Способ определения размеров участка нервного ствола, подлежащего возмещению, при повреждении периферических нервов
Владельцы патента RU 2348360:
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Российский государственный медицинский университет (RU)
Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и нейрохирургии. Производят ультрасонографическое исследование зоны повреждения, определяют линейный размер невромы проксимального фрагмента, представляющей собой образование овальной формы резко сниженной эхогенности с отсутствием структуры, по линии продольной оси нервного ствола; линейный размер патологически измененного дистального фрагмента, характеризующегося нечеткими контурами, пониженной эхогенностью и отсутствием веретенообразной структуры; линейный размер диастаза между проксимальным фрагментом с невромой на конце и дистальным фрагментом с патологическими изменениями на конце. Размер участка нервного ствола, подлежащего возмещению определяют как сумму полученных измерений. Способ расширяет арсенал средств для определения размеров участка нервного ствола, подлежащего возмещению при повреждении периферических нервов. 5 ил.
Настоящее изобретение относится к травматологии и нейрохирургии, в частности к диагностике часто встречающихся застарелых повреждениях периферических нервов.
Известно определение расстояния между здоровыми фрагментами периферического нервного ствола, подлежащего восстановлению хирургическим путем, с помощью измерения во время операции. (A.M.Волкова / Хирургия кисти. - Екатеринбург, 1991. - т.1 - 300 с.).
Недостатком известного способа определения размера участка нервного ствола, подлежащего возмещению, является отсутствие возможности предоперационного планирования.
Целью изобретения является предоперационное определение размеров участка нервного ствола, подлежащего возмещению хирургическим путем, при повреждении периферических нервов.
Эта цель достигается тем, что производят ультрасонографическое исследование зоны повреждения нервного ствола, учитывая ультрасонографические признаки нормального и патологически измененного нерва.
Наши данные свидетельствуют о том, что в норме при продольном сканировании на экране монитора нерв визуализируется в виде умеренно эхогенного образования линейной формы с четкими высокоэхогенными границами и веретенообразной структурой.
Повреждение нерва сопровождается образованием диастаза между его проксимальным и дистальным фрагментами, образованием невромы на конце проксимального фрагмента, а также патологическими изменениями конца дистального фрагмента. Все эти элементы при наших исследованиях дифференцированно визуализируются на сонограмме.
Неврома проксимального фрагмента представляет собой образование овальной формы резко сниженной эхогенности с отсутствием веретенообразной структуры. Таким образом, линейный размер невромы по линии оси нервного ствола нами определяется как линейный размер образования овальной формы резко сниженной эхогенности с отсутствием веретенообразной структуры.
Патологически измененный участок дистального фрагмента имеет нечеткие контуры, пониженную эхогенность и отсутствие характерной для нормального нерва веретенообразной структуры. Это установлено нами впервые. Таким образом, линейный размер патологически измененного дистального фрагмента впервые нами определяется как линейный размер образования с нечеткими контурами, пониженной эхогенностью и отсутствием характерной для нормального нерва веретенообразной структуры.
Область диастаза представлена мягкими тканями, лишенными какой-либо дифференцированной структуры. Таким образом, линейный размер диастаза нами определяется как линейный размер между проксимальным фрагментом с невромой на конце и дистальным фрагментом с патологическими изменениями на конце.
При ультрасонографическом исследовании зоны повреждения нервного ствола определяют линейный размер невромы проксимального фрагмента по линии продольной оси нервного ствола, размер диастаза, линейный размер патологически измененного дистального фрагмента, суммируют полученные результаты, после чего дооперационно прогнозируют размер участка нервного ствола, подлежащего возмещению.
На фиг.1 представлена сонограмма больной Ш. 44 лет с застарелым повреждением срединного нерва в нижней трети правого предплечья.
На фиг.2 представлена сонограмма больного Ф. 32 лет с застарелым повреждением срединного нерва в нижней трети левого предплечья.
На фиг.3 представлена сонограмма больного М. 15 лет с застарелым повреждением срединного нерва в нижней трети правого предплечья.
На фиг.4 представлена сонограмма больного П. 51 года с застарелым повреждением срединного нерва в средней трети правого предплечья (проксимальный фрагмент нерва).
На фиг.5 представлена сонограмма больного П. 51 года с застарелым повреждением срединного нерва в средней трети правого предплечья (дистальный фрагмент нерва).
Способ поясняется на следующих клинических примерах его осуществления:
Пример 1: Больная Ш., 44 года; находилась на лечении в отделении травмы кисти ГКБ №4 по поводу застарелого повреждения срединного нерва в нижней трети правого предплечья. Из анамнеза: травма 2 месяца назад - в быту порезала правое предплечье стеклом.
При ультрасонографическом исследовании (фиг.1) установлено, что срединный нерв поврежден на уровне нижней трети правого предплечья. Его проксимальный фрагмент (1) заканчивается невромой (образованием овальной формы резко сниженной эхогенности с отсутствием веретенообразной структуры), линейный размер которой составляет 6 мм (2). Диастаз между проксимальным фрагментом с невромой на конце и дистальным фрагментом с патологическими изменениями на конце равен 7 мм (3). Дистальный фрагмент (5) патологически изменен (имеет нечеткие контуры, пониженную эхогенность, отсутствие веретенообразной структуры) на протяжении 5 мм (4). Размер участка нервного ствола, подлежащего возмещению, составляет сумму линейного размера невромы проксимального фрагмента по линии продольной оси нервного ствола, протяженности диастаза между невромой и дистальным фрагментом, линейного размера патологически измененного дистального фрагмента и равен 18 мм.
Установленный на ультрасонографии размер участка нервного ствола, подлежащего возмещению, позволил предположить возможность одномоментного сопоставления фрагментов срединного нерва во время восстановительной операции без чрезмерного их натяжения. Во время операции диагностическая информация подтвердилась. Произведен эпиневральный шов срединного нерва.
Пример 2: Больной Ф., 32 года; находился на лечении в отделении травмы кисти ГКБ №4 по поводу застарелого повреждения локтевого нерва в нижней трети левого предплечья. Травма 3 месяца назад - в быту порезал левое предплечье стеклом.
При ультрасонографическом исследовании (фиг.2) установлено повреждение локтевого нерва в нижней трети левого предплечья. Его проксимальный фрагмент (1) заканчивается невромой (образованием овальной формы резко сниженной эхогенности с отсутствием веретенообразной структуры), линейный размер которой составляет 8 мм (2). Диастаз между проксимальным фрагментом с невромой на конце и дистальным фрагментом с патологическими изменениями на конце равен 22 мм (3). Дистальный фрагмент (5) патологически изменен (имеет нечеткие контуры, пониженную эхогенность, отсутствие веретенообразной структуры) на протяжении 4 мм (4). Размер участка нервного ствола, подлежащего возмещению, составляет сумму линейного размера невромы проксимального фрагмента по линии продольной оси нервного ствола, протяженности диастаза между невромой и дистальным фрагментом, линейного размера патологически измененного дистального фрагмента и равен 34 мм.
Установленный при ультрасонографическом исследовании размер участка нервного ствола, подлежащего возмещению, позволил предположить возможность сопоставления фрагментов нерва во время восстановительной операции при условии максимального сгибания кисти в лучезапястном и предплечья в локтевом суставах. Во время операции диагностическая информация полностью подтвердилась. Произведен эпиневральный шов локтевого нерва, гипсовая иммобилизация кисти и предплечья в положении сгибания в лучезапястном и локтевом суставах.
Пример 3: Больной М., 15 лет; находился на лечении в отделении травмы кисти ГКБ №4 по поводу застарелого повреждения срединного нерва в нижней трети правого предплечья. Травма 3 месяца назад - в быту порезал правое предплечье стеклом. Экстренная помощь оказана в неспециализированном лечебном учреждении, в выписном эпикризе указано, что произведена первичная хирургическая обработка раны и шов срединного нерва.
При ультрасонографическом исследовании (фиг.3) установлено, что срединный нерв в нижней трети предплечья сшит с сухожилием сгибателя длинной ладонной мышцы. Его проксимальный фрагмент (1) заканчивается невромой, представляющей собой образование овальной формы резко сниженной эхогенности, с отсутствием веретенообразной структуры, внутри которой определяются гиперэхогенные включения - результат ошибочного наложения швов между срединным нервом и дистальным фрагментом поврежденного сухожилия длинной ладонной мышцы. Линейный размер невромы составляет 10 мм (2). Диастаз между проксимальным фрагментом с невромой на конце и дистальным фрагментом с патологическими изменениями на конце равен 12 мм (3). Конец дистального фрагмента (5) патологически изменен (имеет нечеткие контуры, пониженную эхогенность, отсутствие веретенообразной структуры) на протяжении 10 мм (4). Размер участка нервного ствола, подлежащего возмещению, составляет сумму линейного размера невромы проксимального фрагмента по линии продольной оси нервного ствола, протяженности диастаза между невромой и дистальным фрагментом, линейного размера патологически измененного дистального фрагмента и равен 32 мм.
Установленный при ультрасонографическом исследовании размер участка нервного ствола, подлежащего возмещению, позволил предположить возможность сопоставления фрагментов нерва во время восстановительной операции при условии максимального сгибания кисти и предплечья в лучезапястном и локтевом суставах. Во время операции диагностическая информация подтвердилась. Произведен эпиневральный шов срединного нерва, гипсовая иммобилизация кисти и предплечья в положении сгибания в лучезапястном и локтевом суставах.
Пример 4: Больной П., 51 год; находился на лечении в отделении травмы кисти ГКБ №4 по поводу повреждения локтевого нерва в средней трети правого предплечья. Травма 6 месяцев назад - в быту правое предплечье попало в циркулярную пилу.
