Способ выбора метода лечения вазопатии при метаболическом синдроме

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии, ангиологии, и может быть использовано для выбора метода лечения вазопатии у больных метаболическим синдромом. Для этого определяют антиагрегационную активность сосудистой стенки, уровень антитромбина III в плазме, время эуглобулинового лизиса, содержание нитратов в плазме до и после венозной окклюзии для каждого параметра. Рассчитывают на основе полученных величин индекс антиагрегационной активности сосудистой стенки, индекс синтеза антитромбина III в сосудах, индекс фибринолитической активности сосудистой стенки и нитратный индекс. Далее рассчитывают среднюю арифметическую величину данных индексов, которая является противотромботическим индексом сосудов. По величине этого индекса делают вывод о необходимости назначения каждому конкретному больному индивидуально подобранной гипокалорийной диеты, ее сочетания с дозированными физическими нагрузками, метформина или его сочетания с гипокалорийной диетой и физическими тренировками. Изобретение позволяет своевременно назначить необходимое лечение вазопатии у каждого конкретного больного, что позволяет существенно снизить риск тромботических осложнений у данной категории больных. 2 табл., 1 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии и ангиологии.

В литературе имеются рекомендации по назначению гипокалорийной диеты и физических тренировок для коррекции обмена веществ при метаболическом синдроме (Алмазов В.А., Благосклонная Я.В., Шляхто Е.В., Красильникова Е.И. Метаболический сердечно-сосудистый синдром. СПб.: Изд. СПб.: ГМУ. 1999. - 208 с.) и уменьшению степени абдоминального ожирения, являющегося его компонентом с помощью рекомендаций в большей степени акцентированных на применении гипокалорийной диеты (Савельева Л. Современные подходы к лечению ожирения. // Врач, 2000, № 12, - с.12-14; Кадырова Р.Х., Салханов Б.А. Питание при ожирении. Алма-Ата Казахстан, 1990) или физических тренировок (Мошков В.И. Физкультура при ожирении. М.: Медицина, 1976. - 56 с.).

Для коррекции обменных нарушений у больных с метаболическим синдромом и абдоминальным ожирением используется метформин (Дедов И.И., Бутрова С.А., Мищенко Б.П., Дзгоева Ф.Х. Применение метформина у больных с абдоминальным типом ожирения. // Проблемы эндокринологии. 2000. - Т.46, № 5. - С.25-29).

Однако никогда ранее не разрабатывался метод дифференцированного назначения различных лечебных подходов для лечения вазопатии при метаболическом синдроме.

Целью изобретения является повышение эффективности лечения вазопатии у больных с метаболическим синдромом.

Сущность заявляемого способа заключается в том, что для выбора необходимого метода лечения вазопатии у больных с метаболическим синдромом проводится следующий диагностический комплекс исследований: определяется индекс антиагрегационной активности сосудов, активность антитромбина III (AT III) и время эуглобулинового лизиса до и после временной венозной окклюзии с вычислением индекса синтеза AT III в сосудах и индекса фибринолитической активности сосудистой стенки, а также содержание в крови нитратов до и после временной ишемии венозной стенки, указывающее на уровень синтеза NO в стенках сосудов с вычислением нитратного индекса (НИ). Полученные результаты обрабатываются статистически с вычислением противотромботического индекса сосудов (ПТИС), по величине которого судят о необходимости назначения каждому конкретному больному индивидуально подобранной гипокалорийной диеты, ее сочетания с дозированными физическими нагрузками, метформина или его сочетания с гипокалорийной диетой и физическими тренировками.

Способ позволяет своевременно назначить необходимое лечение вазопатии у каждого конкретного больного с АГ и МС по величине снижения ПТИС у пациентов, что дает возможность переводить у них ПТИС на уровень близкий к таковому для здоровых людей. В последующем при регулярном обследовании согласно заявляемому способу на фоне назначенного лечения возможен контроль адекватности терапии, что позволит существенно снизить риск тромботических осложнений, уменьшить число случаев временной нетрудоспособности, выходов на инвалидность, снизить смертность среди сосудистых больных.

Заявляемый способ осуществляется следующим образом.

Антиагрегационная активность сосудистой стенки определялась по методу (Балуда В.П., Лукьянова Т.И., Балуда М.В. Метод определения антиагрегационной активности стенки сосудов человека. // Лабор. дело, 1983. - № 6. - с.17-20). В основе этого метода лежит вычисление степени торможения агрегации тромбоцитов в плазме, полученной из крови после временной венозной окклюзии.

На плечо руки, из сосудов которой не производился забор крови, накладывается манжетка сфигмоманометра и создается давление на 10 мм рт.ст. выше систолического. Через 3 минуты производилось взятие 9 мл крови в 1 мл 3,8% раствора цитрата натрия. Ее немедленно центрифугировали 5 минут при 1000 об/мин для получения богатой тромбоцитами плазмы. Плазму отсасывали пипеткой и сразу же помещали в тающий лед, где хранили до начала исследований. Повторно пробу центрифугировали 20 минут при 3000 об/мин для получения бестромбоцитной плазмы. После подсчета количества тромбоцитов в богатой тромбоцитами плазмы, полученной до венозного застоя (подробно описано ниже), ее разводили бедной тромбоцитами плазмой (БеТП), взятой до (1 проба) и после (2 проба) венозного застоя до концентрации 200000 тромбоцитов/мкл. Полученную смесь встряхивали и инкубировали 10 минут при 20-22°С. Затем проводили агрегацию тромбоцитов (AT) с коллагеном (разведение 1:2 основной суспензии) на стекле.

