Способ интраоперационной холангиографии

Изобретение относится к области медицины, а именно абдоминальной хирургии, и может быть использовано для диагностики спазма, стриктуры БСДК и холедохолитиаза. Способ обеспечивает во всех случаях при выполнении субоперационной холангиографии качественное заполнение внепеченочных желчных путей и, тем самым, повышение диагностической ценности метода, избежав билио-панкреатического рефлюкса и развития таких осложнений как острый панкреатит. Во время ЛХЭ катетеризируют пузырный проток, затем выполняют дуоденоскопию, во время которой в поле зрения локализуют отверстие БСДК, затем под контролем давления (аппарат Вальдмана) вводится 0,5% раствор новокаина, подогретый до температуры тела, и отмечают давление, при котором раствор начинает поступать в двенадцатиперстную кишку (что контролируется визуально при дуоденоскопии), новокаин вызывает терминальную анестезию, снимает спазм БСДК, что позволяет дифференцировать стриктуру от спазма БСДК, кроме того, снижает чувствительность слизистой к последующему введению контрастного вещества, затем дуоденоскопом перекрывают отверстие БСДК и вводят контрастное вещество в желчные пути под контролем давления: когда оно достигает 250 мм вод. ст., введение контрастного вещества прекращают и выполняют рентгеновский снимок. 1 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно абдоминальной хирургии, и может быть использовано для диагностики спазма, стриктуры БСДК и холедохолитиаза.

Близким решением является способ, описанный Королевым Б.А. и Пиковским Д.Л. (Королев Б.А. Экстренная хирургия желчных путей / Б.А.Королев, Д.Л.Пиковский. - М.: Медицина, 1990. - 239 с.), при котором предусматривается катетеризация пузырного протока, введение через него контрастного вещества с последующим выполнением рентгеновских снимков.

Недостатками данного способа являются отсутствие контроля давления в протоковой системе при введении контрастного вещества, что не позволяет диагностировать наличие стеноза или стриктуры БСДК, а также может служить причиной билиарно-панкреатического рефлюкса и развития острого панкреатита, кроме того, если у больного нет полного блока терминального отдела холедоха и контрастное вещество вместе с желчью хорошо поступает в двенадцатиперстную кишку, зачастую бывает сложно добиться хорошего контрастирования всего желчного дерева и, как следствие, выявить находящиеся в нем конкременты.

Задачей изобретения является во всех случаях при выполнении субоперационной холангиографии добиться качественного заполнения внепеченочных желчных путей и, тем самым, повысить диагностическую ценность метода, избежав билио-панкреатического рефлюкса и развития таких осложнений как острый панкреатит.

Поставленная задача достигается тем, что во время ЛХЭ катетеризируется пузырный проток, затем выполняется дуоденоскопия, во время которой в поле зрения локализуют отверстие БСДК, затем под контролем давления (аппарат Вальдмана) вводится 0,5% раствор новокаина, подогретый до температуры тела, и отмечается давление, при котором раствор начинает поступать в двенадцатиперстную кишку (что контролируется визуально при дуоденоскопии), новокаин вызывает терминальную анестезию, снимает спазм БСДК, что позволяет дифференцировать стриктуру от спазма БСДК, кроме того, снижает чувствительность слизистой к последующему введению контрастного вещества, затем дуоденоскопом перекрывается отверстие БСДК и вводится контрастное вещество в желчные пути под контролем давления: когда оно достигает 250 мм вод. ст., введение контрастного вещества прекращается и выполняется рентгеновский снимок. Полученные качественные рентгенограммы позволяют достоверно судить о наличии холедохолитиаза, стриктуры БСДК или их сочетания.

Изобретение поясняется чертежом, на котором изображена схема интраоперационной холангиографии.

Способ осуществляется следующим образом (см. чертеж). Во время выполнения лапароскопической холецистэктомии (1) клипируют пузырный проток ближе к шейке желчного пузыря, после чего просвет вскрывается и катетеризируется при помощи специального катетера (2), который присоединяется при помощи тройника (3) к системе, состоящей из аппарата Вальдмана и шприца для введения растворов (4), затем выполняется дуоденоскопия, во время которой локализуют отверстие БСДК и под его визуальным контролем через катетер вводится 0,5% раствор новокаина, отмечается момент поступления новокаина в двенадцатиперстную кишку, учитывая, что новокаин вызывает терминальную анестезию и расслабление БСДК, по показателям давления на аппарете Вальдмана дифференцируют спазм от стеноза БСДК (5), после этого в желчные протоки вводится контрастное вещество, одновременно дуоденоскопом, либо другим эндоскопическим инструментом перекрывается отверстие БСДК (6). Введение контрастного вещества продолжается до момента достижения давления 250 мм вод. ст., после чего выполняются рентгенограммы (7), на которых видно хорошее контрастирование желчного дерева, в то время как на холангиограммах, выполненных по традиционной методике, контрастируется только дистальный отдел холедоха (8).

Пример конкретного применения:

Больная Б., 45 лет, история болезни №11353, поступила в хирургическое отделение МУЗ ГКБ №4 через 24 часа от начала заболевания с жалобами на боли в эпигастральной области и правом подреберье. Со слов больной при УЗИ находили камни в желчном пузыре.

Объективное исследование: состояние больной средней степени тяжести. Кожа и склеры желтушны. Пульс - 84 в 1 минуту, ритмичный, удовлетворительных качеств. АД - 110/70 мм рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот правильной формы, участвует в дыхании, при пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии и правом подреберье. Симптомы Ортнера, Калька, Ражба положительные. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Лабораторные исследования: Эр. - 3,9×10¹²/л, Нв - 126 г/л, Л - 15,6×10⁹/л: П - 7, С - 85, М - 2, Л - 6. Общий анализ мочи без патологии. Диастаза 32 ед. Биохимический анализ крови: общий белок 81 г/л, креатинин - 87 мкмоль/л, мочевина - 8,84 ммоль/л, общий билирубин - 54,8 мкмоль/л: прямой - 32,1 мкмоль/л, непрямой - 22,7 мкмоль/л, глюкоза крови - 4,5 ммоль/л.

Произведено УЗИ печени, внепеченочных желчных путей и поджелудочной железы: печень однородная, не увеличена, структура сохранена. Желчный пузырь обычных размеров, стенки несколько отечные, в просвете множество мелких конкрементов. Холедох 1,1 см, конкременты в его просвете не лацируются.

ФГДС: пищевод проходим. В желудке жидкость. Привратник проходим. БСДК не увеличен, конусовидной формы. Желчь в кишку поступает.

Диагноз ЖКБ, острый калькулезный холецистит. Холедохолитиаз? Стриктура БСДК? Механическая желтуха.

После проведения предоперационной подготовки больной выполнена лапароскопическая холецистэктомия, во время которой произведена интраоперационная холангиография по предложенной методике. При дуоденоскопии отмечается поступление в двенадцатиперстную кишку замазкообразной желчи. На холангиограммах выявлены конкременты в внепеченочных желчных путях. Выполнена интраоперационная эндоскопическая папиллотомия, с током желчи выделилось множество мелких конкрементов. Операция окончена по традиционной методике.

Диагноз ЖКБ, острый флегмонозный калькулезный холецистит. Холедохолитиаз. Механическая желтуха.

Течение послеоперационного периода обычное, нормализация уровня билирубина, лейкоцитоза произошла на 3 сутки. После проведенного лечения больная в удовлетворительном состоянии выписана для продолжения лечения в амбулаторных условиях.

Таким образом, поставленная задача достигнута за счет того, что введение контрастного вещества осуществляется под контролем давления при одновременном перекрывании отверстия БСДК во время дуоденоскопии, а когда давление достигает 250 мм вод. ст., выполняют рентгенологическое исследование, что позволяет хорошо контрастировать внепеченочные желчные пути и облегчает диагностику холедохолитиаза, стриктуры БСДК, а также их сочетаний.

Применение разработанного способа интраоперационной холагниографии позволяет решить ряд задач:

1. Выполнить высокоинформативное рентгенологическое исследование.

2. Вводить контрастное вещество в желчные пути под определенным давлением.

3. Путем введения 0,5% раствора новокаина дифференцировать стеноз и стриктуру БСДК.

Способ интраоперационной холангиографии, включающий рентгенологическое исследование желчных протоков путем введения в просвет пузырного протока контрастного вещества, отличающийся тем, что сначала выполняют дуоденоскопию, во время которой локализуют отверстие большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК) и под визуальным контролем вводят 0,5% раствор новокаина, отмечают момент поступления новокаина в двенадцатиперстную кишку и по показателям давления на аппарате Вальдмана дифференцируют спазм от стеноза БСДК, перекрывают отверстие БСДК, после чего в просвет пузырного протока вводят контрастное вещество до момента достижения давления 250 мм вод. ст., затем выполняют рентгенологическое исследование.