Способ профилактики развития острого панкреатита после операций на двенадцатиперстной кишке

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и касается профилактики развития острого панкреатита после прямых операций на двенадцатиперстной кишке. Для этого через установленный во время операции зонд интрадуоденально вводят 0,01% раствор октреотида в дозе 5 мкг сухого вещества в час. Введение осуществляют непрерывно в течение 3 суток после операции. Способ обеспечивает моделирование физиологического механизма регуляции продукции дуоденальных стимуляторов панкреатической экзосекреции путем подавления гиперпродукции дуоденальных пептидных стимуляторов панкреатической секреции и воспалительного отека стенки двенадцатиперстной кишки и, как следствие, предотвращает развитие панкреатической внутрипротоковой гипертензии, позволяет существенно снизить частоту острого послеоперационного панкреатита при минимизации системных побочных эффектов октреотида.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для профилактики развития острого панкреатита (ОП) после прямых операций на двенадцатиперстной кишке (ДПК).

ОП является достаточно частым и весьма тяжелым осложнением операций на органах верхнего этажа брюшной полости, после операций на желудке и ДПК ОП развивается у 0,8-19,6% больных. Диагностика острого послеоперационного панкреатита (ОПП) на фоне проводимой послеоперационной терапии сложна и неоднозначна, что приводит поздней диагностике осложнения и несвоевременного начала его лечения [Полушин Ю.С., Суховецкий Ю.С., Сурков М.В., Пащенко О.В., Широков Д.М. Острый послеоперационный панкреатит - СПб: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2003. - 160 с.]. Лечение манифестных форм осложнения сопряжено со значительными трудностями, требует больших экономических затрат и остается малоэффективным. По сводной статистике, летальность среди больных послеоперационным ОП составляет 40,2% [Томашук И.П., Петров В.П., Томашук И.И., Беляева О.А. Ранний острый панкреатит после операций на желудке и двенадцатиперстной кишке - Киев: Здоров'я, 2002. - 320 с.].

Сложность ранней диагностики, высокая стоимость и малая эффективность лечения послеоперационного ОП обусловливают необходимость проведения мероприятий, направленных на профилактику развития осложнения.

Современные методы специфической профилактики ОПП основаны на торможении панкреатической экзокринной секреции и подавлении активности протеолитических ферментов [Полушин Ю.С., Суховецкий Ю.С., Сурков М.В., Пащенко О.В., Широков Д.М. Острый послеоперационный панкреатит - СПб: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2003. - 160 с.]. С целью подавления секреторной функции ПЖ применяются цитостатик-антиметаболит 5-фторурацил, синтетический аналог соматостатина октреотид, аналог нейропептида лейцин-энкефалина даларгин, а также дуоденальное введение больших доз протеиназ. Недостатками большинства приводимых методов является их низкая эффективность, значительное количество и выраженность побочных эффектов, а также высокая стоимость.

Изучение патогенеза ОПП после оперативных вмешательств на ДПК выявило наличие панкреатической гиперсекреции, как основного фактора развития осложнения. Повышение экзосекреторной активности поджелудочной железы вызывается воспалением дуоденальной стенки и связанной с ним гиперпродукцией пептидных дуоденальных стимуляторов панкреатической экзосекреции, кроме того, выявлены нарушения интрапанкреатической микроциркуляции, вызванные патологической гиперактивацией дуоденальных афферентных невральных структур и нарушение дуоденального пассажа панкреатического секрета, вызванного воспалительным отеком дуоденальной стенки.

В качестве аналога принят способ профилактики развития ОПП путем дуоденального введения трипсина. Способ состоит в индукции генерализованного обратного торможения панкреатической экзокринной секреции путем орошения слизистой ДПК раствором трипсина. Способ осуществляют следующим образом: через интраоперационно установленный в просвет ДПК зонд вводят раствор трипсина в дозе 0,2 мг/кг массы тела больного с интервалом 6 часов в первые двое суток послеоперационного периода, начиная с третьих суток дозу трипсина снижают до 0,1 мг/кг массы тела, а кратность введения до 3 раз в сутки. [Восканян С.Э. Профилактика острого послеоперационного панкреатита в функциональной хирургии осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. // Оноприев В.И., Коротько Г.Ф., Корочанская Н.В. (ред.) Осложненные формы язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. - Издательство Кубанской государственной медицинской академии. - Краснодар, 2004, стр.229].