Оценка AT для проведения данного исследования осуществляется следующим способом (Шитикова А.С., в кн.: Гемостаз. Физиологические механизмы, принципы диагностики основных форм геморрагических заболеваний. Под ред. Н.Н.Петрищева, Л.П.Папаян. СПб. 1999. С.49-52).

Кровь забирают с цитратом натрия 3,8% в соотношении 9:1, центрифугируют 5 мин при 1000 об/мин, для получения богатую тромбоцитами плазму (БТП). Часть плазмы отбирают, а оставшуюся центрифугируют при 3000 об/мин, в течение 20 мин, получая бедную тромбоцитами плазму. БТП стандартизируют по числу тромбоцитов путем разбавления исходной БТП аутологичным образцом БеТП (полученной до венозного застоя - 1-я проба или после него - 2-я проба) до 200·10⁹/л. Концентрация кровяных пластинок в исходной БТП подсчитывается в камере Горяева (в 50 больших квадратах). Объемы смешиваемых БТП и БеТП определяют по формуле:

V_БеТП-V_БТП·[(N/200000)-1],

V_БеТП - объем бедной тромбоцитами плазмы,

V_БТП - объем богатой тромбоцитами плазмы,

N - счетная концентрация тромбоцитов в исходной БТП (клеток/мкл).

Из отобранного объема стандартизированной плазмы на предметное стекло наносят 0,02 мл плазмы и другой пипеткой 0,02 мл р-ра индуктора коллагена в стандартной концентрации (разведение 1:2 основной суспензии). Стеклянной палочкой смешивают плазму с индукторами и включают секундомер. Смесь перемешивают так, чтобы жидкость занимала окружность диаметром около 2 см.

Покачивая стекло круговыми движениями в проходящем свете осветителя, на черном фоне следят через лупу за возникновением агрегатов. При появлении отчетливых агрегатов, просветлении раствора и прилипании части агрегатов к стеклу секундомер отключают, фиксируя время агрегации тромбоцитов.

Реакцию повторяют по 2-3 раза, находя среднее арифметическое значение.

По степени торможения агрегации тромбоцитов после временного венозного застоя судят об антиагрегационной активности плазмы крови, обусловленной поступлением в кровоток простациклина из сосудистой стенки. Индекс антиагрегационной активности сосудистой стенки (ИААСС) при исследовании AT на стекле рассчитывали по формуле:

Нормальными значениями для коллагена можно считать ИААСС 1,50-1,60.

Определение противосвертывающих свойств сосудистой стенки, зависящих от выделения из нее антитромбина III, оценивая его базальный уровнь до и после временной дозированной ишемии стенки вены приведены ниже (Баркаган З.С., Момот А.П. Основы диагностики нарушений гемостаза. М. 1999 - 214 с.).

Принцип метода основан на выявлении снижения активности (в отсутствие гепарина) в плазме антитромбина III, которую определяют по способности исследуемой плазмы инактивировать тромбин, для чего ее предварительно обрабатывают сорбентом гепарина, затем подвергают тепловой дефибринации и смешивают со стандартным количеством тромбина. После инкубации смеси в ней определяют остаточную коагуляционную активность тромбина. По уровню снижения активности тромбина в процентах от нормы оценивают активность AT III в исследуемой плазме.

Используются следующие реактивы. 1. Трис-HCl буфер 0,05 М, рН 7,4. 2. Раствор тромбина в буфере: 0,2 мл раствора должны свертывать 0,3 мл 0,4% раствора фибриногена за 15-16 сек. Рабочий раствор тромбина готовят в пластиковой или силиконированной пробирке, хранят при комнатной температуре и используют в тесте в день исследования. 3. Сорбент гепарина Гепасорб-1 (фирма "Технология-Стандарт"), 4. Свежеприготовленный раствор фибриногена в концентрации 3,5-4,0 г/л, который применяют для тестирования остаточной активности тромбина. Допускается замена раствора фибриногена нормальной бедной тромбоцитами цитратной плазмой, разведенной буфером в 2 раза; 5. Свежая цитратная бедная тромбоцитами плазма, полученная от 6-8 здоровых людей, или лиофилизированная фирменная, с известной активностью AT III, которую используют для построения калибровочного графика (фиг.1).

Материалом для исследования служит цитратная бедная тромбоцитами плазма.

Для приготовления сорбированной и дефибринированной плазмы в пробирке смешивают 10 мг сорбента гепарина с 1,0 мл исследуемой плазмы. Постоянно встряхивая пробирку, перемешивают ее содержимое при комнатной температуре в течение 8 мин, исключая образование пены и осадка на ее дне. После этого смесь центрифугируют в течение 2 мин при 1000-1500 об/мин. Плазму в надосадке переносят в чистую пробирку и дефибринируют на водяной бане при +56°С в течение 6 мин, после чего вновь центрифугируют при 3000 об/мин в течение 10 мин, снимают надосадочную часть и исследуют в течение первых 2 ч.

Ход определения. В пробирку вносят 0,4 мл рабочего раствора тромбина и прогревают его на водяной бане при +37°С в течение 2 мин. Затем добавляют 0,1 мл исследуемой адсорбированной и дефибринированной плазмы, включают секундомер. Через 2 мин (точно!) 0,2 мл смеси переносят в пробирку с 0,3 мл раствора фибриногена (или разведенной нормальной плазмы), предварительно подогретой до +37°С. Немедленно включают секундомер и регистрируют время свертывания.

