Способ донорского забора тиреотрахеального трансплантата

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и трансплантологии, и может быть использовано при заборе тиреотрахеального трансплантата в анатомическом эксперименте и клинических условиях. Сущность изобретения состоит в том, что выделяют дугу аорты и верхнюю полую вену. В дугу аорты производят перфузию консервирующего раствора, пережимают и рассекают верхнюю полую вену, перевязывают ее каудальный конец. Выполняют диссекцию надкостницы ключиц, пересекают ключицы в наружной трети. Затем пересекают дугу аорты с двух сторон от отхождения ее ветвей, выделяют бифуркацию трахеи, прошивают и пересекают главные бронхи, пересекают сухожилия грудино-ключично-сосцевидных и подподъязычных мышц по верхнему краю подключичных вен и у места прикрепления к грудино-ключичному суставу и рукоятке грудины. Отсепаровывают мышечные лоскуты краниально, отделяют грудной отдел трахеи от пищевода тупым методом. После этого рассекают медиастинальную плевру с двух сторон, рассекают париетальную плевру в области купола плевральной полости с двух сторон, рассекают сухожилия лестничных мышц у места их прикрепления к первому ребру, пересекают подключичные артерии у латеральных краев лестничных мышц. Затем смещают образовавшийся тканевой лоскут кпереди и отделяют от подлежащих тканей до условной горизонтальной линии, проведенной через верхний край щитовидного хряща. Отсекают комплекс тканей пересечением по направлению к верхнему краю щитовидного хряща, пересекают перстне-щитовидную мембрану, извлекают тиреотрахеальный комплекс. После всего ушивают верхний конец трахеи мышечным лоскутом и препарируют сосуды тиреотрахеального трансплантата. Использование данного изобретения позволит добиться получения тиреотрахеального трансплантата, обеспечить его жизнеспособность с возможностью клинического использования при аллотрансплантации. 4 ил.

 

Изобретение относится к области трансплантологии, в частности к способу донорского забора тиреотрахеального трансплантата в анатомическом эксперименте и в клинических условиях.

Замещение протяженных участков трахеи при ее поражении в настоящее время представляет собой трудную задачу в хирургии. Использование синтетических, полусинтетических и биологических протезов приводит к высокой частоте послеоперационных осложнений и летальности, в связи с чем их применение в клинике не может быть рекомендовано. Перспективным представляется использование трахеи с сохраненными источниками кровоснабжения и кровооттока, однако, по данным литературы, экспериментальных данных недостаточно для внедрения этого метода в клиническую практику, отсутствует приемлемый для клинических условий способ донорского забора органа для последующей трансплантации.

В экспериментальной хирургии известен способ донорского забора тиреотрахеального комплекса, предложенный Дыдыкиным С.С. (Дыдыкин С.С. Анатомо-экспериментальное обоснование аллотрансплантации трахеи на сосудистой ножке: монография / С.С. Дыдыкин. - М.: КДУ, 2006. - 112 с.), при котором осуществляется доступ двусторонним надключичным разрезом в сочетании с полной срединной стернотомией, выделяются начальные отделы правой и левой подключичных артерий, щитошейный ствол, препарируются нижние щитовидные артерии на всем протяжении, лигируются глоточные, пищеводные ветви нижних щитовидных артерий, из соответствующих подключичных артерий иссекаются сосудистые площадки щитошейных стволов, препарируются щитовидные вены и отсекаются от плечеголовных и внутренних яремных вен с сохранением сосудистых площадок, препарируются общие и наружные сонные артерии, выделяются правая и левая верхние щитовидные артерии, иссекаются сосудистые площадки из наружных сонных артерий с отходящими от них верхними щитовидными артериями, выделяется трахея, пересекается гортань на уровне перстне-щитовидной связки, сохраняется взаимосвязь трахеи с щитовидной железой, отделяется задняя поверхность шейного отдела трахеи от пищевода и извлекается из организма донора.

Однако способ имеет ряд недостатков, которые препятствуют его использованию в клинических условиях:

1. Тщательное препарирование щитовидных сосудов может увеличить время выполнения операции, что недопустимо в условиях операции на гемодинамически нестабильном доноре со смертью головного мозга.

2. Не описан способ доступа к подключичным сосудам.

