Способ прогнозирования степени вероятности развития тяжелого деструктивного процесса при гнойных воспалительных заболеваниях придатков матки

Изобретение относится к области медицины - гинекологии и может быть использовано при прогнозировании степени вероятности развития тяжелого деструктивного процесса при гнойных воспалительных заболеваниях придатков матки (ГВЗПМ). В способе прогнозирования определяют вязкостные характеристики крови: период реакции (r); интенсивность спонтанной агрегации тромбоцитов (Ar); константу тромбина (k); максимальную амплитуду (МА); время формирования фибрин-тромбоцитарной структуры сгустка (Т); суммарный показатель ретракции и спонтанный лизис сгустка (F). В зависимости от полученных значений показателей прогнозируют высокую, среднюю или низкую степень вероятности развития тяжелого деструктивного процесса. Изобретение обеспечивает повышение информативности и точности прогнозирования степени вероятности развития тяжелого деструктивного процесса при различных клинических формах гнойных воспалительных заболеваниях придатков матки. 2 табл.

 

Изобретение относится к области медицины - гинекологии и может быть использовано при прогнозировании степени вероятности развития тяжести деструктивного процесса при гнойных воспалительных заболеваниях придатков матки (ГВЗПМ).

Известно, что система коагуляции и воспалительный процесс взаимодействуют и интегрируются в противостоянии инфекции и обеспечении стабильности гомеостаза [1].

Расстройства гемостаза при ГВЗПМ протекают по типу гиперкоагуляционного синдрома (ДВС - синдрома), сопровождающегося выраженным ухудшением реологических свойств крови, изменением внутритканевой перфузии и полиорганной дисфункции. Характер коагулопатических нарушений напрямую зависит от стадии воспалительного процесса и достоверно отражает степень деструктивных изменений в гнойном очаге [1, 2, 3].

У 24,6% пациенток с ГВЗПМ отмечается депрессия антитромбиновой системы в сочетании с повреждением тромбоцитарного звена, при этом опасность тромботических осложнений расценивается как высокая - у 8,3% и умеренная - у 16,3% [3].

Однако у тяжелых больных наблюдается как предельная гиперфибриногенемия (более 10 г/л), так и нормальное или сниженное содержание фибриногена в крови, что является неблагоприятным прогностическим признаком [3, 4].

Известные способы оценки тяжести течения инфекций органов малого таза заключаются в определении наиболее значимых клинико-лабораторных критериев: тазовой боли, перитонеальных симптомов, фебрильной или гиперпиретической лихорадки, тахикардии, астении, нейтрофильного лейкоцитоза со сдвигом формулы влево, увеличения СОЭ (свыше 25 мм/ч), гиперфибриногенемии, гипертромбинемии (РФМК), тромбоцитопении, гиперагрегации тромбоцитов (степень агрегации тромбоцитов), гиперкоагуляции (АЧТВ, ПТВ) [1, 2, 4].

Однако данные методы являются недостаточно точными и объективными и не отвечают задачам ургентной диагностики, так как не отражают с достаточной полнотой состояние микроциркуляции в зависимости от тяжести деструктивных изменений при ГВЗПМ, что в условиях операционного стресса приводит к запаздыванию как профилактической, так и патогенетической терапии и ухудшают прогноз заболевания. Кроме того, для осуществления лабораторного способа диагностики необходимо наличие технически сложного оборудования, соответствующих реактивов и специально обученного персонала.

Наиболее близким к предлагаемому является способ прогнозирования вероятности развития тяжести деструктивного процесса при гнойных воспалительных заболеваниях придатков матки [3].

Но этот показатель не всегда является точным и объективным, т.к. даже при тяжелых воспалительных процессах наблюдается как гиперфибриногенемия, так и нормальное его содержание.

Новая техническая задача - повышение информативности и точности прогнозирования степени вероятности развития тяжести деструктивного процесса при различных клинических формах ГВЗПМ.