По калибровочной кривой находят активность AT III в процентах. Построение калибровочной кривой проводят следующим образом. Плазму здоровых людей подвергают дефибринированию, как указано выше. Затем из нее готовят разведения для построения калибровочной кривой в соответствии с табл.1.

Таблица 1
Схема приготовления разведении плазмы для построения калибровочной кривой при определении активности AT III
Номер разведения	Плазма + буфер	Активность AT III, %
1	Плазма без буфера	100
2	0,2 мл + 0,2 мл	50
3	0,1 мл + 0,3 мл	25

С каждым из разведений определяют время свертывания по указанной выше методике. Все измерения проводят трижды, рассчитывают средний результат. При построении калибровочной кривой по логарифмической оси ординат откладывают время свертывания в секундах, по оси абсцисс - активность AT III в % в соответствии с указанными выше разведениями. Примерная калибровочная кривая приведена на чертеже.

Калибровочную кривую для одной серии тромбина и буфера строят однократно. Периодически контролируют лишь активность рабочего раствора тромбина.

В норме без венозной окклюзии активность AT III составляет 85-115%. При взятии крови после временной венозной окклюзии, как описано в методе по оценке антиагрегационной активности сосудов, и определении в ней AT III возможно косвенно оценить уровень выделения из стенки сосуда AT III. На фоне временной венозной окклюзии активность AT III повышается и находится в границах 120-143%. Рассчитывается индекс синтеза AT III в сосудах (ИСАС) путем деления величины активности AT III на фоне венозной окклюзии на величину AT III без нее. В норме он равен 1,20-1,45.

Активность синтеза тканевых активаторов плазминогена по времени лизиса эуглобулинового сгустка до - и после временной венозной окклюзии оценивали следующим образом (Баркаган З.С., Момот А.П. Основы диагностики нарушений гемостаза. М. 1999 - 214 с.).

Принцип метода заключается в осаждении эуглобулиновой фракции плазмы, при этом основные ингибиторы фибринолиза, в частоности α₂-антиплазмином, остаются в надосадочной части и удаляются. Поэтому эуглобулиновый лизис отражает активность фибринолиза в условиях исключения ингибирующего действия антиплазминов. Его скорость отражает в основном количество плазминогена в плазме и степень его активации. Определяют время спонтанного лизиса сгустка, получаемого из эуглобулиновой фракции плазмы при добавлении к ней раствора хлорида кальция.

Используются следующие реактивы: 1. 1% раствор уксусной кислоты. 2. 0,277% раствор хлорида кальция. 3. Буфер Михаэлиса или трис-HCl буфер, 0.05 М, рН 7,3-7,4.

Материалом для исследования служит цитратная бедная тромбоцитами плазма до и после временной венозной окклюзии.

Ход определения. Для получения эуглобулиновой фракции к 8,0 мл дистиллированной воды добавляют 0,15 мл 1% уксусной кислоты и 0,5 мл исследуемой плазмы. После 30-минутного охлаждения смеси в холодильнике при +2-8°С эуглобулины осаждают центрифугированием при 1500 об/мин в течение 7 мин. Надосадочную жидкость сливают, пробирку осушают опрокидыванием на фильтровальную бумагу. Осадок эуглобулинов разводят в 0,5 мл буфера и помещают на водяную баню (+37°С). Затем, не вынимая пробирку из бани, добавляют 0,5 мл раствора хлорида кальция, осторожно перемешивают покачиванием пробирки (не встряхивая!) включают секундомер и инкубируют на водяной бане при +37°С. Регистрируют время с момента добавления хлорида кальция до полного растворения сгустка.

Результат выражают в минутах. В норме время спонтанного лизиса эуглобулинового сгустка составляет 180-240 мин. После временной венозной окклюзии время лизиса снижается, находясь в границах 126-170 мин. При делении величины длительности спонтанного лизиса эуглобулинового сгустка до окклюзии на величину после рассчитан индекс фибринолитической активности сосудистой стенки (ИФАСС), в норме равный 1,40-1,50.

Нитраты в крови определяли по методу (Емченко Н.Л., Цыганенко О.И., Ковалевская Т.В. Универсальный метод определения нитратов в биосредах организма. // Клиническая лабораторная диагностика. 1994. - №5. - с.19-20).

Ход определения. В центрифужные пробирки вместимостью 10 мл помещают 0,25-1,50 мл 50% раствора сульфата цинка, 0,25-1,50 мл 17% раствора феррицианида железа, 1-5 мл анализируемой пробы (пипетку для отбора крови предварительно смачивают раствором цитрата натрия). Затем прибавляют 0,5-2 мл аммиачно-хлоридного буфера (рН 9,6±0,05) и от 1 до 8 мл дистиллированной воды для анализа плазмы крови.

Объемы анализируемой пробы и применяемых для ее депротеинизации реактивов представлены в табл.2.

Таблица 2
Объемы (в мл) анализируемых проб и реактивов, прибавляемых для их депротеинизации
Биосубстрат	Проба	ZnSO4	K2Fe(CN)6	Буфер	Дистиллированная вода
Кровь	1,00	1,00	1,00	2,00	5,00

Общий объем смеси должен составлять 10 мл.

Полученную смесь перемешивают и центрифугируют в течение 20 мин при 2500 об/мин. Параллельно проводят холостой опыт.