При ультрасонографическом исследовании (фиг.4, 5) установлено, что локтевой нерв поврежден на уровне средней трети правого предплечья. Его проксимальный фрагмент (фиг.4-1) заканчивается невромой (образованием овальной формы резко сниженной эхогенности с отсутствием веретенообразной структуры), линейный размер которой составляет 6 мм (фиг.4-2). Дистальный фрагмент (фиг.5-5) патологически изменен (имеет нечеткие контуры, пониженную эхогенность, отсутствие веретенообразной структуры) на протяжении 5 мм (фиг.5-4). Диастаз между проксимальным фрагментом с невромой на конце и дистальным фрагментом с патологическими изменениями на конце равен 49 мм (фиг.4-3, фиг.5-3). Размер участка нервного ствола, подлежащего возмещению, составляет сумму линейного размера невромы проксимального фрагмента по линии продольной оси нервного ствола, протяженности диастаза между невромой и дистальным фрагментом, линейного размера патологически измененного дистального фрагмента и равен 60 мм.
Установленный при ультрасонографическом исследовании размер участка нервного ствола, подлежащего возмещению, позволил предположить невозможность сопоставления фрагментов нерва во время восстановительной операции. Планировалась многоэтапное лечение с предварительным вытяжением центрального фрагмента локтевого нерва за неврому. Интраоперационно ультрасонографическая информация подтвердилась.
Всего в клинике с использованием предложенного метода предоперационно обследовано 55 больных. Положительные результаты получены практически у всех пациентов. Во всех случаях правильность определения размера участка нервного ствола, подлежащего возмещению, установленная посредством ультрасонографического исследования зоны повреждения нерва, была подтверждена во время оперативного вмешательства.
Разработка указанного способа предоперационного объективного определения размера участка нервного ствола, подлежащего возмещению, потребовала длительных клинических наблюдений и научных исследований. Это свидетельствует о его существенной новизне и неочевидности для травматологов и нейрохирургов. Вместе с тем, способ прост и не требует дополнительных экономических затрат.
Возможность предоперационного планирования зависит от казалось бы простого, но явно недооценивавшегося до. настоящего времени фактора определения размера участка нервного ствола, подлежащего возмещению, с помощью ультрасонографии.
Тщательная документация наблюдений позволила проанализировать результаты исследований. Для исключения неправильной интерпретации данных ультрасонографии была проведена верификация показателей ультрасонографического исследования и действительной картины патологического процесса в зоне исследования, выявленной интраоперационно у 100% больных. Были определены условия соответствия ультрасонографической и интраоперационной оценки патологического процесса. Эти условия предполагают не только измерение размеров диастаза фрагментов поврежденного нерва, но и исследование структуры фрагментов для идентификации участков, подвергнутых патологическому изменению, которые не могут быть сохранены при оперативном восстановлении нерва и подлежат иссечению, а также сопутствующей патологии окружающих мягких тканей (мышц, сухожилий, подкожно-жировой клетчатки).
Следует отметить, что указанные соответствия результатов ультрасоногафии и данных, полученных при последующем оперативном вмешательстве, выявлены нами впервые, ранее явно не дооценивались и в литературе не описаны. Таким образом, выработан рациональный и работоспособный способ ультрасонографической диагностики повреждений нервов, отвергающий возможные ошибки. Предложена конкретная система интерпретации данных ультрасонографии и опровергнуто сложившееся мнение о малой информативности этого метода исследования при повреждениях периферических нервных стволов.
Предложенный способ пригоден для использования в клинической практике специализированных отделений. При кажущейся простоте выполнения заявленного способа он дает неочевидный для специалистов травматологов и нейрохирургов результат. Если раньше при повреждениях периферических нервных стволов протяженность размеров участка, подлежащего возмещению, определялась только интраоперационно, перед операцией определить размеры диастаза было невозможно, то теперь имеется четкий диагностический прием, позволяющий в интересах больного и врача определять крайне важные для выбора оптимального метода оперативного лечения, психологической подготовки больного и последующей функции органа труда (кисти), размеры участка нервного ствола, подлежащего возмещению. Это дает существенный экономический и социальный результат, резко улучшающий функциональные результаты лечения.
Способ определения размеров участка нервного ствола, подлежащего возмещению, при повреждении периферических нервов, отличающийся тем, что производят ультрасонографическое исследование зоны повреждения, определяют линейный размер невромы проксимального фрагмента, представляющей собой образование овальной формы резко сниженной эхогенности с отсутствием структуры, по линии продольной оси нервного ствола; линейный размер патологически измененного дистального фрагмента, характеризующегося нечеткими контурами, пониженной эхогенностью и отсутствием веретенообразной структуры; линейный размер диастаза между проксимальным фрагментом с невромой на конце и дистальным фрагментом с патологическими изменениями на конце и суммируют данные измерений.
