Способ оценки жизнеспособности толстокишечного трансплантата при выполнении хирургических вмешательств с низведением ободочной кишки на промежность

Изобретение относится к хирургии, в частности к онкопроктологии, предназначено для оценки жизнеспособности толстокишечного трансплантата при выполнении хирургических вмешательств с низведением ободочной кишки на промежность. Визуально оценивают состояние кишки по цвету серозной оболочки и пульсации кровеносных сосудов. Границы жизнеспособного участка кишки определяют дополнительно по наличию пульсирующей струи артериальной крови из отсеченного жирового подвеска. Для этого последовательно отсекают три жировых подвеска, расположенных по одной линии вдоль оси кишки. Первый подвесок расположен на уровне пересечения брыжейки. Второй подвесок расположен на расстоянии 1-2 см от первого подвеска. Третий подвесок расположен на расстоянии 1-2 см от второго подвеска в дистальном направлении. При наличии пульсирующей струи артериальной крови из оснований трех жировых подвесков делают вывод о жизнеспособности толстой кишки на уровне мобилизации. Перевязывают кишку дистальнее третьего жирового подвеска на уровне окончания жизнеспособности трансплантата. Способ позволяет повысить достоверность и объективность оценки жизнеспособности толстокишечного трансплантата. 4 ил.

 

Заявляемый способ относится к хирургии, в частности к онкопроктологии, и предназначен для оценки жизнеспособности толстокишечного трансплантата при выполнении хирургических вмешательств с низведением ободочной кишки на промежность.

Сформировав толстокишечный трансплантат, хирург должен убедиться в его жизнеспособности. Большинство хирургов оценивают жизнеспособность трансплантата визуально по розовой окраске его серозной оболочки; наличию явной пульсации пристеночных сосудов вблизи места ее пересечения, видимых не вооруженному глазу; наличию пульсирующей струи артериальной крови при пересечении жирового подвеска, брыжейки и стенки толстой кишки на уровне предполагаемой резекции кишки. Ратнер Ю.А. [Ратнер Ю.А. Опухоли кишечника (клиника, диагностика и лечение). - Казань: Татарское книжное издательство, 1962. - 208 с.] рекомендовал перед перевязкой сосуда брыжейки "зажать его пальцем и убедиться на глаз в достаточности кровообращения по сосудистой аркаде". Для оценки жизнеспособности толстокишечного трансплантата использованы различные специальные устройства. Наибольшее распространение среди них получил аппарат для измерения давления во внутристеночных и экстраорганных сосудах полых органов М.З.Сигала - А.И.Лисина [Сигал М.З., Розенгартен М.Ю., Сигал З.М. Определение жизнеспособности и исследование кровотока по внутристеночным сосудам полых органов. // Хирургия. - 1975. - №8. - С.70-75]. Проведение с помощью данного аппарата трансиллюминационной ангиоскопии позволило авторам достоверно определять жизнеспособность стенок полых органов. Однако, несмотря на полученный положительный результат, ни это устройство, ни ему подобные, не получили широкого распространения в практическом здравоохранении. При сомнении в хорошем кровоснабжении сигмовидной кишки Блинничев Н.М. и Андрианов А.В. [Блинничев Н.М., Андрианов А.В. Хирургическая тактика при выполнении брюшно-анальной резекции прямой кишки по поводу рака с "низведением". // Проблемы проктологии: Республиканский сборник научных трудов / Под редакцией проф. В.Д.Федорова. - М.: Московский НИИ проктологии, 1983. - Вып.4. - С.114-116] выполняли цветную инфузионную пробу, названную авторами ангиохромоколоноскопией. Для этого через центральную культю верхней прямокишечной артерии вводили полихлорвиниловый катетер и через него 5 мл 0,4% раствора индигокармина. Уровень адекватного кровоснабжения низводимой кишки оценивали по скорости исчезновения красителя из ее стенки.