3. Способ не обеспечивает защиту тканей трансплантата от инфицирования после вскрытия просвета трахеи.

Задачей изобретения является создание способа донорского забора тиреотрахеального комплекса, обеспечивающего его жизнеспособность и возможность клинического использования при аллотрансплантации.

Поставленная цель достигается тем, что выделяют дугу аорты и верхнюю полую вену, в дугу аорты производят перфузию консервирующего раствора, пережимают и рассекают верхнюю полую вену, перевязывают ее каудальный конец, выполняют диссекцию надкостницы ключиц, пересекают ключицы в наружной трети, пересекают дугу аорты с двух сторон от отхождения ее ветвей, выделяют бифуркацию трахеи, прошивают и пересекают главные бронхи, пересекают сухожилия грудино-ключично-сосцевидных и подподъязычных мышц по верхнему краю подключичных вен и у места прикрепления к грудино-ключичному суставу и рукоятке грудины, отсепаровывают мышечные лоскуты краниально, отделяют грудной отдел трахеи от пищевода тупым методом, рассекают медиастинальную плевру с двух сторон, рассекают париетальную плевру в области купола плевральной полости с двух сторон, рассекают сухожилия лестничных мышц у места их прикрепления к первому ребру, пересекают подключичные артерии у латеральных краев лестничных мышц, смещают образовавшийся тканевой лоскут кпереди и отделяют от подлежащих тканей до условной горизонтальной линии, проведенной через верхний край щитовидного хряща, отсекают комплекс тканей пересечением по направлению к верхнему краю щитовидного хряща, пересекают перстне-щитовидную мембрану, извлекают тиреотрахеальный комплекс, ушивают верхний конец трахеи мышечным лоскутом и препарируют сосуды тиреотрахеального трансплантата.

Предложенный способ и признаки, отличающие его от известных в медицинской и патентной литературе не обнаружены, что позволяет сделать вывод о соответствии его критерию "новизна".

Практически способ осуществляется следующим образом: создают доступ посредством воротникообразного (двустороннего надключичного) разреза, дополненного полной срединной стернотомией. Иссекают жировую клетчатку верхнего средостения (вилочковую железу), выделяют восходящую часть и дугу аорты. Выделяют верхнюю полую вену. Накладывают кисетный шов диаметром 1-1,5 см на дугу аорты, через него вводят кардиоплегическую иглу, шов затягивают. Через кардиоплегическую иглу производят перфузию охлажденного консервирующего раствора. Одновременно пережимают и рассекают верхнюю полую вену, перевязывают ее каудальный конец, отжимают краниальный конец. Пережимают аорту на уровне восходящей части и дистальнее отхождения левой подключичной артерии. По характеру отделяемого из верхней полой вены отмечают степень отмывки тканей верхней половины туловища, в том числе тиреотрахеального комплекса. Отмывку осуществляют до поступления чистого консервирующего раствора из краниальной культи верхней полой вены. Параллельно выполняют диссекцию надкостницы ключиц. Эта мера позволяет предотвратить повреждение подключичного сосудистого пучка при пересечении ключицы. Затем пересекают ключицы на уровне границы их средней и наружной трети. Для лучшей визуализации сосудистого пучка можно дополнительно выполнять экзартикуляцию грудино-ключичного сустава с удалением фрагмента ключицы, однако данная процедура требует дополнительного времени. Как правило, смещения медиальных частей пересеченных ключиц книзу достаточно для хорошей визуализации подключичных сосудов. В ряде случаев визуализация достаточна и без пересечения ключиц, что бывает обусловлено плохой выраженностью жировой клетчатки, астенической конституцией. В таких ситуациях пересечение ключиц можно не производить. По окончанию перфузии консервирующего раствора, пересекают дугу аорты с двух сторон от отхождения ветвей, выделяют бифуркацию трахеи. Механическим сшивающим аппаратом прошивают главные бронхи и пересекают, культи обрабатывают спиртовым раствором йода. Пересекают сухожилия грудино-ключично-сосцевидных и подподъязычных мышц по верхнему краю подключичных вен и у места прикрепления к грудино-ключичному суставу и рукоятке грудины, отсепаровывают мышечные лоскуты краниально. Смещая трахею за бифуркацию кпереди, отделяют грудной отдел от пищевода тупым методом, рассекают медиастинальную плевру с двух сторон, рассекают париетальную плевру в области купола плевральной полости с двух сторон, рассекают сухожилия лестничных мышц у места их прикрепления к первому ребру, пересекают подключичные артерии и вены у латеральных краев лестничных мышц.