Отбирают аликвоту центрифугата объемом 5 мл в колбу вместимостью 50 мл, прибавляют 2,5 мл аммиачно-хлоридного буфера, 2,5 мл дистиллированной воды, перемешивают и пропускают через колонку с губчатым кадмием вначале холостую пробу, затем испытуемую. Перед пропусканием каждой из проб колонку промывают последовательно 5 мл 1 н. HCl, 50 мл дистиллированной воды и 25 мл аммиачно-хлоридного буфера, разбавленного в соотношении 1:9. Элюат собирают в ту же мерную колбу, колонку промывают дистиллированной водой, не доводя объем раствора в колбе до метки примерно на 10 мл. Затем в колбу прибавляют 5 мл 0,25% раствора стрептоцида, 1 мл HCl (1:2) и через 5 мин - 1 мл 0,1% раствора N-нафтилэтилендиаминдигидрохлорида. Раствор доводят до метки дистиллированной водой, перемешивают и оставляют на 10 мин. По истечении этого времени пробы фотометрируют на фотоэлектроколориметре при длине волны 540 нм (зеленый светофильтр), в кювете с длиной оптического пути 5 см против холостой пробы.

Концентрацию нитратов определяют по градуированному графику, строящемуся в каждой лаборатории отдельно и самостоятельно. Для его построения в мерные колбы вместимостью 50 мл вносят 0,25, 0,5, 1, 2,5 и 5 мл раствора нитрата калия с концентрацией нитрат-иона, равной 10 мкг/мл, добавляют по 10 мл дистиллированной воды и по 5 мл аммиачно-хлоридного буфера и элюируют через кадмиевую колонку. Цветную реакцию и фотометрирование проводят, как описано выше. Оптическую плотность измеряют против нулевого раствора.

Содержание нитратов (X, мг/л) в анализируемых образцах биосред рассчитывают по формуле:

где, С₁ - концентрация нитрат-ионов в фотометрируемом растворе, найденная по градуировочному графику (в мкг/мл); V₁ - общий объем безбелкового экстракта (в мл); V₂ - общий объем фотометрируемого раствора (в мл); V₃ - объем образца, взятого для анализа (в мл); V₄ - объем безбелкового экстракта, взятого для анализа (в мл). В норме у здоровых людей концентрация нитритов в крови составляет 1,20-2,2 мг/л. При временном наложении жгута на плечо и создании временной ишемии стенки сосуда по описанной выше схеме отмечается усиленное выделение в кровь из сосуда оксида азота с ростом содержания в крови нитратов от 6,0 до 13,0 мг/л. Возможен расчет нитратного индекса по формуле:

В норме НИ находится в границах от 5,0 до 5,9.

ПТИС рассчитывается по формуле:

Нормальными значениями ПТИС являются значения не ниже 2,27. При ПТИС в границах 2,26-2,10 имеет место риск развития вазопатии, а при значении ПТИС 2,09 и ниже отмечается клиническая манифестация вазопатии, требующая немедленного начала лечения на фоне стабильной гипотензивной терапии. При значении ПТИС 2,09-2,00 больным с МС для коррекции вазопатии достаточно назначение индивидуально подобранной гипокалорийной диеты; при значении ПТИС 1,99-1,90 необходимо больным с МС назначать сочетание гипокалорийной диеты и дозированных физических нагрузок; при уровне ПТИС 1,89-1,84 больным с МС для нивелирования вазопатии требуется назначение метформина; при снижении ПТИС 1,83 и ниже для лечения вазопатии необходимо назначение больным с МС сочетания гипокалорийной диеты, дозированных физических нагрузок и метформина.

Индивидуально подобранная гипокалорийная диета, рекомендуемая больным с МС для создания отрицательного энергетического баланса в их организме, назначается следующим образом.

Калорийность суточного рациона индивидуально для каждого больного с МС рассчитывается в ккал по формуле:

для женщин 18-30 лет (0,0621 × масса тела, кг + 2,0357) × 240,

31 года - 60 лет (0,0342 × масса тела, кг + 3,5377) × 240,

старше 60 лет (0,0377 × масса тела, кг + 2,7545) × 240,

для мужчин 18-30 лет (0,0630 × масса тела, кг + 2,8957) × 240,

31 года - 60 лет (0,0484 × масса тела, кг + 3,6534) × 240,

старше 60 лет (0,0491 × масса тела, кг + 2,4587) × 240.

Полученный коэффициент остается без изменений при минимальной физической нагрузке, умножается на 1,3 при умеренной и на 1,5 - при высокой физической активности (как правило, у пациентов с МС уровень физической активности низкий).

Рекомендуется 3 основных приема пищи и 2 промежуточных. При регулярном пропуске одного из основных приемов пищи достоверно увеличивается частота развития ожирения, выявлена также положительная корреляция между ожирением и пропуском завтрака. Рекомендуется следующее распределение суточной калорийности: завтрак - 25%, 2-й завтрак - 10%, обед - 35%, полдник - 10%, ужин - 20%.

Для составления меню больного используются специальные таблицы с указаниями химического состава и калорийности продуктов, учитывая, что основные источники энергии: белки (в 1 г содержится 4 ккал), жиры (9 ккал), углеводы (4 ккал) и алкоголь (7 ккал).

Второй компонент заявляемого способа - посильные регулярные физические тренировки.

В реальных условиях жизни возможно осуществление трех форм физических нагрузок: 1) утренняя гигиеническая гимнастика (зарядка); 2) лечебно-профилактическая гимнастика; 3) дробные занятия физическими упражнениями на протяжении дня.

1. Утренняя гигиеническая гимнастика (зарядка).