Известен способ определения жизнеспособности кишки [А.с. 1140765 Россия, МПК А61В 17/00, А61В 5/02. Способ определения жизнеспособности кишки. / В.И.Бондарев (SU), Н.И.Кулиш (SU), Э.Ф.Баринов (SU), Ю.Л.Тараненко (SU), С.А.Пилипенко (SU); Донецкий государственный медицинский институт им. М.Горького (SU). - №3448740/28-13; Заявл. 07.06.82; Опубл. 23.02.85; Бюл. №7], при котором после вскрытия брюшины извлекают измененную петлю кишки так, чтобы исследованию была доступна вершина сектора брыжейки, иннервирующего и кровоснабжающего данную петлю, которую укладывают на прозрачное стерильное стекло для транслюминации. К вершине конуса сегмента регионарной брыжейки накладывают через брюшину электрод по типу прищепки, воздействуя на брыжейку электрическим импульсным током с частотой 1-4 Гц, напряжением 11 В, продолжительностью одного импульса 2 мс в течение 20 с. При этом происходит медленный спазм возбужденного сегмента кишки, в спазмированном участке кишки меняется окраска ее стенки, одновременно кишку транслюминируют и наблюдают изменение кровенаполнения всей толщи кишки.

Недостатком данного способа является его техническая сложность, необходимость дополнительного технического оснащения операционного блока. Кроме того, траслюминация стенки кишки у больных с «жирной» брыжейкой и большим количеством жировых подвесков на кишке будет малоэффективной.

Известен способ оценки жизнеспособности ободочной кишки [Патент 2295293 Россия, МПК А61В 8/00. Способ оценки жизнеспособности ободочной кишки / С.А.Афендулов (RU), Б.В.Цхай (RU); Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко Росздрава (RU). - №2006106335/14; Заявл. 28.02.06; Опубл. 20.03.07; Бюл. №8], при котором интраоперационно определяют расположение краевой артерии исследуемого сегмента ободочной кишки и явно жизнеспособного сегмента. В проекции краевого сосуда на брыжейку укладывают стерильный резервуар из эластического латекса, заполненный жидкостью. Выполняют интраоперационно ультразвуковую доплерографию краевого сосуда через полученное эхоокно, позволяющее путем давления на него датчиком добиться требуемой глубины сканирования. Оценку жизнеспособности исследуемого сегмента ободочной кишки проводят путем сравнения характеристик кровотока питающей его краевой артерии с жизнеспособным сегментом.

Недостатком данного способа является его сложность, необходимость использования во время операции специального оборудования, что не всегда возможно. Кроме того, данный способ имеет сомнительную ценность при рассыпном типе строения краевого сосуда.

Известен способ определения жизнеспособности кишки [Патент 2043750 Россия, МПК А61В 17/00, А61В 17/12. Способ определения жизнеспособности кишки. / В.В.Подкаменев (RU), В.Е.Мигунов (RU), А.П.Носков (RU), В.В.Вертлиб (RU); Институт педиатрии Восточно-Сибирского филиала СО PAMH (RU). - №5027323/14; Заявл. 17.02.92; Опубл. 20.09.95; Бюл. №26], выбранный в качестве прототипа, при котором выделяют пораженный участок кишки, производят его визуальную оценку по цвету серозной оболочки, частоте перистальтики кишки и пульсации ее кровеносных сосудов, осуществляют перевязку аркад брыжеечных артерий, отводящих кровь на интактные участки кишки, с обеих сторон пораженного отрезка кишечника и по формированию отчетливой демаркационной линии между здоровой и пораженной тканью кишки определяют границы жизнеспособного и нежизнеспособного участков.

Недостатком данного способа-прототипа является невозможность его использования у больных с «жирной» брыжейкой, а также то, что для оценки кровоснабжения участка кишки необходимо производить вмешательство на сосудах брыжейки кишки, а именно осуществлять перевязку аркад брыжеечных артерий, которая может привести к некрозу этого участка, что, в свою очередь, приведет к необходимости дополнительной мобилизации кишки и увеличит травматичность операции. Кроме того, способ является субъективным и, следовательно, слабо достоверным.

Изобретение решает задачу повышения достоверности и объективности оценки жизнеспособности толстокишечного трансплантата при выполнении хирургических вмешательств с низведением ободочной кишки на промежность.

Поставленная задача решается тем, что определение границы жизнеспособного участка мобилизованного отрезка толстой кишки осуществляют по наличию пульсирующей струи артериальной крови из отсеченного жирового подвеска, для чего последовательно осуществляют отсечение трех жировых подвесков, расположенных на одной линии вдоль оси кишки, причем первый подвесок расположен на уровне пересечения брыжейки, второй - на расстоянии 1-2 см от него, а третий - на расстоянии 1-2 см от второго подвеска в дистальном направлении, и, если пульсирующая струя артериальной крови имеется из оснований всех трех жировых подвесков, делают вывод о жизнеспособности толстой кишки на уровне мобилизации.