Сформированный тканевый лоскут, включающий трахею, часть дуги аорты, верхнюю полую вену, плечеголовные, подключичные и внутренние яремные вены, подключичные, сонные артерии, плечеголовной ствол, щитовидную железу с питающими сосудами, прилежащие мышцы и клетчатку, смещают кпереди. Производят отсечение образованного лоскута от подлежащих тканей и пищевода до условной горизонтальной линии, проведенной через верхний край щитовидного хряща. Пересекают комплекс тканей в горизонтальном направлении от наружного края до верхней части щитовидного хряща. Пересекают перстне-щитовидную мембрану, извлекают тиреотрахеальный комплекс. С целью предотвращения инфицирования тканей трансплантата, из мышечной ткани и клетчатки комплекса выкраивают лоскут, которым закрывают верхний конец донорской трахеи и фиксируют наложением циркулярного шва. Затем полученный трансплантат погружают в охлажденный консервирующий раствор и транспортируют. По окончании транспортировки в стерильных условиях осуществляют препаровку трансплантата, выделяют наиболее выраженные источники кровоснабжения и кровооттока, после чего повторно погружают в охлажденный консервирующий раствор до момента имплантации реципиенту.

Предлагаемый способ реализован в представленном клиническом примере.

Пациент Н., 40 лет.

Клинический диагноз: тяжелая закрытая черепно-мозговая травма: ушиб головного мозга. Отек головного мозга. Кома IV.

Поступил в отделение реанимации в тяжелом состоянии. Начата интенсивная терапия, однако состояние прогрессивно ухудшалось. Диагностирована смерть головного мозга. Проведены дополнительные исследования, при которых диагноз подтвердился. Поставлены показания к изъятию органов для трансплантации.

Ход операции (18.10.2006 г.):

Операция выполнена в условиях мультиорганного забора (выделение трахеи осуществлялось параллельно с выделением сердца).

Доступ осуществлен путем полной срединной стернотомии и воротникообразным разрезом на уровне ключиц и яремной вырезки грудины. Рассечен перикард, выделена восходящая часть и дуга аорты, на каждый из отделов наложено по кисетному шву. Через кисетные швы введены две кардиоплегических канюли. Выделены верхняя и нижняя полые вены.

17:10 введен гепарин 50 тыс. ЕД.

17:30 пережата аорта на границе восходящей части и дуги (между двумя кардиоплегическими канюлями). Пережатие брюшного отдела аорты выше отхождения верхнего чревного ствола (осуществлено бригадой по забору печени). Начата перфузия консервирующего раствора (кустодиол). ОСТАНОВКА КРОВООБРАЩЕНИЯ. Локальное охлаждение трахеи, щитовидной железы, прилежащей клетчатки и мышц. Экстубация. Пересечение верхней полой вены, из краниального отрезка которой отмечается интенсивное поступление крови, затем чистого консервирующего раствора.

17:50 изъятие сердца. Остановка перфузии через дугу аорты (введено 4000 мл кустодиола).

Пересечена аорта на границе восходящей части и дуги, дуги и нисходящей части. Отрезок дуги аорты смещен краниально, правая легочная артерия каудально, обнажена бифуркация трахеи. Главные бронхи прошиты аппаратами УО-40 и пересечены, культи обработаны раствором йода. Тупым и острым путем трахея отделена от пищевода на всем протяжении. Сухожилия грудино-ключично-сосцевидных и подподъязычных мышц пересечены по верхнему краю подключичных вен и у места прикрепления к грудино-ключичному суставу и рукоятке грудины. Мышечные лоскуты отсепарованы краниально. Медиастинальная плевра в передней части продольно рассечена с двух сторон. Трахея, верхняя полая вена и отрезок дуги аорты смещены кпереди. Медиастинальная плевра продольно рассечена в задней части с двух сторон. Продольно рассечена париетальная плевра в области купола плевральной полости с двух сторон. Рассечены сухожилия лестничных мышц у места их прикрепления к первому ребру. Пересечены подключичные артерии у латеральных краев лестничных мышц. Образовавшийся тканевой лоскут смещен кпереди, произведено дальнейшее его отделение от подлежащих тканей острым путем до условной горизонтальной линии, проведенной через верхний край щитовидного хряща.