Утренней гимнастикой следует заниматься после сна до завтрака в проветренном помещении. Под влиянием занятий организм освобождается от состояния заторможенности физиологических процессов, имеющей место в период сна.

Последовательность упражнений предусматривает чередование нагрузки на различные мышечные группы (рук, ног, корпуса). Упражнения выполняются с постепенно возрастающей экскурсией дыхания, на растяжение, ограниченно применяются силовые условия. Дыхание при упражнениях должно быть свободным, ритмичным, без задержки, преимущественно через нос; выдох должен быть продолжительнее вдоха (вдох 2-3 с, выдох 3-5 с).

При хорошем самочувствии нагрузку можно усиливать числом повторений, ускорением темпа, увеличением амплитуды движений и сокращением пауз между упражнениями.

При усталости следует снизить нагрузку, увеличить продолжительность пауз между упражнениями, заполнить их спокойным дыханием.

После гимнастики необходимо перейти к обтиранию или принять душ.

Утренняя гимнастика должна вызвать чувство бодрости, повышения активности, улучшения самочувствия и работоспособности.

При плохом самочувствии, развитии одышки или болей в области сердца и за грудиной следует временно прервать занятия и обратиться к врачу.

В течение дня больным с МС рекомендуется лечебно-профилактическая гимнастика. В зависимости от исходной тренированности возможно применение в начале облегченного варианта физических нагрузок, а в последующем усиленного варианта.

2. Комплексы лечебно-профилактической гимнастики для лиц, страдающих МС.

2.1. Облегченный вариант лечебно-профилактической гимнастики.

Упражнение 1. Стоя. Ходьба спокойная с постепенным ускорением и замедлением 1-2 мин. При выполнении упражнения постепенное углубление дыхания.

Упражнение 2. Круговые движения в плечевых суставах. При разведении - вдох, при сведении - выдох с легким наклоном туловища и втягиванием стенки живота - 6-8 раз. Пальцы рук касаются плеч, локти прижаты к туловищу.

Упражнение 3. Стоя, руки на поясе. Поочередное перенесение тяжести тела с одной ноги на другую с небольшим сгибанием ног в коленном суставе, не отрывая стоп от пола. Упражнение проделать 10-16 раз с напряжением мышц ног.

Упражнение 4. Стоя, ноги расставлены на ширину плеч, руки на поясе. Наклон туловища вперед, коснуться правой рукой левого носка. По 4-6 раз поочередно. При выпрямленном положении - вдох, при наклоне - выдох. Смотреть вперед.

Упражнение 5. Стоя, руки вдоль туловища. Одновременно отвести прямые руки и одну ногу в стороны с чередованием отведения ноги. По 4-6 раз в каждую сторону поочередно. Взмах рук и ноги, дыхание свободное, не задерживать.

Упражнение 6. Стоя, ноги в стороны, руки перед грудью ладонями вниз. С поворотом корпуса развести руки в стороны с поворотом ладоней вверх - вдох. Вернуться в исходное положение с небольшим наклоном корпуса вперед - выдох. По 3-5 раз в каждую сторону поочередно. Дыхание согласовать с движением корпуса и рук. К концу выдоха втягивать стенку живота.

Упражнение 7. Стоя, руки свободны. Ходьба свободная -1 мин, затем с высоким сгибанием бедер - 10-20 движений с последующим переходом на спокойную ходьбу - 1-2 мин. Дыхание ритмичное, средней глубины.

Упражнение 8. Сидя на краю стула, руки на талии. Прогибание назад и сгибание вперед туловища. Повторить 6-10 раз. Дыхание не задерживать.

Упражнение 9. Сидя на краю стула, упор кистями о край стула, а стопами несколько впереди стула. Приседания с упором рук о край стула - 4-6 раз. При приседании - выдох.

Упражнение 10. Стоя боком к спинке стула, держаться за нее одной рукой. Взмах свободной прямой рукой с отведением ноги назад. Вернуться в исходное положение. Повторить 4-6 раз каждой рукой и ногой. Дыхание не задерживать.

Упражнение 11. Стоя, ноги расставлены широко, руки на талии. Повороты корпуса вправо и влево - 6-10 раз попеременно. Голову не поворачивать, смотреть вперед.

Упражнение 12. Стоя, ноги вместе, руки опущены. Развести руки в стороны - вдох, согнуть ногу в колене и прижать руками к животу - выдох. По 3-5 раз каждую ногу поочередно. Стремиться сохранить равновесие; на выдохе втягивать живот.

Упражнение 13. Стоя, ноги вместе, руки опушены. Боковые наклоны корпуса со сгибанием противоположной руки ("насос"). Дыхание не задерживать, стремиться к большей экскурсии движения.

Упражнение 14. Стоя. Ходьба спокойная с равномерным дыханием средней глубины. 1-2 мин.

Упражнение 15. Лежа на коврике с подложенной под голову подушкой. Перейти в положение полусидя и обнять согнутые бедра - выдох, вернуться в исходное положение - вдох. Дыхание не задерживать. Стремиться в полусидячем положении сохранить равновесие. Выполнить 4-6 раз.

Упражнение 16. Лежа, руки в стороны, ноги раздвинуты. Полукруговые движения правой прямой ногой к левой с поворотом таза - выдох - вернуться в исходное положение - вдох. По 3-5 раз в каждую сторону. Поочередно влево и вправо с возможно большей экскурсией движения ногой, сохраняя упор кистей в пол.

