Способ лечения синдрома двигательных расстройств у детей

Изобретение относится к области медицины, а конкретнее к способам лечения детского церебрального паралича (ДЦП). Физические упражнения с ребенком проводят последовательно в семь этапов. При этом начальный этап воздействия определяют по двигательному возрасту ребенка, зависящему от его двигательных навыков. На первом этапе стимулируют развитие защитного рефлекса, лабиринтного установочного рефлекса путем выполнения классического и точечного массажа мышц разгибателей шеи и спины, ношения ребенка на предплечье в положении на животе с фиксацией за бедро, пассивных переворотов за руки и за ноги со спины на живот и обратно, тракции за верхнюю руку с небольшим отрывом от поверхности в положении ребенка лежа на боку, тракции за руки ребенка, лежащего под углом 45 градусов с отрывом головы от поверхности. На втором этапе все упражнения выполняют в положении на животе с клином или валиком под грудью, при этом проводят поочередный массаж рук, пассивный вынос рук вперед, разведение в стороны, отведение вверх с удержанием поднятой головы. На третьем этапе обучают ребенка переворотам со спины на живот и ползанию по-пластунски. На четвертом этапе обучают сидению с ногами вперед, подъему и стоянию на четвереньках. На пятом этапе обучают ползанию на четвереньках. На шестом этапе обучают ребенка подъему на ноги у опоры. На седьмом этапе обучают навыкам ходьбы. При спастических формах ДЦП, начиная со второго этапа, проводят внутримышечные инъекции препарата ботулотоксина типа А из расчета 30 ед. на 1 кг массы ребенка с интервалом 8-12 недель. Способ расширяет арсенал средств для лечения двигательных расстройств у детей. 2 з.п. ф-лы, 15 ил., 1 табл.

 

Изобретение относится к области медицины, а конкретнее к способам лечения детских церебральных параличей.

Известен способ лечения детских церебральных параличей (ДЦП) путем воздействия импульсным током (1).

Недостатком данного способа является низкая эффективность и длительный срок лечения.

Известны способ и устройство для лечения ДЦП путем воздействия импульсным током (2).

Недостатком данного способа и устройства является низкая эффективность лечения, повышенная трудоемкость и сложность применяемого оборудования.

Известен способ лечения ДЦП физическим воздействием на ребенка путем использования различных тренажеров (3).

Недостатками данного способа являются недостаточно высокая эффективность лечебного воздействия, высокая конструктивная сложность и стоимость применяемых тренажеров, необходимость наличия высококвалифицированного персонала по обслуживанию тренажеров и повышенная трудоемкость. Вышеизложенное ограничивает возможность использования данного способа.

Известен способ императивно-корригирующей гимнастики и реабилитационных технологий Е.Э.Блюма, основанный на биомеханических методах устранения спастичности с использованием авторских тренажеров.

Способ исключает медикаментозное и оперативное вмешательства. Лечение происходит в 3 этапа (предварительный, подготовительный, основной) исключительно в клинике. Критериями эффективности являются возраст ребенка, выраженность двигательных нарушений и степень сохранности психики (4).

Недостатками данного способа являются невозможность использования упражнений дома родителями, т.к. для этого необходимы громоздкие авторские тренажеры, реализация метода возможна только в специализированном центре, высокая стоимость лечения. В результате низкая доступность данного способа реабилитации.

Известен способ коррекции двигательных нарушений, разработанный К. и Б.Бобатами. В основе данного способа лежит лечебно-педагогический подход, при котором и ребенок и его родители становятся партнерами специалистов. Основополагающими принципами данного способа являются: 1) ингибиция или торможение патологических движений, положений тела и рефлексов; 2) фасилитация или усиление правильных движений и положений тела; 3) стимуляция с помощью тактильных и кинестетических стимулов для ощущения ребенком правильных движений и положения тела в пространстве (5).

Недостатками данного способа являются использование специальных дорогостоящих вспомогательных средств (тренажеров, колясок, вертикализаторов), отсутствие этапности, очередности занятий и недостаточно высокая эффективность лечения.

Известен также способ лечения ДЦП физическим воздействием путем проведения массажа различных участков тела ребенка (6).

Недостатками данного способа являются низкая эффективность лечения, невозможность профилактики ДЦП у детей с двигательными нарушениями первого года жизни.

Целью создания изобретения является повышение эффективности лечения и получение возможности профилактики ДЦП у детей первого года жизни.

