Способ определения степени тяжести рефлюкс-гастрита у детей

Изобретение относится к медицине, а именно к детской гастроэнтерологии, и может быть использовано для определения степени тяжести дуоденогастрального рефлюкса. У детей проводят эндоскопическое обследование и морфологическое исследование слизистой оболочки тела и антрального отдела желудка. При этом в биоптатах желудка в основании желудочных ямочек тела желудка и вставочных отделов желез антрального отдела желудка определяют комплексы гладких мышечных клеток. И при наличии комплексов в слизистой оболочке обоих отделов определяют дуоденогастральный рефлюкс III степени, в слизистой оболочке антрального отдела желудка - дуоденогастральный рефлюкс II степени, при отсутствии комплексов в слизистой оболочки тела и антрального отдела желудка - дуоденогастральный рефлюкс I степени. Способ обеспечивает повышение точности способа до 95%.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к детской гастроэнтерологии, и может быть использовано для определения степени тяжести гастрита, вызванного дуоденогастральным рефлюксом (ДГР).

Дуоденогастральный рефлюкс считается одним из важнейших патогенетических факторов рефлюкс-гастрита в связи с тем, что степень тяжести рефлюкс-гастрита напрямую зависит от степени дуоденогастрального рефлюкса.

Различают три степени дуоденогастрального рефлюкса в зависимости от высоты заброса жидкости из луковицы двенадцатиперстной кишки в просвет желудка.

Наличие и высота заброса может быть определена рентгенологически. Рентгенологическое исследование двигательной функции желудочно-кишечного тракта отличается функциональностью и возможностью визуального наблюдения.

Однако данный способ не позволяет оценить степень выраженности самого патологического процесса. Кроме того, оценка субъективна, исследование связано с радиационной нагрузкой, что ограничивает применение метода в детской гастроэнтерологии.

Известен способ определения степени тяжести рефлюкс-гастрита по выявлению дуоденогастрального рефлюкса путем эндоскопического исследования.

При нахождении в полости желудка мутной жидкости зеленого цвета устанавливают наличие дуоденогастрального рефлюкса, что позволяет в совокупности с данными о состоянии слизистой оболочки желудка судить о степени тяжести рефлюкс-гастрита. (Долецкий С.Я., Стрекаловский В.П., Климанская Е.В., Сурикова О.А. «Эндоскопия органов пищеварительного тракта у детей». - М., Медицина, 1984. - 280 с.).

Однако данный способ не обеспечивает точности в оценке степени тяжести патологического процесса.

Известен способ определения степени тяжести рефлюкс-гастрита путем ультразвукового исследования (С.И.Пиманов Ультразвуковая диагностика дуоденогастрального рефлюкса. // Тер. Архив. - 1991. - №2. - с.42-44).

Способ позволяет дифференцировать три степени дуоденогастрального рефлюкса в зависимости от высоты заброса жидкости из луковицы двенадцатиперстной кишки в просвет желудка.

Определяющими признаками при этом являются:

I степень (слабо выраженный ДГР) - характеризуется незначительным забросом дуоденального содержимого, а ретроградно движущиеся эхогенные участки распространяются в пределах дистальной части антрального отдела желудка.

II степень (умеренно выраженный ДГР) - характеризуется существенным забросом дуоденального содержимого в желудок, «эхогенное облако» в антральном отделе более частое и интенсивнее по сравнению с со слабо выраженным рефлюксом.

III степень (резко выраженный ДГР) - характеризуется частым появлением признаков заброса большого объема дуоденального содержимого и проявляется регистацией в антральной части и в области тела желудка ретроградно движущегося эхогенного «взрыва» или диффузной мелкоточечной эхогенности по всему объему антрального отдела желудка.

Данный способ позволяет косвенно судить о степени тяжести рефлюкс-гастрита.

Точность способа недостаточна особенно в отношении III степени, так как в одних случаях эхогенность ограничивается антральным отделом желудка, в других случаях распространяется и на тело желудка.

Поскольку морфологические критерии диагностики патологических состояний являются самыми точными и объективными, за прототип изобретения выбран способ, включающий морфологическое исследование слизистой оболочки тела и антрального отдела желудка (Аруин Л.И., Григорьев П.Я., Исаков В.А., Яковенко Э.П. «Хронический гастрит», Амстердам, 1993. Стр.221-222).

Наиболее характерным признаком рефлюкс-гастрита считают резко уплощенный базофильный эпителий, напоминающий по внешнему виду эпителий краев язв, что обусловлено действием желчных кислот, находящихся в кишечном содержимом.

В данном способе учитывают также характер изменений эпителия желудочных ямочек, их конфигурации, содержания клеток инфильтрата в собственной пластинке.

Хотя все эти признаки расценивают как структурные изменения, соответствующие рефлюкс-гастриту, они не являются специфичными для данного заболевания, так как в большей степени указанные изменения свидетельствуют только о наличии воспалительного процесса в слизистой оболочке антрального отдела желудка и позволяют судить о степени тяжести рефлюкс-гастрита лишь косвенно.

Задачей предлагаемого изобретения является повышение точности способа.

Решение поставленной задачи достигается тем, что в способе определения степени тяжести рефлюкс-гастрита у детей, включающем эндоскопическое обследование ребенка и морфологическое исследование слизистой оболочки тела и антрального отдела желудка, в биоптатах желудка в основании желудочных ямочек тела желудка и вставочных отделов желез антрального отдела желудка определяют комплексы гладких мышечных клеток с локализацией в основании желудочных ямочек тела желудка и вставочных отделов желез антрального отдела, и при наличии комплексов в слизистой оболочке обоих отделов определяют дуоденогастральный рефлюкс III степени, слизистой оболочке антрального отдела желудка - дуоденогастральный рефлюкс II степени, при отсутствии комплексов в слизистой оболочки тела и антрального отдела желудка - дуоденогастральный рефлюкс I степени.

Обоснованием новизны данного способа служит отсутствие в литературных и патентных источниках информации данных об использовании предлагаемых критериев в качестве диагностических признаков степени тяжести рефлюкс-гастрита.

Таким образом, морфологические критерии оценки степени тяжести рефлюкс-гастрита у детей являются новыми.

Обоснованием научно-технического уровня данного способа служит тот факт, что до настоящего времени не было известно, что маркером измененной конфигурации поверхностно-ямочного отдела слизистой оболочки желудка являются комплексы гладких мышечных клеток, располагающиеся в основании ямочек тела желудка и вставочных отделов желез антрального отдела желудка.

Работоспособность способа подтверждена при обследовании 42 больных.

Точность способа составляет 95%.

Способ осуществляют следующим образом.

Больному ребенку натощак проводят эндоскопическое обследование, по наличию в просвете желудка мутноватой жидкости определяют дуоденогастральный рефлюкс, получают биоптаты тела и антрального отдела желудка, проводят микроскопирование ткани и определяют степень тяжести дуоденогастрального рефлюкса.

Примеры конкретного исполнения способа даны в виде выписок из историй болезни:

1. Больной Еранцев А., 1994 г.р., история болезни №1311/370, проживающий в г.Нижнем Новгороде, поступил в клинику 19 мая 2006 года с жалобами на боли в животе, возникающие чаще после еды, локализующиеся в околопупочной области, отрыжку.

Объективно при поступлении - состояние средней степени тяжести, самочувствие нарушено незначительно. Телосложение правильное. Кожные покровы чистые, бледноваты, с «мраморностью». Видимые слизистые чистые, физиологической окраски. Язык умеренно обложен бело-желтым налетом. Дыхание в легких везикулярное. Тоны сердца отчетливые, ритмичные. При пальпации живота отмечалась болезненность в эпигастральной и пилородуоденальной областях, слева от пупка, в правой и левой подвздошной областях. Стул оформлен, регулярный.

В общем анализе крови - относительный лимфоцитоз.

По данным рН-метрии, гиперацидное состояние натощак и при стимуляции с декомпенсацией ощелачивания.

Биохимический анализ крови в пределах нормы.

По данным УЗИ органов брюшной полости, перегиб выводного отдела желчного пузыря, признаки холестаза.

При эндоскопическом исследовании 24.05.06 г.: слизистая оболочка пищевода без воспалительных изменений, в желудке большое количество мутной светло-зеленоватой жидкости и много слизи. Слизистая желудка гиперемирована, отечна, складки утолщены, извиты. Привратник полностью не смыкается. Слизистая луковицы гиперемирована, отечна, складки утолщены. Слизистая постбульбарных отделов 12-перстной кишки отечная, бледноватая, признаки папиллита.

Эндоскопический диагноз: пангастрит экссудативно-эритематозный; бульбит эритематозный; дуоденит дистальный застойный; папиллит; дуоденогастральный рефлюкс.

При морфологическом исследовании: фрагмент слизистой оболочки тела желудка, полученный в пределах желез. Определяются высокие валики, извитые ямочки, в поверхностном эпителии определяются многочисленные МЭЛ с зонами лизиса, собственная пластинка слабо инфильтрирована.

В поверхностном эпителии слизистой оболочки антрального отдела желудка участки уплощенного эпителия чередуются с участками высокого цилиндрического эпителия, определяются глубокие штопорообразно извитые ямочки, слой желез несколько сужен. Собственная пластинка слизистой оболочки слабо инфильтрирована, преобладают плазмоциты.

Обращает внимание присутствие комплексов гладких мышечных клеток в основании желудочных ямочек тела желудка и в области вставочных отделов желез антрального отдела.

Заключение: рефлюкс-гастрит III степени.

2. Бессолицын Павел, 9 лет, находился в НИИ детской гастроэнтерологии с 4.06.07 по 15.06.07 (№ ист. болезни 1569/459).

Поступил повторно с жалобами на эпизодические боли в животе, не связанные с приемом пищи, сниженный аппетит. Мальчик страдает язвенной болезнью с 6 лет, заболевание носило неблагоприятный характер: непрерывно-рецидивирующее течение с развитием грубой рубцовой деформации луковицы. Наблюдается в институте по поводу язвенной болезни 12-перстной кишки с 2005 г.

При поступлении: состояние по заболеванию средней степени тяжести. Самочувствие нарушено незначительно. Кожа, слизистые чистые. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Физиологические отправления в норме.

Общий анализ крови, мочи - без патологии. По данным УЗИ органов брюшной полости, S-образный перегиб желчного пузыря, умеренные реактивные изменения поджелудочной железы.

По данным ЭГДФС, в пищеводе слизистая без воспалительных изменений, в желудке умеренное количество мутной зеленоватого цвета жидкости с примесью слизи. Слизистая тела желудка умеренно гиперемирована, отечна. Складки несколько утолщены, извиты. В антруме слизистая бледноватая, отечная, с утолщенными ригидными складками и смазанным рельефом. Привратник полностью не сомкнут, неправильной формы. Луковица 12-перстной кишки деформирована. Слизистая ее бледная, отечная, складки несколько утолщены. В выходном отделе, на передней и задней стенках наблюдаются рубцы с конвергированными складками. Дефекты не определяются. Выходной отдел луковицы 12-перстной кишки визуально сужен, но свободно проходим. Слизистая постбульбарных отделов 12-перстной кишки розовая. Складки циркулярной формы, ровные.

Эндоскопическое заключение: язвы луковицы в ст.4, рубцовая деформация луковицы 12-перстной кишки, сужение выходного отдела луковицы. Бульбит. Гастрит тела желудка эритематозно-экссудативный. Гастрит антральный с гиперплазией складок, выраженный. Дуоденогастральный рефлюкс.

По данным гистологического исследования биоптатов, слизистая оболочка без выраженных воспалительных изменений.

В слизистой оболочке антрального отдела желудка определяется слабо выраженная инфильтрация собственной пластинки с нахождением комплексов гладкомышечных клеток в основании вставочных отделов желез. Данные за дуоденогастральный рефлюкс II степени.

12-перстная кишка: определяется фрагмент слизистой оболочки, представленный ворсинками и криптами с лимфоплазмоцитарной инфильтрацией слизистой оболочки.

На основании клинико-анамнестических данных, результатов проведенного лабораторного и инструментального обследований установлен клинический диагноз - язвенная болезнь 12-перстной кишки, фаза неполной клинической ремиссии, осложненная кровотечением в анамнезе. Формирующийся стеноз выходного отдела луковицы. Хронический гастродуоденит (рефлюкс-гастрит II степени), период обострения. Перегиб желчного пузыря.

3. Колосов Миша, 14 лет, находился в НИИ детской гастроэнтерологии с 31.01.07 по 27.02.07 (№ ист. болезни 321/98).

Поступил с жалобами на боли в животе приступообразного характера, локализующиеся в околопупочной области, до и после еды, отрыжку после еды.

Боли в животе беспокоят с 12 лет, через год при обследовании в институте впервые была диагностирована язвенная болезнь 12-перстной кишки. В течение 2006 г.обострений не было. С января 2007 г.вновь появились боли в животе, диспепсические проявления.

Был госпитализирован в клинику.

При поступлении состояние по заболеванию средней степени тяжести. Самочувствие нарушено незначительно. Кожа чистая. Склеры субиктеричны. При пальпации живота отмечается болезненность в эпигастральной и пилородуоденальной зонах, пузырной точке. Печень - по краю реберной дуги. Физиологические отправления в норме.

При обследовании общий анализ крови, мочи - без патологии. По данным УЗИ органов брюшной полости, перегиб выводного отдела желчного пузыря, реактивные изменения поджелудочной железы. При эндоскопическом исследовании: признаки дистального рефлюкс-эзофагита с наличием гастроэзофагеального рефлюкса. В желудке большое количество мутной зеленового цвета жидкости с примесью слизи. Слизистая желудка гиперемирована, отечна, складки утолщены. Привратник полностью не смыкается. Луковица 12-перстной кишки спазмирована, деформирована, слизистая ее гиперемирована, отечна, в выходном отделе на передней и задней стенках имеются 2 участка с конвергированными складками, в центре которых имеются бледные рубцы. Слизистая постбульбарных отделов 12-перстной кишки отечная, желтоватого цвета, складки рыхлые, покрыты желтоватым налетом. В просвете кишки желтоватая жидкость. Тонус кишки высокий.

Эндоскопическое заключение - пангастрит эритематозно-экссудативный, бульбит эритематозно-экссудативный, постъязвенные рубцы луковицы, воспалительно-рубцовая деформация луковицы, дистальный дуоденит, гастроэзофагеальный и дуоденогастральный рефлюкс.

По данным желудочного зондирования, во всех порциях сока примесь желчи, гиперацидность натощак.

По данным биохимического анализа крови, повышение общего билирубина до 79, 2 мкмоль/л за счет непрямого.

При морфологическом исследовании биоптатов слизистой желудка и 12-перстной кишки - поверхностный гастрит тела желудка. Атрофический антрум-гастрит. Степень атрофии слабая. Дуоденогастральный рефлюкс I степени.

Поверхностный дуоденит.

На основании клинико-анамнестических данных, результатов проведенного лабораторного и инструментального обследований установлен клинический диагноз: язвенная болезнь 12-перстной кишки, фаза неполной клинической ремиссии, неосложненная. Хронический гастродуоденит (рефлюкс-гастрит I степени), период обострения с повышенной кислотопродукцией. Сопутствующее заболевание - синдром Жильбера. Перегиб желчного пузыря.

Способ определения степени тяжести рефлюкс-гастрита у детей, включающий эндоскопическое обследование ребенка и морфологическое исследование слизистой оболочки тела и антрального отдела желудка, отличающийся тем, что в биоптатах желудка в основании желудочных ямочек тела желудка и вставочных отделов желез антрального отдела желудка определяют комплексы гладких мышечных клеток и при наличии комплексов в слизистой оболочке обоих отделов определяют дуоденогастральный рефлюкс III степени, в слизистой оболочке антрального отдела желудка - дуоденогастральный рефлюкс II степени, при отсутствии комплексов в слизистой оболочки тела и антрального отдела желудка - дуодено-гастральный рефлюкс I степени.