Способ временного сосудистого байпаса при резекции магистральных вен мезентерико-портальной системы

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии. Устанавливают в верхнюю брыжеечную и воротную вену атромбогенные канюли. И при отсутствии интактного единого ствола верхней брыжеечной вены или ее короткой культе, осуществляют канюляцию двух основных стволов верхней брыжеечной вены проксимальнее их опухолевого поражения и канюли соединяют с помощью тройника вены и системой гепаринизации байпаса. Способ позволяет добиться необходимого лимита времени для резекции местнораспространенных опухолей поджелудочной железы в сочетании с обширной опухолевой инвазией сосудов и последующей реконструкцией магистральных сосудов, избежать случаев венозного мезентериального тромбоза, а также тяжелой печеночной недостаточности и функциональных нарушений деятельности кишечника. 1 ил.

 

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для хирургического лечения местнораспространенного рака периампулярной области с обширной опухолевой инвазией вен мезентерико-портальной системы. Несмотря на совершенствование современных диагностических методов визуализации очаговых образований, иммунологического и генетического методов скрининга, частота местнораспространенного рака этой локализации достигает 47,6%.

Злокачественные образования периампулярной области в связи с высокой частотой местного распространения опухоли характеризуются весьма низкой резектабельностью - порядка 16-20%. Радикальные операции при местнораспространенном раке периампулярной области с инвазией магистральных вен мезентерико-портальной системы выполняют крайне редко и лишь в единичных клиниках, что обусловлено сложностью оперативной техники и анастезионного-реанимационного обеспечения.

Ограничения в операции во многом обусловлены отсутствием эффективных технологий, позволяющих обеспечить достаточный поток крови к печени во время прекращения портального кровотока, избежать тяжелых расстройств интестинального кровообращения, обеспечить профилактику реперфузионного синдрома, необходимого временного диапазона для безопасного выполнения сосудистого этапа операции.

Эти обстоятельства в значительной мере обусловливают актуальность разработки хирургических технологий по созданию и применению временного сосудистого байпаса при резекции магистральных вен мезентерико-портальной системы, отвечающих всем вышеперечисленным требованиям.

Известен способ использования временного сосудистого байпаса при резекции воротной вены при ее опухолевой инвазии (Акимасо Накао, Хирургическое лечение и онкологические проблемы рака поджелудочной железы // Анналы хирургической гепатологии. - том 6. - №1. - 2001 стр.63-64), который осуществляют следующим образом: выделяют один из притоков верхней брыжеечной вены в брыжейке тонкой кишки и пупочную вену в круглой связке печени, после этого канюлируют верхнюю брыжеечную вену в антеградном направлении через один из ее притоков в брыжейке тонкой кишки, а другой конец трубки - в воротную вену в круглой связке печени после ее бужирования, тем самым формируя мезентерико-умбиликальный байпас.

Недостатки:

а) Адекватное бужирование круглой связки печени возможно только, у ¹/₄ пациентов, в связи с чем данный способ неприменим у большей части больных.

б) Технология осуществления данного сосудистого байпаса предусматривает использование достаточно длинной системы катетеров, что существенно снижает объемную скорость кровотока в системе, повышает риск тромбоза системы.

в) Канюляция воротной вены данным способом обеспечивает кровоток только в части левой доли печени через ветвь воротной вены к 2 и 3-м сегментам печени, в которую впадает пупочная вена, что существенно повышает вероятность ишемии большей части паренхимы печени и развития печеночной недостаточности.

г) Антеградная канюляция верхней брыжеечной вены через один из крупных ее притоков предусматривает его перевязку, что может ухудшить венозный отток от соответствующего сегмента тонкой кишки и привести к его некрозу.

д) Антеградная канюляция верхней брыжеечной вены осуществляется вслепую, при использовании данного способа невозможно достоверно определить положение катетера в вене, а также исключить его перегиб или миграцию в один из притоков верхней брыжеечной вены.

е) Данный способ не предусматривает контроль гемостаза в системе временного сосудистого байпаса, что повышает риск тромбоза системы байпаса и магистральных вен мезентерико-портальной системы.

