Способ и устройство для выполнения плевродеза

Изобретения - способ плевродеза и устройство для его выполнения относятся к области медицины, а именно к торакальной хирургии. Сущность способа состоит в том, что в область наибольшего скопления экссудата устанавливают два торакопорта, через один из которых устанавливают оптику, а через второй в грудную полость проводят устройство для выполнения плевродеза, с помощью которого производят рассечение париетальной плевры с одномоментной электромеханической препаровкой краев рассеченной плевры. Образующиеся деплевризированные раневые поверхности коагулируют до достижения гемостаза. После выполнения максимально возможного рассечения париетальной плевры устройство извлекают, раны послойно ушивают. При этом перед проведением операции проводят ультразвуковое исследование, выявляют область наибольшего скопления экссудата, которую отмечают на поверхности кожи, торакопорты вводят в отмеченный участок. Используемое устройство для плевродеза имеет вид гибкого монополярного электрода, содержит рукоятку, покрытую изоляционным материалом, рабочую часть, свободную от изоляционного материала, режущий элемент, размещенный на конце рабочей части, и возможность подключения к электрохирургическому блоку. Режущий элемент устройства выполнен в виде неправильной трехгранной пирамиды с заостренными гранями, при этом средняя заостренная грань обращена к рабочей части и выполнена для рассечения плевры по средней линии каждого межреберного промежутка с одномоментной электромеханической препаровкой краев в стороны от выполненного разреза путем рассечения боковыми гранями подплевральных структур на расстояние 3-4 мм. Использование данного способа, а также устройства для его осуществления позволяет обеспечить высокую эффективность сращения париетальной и висцеральной плевры, которая выражается в полном прекращении поступления экссудата или его значительном уменьшении. 2 н.п. ф-лы, 2 ил.

 

Изобретение относится к области медицины и медицинской техники, а именно к онкологии и торакальной хирургии, и предназначено для хирургического лечения плевральной экссудации, вызванной вторичным злокачественным поражением костальной и висцеральной плевры, за счет искусственного сращения висцеральной и париетальной плевры в области злокачественного выпота путем проведения электрокоагуляционного механического плевродеза.

При вторичном метастатическом поражении плевры большинство хирургов рекомендуют паллиативное лечение, направленное на уменьшение жидкости в плевральной полости и смягчении возникающих в связи с ее накоплением тягостных симптомов: деформации, смещения и сдавления органов средостения - легких и сердца.

Целью паллиативных вмешательств является эвакуация экссудата и достижение облитерации плевральной полости, препятствующей дальнейшему накоплению жидкости.

Известен способ лечения плевральной экссудации путем установки плеврального катетера [Lee Y., Light R. Management of malignant pleural effusions. // Respiralogy. - 2004. - V.9, №2. - P.148-156].

Установку катетера производят обычно под местной анестезией.

Использование плеврального катетера у больных канцероматозом и мезотелиомой плевры позволяет улучшить качество жизни за счет уменьшения болей, одышки и дискомфорта, связанных со сдавлением жидкостью сердца и легкого.

Постоянный плевральный катетер подходит для амбулаторного лечения и помощи на дому пациентам с онкопатологией в терминальной стадии. В ряде случаев применение способа может вызвать облитерацию плевральной полости за счет постоянного удаления жидкости и соприкосновения висцеральной и париетальной плевры, а также за счет развития воспаления в ответ на раздражающее действие катетером.

Однако несмотря на малую инвазивность метода длительное нахождение (часто пожизненное) плеврального катетера у больных с канцероматозом и мезотелиомой плевры по данным различных авторов может сопровождаться осложнениями: дислокацией катетера, развитием эмпиемы, кровотечением, а также ростом опухоли в зоне установки катетера.

Известен также способ лечения экссудативных злокачественных плевритов методом «химического» плевродеза путем введения в плевральную полость различных склерозирующих агентов с использованием дренажа [Rodrigues-Panadero F., Janssen J.P., Astoul P. Thoracoscopy: general overview and place in the diagnosis and management of pleural effusion. II Eva. Respir. J. - 2006. - V.28. - P.409-421].

Методика заключается в следующем. После удаления жидкости и расправления легкого вводят наркотические обезболивающие и седативные средства. Дренажную трубку устанавливают как можно ниже по направлению к костно-вертебральному углу. Склерозирующий агент растворяют в физиологическом растворе и вводят через дренаж в плевральную полость. Дренаж перекрывают через 1 час, на протяжении которого больной не меняет положения тела. Затем дренаж присоединяют с аспирационной системе с разряжением 20-50 см водного столба и удаляют его после уменьшения экссудации до 150 мл и менее в сутки.

В качестве склерозирующих препаратов при торакоцентезе чаще всего используют взвесь талька, тетрациклина, доксициклина и блеомицина.