Упражнение 17. Сидя на полу; а) встать на четвереньки; б) перейти в положение стоя на коленях; в) поднять руки вверх - вдох, наклонить туловище, а руки отвести назад - выдох. При наклоне живот втянуть. Повторить 4-6 раз; д) перейти в положение стоя, а зятем в положение лежа; е) самомассаж живота мелкими полукруговыми движениями по часовой стрелке -1-2 мин. Отдых 2 мин; ж) спокойное дыхание; з) упражнение в выпячивании (спокойном) и втягивании (активном) стенки живота. Втягивание живота сочетать с выдохом через рот. Повторить 4-6 раз.

Упражнение 18. Стоя, руки полусогнуты. Энергичная ходьба на месте или по помещению с высоким сгибанием бедер и взмахом и рук - 20-30 шагов. Дыхание не задерживать.

Упражнение 19. Сидя на стуле, ноги расставлены, руки на талии или упираются в край стула. Круговые движения тазом с втягиванием живота при отведении таза назад. По 4-6 раз в каждую сторону.

Упражнение 20. Стоя. Спокойная ходьба с дыханием средней глубины 2-3 мин.

При исходной достаточной тренированности или возникшей в ходе занятий толерантности к физическим нагрузкам, возможно применение приведенного ниже комплекса упражнений.

2.2. Усиленный вариант лечебно-профилактической гимнастики.

Упражнение 1. Стоя. Ходьба спокойная с растиранием ладонями грудной клетки, живота, поясницы. Выполняется 1-2 мин.

Упражнение 2. Стоя, руки опущены. Одновременное сгибание с напряжением и свободное "выбрасывание" рук вперед, в стороны и вверх 12-16 раз. При сгибании - выдох, при выравнивании - вдох".

Упражнение 3. Стоя, руки на талии, ноги на ширину плеч. Боковые движения тазом вправо и влево, назад и вперед. Выполняется 6-10 раз попеременно. Дыхание свободное.

Упражнение 4. Стоя, ноги на ширину плеч, руки опушены. Круговые движения прямых рук в плечевых суставах, 6-10 раз с максимальной экскурсией, дыхание не задерживать.

Упражнение 5. Стоя, руки перед грудью, согнуты в локтях. Ходьба с высоким сгибанием бедер, с прикосновением рук. По 6 -10 раз каждой ногой поочередно. Движения энергичные, при сгибании бедра - выдох через рот.

Упражнение 6. Ходьба спокойная 1-2 мин. Упражнение 7. Сидя на краю стула, руки на талии. Сгибание и прогибание туловища. Упражнение выполняется 8-10 раз. Движения энергичные. При выпрямлении - вдох, при сгибании - выдох.

Упражнение 8. Стоя боком к стулу, держаться за спинку, другая рука на талии. Поочередные взмахи прямой ногой вперед с возможно большей экскурсией. Взмах ноги сочетать с выдохом. Выполняется 4-6 раз.

Упражнение 9. Стоя, ноги расставлены, руки в стороны. Наклоны корпуса вперед с прикосновением правой кистью левого носка ноги, другая рука отведена вверх. Возвратиться в исходное положение. Наклон сочетать с выдохом, при выпрямлении вдох по 4-6 раз.

Упражнение 10. Ходьба спокойная с дыханием средней глубины. 1-2 мин.

Упражнение 11. Стоя, руки в кулак и опущены: а) сгибание рук в локтях с силой и разгибание их с отведением назад, с возможно большим выпрямлением и напряжением и задержкой в напряженном состоянии в течении 2-3 с. Стоя, руки на талии; б) полуприседания с последующим подниманием на носки и напряжением ног. Упражнение выполняется 4-6 раз с возможно большим выпрямлением и напряжением, и задержкой в напряженном состоянии в течение 2-3 с.

Упражнение 12. Сидя на краю стула. В положении приподнятой и согнутой в коленном суставе ноги осуществлять поочередные потряхивания кистями мышц голени и бедер. Снизить напряжение мышц. 1-2 мин.

Упражнение 13. Сидя на краю стула, прямые ноги разведены. Разведение и сведение прямых рук и ног. При разведении вдох, при сведении - выдох. Выполняется 4-8 раз.

Упражнение 14. Стоя. Ходьба спокойная с переходом на ритмичный спокойный бег (трусцой) на месте или с перемещением. При усталости перейти на спокойную ходьбу с дыханием средней глубины. 2-5 мин.

Упражнение 15. Лежа на коврике. Одновременное приподнимание корпуса и ног на выдохе. 4-6 раз. Руки и ноги выпрямлены, сохранять равновесие.

Упражнение 16. Лежа на коврике, упор кистями в пол. Перекрестное движение прямыми ногами - "ножницы". 4-8 раз. Дыхание не задерживать.

Упражнение 17. С быстрым выпрямлением ног перейти в положение сидя, затем лечь. Можно помогать взмахом, 4-6 раз.

Упражнение 18. Лежа на спине, ноги полусогнуты. Спокойное дыхание 4-6 раз.

Упражнение 19. Лежа на спине, руки разведены с упором кистей в пол. С поворотом таза налево, согнуть ноги, повернуть таз со скрещенными ногами направо и вытянуть ноги. Повторить такие круговые движения ногами 3-6 раз в каждую сторону попеременно. Кисти рук не отрывать от пола. Дыхание не задерживать.

Упражнение 20. Лежа на спине, руки и ноги разведены. Поочередные повороты корпуса вправо и влево с накладыванием одной руки на другую. Ноги с места не смещать. При разведенных руках - вдох, при повороте - выдох. Выполняется 3-6 раз.