В качестве ближайшего аналога взят способ формирования временного сосудистого байпаса для шунтирования воротной вены (Акимасо Накао, Хирургическое лечение и онкологические проблемы рака поджелудочной железы // Анналы хирургической гепатологии. - том 6. - №1. - 2001 стр.63-64), который осуществляют следующим образом: при опухолевой инвазии воротной вены на уровне впадения в нее селезеночной и верхней брыжеечной вен, производят установку атромбогенных катетеров в брыжеечную и воротную вены, при этом катетер проводят внутрипеченочно в одну из ветвей воротной вены, катетеры соединяют между собой переходником, обеспечивая временное шунтирование мезентерико-портального кровотока.

Недостатки:

а) Данный способ не предусматривает контроль гемостаза в системе временного сосудистого байпаса, что повышает риск тромбоза системы байпаса и магистральных вен мезентерико-портальной системы.

б) Данный способ временного сосудистого байпаса не обеспечивает адекватного временного шунтирования мезентерико-портального кровотока, что обусловлено значительной длиной системы обхода, что существенно снижает объем циркулирующей крови в системе и увеличивает риск ее тромбоза.

в) Антеградная канюляция верхней брыжеечной вены через один из крупных ее притоков предусматривает его перевязку, что может ухудшить венозный отток от соответствующего сегмента тонкой кишки и привести к его некрозу.

г) Антеградная канюляция верхней брыжеечной вены осуществляется вслепую, при использовании данного способа невозможно достоверно определить положение катетера в вене, а также исключить его перегиб или миграцию в один из притоков верхней брыжеечной вены.

д) Канюляция воротной вены предлагаемым способом внутрипеченочно в одну из ее ветвей обеспечивает кровоток только в части печени, что существенно повышает вероятность ишемии большей части паренхимы печени и развития печеночной недостаточности.

е) При наличии нескольких основных стволов верхней брыжеечной вены или опухолевой инвазии вены вплоть до ее притоков в корне брыжейки тонкой кишки использование способа не позволяет обеспечить шунтирование крови от всех отделов кишки, что опасно ее некрозом.

Задачи:

1. Разработать способ временного сосудистого байпаса, обеспечивающего адекватное временное протезирование магистрального портального кровотока независимо от числа пораженных вен, избежать тромботических осложнений, печеночной и интестинальной недостаточности.

2. Разработать способ временного сосудистого байпаса, позволяющего осуществлять проходимость системы и возможность гепаринизации системы временного сосудистого байпаса.

Для решения поставленных задач:

После выделения двух основных стволов верхней брыжеечной вены и воротной вены проксимальнее и дистальнее их опухолевого поражения на переднюю стенку накладываю кисетные швы, в условиях временного отжатия сосудов последовательно в них устанавливают силиконовые канюли с атромбогенным покрытием диаметром не менее ¹/₂ диаметра сосуда, которые фиксируют к стенке сосуда кисетом. Канюли соединяют между собой посредством тройников и подключаются к системе гепаринизации обхода. Таким образом формируется временный сосудистый бимезентерико-портальный байпас.

По отношению к ближайшему аналогу заявляемый способ имеет следующий технический результат. Применение технологий временного сосудистого байпаса магистрального мезентерико-портального кровотока позволяет во всех случаях добиться необходимого лимита времени для резекции местнораспространенных опухолей поджелудочной железы в сочетании с обширной опухолевой инвазией сосудов и последующей реконструкцией магистральных сосудов. Применение технологий временного сосудистого байпаса позволяет избежать случаев венозного мезентериального тромбоза, а также тяжелой печеночной недостаточности и функциональных нарушений деятельности кишечника. Канюляция стволов верхней брыжеечной вены осуществляется под визуальным контролем, что исключает его перегиб или миграцию. Предлагаемая технология временного венозного байпаса при резекции магистральных вен мезентерико-портальной системы отличается высокой эффективностью и воспроизводимостью.

Способ поясняется чертежом, где: п.1 - воротная вена, п.2 - основные стволы верхней брыжеечной вены, п.3 - бимезентерико-портальный байпас, п.4 - интактный участок сосуда.