Однако в ряде случаев указанные препараты вызывают аллергические реакции, что делает невозможным применение метода у данной категории больных. При использовании талька возможно развитие тяжелых осложнений, в том числе острого респираторного дистрессиндрома.

При неудачном применении менее инвазивных методов плевродеза, а также в случаях, когда расправления легкого не удается достичь из-за его фиксации опухолевыми разрастаниями или спаечным процессом, применяют торакоскопию с частичной париетальной плеврэктомией [Antony V.B., Loddenkemper R., Astoul P. et al. Management of malignant pleural effusions. // Care Med. - 2000. - V.162, №5. - P.1987-2001].

Однако такие операции могут проводиться лишь в строго отобранных группах больных с прогнозом выживаемости более 6 месяцев.

В качестве ближайшего аналога принят способ выполнения плевродеза путем париетальной плеврэктомии с помощью предназначенного для нее хирургического инструмента (RU 34859, кл. МПК: А61В 17/32, 18/04, 18/08, 18/14, 2003 г.).

Способ заключается в том, что выполняют торакоскопию, при этом осматривают плевральную полость и проводят все необходимые манипуляции: удаляют жидкость, выполняют биопсию плевры и т.п.

После этого с помощью хирургического инструмента проводят частичную париетальную плеврэктомию следующим образом: рабочим элементом хирургического инструмента, выполненным в виде загнутой лопатки с режущими кромками, в области свободного пространства плевральной волости в проекции каждого ребра срезают лоскут костальной плевры шириной 3,5 см максимальной длины.

Инструмент для осуществления способа париетальной плеврэктомии содержит рабочую часть в виде загнутой лопатки с режущими торцовой и боковыми кромками и выполненный с ней за одно целое элемент для удержания инструмента в руке. Рабочая часть и элемент для удержания инструмента представляют собой монополярный электрод, для изготовления которого используют алюминий, содержащий сплав, обеспечивающий возможность его многократного изгибания во время работы, при этом элемент для удержания инструмента в руке изолирован до рабочей части. На конце, противоположном рабочему, инструмент снабжен устройством для подключения к электрохирургическому блоку.

Недостатком известного способа плеврэктомии с использованием предназначенного для него хирургического инструмента является травматичность, возможность развития связанных с ней осложнений и ограниченные функциональные возможности.

Ближайшая послеоперационная летальность при таких операциях, выполняемых из стандартной торакотомии, достигает 12%. Кроме того, они могут производиться лишь в строго отобранных группах пациентов с прогнозом выживаемости более 6 месяцев.

Задачей изобретения является создание способа и устройства для выполнения плевродеза, позволяющего повысить эффективность сращения париетальной и висцеральной плевры, свести до минимума инвазивность проведения операции, снизить травматизацию тканей и вероятность возможных осложнений.

Сущность изобретения состоит в том, что способ выполнения плевродеза характеризуется тем, что перед проведением операции проводят ультразвуковое исследование, выявляют область наибольшего скопления экссудата, которую отмечают на поверхности кожи, в отмеченном участке устанавливают два торакопорта, через один из которых устанавливают оптику, а через второй в грудную полость проводят устройство для выполнения плевродеза, режущим элементом которого производят рассечение париетальной плевры по средней линии каждого межреберного промежутка с одномоментной препаровкой краев рассеченной плевры в стороны от выполненного разреза на расстояние 3-4 мм путем рассечения подплевральных структур, при этом образующиеся по ходу внутренней поверхности межреберий деплевризированные раневые поверхности коагулируют во время их нанесения до достижения гемостаза, после выполнения максимально возможного рассечения париетальной плевры устройство извлекают, раны послойно ушивают.

Устройство для выполнения плевродеза характеризуется тем, что оно представляет собой гибкий монополярный электрод, содержащий рукоятку, покрытую изоляционным материалом, свободную от него рабочую часть, размещенный на ее конце режущий элемент и установленное на противоположном рабочему концу устройство для подключения к электрохирургическому блоку, режущий элемент выполнен в виде неправильной трехгранной пирамиды с заостренными средней и боковыми гранями, при этом средняя заостренная грань обращена к рабочей части.

Использование изобретения позволяет получить следующий технический результат.

Способ и устройство для выполнения плевродеза предусматривают максимальное рассечение плевры по ходу внутренней поверхности межреберий с образованием раневых поверхностей, обеспечивая тем самым высокую эффективность сращения париетальной и висцеральной плевры, которая выражается в практически полной облитерации плевральной полости, полном прекращении поступления экссудата или его значительном уменьшении. За счет этого улучшается течение болезни, повышается качество жизни больного, повышается выживаемость.

Конструкция предлагаемого устройства позволяет свести до минимума инвазивность хирургического вмешательства, снизить травматизацию тканей при его проведении и таким образом уменьшить вероятность интра- и послеоперационных осложнений.