Упражнение 21. Лежа на спине, руки вдоль корпуса: а) повернуться на левый бок; б) повернуться на правый бок; в) перейти в положение лежа на животе; г) встать на колени; д) перейти в положение стоя; е) ходьба на месте с высоким сгибанием бедер и движением рук - 20-30 шагов; ж) сесть на коврик; з) лечь на спину, спокойное дыхание. Весь комплекс повторить 3-4 раза.

Упражнение 22. Стоя. Ходьба спокойная с дыханием средней глубины - 1-2 мин.

Упражнение 23. Стоя, ноги расставлены на ширину стопы, руки на талии. Круговые движения таза, вправо и влево 6-8 раз. Дыхание не задерживать.

Упражнение 24. Стоя с широко расставленными ногами, руки перед грудью. Поочередное сгибание ноги с перенесением на нее тяжести тела с вытягиванием рук к носку согнутой ноги. По 4-6 раз в каждую сторону. Другая нога прямая. При выпрямлении - вдох, при наклоне - выдох.

Упражнение 25. Стоя, ноги расставлены на ширину плеч, руки на талии. Круговые движения головой по 4-10 раз в каждую сторону-Упражнение 26, Стоя, ноги расставлены на ширину плеч, руки на талии. Наклонить корпус вправо, вытягивая левую руку вверх - вдох. Вернуться в исходное положение - выдох. По 4-6 раз попеременно.

Упражнение 27. То же, руки к плечам. Круговые движения кистей с максимальной экскурсией в плечевых суставах, при разведении - вдох, при сведении и втягивании стенки живота - выдох. Дыхание глубокое.

Упражнение 28. Стоя. Спокойная ходьба и дыхание средней глубины. Снижение общей нагрузки. 1-2 мин.

3. Дробные занятия физическими упражнениями на протяжении дня.

Больной с МС - это больной с рядом сопутствующих нарушений и, прежде всего, сердечно-сосудистой системы. Это обстоятельство ограничивает одномоментное применение большой физической нагрузки в процессе утренней гимнастики, а также в основном занятии лечебно-профилактической гимнастикой. Вот почему повышение физической активности лиц, страдающих с МС, следует осуществлять путем распределения физических нагрузок небольшими дозами на протяжении дня. Этот метод повышения физической активности больных с МС следует рассматривать как метод дробных нагрузок.

В зависимости от условий реальной жизни больных с МС, страдающих различной степенью абдоминального ожирения, можно рекомендовать различные примерные варианты дробных нагрузок для повышения физической (двигательной) активности на протяжении дня.

Вариант 1.

Упражнение 1. Сидя - развести локти в стороны - вдох, вытянуть руки вперед с напряжением - выдох, 4-6 раз.

Упражнение 2. Сидя - встать с прогибом корпуса и сесть - 8-10 раз.

Упражнение 3. Сидя - имитация движений боксера с возможно большим поворотом корпуса -10-12 раз.

Вариант 2.

Упражнение 1. Стоя - ходьба с высоким сгибанием бедер -16-30 раз.

Упражнение 2. Стоя - круговые движения головой вправо и влево - по 3-8 раз в каждую сторону.

Упражнение 3. Стоя - ноги расставлены широко - имитация движения косца - 10-12 раз.

Упражнение 4. Сидя - переход в положение стоя - 10-12 раз.

Вариант 3.

Упражнение 1. Ходьба спокойная - 1 мин.

Упражнение 2. Ходьба ускоренная - 1 мин.

Упражнение 3. Ходьба с высоким сгибанием бедер и поочередным взмахом рук 20-30 раз.

Упражнение 4. Ходьба спокойная с дыханием - 1-2 мин; бег спокойный на месте или с перемещением по помещению - 2-5 мин.

Вариант 4.

Прогулка пешеходная различной протяженности.

Вариант 5.

Физический труд в различных вариантах и различной продолжительности в зависимости от условий (уборка помещения, домашнее обслуживание, работа по уборке территории, садово-огородные работы и др.).

Кроме индивидуально подобранного немедикаментозного лечения больным с МС на фоне стабильной гипотензивной терапии должен назначаться метформин в дозе 500 мг 2 раза в день после еды. Препарат способен ослаблять инсулинорезистентность, улучшать липидный спектр крови, перекисное окисление липидов и тромбоцитарный гемостаз. Это является основой торможения атеросклероза, эффективной профилактики сосудистых осложнений, повышения качества и продления жизни больных с МС.

Внедрение данного способа выбора метода лечения вазопатии у больных с МС в практику лечебных учреждений позволит решить ряд насущных социально-экономических проблем современности. Ранняя и необходимая у данного больного терапия позволит своевременно начинать у них лечение вазопатии, что исключит риск тромбозов, сократит у этих пациентов сроки временной нетрудоспособности, профилактирует инсульты и инфаркты, уменьшит число выходов на инвалидность и снизит смертность среди данного контингента больных.

Пример 1. Больная Б. 44 года, 79 кг, индекс массы тела 30,0 кг/м², страдающая артериальной гипертонией с метаболическим синдромом на протяжении 3 лет, ведущая здоровый образ жизни, обследована во время диспансерного осмотра по поводу артериальной гипертонии. У больной была взята кровь и исследована по изложенной выше схеме с оценкой антиагрегационной активности сосудистой стенки, содержания антитромбина III, времени эуглобулинового лизиса, уровня нитратов до и после венозной окклюзии и вычислением ИААСС, ИСАС, ИФАСС, НИ и противотромботического индекса сосудов.