Недостатки:

- способ недостаточно эффективен, так как не обеспечивает подавления патологических вазомоторных реакций в интрапанкреатическом микроциркуляторном русле и не снижает выраженность обтурационного компонента патогенеза послеоперационного ОП.

В качестве ближайшего аналога принят способ профилактики развития ОПП путем парентерального введения октреотида. Способ осуществляют следующим образом:

больным с высокой степенью риска развития ОПП интраоперационно осуществляют внутривенное введение октреотида со скоростью 30 мкг/ч на протяжении всей операции, в послеоперационном периоде осуществляют введение препарата в дозе 100-300 мкг/сутки, первые 2-3 суток октреотид вводят внутривенно, в последующем осуществляют переход на подкожное ведение [Восканян С.Э. Профилактика острого послеоперационного панкреатита в функциональной хирургии осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Оноприев В.И., Коротько Г.Ф., Корочанская Н.В. (ред.) Осложненные формы язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. - Издательство Кубанской государственной медицинской академии. - Краснодар, 2004, стр.226, 228].

Недостатки метода:

- октреотид при парентеральном введении обладает рядом побочных эффектов: торможение моторной активности желудочно-кишечного тракта, торможение эндокринной секреции поджелудочной железы и других желез внутренней секреции, снижение регенерации в области анастомоза и операционной раны, нарушение дезинтоксикационной и белоксинтезирующей функций печени;

- системное введение октреотида выраженно тормозит продукцию эндогенного соматостатина, следствием чего является появление «эффекта отдачи» после прекращения приема препарата;

- системное применение октреотида в указанных дозах оказывает недостаточное влияние на воспалительный отек дуоденальной стенки, который является одной из основных причин развития обтурационного компонента патогенеза ОПП.

Задачи изобретения: повысить эффективность профилактики ОПП после операций на ДПК, уменьшить выраженность побочных эффектов превентивной терапии.

Решение поставленных задач обеспечивается тем, что в качестве способа профилактики ОП после прямых оперативных вмешательств на ДПК используется орошение дуоденальной слизистой раствором октреотида в дозе 5 мкг в час в течение первых трех суток послеоперационного периода через интраоперационно установленный назодуоденальный зонд.

По отношению к ближайшему аналогу заявляемый способ имеет следующий технический результат:

торможение панкреатической секреции осуществляют путем дуоденального введения октреотида, что моделирует физиологический механизм регуляции продукции дуоденальных стимуляторов панкреатической экзосекреции. Достижение относительно высокой локальной концентрации препарата позволяет эффективно подавлять воспалительные явления в дуоденальной стенке, поддерживающие патологическую афферентацию, и воспалительный отек, нарушающий пассаж панкреатического секрета в ДПК, снижение дозы и интрадуоденальное введение препарата позволяют минимизировать его системные побочные эффекты.

Заявляемая доза препарата необходима и достаточна для профилактики развития ОПП, так как при снижении дозы ниже заявленного уровня не оказывается достаточно выраженного влияния на продукцию дуоденальных стимулирующих экзосекрецию поджелудочной железы гормонов и собственно панкреатическую экзосекрецию, что существенно снижает эффективность профилактики ОПП. Увеличение дозы октреотида повышает выраженность местных (снижение скорости заживления анастомоза, опасность развития острых эрозий и язв) и системных (вследствие резорбтивного действия) побочных эффектов препарата.

Способ осуществляют следующим образом: после дуоденотомии и иссечения тканей, подлежащих удалению, перед ушиванием дуоденотомной раны, в просвет ДПК устанавливают полихлорвиниловый зонд диаметром 0,8-1,5 мм с боковыми перфорационными отверстиями таким образом, чтобы дистальный конец зонда находился на уровне дуоденотомной раны, а перфорационные отверстия открывались ниже пилорического сфинктера. Дуоденальный зонд проводят трансназально. Тотчас после ушивания дуоденальной раны начинают введение октреотида в дозе 5 мкг препарата в час, в виде 0,01% раствора, которое продолжают в послеоперационном периоде в течение 3 суток.

