Способ поддержания дыхания при эндоскопическом исследовании трахеи и бронхов у новорожденных и младенцев

Изобретение относится к медицине, а именно к неонатальной анестезиологии, и может быть использовано в качестве анестезиологического пособия при эндоскопическом исследовании трахеи и бронхов у новорожденных и младенцев. Для этого перед исследованием проводят ингаляционную анестезию. После достижения необходимой глубины наркоза в трахею через эндотрахеальную трубку вводят желудочный зонд, проксимальный конец которого подсоединен к дыхательной системе Айра. Эндотрахеальную трубку затем удаляют. После этого в трахею вводят бронхоскоп. На протяжении всего эндоскопического исследования оксигенацию осуществляют при помощи дыхательной системы Айра. Способ позволяет обеспечить адекватную оксигенацию во время исследования трахеи и бронхов, в том числе и у недоношенных детей, находящихся в тяжелом состоянии, находящихся на ВИВЛ или ИВЛ с использованием бронхоскопов стандартного диаметра. 1 з.п. ф-лы, 2 ил.

 

Изобретение относится к медицине, в частности к неонатальной анестезиологии, и может быть использовано при эндоскопическом исследовании трахеи и бронхов у новорожденных и младенцев, в том числе с низкой массой тела, находящихся на вспомогательной (ВИВЛ) или искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Исследование трахеи и бронхов у новорожденных и младенцев осуществляют с помощью волоконно-оптического бронхоскопа, который вводят через нос или рот, при этом по мере продвижения инструмента раствор местного анестетика подается через инжекционный порт под прямым визуальным контролем.

Известно, что аспирационная пневмония, реактивные поражения дыхательных путей, бронхопульмональная дисплазия часто встречаются у новорожденных, нуждающихся в проведении бронхоскопии. Трахея таких детей (в том числе и родившихся недоношенными) очень восприимчива к стимуляции и реагирует повышением бронхомоторного тонуса на присутствие инородного тела (например, бронхоскопа). Глубокая анестезия перед проведением инструментального исследования на дыхательных путях имеет решающее значение в предупреждении бронхоспазма у таких детей. Надежнее всего это достигается с помощью ингаляционного способа введения в наркоз с использованием галотана (Анестезия в педиатрии. / Под ред. Д.А.Грегори. Пер. с англ. - М.: Медицина, 2003. - 1176 с.). Однако у маленьких детей более узкий терапевтический диапазон между хирургической анестезией с одной стороны и респираторным угнетением - с другой (Руководство по анестезиологии. / Под ред. А.Р.Эйткенхеда, Г.Смита // Т.2 Пер. с англ. М.: Медицина, 1999. - 552 с.). Поэтому маленькие пациенты нуждаются или во вспомогательной или искусственной вентиляции легких.

Известно, что у интубированных пациентов бронхоскоп вводят по эндотрахеальной трубке (ЭТТ) через диафрагму, которая минимизирует утечку газа во время вентиляции. ИВЛ поддерживают на протяжении всей процедуры (Руководство по анестезиологии. / Под ред. А.Р.Эйткенхеда, Г.Смита // Т.2 Пер. с англ. М.: Медицина, 1999. - 552 с.).

Недостатками такого способа поддержания дыхания при эндоскопическом исследовании трахеи и бронхов у новорожденных и младенцев является, во-первых, невозможность исследования бронхоскопом стенок трахеи, так как бронхоскоп вводят в ЭТТ, которая находится в трахее, и, во-вторых, недоношенных детей интубируют ЭТТ диаметром 2,5 или 3,0 мм, что делает необходимым применение очень тонких бронхоскопов, которых может не быть в госпитале.

Технический результат, достигаемый изобретением, заключается в обеспечении возможности исследования трахеи и бронхов даже у недоношенных детей, находящихся в тяжелом состоянии, в том числе, находящихся на ВИВЛ или ИВЛ.

Сущность изобретения заключается в достижении заявленного технического результата в способе поддержания дыхания при эндоскопическом исследовании трахеи и бронхов у новорожденных и младенцев, включающем проведение перед исследованием ингаляционной анестезии, в котором после достижения необходимой глубины наркоза в трахею вводят желудочный зонд, проксимальный конец которого подсоединен к дыхательной системе Айра, вводят в трахею бронхоскоп и во время эндоскопического исследования трахеи и бронхов оксигенацию осуществляют при помощи дыхательной системы Айра.