Для решения поставленной задачи в способе прогнозирования степени вероятности развития тяжести деструктивного процесса при гнойных формах путем определения вязкостных характеристик крови, определяют период реакции (r); интенсивность спонтанной агрегации тромбоцитов (Ar); константу тромбина (k); максимальную амплитуду (МА); время формирования фибрин-тромбоцитарной структуры сгустка (Т); суммарный показатель ретракции и спонтанный лизис сгустка (F) и при r=2,50±0,03 мин; Ar=(-)4,02±0,05 отн.ед.; k=2,17±0,01 мин; МА=689,1±11,00 отн.ед.; Т=36,45 ±1,44 мин; F=9,93±0,73% прогнозируют высокую степень; при r=3,35±0,23 мин; Ar=(-)3,02±0,06 отн.ед.; k=3,34±0,21 мин; МА=682,0±21,1 отн.ед.; Т=44,25±2,24 мин; F=24,93±5,23% прогнозируют среднюю степень; при r=5,10+0,75; Ar=(-) 1,06±0,06 отн.ед.; k=2,15±0,06 мин; МА=511,12±22,21 отн.ед.; Т=43,22±2,32 мин; F=9,40±0,23% прогнозируют низкую степень вероятности развития тяжелого деструктивного процесса.

Способ осуществляют с помощью анализатора реологических свойств крови портативного АРП - 01 «МЕДНОРД», (разрешен к производству и применению в медицинской практике - Протокол № 5 МЗМП РФ от 25.06.96 - зарегистрирован в Государственном реестре изобретений (ТУ 9443-001-06689333-95), который производится серийно (5) и предназначен для исследования реологических характеристик крови пациента, контроля изменений ее агрегатного состояния в процессе свертывания, вычисления амплитудных и хронометрических констант, характеризующих основные этапы гемокоагуляции и фибринолиза. Производят забор венозной крови и определяют ее вязкостные характеристики: период реакции (r); интенсивность спонтанной агрегации тромбоцитов (Ar); константу тромбина (k); максимальную амплитуду (МА); время формирования фибрин-тромбоцитарной структуры сгустка (Т); суммарный показатель ретракции и спонтанный лизис сгустка (F), и при показателях r=2,50±0,03 мин; Ar=(-)4,02±0,05 отн.ед; k=2,17±0,01 мин; МА=689,1±11,00 отн.ед; Т=36,45±1,44 мин; F=9,93±0.73% прогнозируют высокую степень вероятности развития тяжести деструктивного процесса; при r=3,35±0,23 мин; Ar=(-)3,02±0,06 отн.ед.; k=3,34±0,21 мин; МА=682,0±21,1 отн.ед.; Т=44,25±2,24 мин; F=24,93±5,23% прогнозируют среднюю степень вероятности развития тяжести деструктивного процесса; при r=5,10±0,75 мин; Ar=(-)1,06±0,60 отн.ед.; k=2,15±0,06 мин; МА=511,12±22,21 отн.ед.; Т=43,22±2,32 мин; F=9,40±0,23% прогнозируют низкую степень вероятности развития тяжести деструктивного процесса.

В качестве клинических примеров, подтверждающих преимущества предлагаемого способа, приводятся истории болезни пациенток с различными клиническими формами ГВЗПМ.

Пример 1. История болезни № 24032. Больная Е, 27 лет, поступила экстренно в приемное отделение Томской областной клинической больницы (ОКБ) 22.12.2005 года в 10 час 30 мин. Клинический диагноз: Распространенный перитонит. Пиосальпинкс справа. Тубоовариальный абсцесс слева. Анемия 1 ст.

В анамнезе: перенесенный сифилис, хронический аднексит, беременность - 1 (внебольничный выкидыш). Давность заболевания 3 суток.

При поступлении жалобы на тошноту и рвоту, боли внизу живота, температуру 39°C. Объективные данные: пульс - 86 уд/мин, ЧД 20 дыхательных движений в минуту, АД 120/70 мм рт.ст., язык сухой, живот болезненный, умеренно напряжен, симптом раздражения брюшины (+++), количество эритроцитов 3,5×10°/л; лейкоцитов 12,0×10°/л, тромбоцитов 324×10°/л, СОЭ 50 мм/час, гемоглобин 94 г/л, АЧТВ - 35 сек, ПТВ - 15 сек, фибриноген 5,5 г/л, степень агрегации тромбоцитов (СА) 4,3%, РФМК 10 мг%, этаноловый тест (+), шкала SAPS 1 балл.