У пациентки ИААСС составлял 1,4, ИСАС, ИФАСС, НИ составляли 1,1, 1,3, и 4,5 соответственно. ПТИС составил 2,07. Больной была назначена индивидуально подобранная гипокалорийная диета (1974,9 ккал), было рекомендовано и далее контролировать артериальное давление и вести здоровый образ жизни. Исследование через 12 недель выявило снижение массы тела (72 кг) и индекса массы тела (27,3 кг/м²) при нормализации функций сосудистой стенки, установленной по оптимизации значения ПТИС (2,29). Пациентке было рекомендовано и далее соблюдать данные ей рекомендации для сохранения достигнутого эффекта.

Пример 2. Больная Н. 49 лет, 83 кг, индекс массы тела 29,6 кг/м², страдающая артериальной гипертонией с метаболическим синдромом на протяжении 5 лет, обследована во время диспансерного осмотра по поводу артериальной гипертонии. У больной была взята кровь и исследована по изложенной выше схеме с оценкой антиагрегационной активности сосудистой стенки, содержания антитромбина III, времени эуглобулинового лизиса, уровня нитратов до и после венозной окклюзии и вычислением ИААСС, ИСАС, ИФАСС, НИ и расчетом ПТИС.

ИААСС составлял 1,32. ИСАС, ИФАСС и НИ составили 1,05, 1,21 и 4,2 соответственно. ПТИС составил 1,94. Больной было рекомендовано для коррекции ПТИС сочетание гипокалорийной диеты (1526,4 ккал) и дозированные физические нагрузки при адекватном контроле артериального давления с ежемесячным обследованием. Так, обследование через 12 недель выявило снижение массы тела больной до 74 кг, индекса массы тела до 26,4 кг/м² при нормализации ИААСС - 1,52, ИСАС - 1,40, ИФАСС -1,42, НИ - 5,1. ПТИС у нее находился на уровне нормы - 2,36. Для поддержания полученного положительного эффекта лечения больной было рекомендовано соблюдать данные ей рекомендации в последующем.

Пример 3. Больная У. 56 лет, 79 кг, индекс массы тела 29,2 кг/м², страдающая артериальной гипертонией с метаболическим синдромом на протяжении 11 лет, обследована во время диспансерного осмотра по поводу артериальной гипертонии. У больной была взята кровь и исследована по изложенной выше схеме с оценкой антиагрегационной активности сосудистой стенки, содержания антитромбина III, времени эуглобулинового лизиса, уровня нитратов до и после венозной окклюзии и вычислением ИААСС, ИСАС, ИФАСС, НИ и расчетом ПТИС.

ИААСС равнялся 1,28. ИСАС, ИФАСС и НИ составили 1,06, 1,18 и 3,9 соответственно. ПТИС составил 1,85. Больной был назначен метформин 500 мг 2 раза в сутки. Обследование проводилось ежемесячно, через 3 мес выявило снижение массы тела пациентки до 71 кг, индекса массы тела до 26,3 кг/м² при нормализации значения ПТИС=2,28. Дальнейшее соблюдение данных больной рекомендаций позволило поддерживать исследованные параметры антитромботической активности сосудов в нормальных границах и избежать повторного развития вазопатии.

Пример 4. Больная К. 58 лет, 77 кг, индекс массы тела 28,9 кг/м², страдающая артериальной гипертонией с метаболическим синдромом на протяжении 14 лет, обследована во время диспансерного осмотра по поводу артериальной гипертонии. У больной была взята кровь и исследована по изложенной выше схеме с оценкой антиагрегационной активности сосудистой стенки, содержания антитромбина III, времени эуглобулинового лизиса, уровня нитратов до и после венозной окклюзии и вычислением ИААСС, ИСАС, ИФАСС, НИ и расчетом ПТИС.

ИААСС равнялся 1,25. ИСАС, ИФАСС и НИ составили 1,05, 1,16 и 3,7 соответственно. ПТИС составил 1,79. Больной был назначен лечебный комплекс из гипокалорийной диеты (1921,9 ккал), дозированных физических тренировок и метформина 500 мг 2 раза в сутки. Обследование проводилось ежемесячно, через 3 мес выявило снижение массы тела пациентки до 68 кг, индекса массы тела до 25,5 кг/м² при нормализации значения ПТИС=2,32. Дальнейшее соблюдение данных больной рекомендаций позволило поддерживать исследованные параметры антитромботической активности сосудов в нормальных границах и избежать повторного развития вазопатии.

Способ выбора метода лечения вазопатии больных с метаболическим синдромом, включающий определение антиагрегационной активности сосудистой стенки, уровень в плазме антитромбина III, время эуглобулинового лизиса, содержание в плазме крови нитратов до и после венозной окклюзии для каждого параметра, с расчетом на основе полученных величин индекса антиагрегационной активности сосудистой стенки, индекса синтеза антитромбина III в сосудах, индекса фибринолитической активности сосудистой стенки и нитратного индекса, далее рассчитывают среднюю арифметическую величину данных индексов, которая является противотромботическим индексом сосудов (ПТИС), и на основе этого индекса осуществляют выбор метода лечения: при значении ПТИС 2,09-2,00 назначают индивидуально подобранную гипокалорийную диету; при значении ПТИС 1,99-1,90 - сочетание гипокалорийной диеты и дозированных физических нагрузок; при уровне ПТИС 1,89-1,84 назначают метформин 500 мг 2 раза в сутки; при снижении ПТИС 1,83 и ниже - сочетание гипокалорийной диеты, дозированных физических нагрузок и метформина 500 мг 2 раза в сутки.