Для поддержания дыхания у интубированных пациентов желудочный зонд вводят через эндотрахеальную трубку, после чего ее удаляют из трахеи.

Использование для поддержания дыхания при эндоскопическом исследовании трахеи и бронхов у новорожденных и младенцев введенного в трахею тонкого желудочного зонда, проксимальный конец которого подсоединен к дыхательной системе Айра, обеспечивает адекватную оксигенацию во время исследования и не препятствует полноценному обследованию трахеи и бронхов. Малый диаметр желудочного зонда и отсутствие при исследовании в трахее пациента ЭТТ позволяют использовать бронхоскопы большего диаметра, чем при исследовании по прототипу.

На фигурах 1 и 2 приведена схема выполнения способа у интубированных пациентов.

Способ осуществляют, например, следующим образом.

После стандартной премедикации, ингаляционной анестезии и достижения необходимой глубины наркоза, под контролем ларингоскопа на спонтанном дыхании в трахею пациента вводят желудочный (питательный) зонд, проксимальный конец которого подсоединен к дыхательной системе Айра, вводят в трахею бронхоскоп и во время эндоскопического исследования трахеи и бронхов оксигенацию осуществляют при помощи дыхательной системы Айра.

При выполнении способа у интубированных пациентов, после стандартной премедикации проводят ИВЛ с парами галотана через обычную систему, применяемую у новорожденных. После достижения необходимой глубины наркоза берут желудочный зонд 1, который бы легко проходил через ЭТТ 2. Желудочный зонд 1 через переходник 3 подсоединяют к системе Айра 4. Отсоединяют ребенка от дыхательного контура, на коннектор 5 ЭТТ 2 наклеивают бумажный пластырь так, чтобы герметизировать вход в ЭТТ 2. Перфорируют пластырь желудочным зондом 1, и вводят его таким образом, чтобы он немного выходил из ЭТТ 2 (фиг.1).

Начинают поддержание дыхания по системе Айра, после достижения адекватной вентиляции подтягивают и затем извлекают из трахеи 6 больного ЭТТ 2, при этом одновременно или немного раньше врач-эндоскопист вводит бронхоскоп 7 и устанавливает его над голосовыми связками. После извлечения ЭТТ 2 бронхоскоп 7 вводят в трахею 6, при этом несколько герметизируются дыхательные пути, что облегчает ИВЛ по системе Айра через желудочный зонд 1 (фиг.2).

По окончанию обследования трахеи и бронхов бронхоскоп 7 извлекают, а желудочный зонд 1 становится хорошим проводником, чтобы установить ЭТТ 2 обратно в трахею (особенно важно, если первая интубация была с техническими трудностями). Интубацию проводят под контролем ларингоскопа. После того как ЭТТ установлена в трахее, желудочный зонд извлекают, удаляют лейкопластырь с коннектора и подсоединяют пациента к аппарату ИВЛ.

Способ иллюстрируется следующими клиническими примерами.

Пример 1. Девочка Д. в возрасте 1 мес. 15 дней, масса тела 3 кг, находится на самостоятельном дыхании. Поступила в клинику с подозрением на трахеопищеводный свищ в связи с микроаспирациями. В операционной после стандартной премедикации и введения в наркоз парами фторотана с маски, при проведении эндоскопического обследования выявлен порок развития надгортанника, который был большим и деформированным и не мог закрыть вход в трахею при глотании, что вероятно и послужило причиной микроаспираций. Однако во время исследования большой западающий надгортанник у наркотизированного младенца приводил к обструкции трахеи и возникновению гипоксии. Таким образом, был применен заявленный способ, а именно, под контролем ларингоскопа на спонтанном дыхании девочке в трахею был введен желудочный зонд, подсоединен к системе Айра, через которую проводилась вспомогательная ИВЛ во время эндоскопического исследования. Подобная тактика позволила в спокойных условиях обследовать трахею и бронхи, исключить наличие трахеопищеводного свища.

Пример 2. Новорожденная Д., масса тела 1710 г, поступила в отделение реанимации новорожденных в возрасте 18 суток жизни с диагнозом: недоношенность 31 неделя, бронхолегочная дисплазия, трахеопищеводный свищ.

