Способ оценки риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у больных, перенесших инфаркт миокарда, с умеренной левожелудочковой сердечной недостаточностью, которые подверглись коронарному шунтированию, на 10-летний период после вмешательства

Изобретение относится к области медицины конкретно к кардиологии. Способ обеспечивает повышение точности прогноза неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. Проводят определение у пациентов после коронарного шунтирования следующих факторов : наличия табакокурения, уровня холестерина липопротеинов низкой плотности плазмы крови выше 3,5 ммоль/л, триглицеридов выше 1,7 ммоль/л, холестерина липопротеинов высокой плотности менее 1,0 ммоль/л, многососудистого (трех и более) стенозирующего поражения коронарного русла, неполной реваскуляризации, низкой физической толерантности (менее 50 Вт), повышенного уровня конечно-диастолического давления левого желудочка (более 12 мм рт.ст.). Степень риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий - инфарктов миокарда, острых нарушений мозгового кровообращения, фатальных исходов - на этапах 10-летнего наблюдения после оперативного вмешательства при наличии всех восьми факторов составляет 100%, семи - 62,5%, шести - 64,7%, пяти - 10,5%, четырех - 25%, трех - 12,5%. При наличии двух факторов и менее неблагоприятные сердечно-сосудистые события в течении 10 лет не регистрировались (0%). Высокий риск развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий определяется у пациентов с наличием 6 и более исследуемых факторов и составляет 66,7%, тогда как наличие менее 6 факторов снижает этот риск до 13,3%. 2 табл.

 

Изобретение относится к области медицины конкретно к кардиологии.

Для оценки риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в настоящее время используют американскую модель, которая базируется на результатах Фремингемского исследования, и оценивают риск развития только ишемической болезни сердца (ИБС), а также европейскую модель, разработанную в рамках проекта SCORE, в ней устанавливают риск развития заболеваний, связанных с атеросклерозом и учитываются только смертельные случаи. Для определения риска используют следующие факторы: пол, возраст, курение, систолическое артериальное давление и уровень холестерина. По системе SCORE критерием высокого риска развития фатальных сердечно-сосудистых заболеваний служит величина «5% и выше», тогда как в американской модели высокий риск был определен величиной «20% и выше» [1, 2]. В соответствии с этими рекомендациями больные с установленной ИБС относятся к группе высокого риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний.

По результатам большинства исследований риск развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий после проведения коронарного шунтирования у больных с трехсосудистым поражением и низкой (менее 40%) фракцией выброса левого желудочка достоверно снижается [3, 4, 5, 6].

В связи с чем недостатком этих моделей является отсутствие оценки риска для больных ИБС после успешного коронарного шунтирования (отсутствие осложнений в пери- и послеоперационном периоде, отсутствие стенокардии и рост физической толерантности на одну ступень и более по результатам велоэргометрии после вмешательства) с учетом факторов риска развития атеросклеротического поражения и результатов инструментальных исследований сердечно-сосудистой системы.

В проанализированной научно-медицинской и патентной литературе не найдено адекватного прототипа - способа оценки риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у больных ИБС с многососудистым стенозирующим коронарным атеросклерозом и умеренной левожелудочковой сердечной недостаточностью, перенесших инфаркт миокарда и подвергшихся коронарному шунтированию, на 10-летний период после вмешательства.

Задачей, решаемой данным изобретением, является повышение точности прогноза неблагоприятных коронарных событий у больных ИБС с многососудистым стенозирующим коронарным атеросклерозом и умеренной сердечной недостаточностью, перенесших инфаркт миокарда и подвергшихся коронарному шунтированию, стратифицированных по факторам риска ИБС на 10-летний период после вмешательства.

Поставленная задача решается путем определения у пациентов после коронарного шунтирования следующих факторов - наличия табакокурения, уровня холестерина липопротеинов низкой плотности плазмы крови выше 3,5 ммоль/л, триглицеридов выше 1,7 ммоль/л, холестерина липопротеинов высокой плотности менее 1,0 ммоль/л, многососудистого (трех и более) стенозирующего поражения коронарного русла, неполной реваскуляризации, низкой физической толерантности (менее 50 Вт), повышенного уровня конечно-диастолического давления левого желудочка (более 12 мм рт.ст.).