Способ осуществляют следующим образом.

После выделения магистральных вен мезентерико-портальной системы стволы верхней брыжеечной и воротной вен берут на турникеты. На переднюю стенку воротной вены 1 в гепатодуоденальной связке и двух основных стволов верхней брыжеечной вены 2 в корне брыжейки накладывают кисетные швы, в условиях временного отжатия сосудов последовательно в них устанавливают силиконовые канюли диаметром не менее ¹/₂ диаметра сосуда с антитромбогенным покрытием, которые фиксируют к стенкам сосудов кисетами. Канюли соединяют между собой посредством тройника и подключают к системе гепаринизации обхода. Таким образом формируют временный бимезентерико-портальный байпас 3, в условиях которого выполняют все последующие этапы резекции опухоли вместе с магистральными сосудами и их реконструкцией. По окончании реконструктивного сосудистого этапа венозные канюли снимают в условиях бокового отжатия, дефекты в стенках вен устраняют непрерывным швом, анастомоз накладывают с использованием интактных участков 4 (чертеж).

Заявляемый способ временного сосудистого байпаса при резекции магистальных вен мезентерико-портальной системы в связи с их опухолевой инвазией апробирован у 20 больных с местнораспространенным раком поджелудочной железы. Осложнений в связи с применением заявляемого способа, а также случаев мезентериального венозного тромбоза не отмечено. Транзиторная печеночная недостаточность в послеоперационном периоде выявлена у 2 больных (10,0%). Общая частота послеоперационных осложнений составила 30,0%. Госпитальная летальность составила 5,0%.

Возможность практического использования заявляемого способа иллюстрируется примером его выполнения в клинической практике.

Пример 1. Больной С. 39 лет поступил в клинику с диагнозом: местнораспространенный рак головки поджелудочной железы с инвазией верхней брыжеечной, начальных отделов воротной вены. По данным инструментального обследования данных за наличие отдаленных метастазов не получено. Выполнена операция: Расширенная пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция, резекция воротной, верхней брыжеечной вен единым блоком с опухолью в условиях временного сосудистого бимезентерико-портального байпаса, бимезентерико-портальное протезирование PTFE- кондуитом, лимфаденэктомия. Реконструкция желудочно-кишечного тракта осуществлена формированием конце-петлевого панкреатоэнтероанастомоза, гастроэнтероанастомоза, холедохо-энтероанастомоза «конец-в-бок» и энтеро-энтероанастомоза «конец-в-бок» на одной петле. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной выписан из клиники в относительно удовлетворительном состоянии на 19-е сутки после операции. После операции больной неоднократно обследован. Через 3 года после операции состояние удовлетворительное, данных за рецидив заболевания не выявлено, проходимость вен мезентерико-портальной системы удовлетворительная.

Таким образом, применение заявляемого способа позволяет выполнить радикальную операцию у больных с местнораспространенным периампулярным раком поджелудочной железы с обширной инвазией магистральных вен мезентерико-портальной системы с распространением на корень брыжейки тонкой кишки, осуществить адекватную и наиболее физиологичную реконструкцию резецированных сосудов, существенно снизить частоту послеоперационных осложнений, связанных с сосудистым этапом вмешательства.

Социально-экономическое значение. Разработанный способ позволяет значительно повысить операбельность и отдаленную выживаемость больных местнораспространенным периампулярным раком, улучшить непосредственные и отдаленные результаты радикального хирургического лечения периампулярных опухолей с обширной инвазией магистральных вен мезентерико-портальной системы.

Способ временного сосудистого байпаса при резекции магистральных вен мезентерико-портальной системы включающий установку в верхнюю брыжеечную и воротную вену атромбогенных канюль, отличающийся тем, что при отсутствии интактного единого ствола верхней брыжеечной вены, или ее короткой культе, осуществляют канюляцию двух основных стволов верхней брыжеечной вены проксимальнее их опухолевого поражения и канюли соединяют с помощью тройника вены и системой гепаринизации байпаса.