Проведенные клинико-лабораторные исследования не выявили значительных изменений в свертывающей системе, сохранялись нормальными значения АЧТВ, ПТВ, СА, показатели тормбоцитов и эритроцитов, наблюдалась умеренная гиперфибриногенемия и слабо выраженный этаноловый тест. Однако при исследовании системы гемостаза предложенным способом, а именно гемокоагулографией, были получены следующие значения: r=2,50 мин; Ar=(-)4,02 отн.ед.; k=2,17 мин; МА=722 отн.ед.; Т=36,45 мин; F=9,93%, что свидетельствовало о гиперкоагуляции и тромбинемии. Предварительные результаты были получены через 30 мин, полное время исследования составило 90 мин. Полученные данные позволили предположить активное образования микротромбов и агрегатов клеток в сосудистом русле и прогнозировать высокую вероятность развития тяжелого деструктивного процесса в малом тазу.

Безотлагательно была начата предоперационная подготовка: в/в капельно трентал в дозе 5,0, разведенный в физиологическом растворе (400,0); реополиглюкин (400,0); глюкоза (5% - 400,0); антибиотик (цефасин 2,0).

В экстренном порядке под интубационным наркозом выполнено хирургическое лечение: лапаротомия, удаление придатков матки слева, маточной трубы справа, санация и дренирование брюшной полости. Кровопотеря 150,0. MPI 21 балл.

С первых часов после операции комплекс медикаментозной терапии включал гепарин в лечебных дозах (60 тыс.ед. в первые 3 дня, с последующим снижением суточной дозы по 10 тыс.ед. каждые 3 дня). Курс лечения гепарином составил 18 дней.

В данном случае прогнозирование развития тяжелого деструктивного процесса по предлагаемому способу позволило на дооперационном этапе начать профилактическую терапию тромботических нарушений, а после проведенной радикальной операции с лечебной целью назначить антикоагулянты. Длительность пребывания в стационаре составила 21 день. Больная выписана с выздоровлением.

Пример 2. История болезни № 8806.

Больная П, 30 лет, поступила экстренно в приемное отделение ОКБ 01.05.2005 года в 12 час 35 мин. Клинический диагноз: Тубоовариальный абсцесс справа. Отграниченный перитонит. Спаечный процесс малого таза.

В анамнезе: родов 2, абортов 4, ВМС (5 раз вводилась в течение 4 лет), гепатит операции тубэктомия слева (по поводу перитонита) и холецистэктомия. Давность заболевания 3 суток.

При поступлении жалобы на боли внизу живота справа, озноб, температуру 38 градусов. Обнаружено: ЧД 18 дыхательных движений в минуту, пульс 82 уд/мин, АД 110/60 мм рт.ст., язык сухой, живот болезненный, умеренно напряжен, симптом раздражения брюшины (+++), количество эритроцитов 3,9×10°/л; лейкоцитов 15,1×10°/л, тромбоцитов 387×10°/л, гемоглобин 131 г/л, СОЭ 49 мм/час, АЧТВ 36 сек, ПТВ 15 сек, фибриноген 6,1 г/л, этаноловый тест (+); СА тромбоцитов 22%, РФМК 24 мг%, шкала SAPS 2 балла.

Проведенные клинические и лабораторные данные выявили гиперфибриногенемию, тромбинемию и гиперагрегацию тромбоцитов, показатели гемоглобина, АЧТВ, ПТВ, количество эритроцитов, тромбоцитов были не изменены. По предлагаемому способу исследования системы гемостаза были получены следующие значения: r=3,5 мин; Ar=(-)3,02 отн.ед./; k=3,34 мин; МА=682 отн.ед.; Т=44,25 мин; F=24,93%, что свидетельствовало о хронометрической и структурной гиперкоагуляции и активации фибринолиза.

Полученные данные по предлагаемому способу позволили прогнозировать среднюю степень вероятности развития тяжелого деструктивного процесса и провести профилактические мероприятия на дооперационном этапе, направленные на улучшение реологических свойств крови: в/в капельно трентал - 5,0, разведенный в физиологическом растворе (400,0); реополиглюкин (400,0); глюкоза (5% - 400,0); антибиотик (цефасин 2,0).

В экстренном порядке под интубационным наркозом проведено хирургическое лечение: лапаротомия, удаление придатков матки справа, разделение спаек, санация и дренирование брюшной полости. Кровопотеря 200,0. MPI 15 баллов.

В послеоперационном периоде пациентка получала комплекс медикаментозной терапии, который включал гепарин в профилактических дозах (5 тыс.ед., через 6 часов, 4 раза в сутки, подкожно). Курс лечения гепарином составил 5 дней. Длительность пребывания в стационаре составила 22 дня. Больная выписана с выздоровлением.

В данном примере при прогнозировании степени вероятности развития средней тяжести деструктивного процесса позволило ограничиться профилактическим назначением антикоагулянтов в послеоперационном периоде.

Пример 3. Больная Г., 30 лет, поступила экстренно в приемное отделение ОКБ 13.06.2006 года, в 16 час 50 мин. Клинический диагноз: Пельвиоперитонит. Двустронний гнойный сальпингит. Флегмонозный аппендицит. Анемия 1 ст. В анамнезе: роды - 1, абортов - 2, гепатит, кольпит. Давность заболевания 1 сутки.

При поступлении жалобы на боли внизу живота, температуру 38,5 градусов. Обнаружено: ЧД 18 дыхательных движений в минуту, пульс 80 уд/мин, АД 100/60 мм рт.ст., язык сухой, живот болезненный, умеренно напряжен, симптом раздражения брюшины (++), количество эритроцитов 3,7×10°/л; лейкоцитов 13,4×10°/л, тромбоцитов 190×10°/л, гемоглобин 115 г/л, СОЭ 35 мм/час, АЧТВ 45 сек, ПТВ 18 сек, фибриноген 5,5 г/л, этаноловый тест (-); СА тромбоцитов 77,6%, РФМК 16 мг%, шкала SAPS 1 балл.

При исследовании системы гемостаза согласно предложенному способу были получены следующие значения: r=5,1 мин; Ar=(-)1,0 отн.ед.; k=2,1 мин; МА=511 отн.ед.; Т=43 мин; F=9,4%, то есть наряду с гиперкоагуляцией (тромбинемией и гиперагрегацией тромбоцитов) отмечалось снижение антикоагуляционного потенциала. Результаты исследования позволили прогнозировать вероятность развития низкой степени тяжести деструктивного процесса и явились показанием для назначения на дооперационном этапе медикаментозной коррекции: в/в капельно: трентал - доза 5,0, разведенный в физиологическом растворе (400,0) два раза в сутки; реополиглюкин (400,0); аскорбиновая кислота 5% - 5,0 2 раза в сутки в растворе глюкозы (5% - 400,0); раствор рингера-локка (800,0); антибиотик (цефасин 4,0).

По экстренным показаниям под интубационным наркозом проведено хирургическое лечение: лапаротомия, аппендэктомия, санация и дренирование брюшной полости. Кровопотеря 50,0. MPI 19 баллов.

В послеоперационном периоде с целью стабилизации системы гемостаза и детокисикации проводилась экстракорпоральная фармакотерапия - плазмаферез с цефасином (2,0) №2. Комплекс медикаментозной терапии включал гепарин в лечебных дозах (10 тыс.ед. 4 раза в сутки, со снижением на 10 тыс.ед. каждые 3 дня). Курс лечения составил 12 дней. Длительность пребывания в стационаре составила 14 дней. Пациентка выписана с выздоровлением.

В описанном примере у пациентки после тщательной санации были сохранены маточные трубы в связи с низкой степенью вероятности развития тяжелого деструктивного процесса в брюшной полости, как и прогнозировалось по предлагаемому способу.