Комплекс тканей отсечен по направлению к верхнему краю щитовидного хряща, пересечена перстне-щитовидная мембрана. Извлечен тиреотрахеальный трансплантат. Просвет трахеи промыт 1% раствором Диоксидина. При ревизии: слизистая трахеи, щитовидная железа и паратрахеальная клетчатка анемизированы. Отмывка тиреопаратиреотрахеального трансплантата удовлетворительная. Краниальная часть трахеи герметизирована окружающими тканями. Выполнено «замачивание» трансплантата в охлажденном консервирующем растворе (кустодиол).

Транспортировка в ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН.

Второй этап операции осуществлялся в условиях операционной, параллельно с операцией на реципиенте. Выделены правая и левая нижние щитовидные артерии на всем протяжении от подключичных артерий до нижних полюсов правой и левой долей щитовидной железы. При мобилизации прошиты или коагулированы и пересечены ветви, отходящие от нижних щитовидных артерий. Частично выделена нижняя щитовидная вена - в дистальной 1/3. Сохранена площадка из левой плечеголовной вены в области впадения вены. Острым путем и с использованием электрокоагуляции иссечен избыток жировой клетчатки, остатки мышечной ткани, прилежащие крупные сосуды. Полученный трансплантат погружен в охлажденный консервирующий раствор (кустодиол).

Следующим этапом выполнена имплантация тиреотрахеального комплекса реципиенту. Операция прошла без осложнений. После пуска кровотока через сосуды трансплантата, их пульсация удовлетворительная, при эндоскопии слизистая трансплантата розовая.

Таким образом, в предлагаемом способе консервация тиреотрахеального комплекса начинается еще до извлечения трансплантата из организма донора, что позволяет минимизировать период первичной тепловой аноксии. Донорский забор осуществляется вместе с прилежащими тканями, а выделение сосудов трансплантата, имеющих малый диаметр, производится на препаровочном столике, в более комфортных для хирурга условиях, что позволяет снизить вероятность их повреждения.

Данный способ является единственным, апробированным в клинических условиях, дал положительные результаты и найдет широкое применение в медицинской практике.

Выполнение способа поясняется рисунками.

Рис.1 Осуществлен доступ.

Рис.2 Выделена и канулирована дуга аорты.

Рис.3 Отсечение комплекса тканей, содержащих тиреотрахеальный трансплантат.

Рис.4 Этапы препаровки трансплантата.

Способ донорского забора тиреотрахеального трансплантата, заключающийся в том, что выделяют дугу аорты и верхнюю полую вену, в дугу аорты производят перфузию консервирующего раствора, пережимают и рассекают верхнюю полую вену, перевязывают ее каудальный конец, выполняют диссекцию надкостницы ключиц, пересекают ключицы в наружной трети, пересекают дугу аорты с двух сторон от отхождения ее ветвей, выделяют бифуркацию трахеи, прошивают и пересекают главные бронхи, пересекают сухожилия грудино-ключично-сосцевидных и подподъязычных мышц по верхнему краю подключичных вен и у места прикрепления к грудино-ключичному суставу и рукоятке грудины, отсепаровывают мышечные лоскуты краниально, отделяют грудной отдел трахеи от пищевода тупым методом, рассекают медиастинальную плевру с двух сторон, рассекают париетальную плевру в области купола плевральной полости с двух сторон, рассекают сухожилия лестничных мышц у места их прикрепления к первому ребру, пересекают подключичные артерии у латеральных краев лестничных мышц, смещают образовавшийся тканевой лоскут кпереди и отделяют от подлежащих тканей до условной горизонтальной линии, проведенной через верхний край щитовидного хряща, отсекают комплекс тканей пересечением по направлению к верхнему краю щитовидного хряща, пересекают перстне-щитовидную мембрану, извлекают тиреотрахеальный комплекс, ушивают верхний конец трахеи мышечным лоскутом и препарируют сосуды тиреотрахеального трансплантата.