и ушита наглухо. После стволовой ваготомии и мобилизации абдоминального отдела пищевода последний пересечен, препарат - желудок с сальниками и регионарным лимфатическим аппаратом - удален единым блоком. Пищевод фиксирован к диафрагме четырьмя лавсановыми 8-образными швами. В брыжейке поперечно-ободочной кишки сформировано «окно», в верхний этаж брюшной полости проведена петля тощей кишки, выбранная в 40 см за связкой Трейца. В брыжейке петли тощей кишки между ее прямыми сосудами создано «окно» соответственно диаметру пищевода. Концами нитей лавсановых швов, которыми фиксирована стенка пищевода к диафрагме, прошита брыжейка по краям созданного «окна». Культя пищевода проведена через брыжеечное «окно», лавсановые швы затянуты. Прилегающие друг к другу стенки петли кишки и культи пищевода сшиты между собой 8 узловыми швами полипропиленовой мононитью. Приводящее и отводящее колена петли кишки сшиты между собой несколькими такими же швами. Культя пищевода уложена по ходу отводящего колена петли тощей кишки, произведена поперечная энтеротомия соответственно диаметру пищевода. Углы энтеротомной раны прошиты временными швами-держалками, кишечная рана растянута в поперечном направлении, сформировано собственно пищеводно-кишечное соустье однорядным швом рассасывающимся шовным материалом (PDS 5/0) на атравматических иглах. Отдельными серозно-серозными швами полипропиленовой мононитью 0,16 мм сшиты между собой приводящее и отводящее колена петли тощей кишки над культей пищевода и над анастомозом, за счет чего культя пищевода и пищеводно-кишечное соустье полностью инвагинированы между приводящим и отводящим коленами петли кишки. Между приводящим и отводящим отделами петли тощей кишки наложено межкишечное соустье «бок в бок». Операция завершена дренированием подпеченочного пространства и малого таза. Послеоперационный период без осложнений. Дренажи удалены на 6 сутки. С 6 суток начато энтеральное зондовое питание смесью «Энпит», на 10 сутки после выполнения рентгенологического исследования с глотком водорастворимого контраста удален зонд, разрешен прием жидкости через рот, с 11 суток разрешено питание жидкой пищей. Заживление раны первичным натяжением. Выписан в удовлетворительном состоянии на 14 сутки после операции. ПГИ - аденокарцинома низкой степени дифференцировки с прорастанием стенки желудка до серозного слоя, метастазов в лимфоузлах не обнаружено. Диагноз после операции - рак желудка, Т₃N₀М₀, 3 стадия, после хирургического лечения, III кл. гр. Больной обследован через 6 месяцев и через 1 год. Предъявляет жалобы на незничительную слабость после приема пищи, масса тела стабильная, придерживается диеты с дробным приемом пищи. Результат операции оценивает как хороший. При эндоскопическом исследовании пищевода и тощей кишки признаков рецидива заболевания не выявлено, анастомоз сомкнут, свободно проходим, признаков кишечно-пищеводного рефлюкса и рефлюкс-эзофагита не выявлено. Рентгенологически проходимость анастомозов свободная, регургитации контрасной взвеси в пищевод в положении Тренделенбурга не отмечается.

Использование способа позволяет предотвратить несостоятельность швов эзофаго-энтероанастомоза, что ведет к снижению частоты осложнений и летальности при гастрэктомии. В отдаленном периоде применение способа обеспечивает профилактику энтеро-эзофагеального рефлюкса и, соответственно, возникновения рефлюкс-эзофагита, а в последующем - возможных пептических осложнений со стороны пищевода и анастомоза, препятствует возникновению грыж пищеводного отверстия диафрагмы со смещением пищеводно-кишечного анастомоза выше диафрагмы. Таким образом, использование способа позволяет улучшить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных раком желудка с локализацией опухоли в средней и верхней третях желудка, мультифокальном, субтотальном и тотальном поражении органа, добиться улучшения качества реабилитации и снижения процента инвалидизации этой категории пациентов.

Способ формирования пищеводно-кишечного анастомоза после гастрэктомии, включающий анастомозирование пищевода в бок отводящей петли кишки и перитонизацию анастомоза приводящей петлей тонкой кишки, отличающийся тем, что культю пищевода фиксируют к диафрагме четырьмя лавсановыми восьмиобразными швами, в брыжейке выбранной для анастомозирования петли тощей кишки, в 40 см за связкой Трейца, между прямыми сосудами создают «окно», концами нитей лавсановых швов прошивают брыжейку по краям созданного «окна», после чего культю пищевода проводят через брыжеечное «окно» и затягивают фиксирующие лавсановые швы, фиксируя петлю тощей кишки к диафрагме за ее брыжейку, после чего прилегающие друг к другу стенки петли кишки и культи пищевода сшивают между собой, формируя из кишки замкнутую петлю, фиксированную к диафрагме и пищеводу с образованием жома на культе пищевода вне зоны пищеводно-кишечного анастомоза, культю пищевода укладывают по ходу отводящего колена петли тощей кишки и анастомозируют в бок поперечно рассеченной отводящей петли тощей кишки однорядным швом, захватывающим мышечный и подслизистый слои пищевода и серозный, мышечный и подслизистый слои кишки, после чего отдельными серозно-серозными швами сшивают между собой приводящее и отводящее колена петли тощей кишки над культей пищевода и над анастомозом.