Заявляемый способ профилактики ОПП был применен у 12 больных, перенесших радикальную дуоденопластку по поводу язвенной болезни ДПК, осложненной рубцово-язвенным стенозом луковицы ДПК. При этом 11 больным выполнена мостовидная радикальная дуоденопластика, 1 больному - сегментарная радикальная дуоденопластика. У 9 больных был диагностирован субкомпенсированный стеноз луковицы ДПК, у 3 - декомпенсированный, у всех больных была ремиссия язвенной болезни. При применении заявленного способа профилактики ОПП у 1 больного отмечена умеренная гиперамилаземия в первые сутки послеоперационного периода, ко вторым суткам уровень амилазы крови у всех больных находился на уровне нормальных значений. Манифестных форм ОПП отмечено не было.

Эффективность заявляемого способа была проанализирована в сравнении с результатами применения с целью профилактики ОПП октреотида по схеме, описанной в ближайшем аналоге, у 17 больных, подвергнутых радикальной дуоденопластике по поводу язвенной болезни ДПК, осложненной стенозом луковицы ДПК. В группе сравнения диагностировано 2 случая развития ОПП, в обоих случаях осложнение развилось в легкой форме. Средний послеоперационный койко-день в группе сравнения составил 10,7, в основной группе - 8,2.

Возможность практического использования заявляемого способа иллюстрируется примерами его конкретного выполнения в клинической практике.

Пример 1. Больной С., 42 лет, поступил в клинику 12.04.2004 с жалобами на чувство тяжести в левом подреберье после еды, тошноту, изжогу, снижение массы тела. По анамнезу: болеет около 5 лет, обострения наступали 1-2 раза в год, неоднократно лечился консервативно - наступало временное улучшение. На основании жалоб, данных анамнеза, объективного, лабораторного и инструментального обследования был установлен клинический диагноз: Язвенная болезнь ДПК, хроническое рецидивирующее течение, стадия ремиссии, субкомпенсированный стеноз корпорального отдела луковицы ДПК. 19.04.2004 больному выполнена операция: радикальная мостовидная дуоденопластика. Тотчас после ушивания дуоденальной раны через интраоперационно установленный зонд больному начата инфузия октреотида в дозе 5 мкг/ч. Инфузия октреотида проводились на протяжении 3 суток. Послеоперационный период протекал без осложнений, уровень амилазы крови оставался в пределах нормальных значений. Больной выписан 26.04.2004 в удовлетворительном состоянии.

Пример 2. Больной В., 29 лет, поступил в клинику с жалобами на тяжесть в левом подреберье, изжогу, тошноту, рвоту после приема пищи, значительное снижение массы тела. Из анамнеза: болеет более 3 лет, за медицинской помощью ранее не обращался. На основании жалоб, анамнеза, данных лабораторного и инструментального обследования был установлен диагноз: Язвенная болезнь ДПК, хроническое рецидивирующее течение, декомпенсированный стеноз базального отдела луковицы ДПК. Выполнена операция: радикальная мостовидная дуоденопластика. Тотчас после ушивания дуоденальной раны через интраоперационно установленный зонд больному начата инфузия октреотида по схеме, описанной выше. Послеоперационный период протекал без осложнений, моторная активность желудочно-кишечного тракта восстановилась на третьи сутки послеоперационного периода. Больной выписан в удовлетворительном состоянии.

Соцально-экономическая эффективность. Применение способа позволяет снизить частоту развития острого панкреатита и сопутствующих осложнений после операций на ДПК и время пребывания больного в стационаре.

Способ профилактики развития острого панкреатита после операций на двенадцатиперстной кишке, включающий введение синтетического аналога соматостатина, отличающийся тем, что октреотид вводят интрадуоденально в дозе 5 мкг в час через интраоперационно установленный зонд в течение 3 сут после операции.