Способ перитонеального диализа газированным раствором

Изобретение относится к хирургии и может быть применимо для перитонеального диализа газированным раствором. Производят разрез брюшной стенки до апоневроза по средней линии живота. Перфорируют апоневроз и брюшину. Устанавливают два катетера в самой нижней и в самой верхней частях брюшной полости. Вводят раствор в наклонном положении туловища поочередно через оба катетера вплоть до начала выведения раствора из верхнего катетера с последующим приданием телу противоположного наклонного положения до полного выведения раствора. Производят оценку процесса перемещения раствора в брюшной полости по появлению пузырьков газа. Обеспечивают появление раствора во всех отделах полости посредством изменения положения тела пациента в пространстве. Способ обеспечивает промывание всех отделов брюшной полости.

 

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, акушерству и гинекологии, и может быть использовано для внепочечного очищения организма от избытка воды и токсинов при гнойном перитоните и почечной недостаточности.

Известен способ перитонеального диализа, предусматривающий опорожнение мочевого пузыря, перевод пациента в горизонтальное положение лежа на спине, разрез брюшной стенки до апоневроза по средней линии живота под местной анестезией, введение в брюшную полость 1000-2000 мл диализирующего раствора при температуре 37°С или газа двуокиси углерода, перфорацию апоневроза и брюшины и введение двух катетеров, конец одного из которых вводится в верхний отдел брюшной полости, конец другого - по правому боковому каналу в каудальном направлении в полость малого таза, затем через верхний катетер осуществляют постоянное введение, а через нижний - выведение диализирующего раствора со скоростью 100 мл/мин на протяжении 12-18 часов ежедневно, при этом после введения 2-3 л раствора пациента переводят в фаулеровское положение (Большая медицинская энциклопедия: [В 30-ти т. / АМН СССР] Гл. ред. Б.В.Петровский. - 3-е изд. - М.: Советская энциклопедия. - Т.19. ПЕРЕЛЬМАН - ПНЕВМОПАТИИ, 1982 - С.83-87).

Недостатком данного способа является то, что опорожнение мочевого пузыря, перевод пациента в горизонтальное положение лежа на спине, введение в брюшную полость 1000-2000 мл диализирующего раствора при температуре 37°С или газа двуокиси углерода без исключения соприкосновения внутренних органов с внутренней поверхностью передней брюшной стенки по средней линии не обеспечивает удаление их друг от друга на безопасное расстояние, и они остаются в непосредственной близости от нее, поэтому могут быть повреждены хирургическим инструментом при перфорации брюшной стенки. Наиболее высока вероятность плотного соприкосновения с передней брюшной стенкой полых органов при их вздутии и нахождении в них воздуха (например при метеоризме кишечника или при вздутии желудка и др.), поскольку при наличии воздуха полые органы увеличиваются в объеме и становятся легче диализирующего раствора, всплывают над ним кверху независимо от его объема и плотно прижимаются к внутренней поверхности передней брюшной стенки. Вздутие кишечника ведет к тому, что вздутые (увеличенные в объеме) петли кишечника не только в сплывают кверху в брюшной полости, но и механически прижимают друг друга к брюшной стенке так сильно, что «слепое» введение в полость газа двуокиси углерода не гарантирует удаление их и именно от средней линии брюшной стенки. Кроме этого, «слепая» перфорация передней брюшной стенки скальпелем или иным режущим или колющим хирургическим инструментом при отсутствии визуализации за величиной расстояния между внутренними органами и передней брюшной стенкой по средней линии в месте предполагаемой перфорации не обеспечивает безопасность разреза. Отсутствие визуализации за взаимоотношением брюшной стенки и внутренних органов не обеспечивает осуществление перфорации в условиях безопасного удаления внутренних органов от брюшной стенки. Поэтому перфорация брюшной стенки может повредить внутренние органы, соприкасающиеся с ней.

К тому же, «слепое» (без визуализации) и неуправляемое введение двух катетеров в брюшную полость также не обеспечивает безопасное продвижение их в ней, поэтому процесс проталкивания их к месту назначения также сопровождается повреждением внутренних органов.

В связи с этим способ имеет низкую безопасность.

При этом «слепое» введение катетеров не обеспечивает достижение каждым из них оптимального «нужного места» в брюшной полости у каждого конкретного пациента в связи с возможностью наличия существенных индивидуальных анатомических и патологических особенностей строения, размеров и формы брюшной полости и ее внутренних органов. В частности, способ не обеспечивает расположение верхнего катетера в самой верхней части, а нижнего катетера - в самой нижней части брюшной полости независимо от анатомических особенностей пациента, а также независимо от расположения его туловища в пространстве, поэтому не обеспечивает протекание вводимого раствора по всей протяженности полости в процессе введения и выведения диализирующего раствора.