Высокий риск развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий определяется у пациентов с наличием 6 и более исследуемых факторов и составляет 66,7%, тогда как наличие менее 6 факторов снижает этот риск до 13,3%.

Новым в предлагаемом способе является включение в определение неблагоприятного прогноза таких факторов риска, как ТГ и низкий уровень ХС ЛПВП, исключение влияния гипертонической болезни на фоне адекватной гипотензивной терапии и избыточной массы тела, но и их комплексное использование с клинико-инструментальными показателями: конечно-диастолическое давление левого желудочка, физическая толерантность, характером поражения коронарного русла и полнотой реваскуляризации.

При этом прогнозируют высокий риск развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий при наличии 6 и более исследуемых факторов, в то время как наличие менее 6 факторов соответствует благоприятному течению заболевания.

Для решения поставленной задачи было обследовано 72 мужчины с ИБС, стенокардией напряжения II-IV функциональных классов, у которых в анамнезе зарегистрирован инфаркт миокарда, с фракцией выброса левого желудочка более 45%. Клиническая характеристика представлена в таблице 1. Все пациенты подверглись оперативному лечению ИБС - коронарному шунтированию, после вмешательства наблюдались в течение 10 лет.

Анализу были подвергнуты модифицируемые факторы риска ИБС - курение, артериальная гипертензия, дислипидемия, ожирение, а также следующие клинико-инструментальные данные: характер стенозирующего поражения коронарного русла, конечно-диастолическое давление левого желудочка, физическая толерантность и полнота реваскуляризации. В исследование не включали больных сахарным диабетом. Для выявления значимых признаков прогрессирования ИБС была выполнена статистическая обработка данных с использованием непараметрических критериев Манна-Уитни, Фишера (для качественных признаков), анализ выживаемости проводился методом Каплана-Мейера.

Таблица 1
Клиническая характеристика обследованных пациентов
Показатель	Группы больных
А	Б
Всего, n (%)	24 (33,3)	48 (66,7)
Из них мужчин, n (%)	24 (100)	48 (100)
Возраст, лет (М±m)	46,7±5,9	50,4±6,6
Инфаркт миокарда в анамнезе, n (%)	24 (100)	48 (100)
Многососудистое (более двух) поражение коронарных артерий	22 (91,7)	36 (75)
Повышенное (более 12 мм рт.ст.) конечно-диастолическое давление левого желудочка, мм рт.ст.	17 (70,8)	30 (62,5)
Низкая (менее 50 Вт) ТФН на стационарном этапе реабилитации, Вт	5 (20,8)	7(14,8)
Полная реваскуляризация миокарда	15 (62,5)	32 (66,7)
Курение после КШ, n (%)	18 (75)	11 (22,9)
Гипертоническая болезнь, n (%)	9 (37,5)	17 (35,4)
Ожирение с ИМТ более 30 кг/м2, n (%)	6 (25)	14 (29,2)
Уровень ХС ЛПНП более 3,5 ммоль/л, n (%)	21 (87,5)	33 (68,8)
Уровень ТГ более 1,7 ммоль/л, n (%)	20 (83,3)	27 (56,3)
Уровень ХС ЛПВП менее 1,0 ммоль/л, n (%)	14 (58,3)	14 (29,2)
Примечание: А - больные, у которых на этапах наблюдения развились неблагоприятные сердечно-сосудистые события; Б - больные, у которых на этапах наблюдения неблагоприятных сердечно-сосудистых событий зарегистрировано не было; КШ - коронарное шунтирование; ИМТ - индекс массы тела.

В результате были выявлены 8 показателей, которые достоверно влияли на частоту развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий на этапах 10-летнего наблюдения после коронарного шунтирования: курение, ХС ЛПНП более 3,5 ммоль/л, ТГ более 1,7 ммоль/л и ХС ЛПВП менее 1,0 ммоль/л, многососудистый характер стенозирующего поражения коронарных артерий, повышенный уровень конечно-диастолического давления левого желудочка (более 12 мм рт.ст.), низкая физическая толерантность (менее 50 Вт) и неполная реваскуляризация ишемизированного миокарда.