Эта цель достигается тем, что физическое воздействие на ребенка проводят путем последовательного проведения семи этапов реабилитации, а начальный этап воздействия определяют по двигательному возрасту ребенка, зависящему от его двигательных навыков, причем:

- на первом этапе стимулируют развитие защитного рефлекса, лабиринтного установочного рефлекса;

- на втором этапе обеспечивают доминирование положения на животе;

- на третьем этапе ребенка обучают переворотам со спины на живот и ползанию по-пластунски;

- на четвертом этапе обучают ребенка сидению с ногами вперед, подъему и стоянию на четвереньках;

- на пятом этапе обучают ребенка ползанию на четвереньках;

- на шестом этапе обучают ребенка подъему на ноги у опоры;

- на седьмом этапе ребенок осваивает навыки ходьбы, причем

при спастических формах ДЦП, начиная со второго этапа, проводят внутримышечную инъекцию препарата ботулотоксина типа А из расчета 30 ед. на 1 кг массы ребенка с интервалом 8-12 недель, на втором - пятом этапах в перерыве между упражнениями применяют тренажер для коррекции двигательных нарушений.

Сравнение предлагаемого способа с другими, известными в области медицины, показало его соответствие критериям изобретения.

Изобретение поясняется чертежами. На фиг.1 изображено положение на клине, на фиг.2 - упражнение «сигнальщик», фиг.3 - «рука-нога», фиг.4 - «тачка», фиг.5 - «низкий старт», фиг.6 - «полулягушка», фиг.7 - «паучок», фиг.8 - «полулотос», фиг.9 - «цапля», фиг.10 - «цапля» (вариант), фиг.11 - «скрепка», фиг.12 - «полускрепка», фиг.13 - «неваляшка - 1 фаза», фиг.14 - «неваляшка - 2 фаза», фиг.15 - «стрелец».

Предлагаемый способ лечения синдрома двигательных расстройств у детей основан на нижеследующем.

Основные известные способы лечения ДЦП не оказывают должного лечебного и лечебно-профилактического эффекта. Это связано с тем, что при работе с детьми-инвалидами речь в основном идет о социальной реабилитации, т.е. об адаптации к жизни с имеющимися дефектами. При работе с детьми первого года жизни с тяжелыми проявлениями перинатальной патологии ЦНС акцент по-прежнему делают на медикаментозную терапию, пассивные методы реабилитации (массаж, электрофорез, парафин и т.д.). Работая с детьми-инвалидами, специалисты стремятся развивать двигательные функции, соответствующие календарному возрасту ребенка, т.е. если речь идет о годовалом малыше - стимулируют ходьбу, если о шестимесячном - сидение, при этом эти дети могут плохо держать голову, не манипулировать руками, не ползать и т.д. Традиционный подход к лечению спастики также не всегда дает ожидаемые результаты.

Для успешного лечения ДЦП необходима определенная структура реабилитации с конкретными целями и задачами, для этого должно соблюдаться строгое соответствие принципам реабилитации.

Этапы онтогенеза человека совпадают с этапами филогенеза. Сначала развитие жизни происходит в водной среде. При этом организму не нужно больших усилий для преодоления сил гравитации и возможности для этого тоже еще не развиты. Это внутриутробный период.

Далее следует этап «живота-брюха»: в филогенезе появляются ползающие, не имеющие конечностей, но уже живущие практически на суше живые существа. В онтогенезе - стадия развития защитного рефлекса, ЛУР, ЦУР, т.е. возраст от рождения до шести месяцев. При этом необходимо развитие антигравитационных механизмов, т.к. чтобы выполнять эти действия, надо преодолевать возросшие силы земного притяжения.

Этап «четырех ног». В филогенезе - сухопутный этап развития животных, появление человекообразных обезьян. В онтогенезе - это вставание и ползание на четвереньках, что требует еще более совершенных механизмов преодоления сил гравитации. Это возраст 6-8 месяцев.

Этап «прямохождения». Только освоив на четырех ногах сушу в течение миллионов лет, появилось человечество, вставшее на две ноги.

Параллельно совершенствовались механизмы координации движения и возрастал интеллект. Это происходит и в онтогенезе человека.

Последний этап начинается с 8-10 месячного возраста и далее из года в год происходит совершенствование и усложнение двигательных, координационных и интеллектуальных способностей, на фоне которых развивается речь. Никогда звенья цепи не нарушали своего порядка ни в филогенезе, ни в онтогенезе здорового ребенка. Такого не должно происходить и в онтогенезе у больных. Нельзя переходить к очередному этапу, не освоив предыдущий.

Это обеспечивается последовательностью развития.

Возраст ребенка, который соответствует этапу самостоятельного «прямохождения» (12 месяцев), является вершиной развития в онтогенезе. Далее происходит лишь совершенствование навыков, координации, развитие функций, присущих только человеку. От момента рождения до 12 месяцев у ребенка последовательно должны развиваться и угасать в нужное время рефлексы, а на их базе формироваться двигательные навыки, обеспечивая тем самым продвижение малыша к вершине развития. Схема последовательного развития ребенка на первом году жизни генетически закодирована. Она является универсальной, очень простой по сути, но очень жесткой.

Последовательность развития ребенка не может быть нарушена ни при каких условиях: безусловные рефлексы (защитный), контроль головы, цепные установочные рефлексы (ЦУР), сидение, опора на четвереньки, ползание, умение садиться, вставание у опоры, ходьба. Каждый из этих этапов соответствует определенному возрасту ребенка до 12 месяцев. Каждый этап обеспечивается необходимым состоянием тонуса в различных мышечных группах, физиологической подвижностью суставов, наличием или угасанием безусловных рефлексов, формированием установочных рефлексов, развитием координаторных возможностей.

Таким образом, в каком бы возрасте ни начата реабилитация, прежде всего необходимо установить на каком уровне шкалы развития (от 0 до 12) находится ребенок, определить, что он должен уметь на этом уровне (независимо от календарного возраста), какие условия для этого необходимы, т.е. определить его двигательный возраст.

Двигательный возраст - это возраст, соответствующий уровню развития двигательных навыков ребенка от 0 до 12 месяцев (см. таблицу).

Таблица для определения двигательного возраста и соответствующего этапа реабилитации
18) Самостоятельная ходьба:	ДВ*, мес.	Этапы реабилитации
в) ходьба со сменой направлений;	12
б) ходьба по прямой;		VII этап
а) «перебежки» в несколько шагов;	11
17) Стояние без опоры:
б) более продолжительное, осознанное;
а) случайное, неосознанное, кратковременное;	10
16) Стояние и ходьба приставным шагом у опоры		VI этап
15) Подъем у опоры из положения на четвереньках	9
14) Способность самостоятельно садиться
13) Ползание на четвереньках		V этап
12) Подъем на четвереньки	8
11) В положении на животе чередующиеся между собой подъемы корпуса на прямые руки и подъемы таза с опущенной на поверхность головой.	7	IV этап
10) Самостоятельное сидение (ноги вперед, спина прямая)	6
9) Ползание по-пластунски
8) Радиальные развороты на животе	5	III этап
7) Перевороты со спины на живот	4
6) Подолгу лежит на животе, опираясь на предплечья
5) При тракции за руки сгибает голову или удерживает ее по средней линии	3	II этап
4) Лежа на животе поднимает голову, удерживает ее несколько минут, поворачивает в стороны	2
3) Контроль головы в вертикальном положении: голова опускается вперед и назад в течение минуты.
2) Подъем головы на несколько секунд в положении на животе	1	I этап
1) Защитный рефлекс новорожденных: в положении на животе поворот головы в сторону в сочетании с качательными движениями при попытке ее приподнять	0
*ДВ - двигательный возраст

Несмотря на разнообразие этиопатогенетических факторов перинатальной патологии, необходимо стремиться к соблюдению соответствия двигательных навыков календарному возрасту. В частности, развитие недоношенных детей часто оценивают, ориентируясь на долженствующую дату рождения. В результате ребенка, родившегося на 2 месяца раньше срока, в 6 месяцев неврологи оценивают как 4-месячного, что влечет за собой недооценку тяжести состояния. Подобную клинику необходимо расценивать как задержку психомоторного развития.

Между тем, каждый случай так называемой задержки моторного развития следует рассматривать в аспекте ДЦП и предпринимать все меры для ее ликвидации.

Для успешного результата лечения необходимо соблюдение принципа раннего начала реабилитации.

Следуя этому принципу, возможно действовать профилактически, не дожидаясь грубых задержек психомоторного развития. Для этого с детьми, у которых возможна эта патология, необходимы занятия с рождения.

К моменту рождения у здорового ребенка уже сформирован ряд безусловных рефлексов. При тяжелой перинатальной патологии набор рефлексов будет недостаточным для дальнейшего правильного развития малыша.

Обычно первыми выпадают или становятся плохо выраженными врожденные двигательные автоматизмы: защитный, хватательный рефлексы, рефлексы опоры, ползания.

Многие методики, опирающиеся на немедикаментозную реабилитацию, предлагают стимулировать их развитие. На наш взгляд, единственный двигательный рефлекс, нуждающийся в реабилитации - это защитный, т.к. он является основой формирования лабиринтного установочного рефлекса (ЛУР). Что же касается развития других рефлексов, то восстанавливать те автоматизмы, которые в норме к концу 2-го месяца должны угаснуть в норме, нецелесообразно и неэффективно.

Исходя из этого уже в остром периоде перинатальной патологии ЦНС, помимо адекватной медикаментозной терапии ведущих патологических синдромов (гипертензионный, гидроцефальный, судорожный, вегето-висцеральный и т.д.), необходимо создать условия для возникновения активных движений, способствующих становлению ЛУР.

Поскольку эти упражнения просты и их количество невелико, им может быть обучена каждая мама. При этом периодические обучающие консультации специалиста корректируют комплекс этих мероприятий в зависимости от состояния ребенка. В случае, когда состояние ребенка является угрожающим по развитию ДЦП, когда эффект от самостоятельных занятий низкий, с 2-3-месячного возраста необходима реабилитация с участием специалиста.

Для развития двигательных навыков, особенно у тяжелых детей, невозможно обойтись без активного участия самого ребенка.

Пассивные методы, направленные на расслабление мышц, не дают потенциальных возможностей для дальнейшего развития ребенка. Только при активной работе мышечно-суставного комплекса возможно обучение, формирование стойкого двигательного стереотипа, характерного для физиологического развития ребенка. При этом происходит активизация центров головного мозга, участвующих в формировании двигательных навыков, дифференциации и развитии нервных клеток - стимулируются резервные компенсаторные возможности головного мозга, что возможно только при активном движении. Поэтому задачей врача-реабилитолога является активное включение в работу тех групп мышц, которые необходимы для формирования двигательного навыка, соответствующего двигательному возрасту ребенка. Как только пациент, освоив очередной двигательный навык, переходит на следующий этап, реабилитация заключается в активном закреплении уже сложившегося двигательного навыка, активном формировании навыков следующего этапа развития и пассивной работе с мышечными группами, которые будут задействованы позже.

Таким образом, последовательно приобретая определенные двигательные навыки, ребенок как бы передвигается по шкале, точкой отсчета которой являются двигательные навыки новорожденного ребенка, а вершиной - ребенка 1 года (см. таблицу). Параллельно с освоением новых движений происходит развитие координации, интеллекта, начинает преобладать роль положительных мотиваций, которые в свою очередь дают дополнительный толчок двигательному и психическому развитию.

Необходимо также сказать о временных интервалах реабилитации: они не могут быть меньше, чем интервалы развития двигательных функций у здорового ребенка, независимо от возраста начала реабилитационных мероприятий. Например, ребенок 1 года 6 месяцев контролирует движения головой (выработал ЛУР), но не умеет переворачиваться и тем более сидеть и ходить, т.е. его развитие соответствует 3 месяцам жизни здорового ребенка (двигательный возраст - 3 месяца). Если представить 1 год как финал формирования основных двигательных навыков, то 9 месяцев (от 3 месяцев до 1 года) являются тем минимальным сроком, который необходим для восстановления двигательных функций у данного ребенка. Таким образом, в 2 года 3 месяца (1 год 6 мес. + 9 мес.) ребенок может начать ходить. В этом случае наблюдается соответствие в темпах развития больного и здорового ребенка, т.е. коэффициент соотношения данных величин равен 1.

При нарушении данного соответствия, когда время реабилитации увеличивается по сравнению с эталонным, коэффициент также увеличивается. Мы назвали эту величину «коэффициент соответствия Ks». Если коэффициент соответствия колеблется в диапазоне от 1 до 2, такой результат можно считать отличным и единственным, к которому необходимо стремиться.

Для целостности и полноты реабилитационных мероприятий, кроме уже указанных, необходимо выполнение принципов непрерывности, преемственности и комплексности.

На всем протяжении реабилитация состоит из чередования фаз: лечебный курс - активный отдых с выполнением на дому методических рекомендаций, причем межкурсовой промежуток варьирует от одной недели до одного месяца и зависит от формы ДЦП, состояния и самочувствия ребенка.

После выполнения врачом во время курса основных задач по коррекции патологических поз, формированию нового навыка, обученные родственники ребенка ежедневно помногу раз этот навык нарабатывают.

Сочетание активных методов реабилитации с пассивными медикаментозными (коррекция неврологических синдромов и нормализация соматического статуса), применение препаратов ботулотоксина типа А, занятия с психологом, педагогом, дефектологом, логопедический массаж, музыкальные и ритмические занятия позволяют увеличить эффект реабилитации.

Предлагаемый способ реализуется следующим образом.

Проводят неврологический осмотр ребенка, выделяют имеющиеся двигательные навыки, по шкале №1 определяют двигательный возраст, проводят оценку неврологического, психического и социального развития ребенка, на основании чего определяют начальный этап реабилитационных мероприятий, четкие задачи на ближайшие занятия.

Определяют комплекс упражнений и мероприятий, которые будут выполняться родителями в домашних условиях, чему родители будут обучаться на протяжении всего курса лечения.

После каждого курса лечения продолжительностью 1-3 недели следует делать перерыв также 1-3 недели, в течение которого родители занимаются с ребенком по плану, разработанному врачом. Переход к последующему этапу производится только после освоения ребенком задач предыдущего этапа. Продолжительность каждого упражнения - 3-5 минут. Если воздействие осуществляется поочередно с двух сторон, то время воздействия - 3-5 минут с каждой стороны.

Этапы реабилитации

I этап

На первом этапе стимулируют развитие защитного рефлекса, лабиринтного установочного рефлекса с помощью последовательно проводимых упражнений и манипуляций.

Производят:

1) поверхностную и глубокую стимуляцию мышц - разгибателей шеи, спины (классический и точечный массаж);

2) ношение ребенка на предплечье в положении на животе с фиксацией за бедро таким образом, что голова ребенка обращена к локтевому сгибу с попеременной сменой рук;

3) пассивные перевороты за руки и за ноги со спины на живот и обратно;

4) из исходного положения лежа на боку тракцию за верхнюю руку с небольшим отрывом корпуса от поверхности.

5) тракцию за ручки ребенка, лежащего под углом 45 градусов, при этом добиваются отрыва его головы от поверхности.

II этап

На втором этапе обеспечивают доминирование положения на животе. Для этого к упражнениям первого этапа добавляют нижеследующие.

Производят:

1) лежание на клине или валике, расположенном под грудью (все упражнения второго этапа производятся в этом положении);

2) поочередный массаж рук в этом же положении;

3) пассивный вынос рук вперед, разведение в стороны, отведение вверх - «сигнальщик», при этом ребенок удерживает голову поднятой;

4) игры, стимулирующие вынесение одной руки вперед, при этом ребенок опирается на вторую руку.

III этап

На третьем этапе ребенка обучают переворотам со спины на живот и ползанию по-пластунски.

Производят:

1) активные перевороты со спины на живот за руку и за ногу:

а) за руку - вложив большой палец правой руки в левую кисть ребенка, тянем руку в направлении переворота вправо, доведя корпус ребенка до положения на боку, прекращаем поступательное движение своей руки, продолжая фиксировать кисть ребенка, при этом правую руку ребенка направляем вверх; ребенок самостоятельно завершает переворот;

б) за ногу - фиксируя ногу за голеностопный сустав, тянем ее в направлении переворота, после переворота корпуса набок, как и в первом случае, прекращаем поступательные движения своей руки, продолжая тракцию по оси ноги вниз; ребенок самостоятельно завершает переворот;

2) стимулируют самостоятельное ползание по-пластунски путем создания поочередной опоры для стоп в положении на животе.

IV этап

На четвертом этапе ребенка обучают сидению с ногами вперед, подъему и стоянию на четвереньках.

Производят:

1) весь комплекс упражнений второго этапа, но проводимых на высоком клине с опорой на прямые в локтевых суставах руки;

2) в исходном положении на четвереньках тренировку стояния на трех и двух точках - поочередно поднимая руку, ногу, затем разноименные руку и ногу, покачиваем ребенка вперед-назад в этих положениях - «рука-нога»;

3) хождение ребенка руками по столу (в горизонтальном положении) и по полу (головой вниз) с фиксацией за бедра, а затем за голени - «тачка»;

4) самостоятельную стойку в положении - одна нога отставлена назад с опорой на колено, другая - впереди с опорой на полную стопу, согнута под углом 90 градусов в коленном суставе, корпус опирается на прямые руки - «низкий старт»;

5) исходное положение - «низкий старт», но задняя нога выпрямлена;

6) исходное положение - «низкий старт», но передняя нога лежит на наружной поверхности голени между руками;

7) сидя с одной ногой вперед, другой назад, обе ноги согнуты в коленных суставах, с опорой руками на собственные колени - «полулягушка»;

8) сидя на корточках, с опорой на полные стопы и кисти, выпрямленных в локтевых суставах рук - «паучок»;

9) самостоятельное сидение с ногами вперед, стопы соприкасаются друг с другом, колени разведены в стороны;

10) самостоятельное сидение с ногами вперед, колени разведены в стороны, голень одной ноги лежит на голени другой - «полулотос»;

11) врач удерживает ребенка на руках в вертикальном положении спиной к себе, фиксируя одну ногу в вертикальном положении, другую - в горизонтальном, вытянутую вперед; свое тело ребенок удерживает самостоятельно - «цапля»; упражнение проводится со сменой ног;

12) сидение с ногами вперед, инструктор поднимает обе ноги, ребенок удерживает корпус вертикально - «скрепка»;

13) сидение с ногами вперед, инструктор поднимает одну ногу, ребенок удерживает корпус вертикально - «полускрепка»;

14) инструктор удерживает ребенка спиной к себе с хватом за бедра, ребенок стремится сохранить вертикальное положение корпуса при наклоне инструктора вперед и назад - «неваляшка».

V этап

На пятом этапе ребенка обучают ползанию на четвереньках.

Производят:

1) стимуляцию самостоятельного перехода из положения «полулягушка» в положение на четвереньки;

2) исходное положение ребенка на четвереньках на полу; стимуляция ползания с самостоятельным передвижением рук и пассивным передвижением ног с помощью инструктора.

VI этап

На шестом этапе ребенка обучают подъему на ноги у опоры.

Производят:

1) исходное положение «низкий старт» у опоры (стул, кресло, диван), но руки ребенка расположены на опоре; просим ребенка самостоятельно встать, поддерживая его за ручки;

2) исходное положение «низкий старт», но без опоры на руки, инструктор придерживает ребенка сзади («стрелец»);

3) ребенок стоит у опоры, держась за нее; разводим ножки шире плеч - ребенок самостоятельно становится в исходную позицию, сближая ноги;

4) упражнение «цапля», но вертикальная нога опирается стопой на поверхность; упражнение проводится со сменой ног.

VII этап

На седьмом этапе ребенок осваивает навыки ходьбы.

Производят:

1) стимуляцию ходьбы у опоры с помощью игрушек;

2) хождение за одну ручку;

3) стимуляцию хождения, придерживаясь руками за стену.

В случае спастических форм на 3-м, 4-м и 5-м этапах в перерыве между упражнениями возможно применение тренажера (устройства) для коррекции двигательных нарушений у детей с перинатальным поражением ЦНС и ДЦП (см., например, заявку на полезную модель №2006145819 от 26.12.06), и, начиная со 2-го этапа по 7-й этап, возможно проведение инъекций препарата ботулотоксина типа А внутримышечно в суммарной дозировке 30 ед. на 1 кг массы ребенка с интервалом 8-12 недель, руководствуясь следующими принципами:

1) раннее применение препарата (целесообразность начала введения препарата с 1-го года);

2) выбор для инъекций только тех мышц-мишеней, которые участвуют в формировании двигательных навыков ребенка, соответствующих данному этапу развития;

3) введение препарата по принципу «сверху вниз», начиная с ликвидации сгибательно-приводяще-пронаторных установок мышц пояса верхних конечностей до обретения ребенком навыков ползания по-пластунски и на четвереньках и лишь затем нижних, что способствует формированию правильного двигательного стереотипа.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР №1

Борисов Никита, 25.01.04 года рождения.

Диагноз: Перинатальное поражение ЦНС, гипоксического генеза, восстановительный период. Детский церебральный паралич, атонико-астатическая форма.

Поступил на лечение в возрасте 1,5 лет. Двигательное развитие ребенка на момент начала лечения соответствовало 3-4 месяцам жизни (двигательный возраст). Моторные навыки на момент начала реабилитации: голову держит уверенно, предпочтительная поза - лежа на спине, лежать на животе не любит, переворачивается со спины на живот медленно, неохотно, только после стимуляции, самостоятельно не ползает, не садится, не встает, сидит с поддержкой, спина «круглая», самостоятельное сидение невозможно - ребенок сразу падает, опора на ноги слабая, мышечный тонус диффузно снижен.

Реабилитация начата со второго этапа курсами по две недели с двухнедельными перерывами между ними. В течение двух месяцев (в возрасте 1 г. 7 мес.) удалось укрепить мышцы спины, рук. Положение на животе с опорой на предплечья и поднятой головой стало любимым. Ребенок начал совершать радиальные перемещения на животе, ползать назад, активно переворачиваться со спины на живот и обратно. Еще 3 месяца (возраст 1 г. 10 мес.) понадобилось для обучения подъему на четвереньки, самостоятельному сидению с прямой спиной и ползанию на четвереньках. Однако предпочитал ребенок ползать по типу «беличьих прыжков», правильное же ползание было возможно только под контролем и в медленном темпе. В течение последующих двух (возраст ребенка 2 года) месяцев ребенок обучался подъемам на ноги у опоры: сначала около «шведской лестницы», затем около кресла и у стены. Самостоятельное хождение у опоры появилось еще через месяц, в возрасте 2 лет 1 месяца. Три последующих месяца совершенствовались ранее освоенные навыки: смена позиций лежа, сидя, на четвереньках, стоя стала полностью самостоятельной, быстрой. В 2 года 4 месяца ребенок совершил первые шаги. Еще 6 месяцев совершенствовались навыки ходьбы: ходьба со сменой направлений, спиной вперед, кружение на месте. В настоящий момент двигательный этап реабилитации закончен, ребенок занимается развитием речи и интеллектуальных способностей.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР №2

Панкратова Настя, 05.10.04 года рождения.

Диагноз: Перинатальное поражение ЦНС, смешанного генеза, восстановительный период. Детский церебральный паралич, дипаретическая форма.

Поступила на лечение в возрасте 1 года 3 месяцев. Из анамнеза: ребенок от 1 беременности, 1 самопроизвольных преждевременных родов в 33 недели. 2-я из двойни, масса при рождении 1100 г. На момент поступления на реабилитацию двигательное развитие соответствовало 2 месяцам жизни.

Неврологический статус и моторные навыки на момент начала лечения: голову удерживает, не переворачивается со спины на живот, не сидит, не стоит. Мышечный тонус повышен в нижних конечностях по спастическому типу. Симптом Бабинского положительный с двух сторон. Опора на цыпочки, ходьба с перекрестом. Разведение в тазобедренных суставах затруднено с двух сторон.

Реабилитация начата со второго этапа курсами по две недели с двухнедельными перерывами между ними. В реабилитационную программу с первых занятий включено устройство для коррекции двигательных нарушений у детей с перинатальным поражением ЦНС и ДЦП (уведомление о поступлении и регистрации заявки №2006145819 от 26.12.06).

Через 1 месяц от начала коррекции большую часть свободного времени ребенок стал проводить на животе, занимаясь с игрушками, ноги при этом максимально выпрямлены и напряжены. В течение следующих двух месяцев девочка овладела переворотами со спины на живот, снизился тонус в четырехглавых мышцах бедер, благодаря чему в позиции на животе появились поочередные сгибания ног в коленных и тазобедренных суставах и ребенок овладел радиальными поворотами на животе. Начал формироваться поясничный лордоз. Через 6 месяцев после начала реабилитации ребенок владеет следующими навыками: правильное ползание по-пластунски (с участием ног), самостоятельный подъем в положение «на четвереньках», самостоятельное сидение с ногами вперед, в положении «полулягушка», удерживается в положении «солдатик», т.е. появился верхний симптом Ландау. Большую часть времени ребенок посвящает играм на животе и ползанию.

Этап овладения ползанием на четвереньках длился еще 2 месяца. Были освоены позиции «низкий старт», «стрелец», упражнения «тачка», «цапля». С началом ползания спонтанно появилось желание и возможность вставать у опоры.

Подползая к предмету и опираясь на него руками, ребенок симметрично напрягал ноги и разгибал их, поднимая корпус. Стопы при этом опирались «на цыпочки», касались друг друга, в целом были крайне напряжены («ноги-колонны»).

В связи с наличием перекреста при ходьбе за ручки, наличием эквиноварусной деформации стоп и возможностью самостоятельной вертикализации в аддукторы бедер и трицепс голени был введен препарат ботулотоксина типа А и параллельно начат 6 этап реабилитации. В течение 2,5 месяцев ребенок освоил самостоятельную ходьбу приставным шагом с опорой на полную стопу, правильный подъем на ноги из положения «на четвереньках», ходит, держась за одну руку. Первые самостоятельные шаги появились спустя еще 2 месяца, одновременно появилась возможность стоять без опоры руками. В настоящее время совершенствуется самостоятельная ходьба.

Использование предлагаемого способа возможно и целесообразно как в домашних условиях, с предварительным обучением родителей, так и в стационарных медицинских, амбулаторных реабилитационных учреждениях и в медицинских пунктах сельской местности.

Преимуществами предлагаемого способа являются:

1) отсутствие дорогостоящей материальной базы;

2) простота понимания целей и задач, доступность обучения позволяют использовать способ средним медперсоналом и родителями;

3) сфокусированность на определенных навыках (этапах) позволяет добиваться успехов за меньший промежуток времени (наличие четкого алгоритма действий);

4) возможность обеспечения непрерывности лечения, т.к. занятия в межкурсовой период могут осуществляться родителями в домашних условиях;

5) последовательное, поэтапное освоение ребенком двигательных навыков, каждый из которых в дальнейшем используется в повседневной жизни.

В результате вышеизложенного можно утверждать, что использование предлагаемого способа позволяет повысить эффективность и качество реабилитации детей с детским церебральным параличом, проводить раннюю, активную профилактику тяжелых проявлений перинатальной патологии, в том числе ДЦП, у детей первого года жизни с отягощенным анамнезом, тем самым уменьшить уровень детской неврологической инвалидности. В результате этого материальные средства, ежегодно выделяемые на реабилитацию ребенка-инвалида, возможно направить на развитие других социальных проектов.

ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ

1. Семенова К.А. Детские церебральные параличи. М., «Медицина», 1968, с.136-139.

2. Авт. свид. СССР №8395 54, кл. А61N 1/31, 1981.

3. Польской Э.В. «Детский церебральный паралич», М., 2004, 173 с.

4. www.cerebral-palsy.ru

5. Ренате Хольц. Помощь детям с церебральным параличом. М., «Теревинф», 2006, 334 с.

6. Патент РФ №2113204, кл. А61Н 7/00, 1998.

1. Способ лечения синдрома двигательных расстройств у детей, включающий выполнение физических упражнений, отличающийся тем, что упражнения с ребенком проводят последовательно в семь этапов, при этом начальный этап воздействия определяют по двигательному возрасту ребенка, зависящему от его двигательных навыков, на первом этапе стимулируют развитие защитного рефлекса, лабиринтного установочного рефлекса путем выполнения классического и точечного массажа мышц разгибателей шеи и спины, ношения ребенка на предплечье в положении на животе с фиксацией за бедро, пассивных переворотов за руки и за ноги со спины на живот и обратно, тракции за верхнюю руку с небольшим отрывом от поверхности в положении ребенка лежа на боку, тракции за руки ребенка, лежащего под углом 45°, с отрывом головы от поверхности; на втором этапе все упражнения выполняют в положении на животе с клином или валиком под грудью, при этом проводят поочередный массаж рук, пассивный вынос рук вперед, разведение в стороны, отведение вверх с удержанием поднятой головы; на третьем этапе обучают ребенка переворотам со спины на живот и ползанию по-пластунски; на четвертом этапе обучают сидению с ногами вперед, подъему и стоянию на четвереньках; на пятом этапе обучают ползанию на четвереньках; на шестом этапе обучают ребенка подъему на ноги у опоры; на седьмом этапе обучают навыкам ходьбы.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что при спастических формах ДЦП, начиная со второго этапа, проводят внутримышечные инъекции препарата ботулотоксина типа А из расчета 30 ед. на 1 кг массы ребенка с интервалом 8-12 недель.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что в случае спастических форм ДЦП на втором-пятом этапах в перерыве между упражнениями применяют тренажер для коррекции двигательных нарушений.