Помимо этого, промывание брюшной полости по этому способу осуществляется посредством введения раствора через верхний катетер и выведения раствора через нижний катетер без визуализации и контроля процесса протекания раствора в брюшной полости, без активного перемешивания раствора внутри полости, без обеспечения равномерного растекания раствора по всей брюшной полости и без исключения протекания раствора по самому короткому и узкому пути между катетерами, что не обеспечивает смачивание раствором внутренних органов по всей их поверхности. В частности, раствор может не смачивать собой значительную часть поверхности кишечника и желудка, поскольку может стекать вниз «узким ручейком» по передней поверхности сальника, который свисает со стороны большой кривизны желудка как фартук или крыша, покрывая собой почти весь кишечник вплоть до малого таза. При этом одновременное выведение раствора наружу через нижний катетер исключает существенный подъем уровня раствора кверху навстречу течению этого «ручейка», поэтому раствор не может переместиться под фартук сальника и смочить собой закрытые им петли кишечника и заднюю стенку желудка.

Кроме того, в способе не предусмотрена декомпрессия желудка и кишечника и опорожнение их перед введением диализирующего раствора в брюшную полость, поэтому вводимый раствор не может смочить собой значительную часть поверхности внутренних органов из-за плотного соприкосновения их с друг с другом. В связи с этим какая-то часть поверхности внутренних органов промывается активно, а какая-то не промывается совсем. При этом способ не исключает задержку некоторых объемов введенного раствора в отдельных пространствах полости на длительное время и нахождение в них в неподвижном состоянии, что не обеспечивает своевременное обновление диализирующего раствора в этих участках полости, поэтому такой перитонеальный диализ имеет низкую эффективность.

Цель изобретения - повышение эффективности и безопасности перитонеального диализа за счет повышения точности введения катетеров и раствора.

Сущность предлагаемого способа перитонеального диализа газированным раствором, включающего опорожнение мочевого пузыря, перевод пациента в горизонтальное положение лежа на спине, разрез брюшной стенки до апоневроза по средней линии живота под местной анестезией, введение в брюшную полость 1000-2000 мл диализирующего раствора при температуре 37°С или газа двуокиси углерода, перфорацию апоневроза и брюшины и введение двух катетеров, один из которых вводится в верхний отдел брюшной полости, другой - по правому боковому каналу в каудальном направлении в полость малого таза, последующее постоянное введение и выведение через них раствора со скоростью 100 мл/мин на протяжении 12-18 часов ежедневно с изменением положения тела пациента в пространстве, заключается в том, что дополнительно опорожняют желудок и кишечник, в кишечник вводят газоотводную трубку, под контролем УЗИ определяют для перфорации область передней стенки, не имеющей контакта с внутренними органами, осуществляют продвижение катетеров и размещение их концов соответственно в самой нижней и в самой верхней частях брюшной полости, введение раствора в наклонном положении туловища поочередно через оба катетера при занятии одним из них нижней позиции вплоть до начала выведения раствора из верхнего катетера с последующим приданием телу противоположного наклонного положения до полного выведения раствора, оценку процесса перемещения раствора в брюшной полости производят по появлению пузырьков газа, появление раствора во всех отделах полости обеспечивают изменением положения тела пациента в пространстве, при этом газ двуокиси углерода вводят в раствор предварительно под давлением.

Опорожнение желудка и кишечника, введение в кишечник газоотводной трубки позволяют уменьшить объем полых органов, удалить из них газ и повысить приведенный удельный вес, что уменьшает их всплытие, величину давления полых органов друг на друга и на переднюю брюшную стенку в положении лежа на спине, облегчая заполнение внутрибрюшинного пространства раствором, обеспечивая увеличение объема пространства полости для заполнения раствором, что увеличивает площадь соприкосновения раствора со слизистой поверхностью внутренних органов и стенок полости, расширяет возможности растекания раствора «в нужных» частях полости и удаления внутренних органов на большее расстояние от передней брюшной стенки. Определение под контролем УЗИ области передней стенки, не имеющей контакта с внутренними органами, для ее перфорации обеспечивает безопасность разреза. Осуществление перфорации под контролем УЗИ обеспечивает безопасность и точность разреза париетальной брюшины за счет визуализации отсутствия контакта внутренних органов с брюшной стенкой. Продвижение катетеров и размещение их концов в «нужных местах» брюшной полости под контролем УЗИ повышает безопасность и точность процедуры за счет визуализации катетеров и внутренних органов. Контроль с помощью УЗИ размещения концов катетеров в самой нижней и в самой верхней частях брюшной полости повышает точность размещения и повышает эффективность последующего перитонеального диализа за счет увеличения расстояния между катетерами до крайних гравитационных значений, поскольку перемещение раствора в полости при его введении через один катетер и выведении через другой происходит под собственным весом раствора.