Методика плевродеза предлагаемым способом с использованием предназначенного для него устройством имеет широкие функциональные возможности, т.к. может быть применена без ограничения контингента больных.

Технический результат достигается за счет того, что авторами разработан принципиально новый способ плевродеза, заключающийся в рассечении париетальной плевры оригинальным образом с использованием разработанного для его реализации устройства.

Выполнение режущего элемента в виде трехгранной пирамиды с заостренными гранями позволяет при его последовательном продвижении под париетальной плеврой осуществлять рассечение максимально возможной площади париетальной плевры в межреберных промежутках за счет одновременного рассечения ее средней режущей гранью по средней линии каждого межреберного промежутка с одновременной препаровкой краев рассеченной плевры в стороны от разреза на 3-4 см путем рассечения подплевральных структур боковыми гранями режущего элемента. Таким образом, достигается создание деплеврезированных поверхностей максимальной площади. Края рассеченной плевры и дно раны коагуляруют одновременно с их образованием, достигая гемостаза, что делает вмешательство практически бескровным.

Формирование обширных раневых поверхностей париетальной плевры создает оптимальные условия для наиболее полного сращения висцеральной и париетальной плевры, т.е. практически полной облитерации плевральной полости и вследствие этого - полного прекращения или значительного уменьшения накопления экссудата.

Возможность изгибать электрод обеспечивает оптимальное положение его рабочей части по отношению к грудной стенке в различных ее отделах, что позволяет выполнить операцию из минимального количества торакопортов, в основном из двух (в один торакопорт устанавливают оптику), и таким образом снизить травматизацию тканей и риск возникновения интра- и послеоперационных осложнений.

На фиг.1 изображено устройство для выполнения плевродеза, общий вид в прямой проекции; на фиг.2 - в боковой проекции.

Устройство представляет собой гибкий монополярный электрод, изготовленный из металла, содержащего сплав, обеспечивающий возможность изгибания во время работы, и содержит рукоятку 1, покрытую изоляционным материалом 2, свободную от него рабочую часть 3, размещенный на ее конце режущий элемент 4 и установленное на противоположном рабочему конце устройство, например коннектор 5 для подключения к электрохирургическому блоку. Режущий элемент 4 выполнен в виде неправильной трехгранной пирамиды с заостренными средней и боковыми гранями, при этом средняя грань 6 обращена режущей кромкой к рабочей части 3, а боковые грани 7 - в противоположную сторону. Отношение длины рабочей части, свободной от изоляционного материала, к длине устройства составляет 2:18-2,2:17.

Способ плевродеза с использованием предназначенного для него устройства осуществляется следующим образом.

Перед проведением операции проводят ультразвуковое исследование, выявляют область наибольшего скопления экссудата, которую отмечают на поверхности кожи. В отмеченном участке устанавливают два торакопорта, через один из которых устанавливают оптику, а через второй в грудную полость проводят устройство для выполнения плевродеза, которое посредством коннектора 5 подключают к электрохирургическому устройству.

Держась за рукоятку 1, режущим элементом 4 производят рассечение париетальной плевры средней гранью 6 по средней линии каждого межреберного промежутка с одномоментной электромеханической препаровкой краев рассеченной плевры в стороны от выполненного разреза на расстояние 3-4 мм путем рассечения боковыми гранями 7 подплевральных структур. В процессе выполнения манипуляций устройство по мере необходимости изгибают для придания оптимального положения рабочей части 3 по отношению к грудной стенке в ее разных отделах. В результате по ходу внутренней поверхности межреберий формируются деплевризированные раневые поверхности около 0,8 см шириной. Дно и края этих ран коагулируют уже во время их нанесения до достижения гемостаза. После выполнения максимально возможного рассечения париетальной плевры в межреберных промежутках устройство извлекают, отключают от электрохирургического блока. Плевральную полость дренируют. Раны послойно ушивают. Дренаж удаляют после прекращения экссудации или ее уменьшения до 50 мл в сутки.

Способ и устройство применены для паллиативного лечения плевральной экссудации у 8 больных с диффузной мезотелиомой плевры и у 25 больных - с вторичным метастатическим поражением плевры. Интра- и послеоперационных осложнений не отмечено. У 30 больных (90,9%) достигнуто полное прекращение экссудации, у 2 больных (6,1%) отмечено значительное уменьшение экссудации с улучшением общего состояния и качества жизни. В 1 случае (3,0%) эффект не достигнут по причине практически тотального поражения костальной и висцеральной плевры.

Пример. Больной П., 58 лет, поступил в хирургическое отделение 22.02.2007 с диагнозом: экссудативный плеврит слева неясной этиологии. Проведено обследование, в результате которого установлено следующее.

Клинико-рентгенологически: отмечена картина левостороннего плеврита, в нижней доле выявлен полицикличный фокус затенения до 8 см. При ультразвуковом обследовании (УЗИ) выявлены узловые образования до 1,5 см на париетальной проекции заднедиафрагмального и бокового синусов, свободный выпот. Выполнена плевральная пункция: удалено 1000 мл сукровичного экссудата с выявлением в нем комплексов клеток плоскоклеточного рака. Ежедневные разгрузочные пункции с удалением экссудата до 1000 мл в сутки положительного эффекта не дали.

27.02.2007 выполнен плевродез слева по предлагаемому способу. Предварительно проведено ультразвуковое исследование. На коже в проекции наибольших плевральных изменений нанесена метка. В намеченной точке - в VI межреберье по задне - и переднеподмышечной линиям установлено два торакопорта. Через один из них установлена оптика. Через другой торакопорт удалено 2000 мл сукровичного экссудата. При ревизии в нижней доле выявлено опухолевое образование до 8,5 см с втянутым рубцом на висцеральной плевре. На париетальной плевре выявлены множественные белесоватые узлы до 1,5 см. Выполнена биопсия опухоли легкого, внутригрудных лимфатических узлов, париетальной плевры.

После этого через торакопорт в грудную полость проведено подключенное к электрохирургическому блоку устройство для выполнения плевродеза, представляющее собой гибкий монополярный электрод, режущий элемент которого выполнен в виде неправильной трехгранной пирамиды с заостренными гранями, с помощью которого произведено рассечение париетальной плевры по средней линии каждого межреберного промежутка средней гранью режущего элемента (ножа) с одномоментной электромеханической препаровкой краев рассеченной плевры в стороны от выполненного разреза на расстояние 3-4 мм путем рассечения подплевральных структур боковыми гранями. Образованные при этом по ходу внутренней поверхности межреберий деплевризированные раневые поверхности коагулированы во время их нанесения до достижения гемостаза, после выполнения максимально возможного рассечения париетальной плевры устройство извлечено, плевральная полость дренирована, раны послойно ушиты.

Продолжительность вмешательства составила 30 мин, кровопотеря не превысила 30 мл. Травматизация тканей минимальная. Послеоперационный период протекал без осложнений. При гистологическом исследовании операционного материала выявлен плоскоклеточный неороговевающий рак легкого с метастатическим поражением париетальной плевры и лимфатических узлов корня легкого. Установлен диагноз: Периферический плоскоклеточный рак нижней доли левого легкого, метастатическое поражение париетальной плевры, экссудативный плеврит слева T4N3M1.

В первые сутки по дренажу отделилось 700 мл сукровичного экссудата, к четвертым суткам экссудация снизилась до 50 мл в сутки, дренаж удален. При дальнейшем рентгенологическом и ультразвуковом контроле скопления экссудата не выявлено. Достигнут полный эффект плевродеза. Проведен курс специфической антибактериальной терапии. Клинико-рентгенологически отмечена положительная динамика в виде рассасывания плевральных наслоений. Со значительным улучшением выписан 07.03.2007. под наблюдение фтизиатра по месту жительства. При последующем наблюдении в течение 3-х месяцев рецидива плеврита не отмечено.

1. Способ плевродеза, включающий установку торакопортов, через один из которых устанавливают оптику, а через второй в грудную полость проводят устройство для выполнения плевродеза, с помощью которого производят рассечение париетальной плевры с одномоментной электромеханической препаровкой краев рассеченной плевры, при этом образующиеся деплевризированные раневые поверхности коагулируют до достижения гемостаза, после выполнения максимально возможного рассечения париетальной плевры устройство извлекают, раны послойно ушивают, отличающийся тем, что перед проведением операции проводят ультразвуковое исследование, выявляют область наибольшего скопления экссудата, которую отмечают на поверхности кожи, торакопорты вводят в отмеченный участок, при этом используют устройство для плевродеза в виде трехгранной пирамиды с заостроенными гранями, париетальную плевру рассекают по средней линии каждого межреберного промежутка средней режущей гранью, электромеханическую препаровку краев рассеченной плевры проводят в стороны от выполненного разреза боковыми гранями устройства на расстояние 3-4 мм путем рассечения подплевральных структур.

2. Устройство для плевродеза в виде гибкого монополярного электрода, содержащее рукоятку, покрытую изоляционным материалом, рабочую часть, свободную от изоляционного материала, режущий элемент, размещенный на конце рабочей части, и устройство для подключения к электрохирургическому блоку, установленное на противоположном конце, отличающееся тем, что режущий элемент выполнен в виде неправильной трехгранной пирамиды с заостренными гранями, при этом средняя заостренная грань обращена к рабочей части и выполнена для рассечения плевры по средней линии каждого межреберного промежутка с одномоментной электромеханической препаровкой краев в стороны от выполненного разреза путем рассечения боковыми гранями подплевральных структур.