Новым в заявляемом способе является то, что определение границы жизнеспособного участка мобилизованного отрезка толстой кишки осуществляют по наличию пульсирующей струи артериальной крови из отсеченного жирового подвеска, причем для повышения объективности и достоверности оценки жизнеспособности делают три пробы, а именно - отсекают три жировых подвеска, расположенных на одной линии вдоль оси кишки в дистальном направлении от уровня пересечения брыжейки.

Объективность и достоверность способа проверена на большом клиническом опыте.

Эти существенные отличительные признаки заявляемого способа позволяют повысить достоверность оценки жизнеспособности толстокишечного трансплантата при выполнении хирургических вмешательств с низведением ободочной кишки на промежность.

Сущность изобретения поясняется фиг.1-4.

На фиг.1 изображено отсечение первого жирового подвеска, где приняты следующие обозначения:

1 - стенка сигмовидной кишки;

2 - брыжейка сигмовидной кишки;

3 - первый жировой подвесок;

4 - направление натяжения первого жирового подвеска;

5 - отсечение первого жирового подвеска.

На фиг.2 изображено отсечение второго жирового подвеска, где приняты следующие обозначения:

1 - стенка сигмовидной кишки;

2 - брыжейка сигмовидной кишки;

3 - первый жировой подвесок;

6 - второй жировой подвесок;

7 - линия расположения подвесков по оси кишки;

8 - направление натяжения второго жирового подвеска;

9 - отсечение второго жирового подвеска.

На фиг.3 изображено отсечение третьего жирового подвеска, где приняты следующие обозначения:

1 - стенка сигмовидной кишки;

2 - брыжейка сигмовидной кишки;

3 - первый жировой подвесок;

6 - второй жировой подвесок;

7 - линия расположения подвесков по оси кишки;

10 - направление натяжения третьего жирового подвеска;

11 - третий жировой подвесок;

12 - отсечение третьего жирового подвеска.

На фиг.4 изображено перевязывание сигмовидной кишки лигатурой, где приняты следующие обозначения:

1 - стенка сигмовидной кишки;

2 - брыжейка сигмовидной кишки;

3 - первый жировой подвесок;

6 - второй жировой подвесок;

11 - третий жировой подвесок;

13 - расстояние от уровня пересечения брыжейки до третьего жирового подвеска;

14 - лигатура, которой перевязывают сигмовидную кишку на уровне окончания жизнеспособного трансплантата.

Способ осуществляют следующим образом. Производят лапаротомию, ревизию брюшной полости. Устанавливают распространенность опухолевого процесса, показания и возможность выполнения брюшно-анальной резекции прямой кишки. Лирообразным разрезом рассекают брюшину у корня брыжейки сигмовидной кишки и ректосигмоидного отдела прямой кишки. Пересекают и перевязывают нижние брыжеечные сосуды ниже отхождения левой ободочной артерии. Мобилизуют прямую кишку до мышц тазового дна. Формируют толстокишечный трансплантат для низведения на промежность, для чего рассекают брыжейку в бессосудистой зоне от основания брыжейки сигмовидной кишки до стенки сигмовидной кишки 1. При этом перевязывают и пересекают краевой сосуд. Оценивают жизнеспособность толстокишечного трансплантата на уровне пересеченной брыжейки сигмовидной кишки 2 по цвету серозной оболочки кишки, пульсации ее кровеносных сосудов и наличию пульсирующей струи артериальной крови, образующейся при пересечении жировых подвесков. Для этого первый жировой подвесок 3, расположенный на уровне пересечения брыжейки, натягивают 4 пинцетом и ножницами отсекают 5 его от стенки кишки 1. Оценивают наличие пульсирующей струи артериальной крови из пересеченной артерии, проходящей в первом жировом подвеске. Накладывают зажим на основание первого жирового подвеска и перевязывают его. Второй жировой подвесок 6, расположенный дистальнее первого жирового подвеска 3 на одной с ним линии 7 вдоль оси кишки 1, натягивают 8 пинцетом, отсекают 9 его и оценивают наличие пульсирующей струи артериальной крови из пересеченной артерии, проходящей во втором жировом подвеске. Накладывают зажим на основание второго жирового подвеска и перевязывают его. Натягивают 10 пинцетом третий жировой подвесок 11, расположенный дистальнее второго жирового подвеска 7 на одной с ним линии 8 вдоль оси кишки 1, отсекают 12 его и оценивают наличие пульсирующей струи артериальной крови из пересеченной артерии, проходящей в третьем жировом подвеске. Накладывают зажим на основании третьего жирового подвеска и перевязывают его. При этом третий жировой подвесок расположен на расстоянии 13 3-4 см от уровня пересечения брыжейки. Толстой лигатурой 14 перевязывают сигмовидную кишку 1 дистальнее третьего жирового подвеска 11 на уровне окончания жизнеспособного трансплантата.

Пример конкретного выполнения способа. Больная Ш., 40 лет, поступила 23.04.2007 года в хирургическое отделение №2 Мариупольского городского онкологического диспансера с диагнозом: рак среднеампулярного отдела прямой кишки T2N0M0. После проведенной предоперационной подготовки 15.05.2007 года больной произведена брюшно-анальная резекция прямой кишки с оценкой жизнеспособности толстокишечного трансплантата по заявляемому способу. Произведена нижнесрединная лапаротомия. При ревизии: отдаленных метастазов нет. Опухоль ниже переходной складки брюшины. Брыжейка сигмовидной кишки короткая, «жирная». Решено выполнить брюшно-анальную резекцию прямой кишки с оценкой жизнеспособности трансплантата по заявляемому способу. Лирообразным разрезом рассекли брюшину у корня брыжейки сигмовидной кишки и ректосигмоидного отдела прямой кишки. Пересекли и перевязали нижние брыжеечные сосуды ниже отхождения левой ободочной артерии. Мобилизовали прямую кишку до мышц тазового дна. Сформировали толстокишечный трансплантат для низведения на промежность. Для этого рассекли брыжейку в бессосудистой зоне от основания брыжейки сигмовидной кишки до стенки сигмовидной кишки, перевязав при этом краевой сосуд. Оценили жизнеспособность толстокишечного трансплантата на уровне пересеченной брыжейки сигмовидной кишки по цвету серозной оболочки кишки, пульсации ее кровеносных сосудов и наличию пульсирующей струи артериальной крови, образующейся при пересечении жировых подвесков. Для этого в дистальном направлении последовательно отсекли три жировых подвеска, расположенных на одной линии вдоль оси кишки. При этом первый жировой подвесок располагался на уровне пересечения брыжейки, а третий - на расстоянии 3-4 см дистальнее уровня пересечения брыжейки. После отсечения каждого подвеска оценивали наличие пульсирующей струи артериальной крови из пересеченной артерии, проходящей в подвеске, затем перевязывали основание подвеска. Убедившись в адекватности кровоснабжения трансплантата, толстой лигатурой перевязывали сигмовидную кишку дистальнее третьего жирового подвеска на уровне окончания жизнеспособного трансплантата. Дальнейшие этапы операции, а именно выполнение промежностного этапа, дренирование брюшной полости и малого таза, осуществили по общеизвестному способу. Послеоперационный период протекал гладко. Швы сняты на 14 сутки. Отсечение избытка низведенной кишки - на 12 сутки.

По данному способу в Донецком областном противоопухолевом центре и Мариупольском межрайонном онкологическом диспансере прооперировано более 120 больных. Ни в одном случае при использовании данного способа некроза низведенной кишки не отмечено.

Применение данного способа позволяет значительно повысить эффективность оценки жизнеспособности толстокишечного трансплантата у больных раком толстой кишки при выполнении им хирургических вмешательств с низведением ободочной кишки в анальный канал.

Способ оценки жизнеспособности толстокишечного трансплантата при выполнении хирургических вмешательств с низведением ободочной кишки на промежность, включающий визуальную оценку состояния кишки по цвету серозной оболочки и пульсации ее кровеносных сосудов, отличающийся тем, что определение границы жизнеспособного участка мобилизованного отрезка толстой кишки осуществляют по наличию пульсирующей струи артериальной крови из отсеченного жирового подвеска, для чего последовательно осуществляют отсечение трех жировых подвесков, расположенных на одной линии вдоль оси кишки, причем первый подвесок расположен на уровне пересечения брыжейки, второй - на расстоянии 1-2 см от него, а третий - на расстоянии 1-2 см от второго подвеска в дистальном направлении, и, если пульсирующая струя артериальной крови имеется из оснований всех трех жировых подвесков, делают вывод о жизнеспособности толстой кишки на уровне мобилизации и перевязывают кишку дистальнее третьего жирового подвеска - на уровне окончания жизнеспособности трансплантата.