Введение под контролем УЗИ раствора в наклонном положении туловища поочередно через оба катетера при занятии одним из них нижней позиции вплоть до начала выведения раствора из верхнего катетера с последующим приданием телу противоположного наклонного положения обеспечивает более эффективное заполнение раствором всех отделов брюшной полости, более эффективное промывание им поверхности париетальной и висцеральной брюшины и исключает длительную задержку некоторых порций раствора в неподвижном состоянии в отдельных частях полости.

Введение под давлением газа двуокиси углерода в диализирующий раствор до введения раствора в брюшную полость позволяет вводить в брюшную полость газированный раствор, в котором в брюшной полости образуются пузырьки газа. Появление пузырьков газа в брюшной полости позволяет с помощью УЗИ визуализировать, конкретизировать нахождение вводимого раствора и управлять процессом его перемещения путем придания туловищу пациента положения, обеспечивающего появление пузырьков газа в требуемой части полости.

Поскольку раствор вводится поочередно через оба катетера и каждый раз через тот из них, который оказывается снизу, пузырьки газа образуются внизу и движутся кверху через всю полость, перемешивают раствор и проникают в узкие пространства между петлями кишечника. Поднимается кверху и верхний уровень раствора в полости, который по мере его введения заполняет собой последовательно всю полость. При этом некоторая часть пузырьков газа образуется в пространствах, ограничивающих их перемещение кверху, поэтому эти пузырьки остаются в них на некоторое время, пока телу пациента в очередной раз не придадут противоположное наклонное положение. Появление пузырьков газа в замкнутых пространствах способствует увеличению объема этих пространств, облегчает появление в них свежих порций раствора, улучшает обмен раствора и повышает эффективность перитонеального диализа.

Пример. Пациентке В., 39 лет, в связи с пельвиоперитонитом в комплексе с интенсивной терапией был назначен перитонеальный диализ. Для этого опорожнили мочевой пузырь, поместили пациентку в горизонтальное положение на спине, место для катетеризации по средней линии живота на 3 см ниже пупка инфильтрировали раствором 1% новокаина до брюшины, узким скальпелем произвели колющий разрез длиной 4 мм до апоневроза, ввели стилетом в брюшную полость 1000 мл стандартного диализирующего раствора при температуре 37°С с общей осмолярностью 347 мОсм/л воды, затем промыли раствором гепарина перитонеальные катетеры, с помощью стилета произвели перфорацию апоневроза и брюшины и ввели два катетера. Первый катетер направили в область эпигастрия, второй направили по правому боковому каналу в каудальном направлении в полость малого таза. Причем в процессе продвижения второго катетера по правому боковому каналу в первой трети пути возникло трудно преодолимое препятствие и появилась боль в спине. Преодолеть эти препятствия вслепую удалось путем изменения положения катетера, но в конце его продвижения возникла боль в ректальной области. Для устранения боли пришлось вытянуть катетер назад на 3 см. Затем начали осуществлять перитонеальный диализ посредством постоянного введения раствора со скоростью 100 мл/мин через верхний катетер и выведения через нижний катетер самотеком на протяжении 25 минут. После этого перевели тело пациента в фаулеровское положение и продолжили перитонеальный диализ на протяжении 12 часов. При этом первые порции вытекающего самотеком раствора были очень мутными, в них было выявлено наличие хлопьев гноя и сгустков крови. Последующие порции вытекающего раствора были светлее и прозрачнее, но мутность их сохранялась до конца процедуры в первые сутки. Во вторые сутки повторили постоянное промывание брюшной полости аналогичным же образом. Однако клинические симптомы интоксикации и раздражения брюшины в малом тазу не уменьшились, поэтому было решено провести ультразвуковое исследование брюшной полости. Произведенное ультразвуковое исследование выявило неточное (недостаточно удаленное друг от друга) расположение концов обоих катетеров. В связи с этим на 3-и сутки решено было удалить введенные катетеры и ввести новые, поскольку для введения конца каждого катетера «в нужное место» требовался катетер с большей длиной.

Для этого опорожнили мочевой пузырь, кишечник и желудок, ввели в кишечник газоотводную трубку, перевели пациентку в горизонтальное положение лежа на спине, место для катетеризации по средней линии живота на 5 см ниже пупка инфильтрировали раствором 1% новокаина до брюшины, узким скальпелем произвели колющий разрез длиной 3 мм до апоневроза, ввели стилетом в брюшную полость 1500 мл стандартного диализирующего раствора при температуре 37°С с общей осмолярностью 347 мОсм/л воды, затем промыли раствором гепарина перитонеальные катетеры, под контролем УЗИ убедились в том, что выбранная для перфорации область передней стенки не имеет контакта с внутренними органами, произвели в ней перфорацию, ввели катетеры и под контролем УЗИ осуществили продвижение катетеров и размещение их концов соответственно в самой нижней и в самой верхней частях брюшной полости. В частности, конец нижнего катетера расположили в самую нижнюю часть брюшной полости в пространстве между прямой кишкой и маткой (в дугласовом пространстве), а конец верхнего катетера расположили в самой верхней части эпигастрия непосредственно под диафрагмой. Затем начали осуществлять перитонеальный диализ путем введения газированного раствора со скоростью 100 мл/мин и пассивного выведения на протяжении 12 часов. Газированный раствор готовили путем введения газа двуокиси углерода в стандартный диализирующий раствор под давлением. Введение раствора производили под контролем УЗИ в наклонном положении туловища поочередно через оба катетера при занятии одним из них нижней позиции вплоть до начала выведения раствора из верхнего катетера с последующим приданием телу противоположного наклонного положения до полного выведения раствора. В частности, первую порцию газированного раствора начали вводить через катетер, установленный в области малого таза (первый катетер). Через 10 минут после начала введения телу пациентки придали фаулеровское положение, а еще через 5 минут из катетера, установленного в поддиафрагмальное пространство (второй катетер), начал выводится раствор наружу. Введение раствора прекратили, телу пациентки придали транделенбурговское положение вплоть до полного выведения раствора из полости. Через второй катетер из брюшной полости почти за 30 минут вылилось самотеком около 3000 мл раствора. После этого в этом же положении туловища пациентки через этот же катетер начали вливать газированный диализирующий раствор с той же скоростью. Через 30 минут раствор начал выводиться из первого катетера, установленного в области малого таза. Введение раствора прекратили, телу пациента придали фаулеровское положение вплоть до полного вытекания раствора. За полчаса из брюшной полости вывелось около 3000 мл раствора. Далее перитонеальный диализ проводили аналогичным образом на протяжении избранного промежутка времени.

Процесс промывания брюшной полости газированным раствором осуществляли под контролем УЗИ. При этом с помощью УЗИ контролировали и обеспечивали появление раствора во всех отделах полости за счет изменения положения тела пациентки в пространстве. Оценку процесса перемещения раствора в брюшной полости производили с помощью УЗИ по появлению пузырьков газа. В результате уже на вторые сутки после первого сеанса перитонеального диализа предложенным способом были констатированы клинические признаки стихания воспалительного процесса в брюшной полости и интоксикации. Последующее ежедневное применение способа на протяжении 3-х дней привело к устранению симптомов пельвиоперитонита, и перитонеальный диализ был прекращен.

Способ перитонеального диализа газированным раствором, включающий опорожнение мочевого пузыря, перевод пациента в горизонтальное положение лежа на спине, разрез брюшной стенки до апоневроза по средней линии живота под местной анестезией, введение в брюшную полость 1000-2000 мл диализирующего раствора при температуре 37°С или двуокиси углерода, перфорацию апоневроза и брюшины и введение двух катетеров, один из которых вводят в верхний отдел брюшной полости, другой - по правому боковому каналу в каудальном направлении в полость малого таза, последующее постоянное введение и выведение через них на протяжении 12-18 ч раствора со скоростью 100 мл/мин с изменением положения тела пациента в пространстве, отличающийся тем, что дополнительно опорожняют желудок и кишечник, в кишечник вводят газоотводную трубку, под контролем УЗИ определяют для перфорации область передней стенки, не имеющей контакта с внутренними органами, продвигают катетеры и размещают их концы соответственно в самой нижней и в самой верхней частях брюшной полости, вводят раствор в наклонном положении туловища поочередно через оба катетера при занятии одним из них нижней позиции вплоть до начала выведения раствора из верхнего катетера с последующим приданием телу противоположного наклонного положения до полного выведения раствора, оценку процесса перемещения раствора в брюшной полости производят по появлению пузырьков газа, обеспечивают появление раствора во всех отделах полости посредством изменения положения тела пациента в пространстве, при этом двуокись углерода вводят в раствор предварительно под давлением.