Способ пластики островковым мышечным лоскутом после радикальной хирургической обработки остеомиелитического очага в нижней трети малоберцовой кости

Изобретение относится к медицине, в частности к травматологии, ортопедии и хирургии, и может быть использовано в ходе оперативного лечения больных с остеомиелитом, локализующимся в нижней трети малоберцовой кости. Формируют островковый мышечный лоскут из части брюшка короткой малоберцовой мышцы на проксимальной сосудистой питающей ножке, включающей мышцы малоберцовой артерии и вены. Смещают лоскут в дистальном направлении в нижнюю треть малоберцовой кости с сохранением питающих сосудов. Способ обеспечивает надежное кровоснабжение пересаженной мышечной ткани, сохранение проксимальной точки фиксации короткой малоберцовой мышцы, снижение травматичности, сокращение сроков лечения. 9 ил.

 

Изобретение относится к медицине, в частности к травматологии, ортопедии и хирургии, и может быть использовано в ходе оперативного лечения больных с остеомиелитом, локализующимся в нижней трети малоберцовой кости.

Пластическое замещение тканевых дефектов, образующихся после радикальной хирургической обработки остеомиелитических очагов, является сложной реконструктивной задачей, особенно при их локализации в дистальных отделах нижней конечности (Белоусов А.Е., 1998; Акжигитов Г.Н., Юдин Я.Б., 1998). Трудности ее решения определяются поражением как поверхностно расположенной кости, так и покрывающих ее мягких тканей, ограниченностью ресурсов пластического материала вблизи патологического очага и необходимостью восполнения дефектов хорошо кровоснабжаемыми здоровыми тканями. Взгляды на хирургическое лечение этой категории больных неоднозначны как по данным отечественной, так и зарубежной научной литературы (Пшениснов К.П., 2003; Cordeiro P.G. et al., 1994). Однако большинство авторов считают необходимым выполнение в таких случаях радикальной хирургической обработки очага остеомиелита и замещение образовавшегося дефекта хорошо кровоснабжаемой мышечной тканью (Никитин Г.Д. с соавт., 2000; Ogun T.C. et al., 2001).

Аналогом предложенного способа можно считать методику замещения дефектов тканей в нижней трети малоберцовой кости лоскутом из портняжной мышцы, взятой с другой конечности на временной проксимальной мышечно-сосудистой питающей ножке (Арьев Т.Я., Никитин Г.Д., 1955). Однако указанный способ имеет следующие существенные недостатки: при его использовании требуется длительная (более 3 недель) иммобилизация обеих нижних конечностей пациента в крайне неудобном положении, а также повторная операция по пересечению временной питающей ножки, что существенно увеличивает период госпитализации.

Известен также способ замещения дефектов тканей в нижней трети малоберцовой кости лоскутом из короткой малоберцовой мышцы, пересаженной на постоянной дистальной широкой мышечно-сосудистой питающей ножке (Ersen S., Ghofmani A., 2001), который может быть рассмотрен в качестве прототипа. Однако при использовании этого способа также имеется ряд недостатков: при его выполнении необходимо отсекать короткую малоберцовую мышцу от места проксимальной ее фиксации к малоберцовой кости, отделять ее от сухожилия длинной малоберцовой мышцы и использовать с целью пластики практически все мышечное брюшко. Кроме того, питание такого мышечного лоскута осуществляется широкой дистальной мышечно-сосудистой питающей ножкой, формируемой без идентификации питающих лоскут сосудов. Поэтому перемещаемый мышечный лоскут не имеет гарантированного кровоснабжения за счет выделенных и сохраненных кровеносных сосудов. Следует также отметить, что для замещения тканевых дефектов в нижней трети малоберцовой кости рассматриваемым способом питающую мышечно-сосудистую ножку лоскута приходится перегибать на 120-150°, что отрицательно сказывается на кровоснабжении пересаживаемого участка короткой малоберцовой мышцы.

Указанных недостатков лишен предлагаемый способ пластики островковым мышечным лоскутом, формируемым из части брюшка короткой малоберцовой мышцы без отсечения проксимальной точки фиксации мышцы и пересечения дистального ее сухожилия. Кровоснабжение такого лоскута обеспечивается постоянными ветвями малоберцовой артерии и вены, проходящими в задней межмышечной перегородке голени.

Особенности топографии этих питающих сосудов были изучены в ходе прикладного топографо-анатомического исследования, выполненного на 18 нижних конечностях нефиксированных трупов с использованием инъекции артериального русла латексом и последующей прецизионной препаровкой. Проведенное исследование показало, что наиболее крупный и постоянный источник питания короткой малоберцовой мышцы в составе артерии и двух сопутствующих вен отходит от малоберцового сосудистого пучка, проходит в задней межмышечной перегородке голени между малоберцовой костью и длинным сгибателем I пальца стопы, а затем проникает в указанную мышцу в зоне от 7 до 11 см выше вершины латеральной лодыжки (фиг.1). Диаметр мышечной артерии варьирует от 1,2 до 2,6 мм, а калибр сопутствующих вен несколько больше. Полученные данные позволили обосновать возможность формирования на указанном сосудистом пучке островкового лоскута из части брюшка малоберцовой мышцы, а также технику его перемещения в нижнюю треть малоберцовой кости на постоянной проксимальной исключительно сосудистой питающей ножке.

Техническим результатом изобретения является улучшение исходов хирургического лечения больных с остеомиелитом в нижней трети малоберцовой кости и уменьшение травматичности выполняемой реконструктивной операции за счет:

- перемещения фрагмента короткой малоберцовой мышцы на постоянной сосудистой питающей ножке, обеспечивающей надежное кровоснабжение пересаженной мышечной ткани;

- высокой способности хорошо кровоснабжаемой мышечной ткани подавлять инфекционный процесс;

- использования лишь части брюшка донорской мышцы, оптимально соответствующей задачам реконструкции, сохранения проксимальной точки фиксации короткой малоберцовой мышцы и ее дистального сухожилия;

- отсутствия необходимости длительной иммобилизации и повторной операции.

Результат изобретения достигается формированием островкового мышечного лоскута из части брюшка короткой малоберцовой мышцы (без отсечения проксимальной точки ее фиксации и пересечения дистального сухожилия) на собственной проксимальной сосудистой питающей ножке, включающей постоянную мышечную ветвь малоберцовой артерии и две сопутствующие вены, проходящие в задней межмышечной перегородке голени и смещением выделенного лоскута в дистальном направлении в область остеомиелитического очага в нижней трети малоберцовой кости после его радикальной хирургической обработки с сохранением питающих лоскут сосудов, обеспечивающих надежное кровоснабжение перемещенного участка мышечной ткани.

Отсутствие в патентной и научной литературе сведений о возможностях замещения дефекта тканей в нижней трети малоберцовой кости, сформированного в результате радикальной хирургической обработки очага остеомиелита, мышечным лоскутом из части брюшка короткой малоберцовой мышцы на постоянной исключительно сосудистой ножке, содержащей мышечную ветвь малоберцовой артерии и сопутствующие вены, свидетельствует о соответствии заявленного технического решения критерию «новизна».

Выделение на латеральной поверхности голени островкового мышечного лоскута, включающего часть брюшка короткой малоберцовой мышцы и питающегося за счет собственной постоянной проксимальной сосудистой ножки, а также последующее его смещение с сохранением питающих сосудов в дистальном направлении - к месту дефекта тканей в нижней трети малоберцовой кости обеспечивает достижение качественно нового эффекта: позволяет улучшить результаты лечения и снизить травматичность операции посредством формирования и несвободной пересадки фрагмента мышечной ткани с гарантированным кровоснабжением, заданными размерами и формой, оптимально соответствующими задачам реконструкции.

Следует особо отметить, что в отличие от прототипа, предложенный мышечный лоскут включает не все брюшко короткой малоберцовой мышцы, а лишь ту его часть, которая необходима для замещения дефекта тканей, возникающего после радикальной хирургической обработки остеомиелитического очага в нижней трети малоберцовой кости. Благодаря этому удается снизить травматичность операции за счет сохранения части брюшка донорской мышцы, места ее проксимального прикрепления к малоберцовой кости и дистального сухожилия. Кроме того, отличительной особенностью предложенного островкового мышечного лоскута является его питающая ножка, которая включает анатомически постоянные и достаточно крупные ветви малоберцовой артерии и вены, входящие в проксимальную часть лоскута, обеспечивающие надежное питание выделенного фрагмента мышечной ткани и позволяющие переместить его в дистальном направлении в нижнюю треть малоберцовой кости с сохранением питающих сосудов. При этом перемещении не требуется перегибать питающую ножку лоскута на 120-150°, что неизбежно при пластике короткой малоберцовой мышцей на дистальной мышечно-сосудистой ножке (как в прототипе). Поэтому кровоснабжение предложенного островкового мышечного лоскута будет более надежным.

Таким образом, предложенное техническое решение соответствует критерию «существенные отличия».

Показанием для выполнения предложенной операции является хронический остеомиелит нижней трети малоберцовой кости, после радикальной хирургической обработки которого предполагается формирование дефекта костной ткани (костной полости).

Способ поясняется чертежами.

Фиг.1 - Анатомический препарат правой голени и стопы, инъекция артерий черным латексом. Стрелкой указана постоянная ветвь малоберцовой артерии, являющаяся доминантным источником кровоснабжения короткой малоберцовой мышцы.

Фиг.2 - Вид левой голени до операции.

Фиг.3 - Рентгенограмма левой голени до операции.

Фиг.4 - Момент операции. Этап формирования островкового лоскута из короткой малоберцовой мышцы. Идентифицирован доминантный сосудистый пучок, кровоснабжающий донорскую мышцу.

Фиг.5 - Момент операции. Островковый лоскут сформирован из части брюшка короткой малоберцовой мышцы на проксимальной сосудистой питающей ножке.

Фиг.6 - Вид операционной раны после перемещения островкового лоскута из короткой малоберцовой мышцы в нижнюю треть малоберцовой кости и фиксации его в костной полости.

Фиг.7 - Вид левой голени в конце операции. Рана ушита в линию.

Фиг.8 - Результат лечения через 11 месяцев после операции.

Фиг.9 - Рентгенограмма левой голени через 11 месяцев после операции.

Способ осуществляли следующим образом.

Перед началом операции выполняли прокрашивание свищевых ходов посредством инъекции раствора бриллиантового зеленого. Далее по общепринятым методикам проводили ревизию и санацию гнойного очага с обязательным удалением всех пораженных тканей. Рану обильно промывали растворами антисептиков. Определяли размеры сформированной в ходе операции костной полости, рассчитывали оптимальные размеры мышечного лоскута. Операционный разрез продлевали в проксимальном направлении. Далее формировали островковый мышечный лоскут из части брюшка короткой малоберцовой мышцы, соответствующий по размерам задачам реконструкции. При этом сохраняли проксимальное место прикрепления мышцы к малоберцовой кости и ее дистальное сухожилие. Находили в зоне на 7-11 см выше вершины латеральной лодыжки доминантную питающую ножку короткой малоберцовой мышцы, включавшую артерию и две сопутствующие вены, отходившие от малоберцового сосудистого пучка и располагавшиеся в задней межмышечной перегородке голени. Выделяли сосудистую ножку лоскута на необходимом протяжении (до 4 см). Далее завершали формирование островкового лоскута, выделяя, перевязывая и пересекая все входившие в него дополнительные питающие артерии и вены. Следующим этапом смещали выделенный мышечный лоскут из короткой малоберцовой мышцы в дистальном направлении вплоть до сформированного дефекта малоберцовой кости, сохраняя питающую сосудистую ножку. Далее плотно заполняли костную полость перемещенной мышцей. Для этого островковый мышечный лоскут фиксировали в костной полости отдельными трансоссальными швами, выведенными и фиксированными на коже на марлевых шариках. Операционную рану дренировали перфорированной полихлорвиниловой трубкой и послойно ушивали в линию. Иммобилизацию оперированной конечности осуществляли задней гипсовой лонгетой на срок три недели. Выписку из стационара производили через 4 недели после достаточной активизации пациента.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР

Больная К., 59 лет, История болезни №9923. Диагноз: Сросшийся перелом малоберцовой кости левой голени в нижней трети со смещением отломков. Металлоостеосинтез по поводу перелома обеих костей левой голени от 08.04.2005 года. Глубокая инфекция в области хирургического вмешательства. Хронический послеоперационный остеомиелит левой голени, свищевая форма.

До поступления в отделение гнойной хирургии ФГУ «РНИИТО им. P.P.Вредена Росздрава» пациентке были выполнены три операции по поводу послеоперационного остеомиелита левой голени, в том числе с удалением металлоконструкций. Однако хронический гнойно-некротический процесс купирован не был.

На фиг.2 и 3 изображена клиническая и рентгенологическая картина на момент поступление больной в отделение гнойной хирургии.

После клинико-рентгенологического обследования 13.10.2005 года была выполнена операция: радикальная хирургическая обработка очага остеомиелита в нижней трети левой голени. После обработки остеомиелитического очага сформировался дефект по наружной поверхности нижней трети левой малоберцовой кости размерами 8×4×2 см. В соответствии с размерами этого костного дефекта были спланированы размеры островкового мышечного лоскута.

Далее операционный разрез продлили в проксимальном направлении, выделили и сформировали островковый мышечный лоскут из проксимальной части брюшка короткой малоберцовой мышцы без отсечения ее от места проксимальной фиксации и пересечения дистального сухожилия. Питающий мышцу доминантный сосудистый пучок был обнаружен у заднего края мышцы на 10 см выше вершины латеральной лодыжки (фиг.4) и мобилизован на протяжении 4 см. Далее было завершено формирование островкового мышечного лоскута с сохранением его проксимальной сосудистой питающей ножки (фиг.5). Размеры выделенного лоскута составили 9×4×2 см.

Следующим этапом островковый мышечный лоскут, который адекватно кровоснабжался за счет выделенной сосудистой ножки, сместили на 5 см в дистальном направлении и поместили в полость, сформированную в нижней трети малоберцовой кости в результате радикальной хирургической обработки очага остеомиелита. Пересаженный фрагмент короткой малоберцовой мышцы фиксировали отдельными трансоссальными швами, выведенными и завязанными на коже на марлевых шариках (фиг.6). Операционную рану дренировали перфорированной полихлорвиниловой трубкой и послойно ушили в линию (фиг.7).

Иммобилизацию оперированной конечности в послеоперационном периоде осуществляли задней гипсовой лонгетой. Дренажи удалили на седьмые сутки, швы сняли на четырнадцатые сутки. После операции отмечено полное приживление лоскута, купирование хронического гнойно-некротического процесса. Срок стационарного лечения пациентки составил 23 дня.

На контрольном осмотре через 11 месяцев после операции пациентка жалоб не предъявляла, признаков рецидива остеомиелитического процесса не наблюдалось. Клинический и рентгенологический результаты проведенного хирургического вмешательства в указанный срок представлены на фиг.8 и 9.

Предложенный способ пластики островковым мышечным лоскутом после радикальной хирургической обработки остеомиелитического очага в нижней трети малоберцовой кости может быть использован на заключительном реконструктивном этапе хирургического вмешательства у взрослых пациентов вслед за радикальной хирургической санацией очага остеомиелита указанной локализации.

Использованная литература

1. Акжигитов Г.Н., Юдин Я.Б. Гематогенный остеомиелит. - М.: Медицина, 1998. - 285 с.

2. Арьев Т.Я., Никитин Г.Д. Мышечная пластика костных полостей. - М.: Медгиз, 1955. - 174 с.

3. Белоусов А.Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия. - СПб.: Гиппократ, 1998. - 744 с.

4. Никитин Г.Д., Рак А.В., Линник С.А., Салдун Г.П., Кравцов А.Г., Агафонов И.А., Фахрутдинов Р.З., Хаймин В.В. Хирургическое лечение остеомиелита. - СПб.: Русская графика, 2000. - 286 с.

5. Пшениснов К.П. Принципы реконструкции нижней конечности // Избранные вопросы пластической хирургии. - 2003 - Т.1, №9 - С.23-24.

6. Cordeiro P.G., Neves R.I., Hidalgo D.A. The role of free tissue transfer following oncologic resection in the lower extremity // Ann. Plast. Surg. - 1994. - Vol.33, №1. - Р.9-16.

7. Ersen S., Ghofmani A., Reifenrath М. The distally pedicled peroneus brevis muscle flap: A new flap for the lowel leg // Plast. Reconstr. Surg. - 2001. - Vol.107, №6. - P.1443-1448.

8. Ogun T.C., Arazi М., Kutlu A. An easy and versatile method of coverage for distal tibial soft tissue defects // J. Trauma. - 2001. - Vol.50, №1. - P.53-59.

Способ пластики островковым мышечным лоскутом после радикальной хирургической обработки остеомиелитического очага в нижней трети малоберцовой кости путем выделения лоскута из короткой малоберцовой мышцы и последующей его пересадки в область реконструкции, отличающийся тем, что островковый мышечный лоскут формируют из части брюшка короткой малоберцовой мышцы на проксимальной сосудистой питающей ножке, включающей ветви малоберцовой артерии и вены, и смещают его в дистальном направлении в нижнюю треть малоберцовой кости с сохранением питающих сосудов.