Из анамнеза: ребенок от 2 беременности и 1-х родов на 31 неделе, с массой тела 1680 грамм, длиной 38 см. Оценка по шкале Апгар 7/7 баллов. Состояние с рождения крайне тяжелое за счет прогрессирующей дыхательной недостаточности, обусловленное развитием синдрома дыхательных расстройств. Новорожденная дважды переводилась на вспомогательную вентиляцию легких, с дальнейшими попытками экстубации и переводом на самостоятельное дыхание, однако, в связи с нарастанием дыхательной недостаточности была повторно интубирована, переведена на ИВЛ.

Состояние при поступлении крайне тяжелое за счет нестабильной гемодинамики, выраженной дыхательной недостаточности. Через 10 минут после поступления ребенок был переведен на высокочастотную осцилляторную вентиляцию легких с жесткими параметрами, после чего вскоре состояние резко ухудшилось с падением сатурации, брадикардией, отмечалось резкое вздутие живота. С техническими сложностями произведена переинтубация трахеи, начаты реанимационные мероприятия с быстрым положительным эффектом. Через 5 минут после переинтубации снова исчезли экскурсии грудной клетки, вновь проведена повторная интубация с техническими сложностями (плохо визуализировалась голосовая щель, большой надгортанник). В течение 10 дней состояние ребенка стабилизировалось, и он был подготовлен для проведения трахеобронхоскопии.

При осмотре: состояние крайне тяжелое, обусловлено дыхательной недостаточностью, недоношенностью. Масса тела на момент осмотра 2020 грамм. Вспомогательная ИВЛ с аппаратной частотой 20 дыханий в минуту, и самостоятельными дыханиями с частотой 40 дыханий в минуту. FiO₂ 0,5, SpO₂ 95%, эндотрахеальная трубка 3,0 мм. В легких дыхание равномерно проводится по всем полям, выслушиваются проводные хрипы. Гемодинамика стабильная, без инотропной поддержки ЧСС 140 уд. в мин. АД 68/44 мм рт.ст. Лабораторные показатели - без грубых отклонений от нормы.

В операционной после в/венной премедикации (атропин, ГОМК) проведена ингаляционная анестезия парами галотана до 3,0 об.%. При этом частота самостоятельных дыханий снизилась до 8-11 в минуту. ИВЛ аппаратом Sulla-808 с ЧД 20-22 дыхания в минуту. Эндоскопистом через ротик новорожденной был подведен гибкий бронхоскоп Olympus, Surgical Endoscopy Division, Tokyo, Japan с наружным диаметром 3,2 мм к голосовой щели. Затем интубационная трубка была отсоединена от аппарата ИВЛ, коннектор заклеен бумажным пластырем для герметизации. Желудочный (питательный) зонд СН 06 был введен в интубационную трубку так, чтобы кончик немного выходил из ЭТТ. Проксимальный конец желудочного зонда подсоединили к системе Айра и проводили ИВЛ 100% кислородом, контролируя по движению грудной клетки и данным пульсоксиметрии. ЭТТ подтянули и удалили ее из трахеи. Бронхоскоп ввели в трахею, при этом герметизировались дыхательные пути. Обследование проводилось на фоне продолжающейся ИВЛ. SpO₂ поддерживалась 98 - 100%. После тщательного исследования удалось исключить наличие трахеопищеводного свища. Затем бронхоскоп удалили из трахеи. Далее под контролем ларингоскопа, учитывая трудности при интубации, ЭТТ вставили в трахею по желудочному зонду, используя его как проводник, и подсоединили к аппарату ИВЛ. В данном случае использование заявленного способа позволило провести исследование бронхоскопом, имеющим наружный диаметр (3,2 мм), больше, чем диаметр эндотрахеальной трубки (3,0 мм), которой был заинтубирован ребенок.

Использование заявленного способа позволяет проводить анестезиологическое обеспечение и поддержание дыхания при эндоскопическом исследовании трахеи у новорожденных, в том числе и с низкой массой при рождении, находящихся на искусственной вентиляции легких.

1. Способ поддержания дыхания при эндоскопическом исследовании трахеи и бронхов у новорожденных и младенцев, включающий проведение перед исследованием ингаляционной анестезии, отличающийся тем, что после достижения необходимой глубины наркоза в трахею вводят желудочный зонд, проксимальный конец которого подсоединен к дыхательной системе Айра, вводят в трахею бронхоскоп и во время эндоскопического исследования трахеи и бронхов оксигенацию осуществляют при помощи дыхательной системы Айра.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что интубированному пациенту желудочный зонд вводят через эндотрахеальную трубку, после чего ее удаляют из трахеи.