Существенные признаки, характеризующие изобретение, проявили в заявляемой совокупности новые свойства, явным образом не вытекающие из уровня техники и не являющиеся очевидными для специалиста.

Идентичной совокупности не обнаружено при изучении патентной и научно-медицинской литературы.

Данное изобретение может быть использовано в практическом здравоохранении для повышения эффективности лечения больных, подвергшихся прямой реваскуляризации ишемизированного миокарда посредством коронарного шунтирования.

Исходя из выше изложенного, данное изобретение соответствует условиям патентоспособности «Новизна», «Изобретательский уровень», «Промышленная применимость».

Способ осуществляется следующим образом: на госпитальном этапе после проведения успешного коронарного шунтирования (отсутствие осложнений в пери- и послеоперационном периоде, отсутствие стенокардии и рост физической толерантности на одну ступень и более по результатам велоэргометрии после вмешательства) у пациентов оценивали наличие следующих факторов: курения, ХС ЛПНП более 3,5 ммоль/л, ТГ более 1,7 ммоль/л и ХС ЛПВП менее 1,0 ммоль/л, многососудистого поражения коронарного русла, неполной реваскуляризации ишемизированного миокарда, уровня физической толерантности менее 50 Вт, конечно-диастолического давления более 12 мм рт.ст.

Высокий риск развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий определяется у пациентов с наличием шести и более исследуемых факторов и составляет 66,7%, тогда как наличие менее шести факторов снижает этот риск до 13,3%.

Пример 1. Больной Р., 46 лет, лечился и обследовался в отделении сердечной недостаточности ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН с диагнозом ИБС: стенокардия напряжения ФК III. Постинфарктный кардиосклероз. По результатам коронаровентрикулографии выявлены следующие изменения: стеноз передней нисходящей артерии более 90% в проксимальной трети, стеноз первой диагональной артерии более 90% в устье, стеноз огибающей артерии 50% в дистальной трети, стеноз артерии тупого края 50% в проксимальной трети, окклюзия правой коронарной артерии, конечно-диастолическое давление левого желудочка составило 20 мм рт.ст. Пациенту была выполнена операция аортокоронарного шунтирования передней нисходящей артерии, первой диагональной, артерии, артерии тупого края и правой коронарной артерии. Послеоперационный период протекал без осложнений, стенокардитические боли после вмешательства отсутствовали, физическая толерантность после вмешательства составила 45 Вт. После аортокоронарного шунтирования пациент продолжал курить до 10 сигарет в день, уровень ХС ЛПНП составил - 5,18 ммоль/л, ТГ - 1,9 ммоль/л, ХС ЛПВП - 0,78 ммоль/л. Пациенту проводилось лечение дезагрегантами и ингибиторами АПФ, но не были скорректированы нарушения липидного спектра. Таким образом, констатировано наличие всех восьми факторов, что соответствует высокому риску развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, который составил 100%. Через 3 года после аортокоронарного шунтирования у пациента возобновились стенокардитические боли, через 7 лет он перенес повторный крупноочаговый инфаркт миокарда с фатальным исходом.

Пример 2. Больной К., 56 лет, лечился и обследовался в отделении сердечной недостаточности ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН с диагнозом ИБС: стенокардия напряжения ФК III. Постинфарктный кардиосклероз на фоне ГБ III, р.4. По результатам коронаровентрикулографии выявлены следующие изменения: стеноз передней нисходящей артерии 75% в проксимальной трети, стеноз артерии тупого края 90% в проксимальной трети, стеноз правой коронарной артерии в средней трети 75%, конечно-диастолическое давление левого желудочка составило 16 мм рт.ст. Послеоперационный период протекал без осложнений, стенокардитические боли после вмешательства отсутствовали, физическая толерантность составила 105 Вт. До и после оперативного вмешательства пациент не курил, уровень ХС ЛГШП составил - 3,9 ммоль/л, ТГ - 1,67 ммоль/л, ХС ЛПВП - 1,14 ммоль/л. Пациенту проводилось лечение дезагрегантами, антагонистами кальция. Таким образом, констатировано наличие трех факторов, что соответствует низкому риску развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, который составил 12,5%. После коронарного шунтирования в течение 10 лет наблюдения у пациента отсутствовали неблагоприятные сердечно-сосудистые события.