Критерии, предлагаемые для прогнозирования степени вероятности развития тяжести деструктивного процесса, были подобраны на основании интерпретации результатов клинических исследований у 94 женщин с ГВЗПМ, поступивших в экстренном порядке в приемное отделение и оперированных в гинекологическом отделении ОКБ.

Возраст пациентов был от 16 до 54 лет. Средний возраст больных составил 33,4±1,8 лет.

При поступлении все больные предъявляли жалобы: на слабость, повышение температуры тела (выше 37,5°), боли внизу живота схваткообразного характера разной интенсивности (без иррадиации - у 1/3, с иррадиацией в поясницу или в прямую кишку - у 2/3), гнойные выделения из половых (70%) путей.

При гинекологическом исследовании определялись тубоовариальные комплексы с одной (30%) или обеих сторон (70%), болезненные (100%), без четких контуров (100%), с выраженной перитонеальной реакцией по всему животу (60%) или над лоном (40%). Ультразвуковое обследование подтвердило наличие тубоовариального комплекса различных размеров в придатках матки у 75 (80%) больных.

В 1 группе у 28 пациенток прогнозировалась высокая степень вероятности развития тяжелого деструктивного процесса, что было подтверждено тяжелым течением перитонита: распространенный перитонит на фоне пиосальпинкса - у 6; тубоовариального абсцесса - у 20, в сочетании с аппендицитом у 2.

Во 2 группе у 38 больных прогнозировалась средняя степень вероятности развития тяжести деструктивного процесса, что соответствовало средней степени тяжести течения отграниченного перитонита: пиосальпинкс - у 16; тубоовариальный абсцесс - у 20, в сочетании с аппендицитом - у 2.

В 3 группе у 28 женщин прогнозировалась низкая степень вероятности развития деструктивного процесса в придатках матки, что и было подтверждено легкой степенью тяжести течения пельвиоперитонита на фоне гнойного сальпингита, в том числе в сочетании с аппендицитом - у 2.

Хирургическое лечение осуществляли под эндотрахеальным наркозом лапаротомным доступом через 2-48 часов от момента поступления. Санирующие операции без удаления органов выполнены у 19 (20%) больных: при гнойном сальпингите. Радикальные операции были выполнены у 75 (80%) пациенток: удалены придатки матки с одной стороны - у 39; обеих сторон - у 20; маточная труба удалена с одной стороны или с обеих сторон - у 16. В 6 случаях одновременно выполнена аппендэктомия. Операции прошли без осложнений. В послеоперационном периоде проводили комплексную медикаментозную терапию, экстракорпоральные методы детоксикации (УФО крови, ПФ, ГБО), преформированные физические факторы.

Корректность сравнения и достоверность полученных данных были обусловлены тем, что все пациентки при поступлении имели одинаковую тяжесть состояния (менее 6 баллов), определенную по ранжированной шкале объективной оценки тяжести состояния SAPS, т.е. не различались по 14 основным физиологическим параметрам. По Мангеймскому перитонеальному индексу (MPI) оценки тяжести течения гнойного перитонита и прогноза летальности (индекс <20 баллов соответствует 1 степени тяжести, индекс от 20 до 30 баллов - 11 степень тяжести, индекс >30 баллов 111 степень тяжести) определяли тактику ведения в послеоперационном периоде и комплекс лечебных мероприятий [6].

Группу контроля составили 15 здоровых женщин (таблица 1.)

Всем пациенткам при поступлении проводилось исследование функционального состояния системы гемостаза с последующей оценкой и интерпретацией полученных результатов. Как следует из таблицы 2, каждой совокупности показателей гемокоагулограммы соответствует определенная степень вероятности развития тяжести деструктивного процесса при ГВЗПМ.

Для оценки прогностической ценности предлагаемого способа был использован метод четырехпольных таблиц - анализировалась частота совпадений прогноза с реальным наличием или отсутствием исследуемого заболевания. Чувствительность (Se -sensitivity) способа составила 71,21%.

В известных способах при определении фибриногена крови чувствительность составила 41,48%.

Таким образом, применение предлагаемого способа позволяет практикующим врачам с высокой степенью достоверности непосредственно у постели пациенток в короткий промежуток времени выявить нарушения в системе гемостаза и оценить степень деструктивного процесса при различных клинических формах ГВЗПМ, что способствует своевременному, дифференцированному и адекватному подходу в проведении предоперационной подготовки, выборе объема хирургического вмешательства и лечебно-профилактических мероприятиях в послеоперационном периоде, имеет важное значение для оптимизации материальных ресурсов отделений реанимации и гинекологии.

Литература

1. Макацария А.Д., Бицадзе В.О. Тромбофилии и противотромботическая терапия в акушерской практике. М.: Триада - X. 2003; 904.

2. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А. Гнойная гинекология. М.: «МЕД - прессинформ». 2006; 295.

3. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А. и др. Реабилитация больных с гнойными воспалительными заболеваниями внутренних половых органов (диагностика и коррекция аутоиммунных нарушений). Рос. вестн. акуш. - гин. 2005; 2: 77-82.

4. Подзолкова Н.М., Никитина Т.И. Тяжелые бактериальные инфекции в акушерстве. Инфек. и антимикроб. тер. 2004, 3: 89-93.

5. Тютрин И.И., Шипаков В.Е., Шписман М.Н. и др. Применение анализатора реологических свойств крови портативного АРП-01 «Меднорд» в медицинской практике // Методические рекомендации. Томск, 2001; 7.

6. Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдовенко А.Л. Перитонит. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002; 238.

Таблица 1 Показатели состояния системы гемостаза у здоровых женщин, М±m
Показатели (n=15)
r, мин	5,10±0,75
k, мин	4,05±0,06
МА, отн.ед.	564,12±22,21
Ar, отн.ед.	-1,60±0,60
Т, мин	55,22±2,32
F, %	15,70±0,23

Таблица 2 Вероятность развития тяжести деструктивного синдрома у больных с ГВЗПМ в зависимости от функционального состояния системы гемостаза
Показатели функциональной системы гемостаза у пациенток с ГВЗПМ, М±m	Степень вероятности, %
r, мин	k, мин	МА, отн.ед.	Ar, отн.ед.	Т, мин	F,%
2,50±0,03	2,17±0,01	689,10±11,0	(-) 4,02±0,05	36,45±1,44	9,93±0,73	89,28
3,35±0,23	3,34±0,21	682,0±21,10	(-) 3,02±0,06	44,25±2,24	24,93±5,23	78,94
5,10±0,75	2,15±0,06	511,12±22,21	(-) 1,06±0,60	43,22±2,32	9,40±0,23	42,85
Примечание: достоверность теста - чувствительность (Se) - 71,21%.

Способ прогнозирования степени вероятности развития тяжелого деструктивного процесса при гнойных воспалительных заболеваниях придатков матки путем определения вязкостных характеристик крови, отличающийся тем, что определяют период реакции (r); интенсивность спонтанной агрегации тромбоцитов (Ar); константу тромбина (k); максимальную амплитуду (МА); время формирования фибрин-тромбоцитарной структуры сгустка (Т); суммарный показатель ретракции и спонтанный лизис сгустка (F) и при r=2,50±0,03 мин; Ar=(-)4,02±0,05 отн.ед.; k=2,17±0,01 мин; МА=689,1±11,00 отн.ед.; Т=36,45±1,44 мин; F=9,93±0,73% прогнозируют высокую степень; при r=3,35±0,23 мин; Ar=(-)3,02±0,06 отн.ед.; k=3,34±0,21 мин; МА=682,0±21,1 отн.ед.; Т=44,25±2,24 мин; F=24,93±5,23% прогнозируют среднюю степень; при r=5,10+0,75 мин; Ar=(-)1,06±0,60 отн.ед.; k=2,15±0,06 мин; МА=511,12±22,21 отн.ед.; Т=43,22±2,32 мин; F=9,40±0,23% прогнозируют низкую степень вероятности развития тяжелого деструктивного процесса.