Предлагаемый способ апробирован в отделении сердечной недостаточности ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН. Достоверность способа установлена клиническим путем.

Особенностью способа, полученного в настоящем исследовании, является то, что он прост в применении, в нем задействовано небольшое количество исходных факторов, что упрощает его практическое использование.

Способ оценки риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у больных ишемической болезнью сердца с многососудистым стенозирующим коронарным атеросклерозом и умеренной сердечной недостаточностью, перенесших инфаркт миокарда и подвергшихся коронарному шунтированию, на 10-летний период после вмешательства прошел клиническое испытание на отдельной группе (n=72) больных после оперативного вмешательства. Структура больных по результатам применения модели представлена в таблице 2.

В результате были получены следующие характеристики: чувствительность - 75%, специфичность - 81,3%, что позволяет рекомендовать использовать этот способ для прогнозирования неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, смерть) после коронарного шунтирования.

Таблица 2
Структура больных по результатам применения модели
НССС	НССС присутствует	НССС отсутствует	Общее количество
Тест положительный	18	9	27
Тест отрицательный	6	39	45
Общее количество	24	48	72
Примечание: НССС - неблагоприятное сердечно-сосудистое событие.

Предлагаемый способ позволяет с высокой точностью выявить группу повышенного риска прогрессирования коронарной недостаточности у пациентов после коронарного шунтирования и своевременно корректировать тактику лечения. Способ прост при практическом использовании.

Список литературы

1. Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP). Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) // JAMA. - 2001. - Vol.285. - P.2486-2497.

2. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Third Joint Task Force of European and other Societies on Cardiovasc Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of eight societies and invited experts) // Eur. Heart J. - 2003. - 24. - P.1601-10.

3. Kloster F.E., Kremkau E.L., Ritzman L.W., Rahimtoola S.H., Rosch J., Kanarek P.H. Coronary bypass for stable angina: a prospective randomized study // N Engl J Med. - 1979. - Vol.300. - P.149-157.

4. Norris R.M., Agnew T.M., Brandt P.W.T., et al. Coronary surgery after recurrent myocardial infarction: progress of a trial comparing surgical with nonsurgical management for asymptomatic patients with advanced coronary disease // Circulation. - 1981. - Vol.63. - P.785-792.

5. Yusuf S., Zucher D., Peluzzi et al. Effect of coronary artery bypass graft surgery on survival overview of 10 year results from randomizes trials by the Coronary Artery Bypass Graft Surgery Trials Collabaraficu // Lancet. - 1994. - Vol.344. - P.563-570.

6. Kwok Y.S., Kim C., Heidenreich P.A. Medical therapy or coronary artery bypass graft surgery chronic stable angina: An update using decision analysis // Amer. J. Med. - 2001. - Vol.111, №2. - P.89-95.

Способ оценки риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у больных, перенесших инфаркт миокарда, с умеренной левожелудочковой сердечной недостаточностью, которые подверглись коронарному шунтированию, на 10-летний период после вмешательства, характеризующийся тем, что больному проводят коронаровентрикулографию, велоэргометрию, оценку липидного спектра плазмы крови, определяют отношение к табакокурению и при наличии 6 и более из следующих факторов - уровень холестерина липопротеинов низкой плотности более 3,5 ммоль/л, холестерина липопротеинов высокой плотности менее 1,0 ммоль/л, триглицеридов более 1,7 ммоль/л, курение, уровень конечно-диастолического давления левого желудочка более 12 мм рт.ст., стенозирующее поражение более двух коронарных артерий, неполная реваскуляризация ишемизированного миокарда, физическая толерантность после вмешательства менее 50 Вт - больных относят к категории высокого риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, а при наличии 5 и менее из определяемых факторов пациентов относят к категории низкого риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий.