Способ определения показаний к проведению дифференциальной терапии у часто болеющих детей с патологией лимфоидного глоточного кольца

Изобретение относиться к медицине, а именно оториноларингологии, и предназначено для определения показаний к проведению дифференциальной терапии у часто болеющих детей (ЧБД) с патологией лимфоидного глоточного кольца. Способ осуществляют следующим образом. Определяют системные показатели иммунитета и местные показатели иммунитета в операционном или биопсийном материале лимфоидного глоточного кольца. При снижении ниже нормы показателей системного и местного иммунитета вводят системные и местные иммуномодуляторы. При снижении ниже нормы показателей только системного иммунитета вводят системные иммуномодуляторы. При снижении ниже нормы показателей только местного иммунитета вводят местные иммуномодуляторы. При нормальном значении показателей системного и местного иммунитета вводят противовоспалительную терапию. Способ позволяет оценить состояние иммунной системы у ЧБД и подобрать патогенетически обоснованную схему лечения. 3 табл.

 

В настоящее время группа часто и длительно болеющих детей (ЧБД) рассматривается как группа риска в отношении вероятности развития у них состояния вторичной, транзиторной, функциональной недостаточности иммунной системы или вторичного иммунодефицита (ИДС). Причем эта недостаточность касается и системного, и местного иммунитета. Традиционно отечественные педиатры в эту группу детей включают детей с частотой острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) более 5-6 раз в год (Г.А.Самсыгина, 2005). У этих детей частота патологии лор-органов является доминирующей и достигает 70% (Х.М.Маккаев, 2002). Структурно-функциональной основой местного иммунитета глотки является лимфаденоидное глоточное кольцо Пирогова-Вальдейра. Тесная анатомо-функциональная взаимосвязь верхних дыхательных путей с лимфоидным глоточным кольцом Пирогова-Вальдейера обуславливает прямую зависимость патологии лор-органов с частыми ОРВИ в группе ЧБД. Подобные частые ОРВИ и патология лор-органов, безусловно, негативно сказываются на физиологически обусловленных этапах становления и развития иммунной системы ребенка.

Из всех нозологических форм лор-патологии у ЧБД патология лимфоидного глоточного кольца является превалирующей. В частности, дети с гиперплазией аденоидов II-III степени и имеющие все клинические показания к аденотомии по всем критериям относятся к группе ЧБД.

Часто у этих детей мы наблюдаем сочетание хронического аденоидита и хронического тонзиллита, а тонзиллэктомия является в подобной ситуации нередким явлением.

Есть все основания полагать, что хроническое экссудативно-пролиферативное воспаление небных и глоточной миндалин с сопутствующей гиперплазией лимфаденоидной ткани тесно ассоциируется с развитием местного и системного вторичного иммунодефицита у ЧБД. Более того, в соответствии с современными теориями врожденного иммунитета и АГ-специфического иммунного ответа, любой продуктивный акт со стороны активированных клеток иммунной системы связан с развитием всех признаков экссудативно-пролиферативного воспаления (Р.М.Хаитов, 2006). Если в условиях физиологической нормы показатели активного воспаления не превышают пороговый уровень (без клинических признаков), то при патологических процессах эти показатели уже характеризуют ту или иную нозологическую форму лор-патологии. Таким образом, разделение собственно иммунного ответа и признаков острого и хронического воспаления in situ является достаточно условным и вычленить причинно-следственные взаимосвязи между этими процессами является непростой задачей. Указанные закономерности одновременно свидетельствуют о том, что присутствие клеток иммунной системы в составе воспалительного инфильтрата в ткани лимфоидного глоточного кольца означает не только участие этих клеток в течении собственно воспаления in situ, но и наличие нарушений функционального состояния местного иммунитета.

Лимфоидная ткань, ассоциированная со слизистой оболочкой верхних дыхательных путей (Mucosa Associated Lymphoid Tissue - MALT), и основной компанент этой системы - лимфаденоидное кольцо Пирогова-Вальдейера, являются весьма лабильным и чувствительным индикатором к воздействиям внешних и внутренних факторов, несущих антигенную специфичность. Этот факт подчеркивает роль этого морфологического субстрата местного иммунитета не только как защитной системы, но и как системы адаптогенеза и поддержания параметров местного гомеостаза в пределах физиологических норм. Именно в силу представленных основных положений становятся очевидными актуальность и практическая значимость использования правильных методических подходов к оценке состояния иммунной системы у ЧБД и, как следствие, выбору вида проводимой терапии.

Методология оценки иммунного статуса в клинической практике, а в конечном итоге и выбор терапевтической тактики в нашей стране исторически претерпевали изменения как по форме исполнения, так и по клинико-иммунологическому содержанию. Сложившийся в настоящее время в нашей стране стандарт оценки иммунного статуса в клинической практике, включающий в себя двухуровневое изучение состояния иммунной системы (Р.В.Петров, 1984), дополненное блоком информации по интерфероновому и цитокиновому статусу, а также показателям гуморальных и клеточных факторов местного иммунитета (Р.М.Хаитов 2001), несомненно, приносит большую пользу в лечебно-диагностической деятельности врача. Однако выработавшийся подход не всегда отвечает требованиям современной медицины и запросам практикующих врачей. В частности, подвергается обоснованному сомнению трактовка индекса CD4/CD8, необходимость проведения лабораторных исследований иммунной системы без клинических признаков иммунокомпрометированности, констатируется ограниченность методов иммунофенотипирования в трактовке клинической картины конкретного пациента, не нашли широкого клинического применения исследования цитокинов у детей и др. (М.Ярцев, 2005). Эти факты определяют актуальность дальнейшей разработки подходов и методов оценки тех или иных звеньев иммунной системы ЧБД с патологией лор-органов и формирование на их основании обоснованной терапии.

На основании вышеизложенного авторы пришли к выводу, что для проведения обоснованной терапии у ЧБД необходимо учитывать количественные и качественные параметры системного и местного иммунитета и функциональные взаимосвязи с другими типовыми патологическими процессами (воспаление, гиперплазия, фиброз) и затем оценить возможность и степень влияния этих процессов на индукцию состояния местного или системного вторичного иммунодефицита.

Этот анализ необходимо проводить с учетом снижения или повышения абсолютных или относительных показателей системного и местного иммунитета по сравнению с контрольными цифрами, а также, что наиболее важно, с позиций учета взаимосвязей параметров системного и местного иммунитета. В случаях прямо пропорциональных взаимосвязей в сторону снижения можно констатировать наличие несостоятельности и системного, и местного иммунитета и рекомендовать назначение системных и местных иммуномодуляторов. В случаях обратно пропорциональных взаимосвязей показателей того и другого вида иммунитета есть основания рекомендовать применение тех средств иммунокоррекции, которые будут эффективны в отношении сниженных показателей либо системного, либо местного иммунитета. Очевидно, что при отсутствии необходимой клеточной плотности мононуклеаров in situ нет никаких оснований для проведения местной иммунотропной терапии. При неизмененном количестве иммунокомпетентных клеток в системной циркуляции и плотности мононуклеаров in situ и есть все основания полагать, что наиболее эффективным методом лечения будет не иммунотропная, а противовоспалительная терапия.

Представленный ниже алгоритм интерпретации показателей системного и местного иммунитета позволяет учитывать многочисленные случаи, когда применение средств стимуляции иммунной системы является необоснованным и риск отсутствия эффекта и возможных осложнений является довольно высоким.

На основании собственного опыта работы с группой ЧБД с патологией лимфоидного глоточного кольца мы представляем методологию комплексной оценки показателей системного и местного иммунитета, отобранных нами, взаимосвязи между этими показателями и алгоритм интерпретации получаемых результатов. Эти данные являются основой для назначения местной и системной иммунотропной терапии и контроля эффективности ее проведения. Особенностью данных исследований является то, что в работе исследуются как периферическая кровь, так и операционный либо биопсийный материал лимфоидного глоточного кольца, а также использование ограниченного набора показателей, который позволяет упростить процедуру анализа параметров иммунитета при сохранении эффективности проводимой терапии. Немаловажным является тот факт, что именно эти отобранные показатели являются существенными для выбора вида последующей терапии.

Таким образом, нами предложен способ определения показаний к проведению дифференциальной терапии патологии лимфоидного глоточного кольца у часто болеющих детей, при котором определяют системные показатели иммунитета - уровень иммуноглобулинов А, М, G и количество клеток CD3+, CD4+, CD8+, CD20+ в периферической крови, местные показатели иммунитета - количество CD3+, CD4+, CD8+, CD20+клеток, количество IgG-, IgA- и IgM-продуцирующих клеток в операционном или биопсийном материале лимфоидного глоточного кольца и при снижении ниже нормы системных и местных показателей иммунитета назначают системные и местные иммуномодуляторы, при снижении ниже нормы только системных показателей иммунитета назначают системные иммуномодуляторы, при снижении ниже нормы только местных показателей иммунитета назначают местные иммуномодуляторы, а при нормальном значении системных и местных показателей иммунитета назначают противовоспалительную терапию.

Предлагаемая методология комплексной оценки иммунного статуса ЧБД с патологией лимфоидного глоточного кольца выполняется с применением стандартизированных методов оценки системного и местного иммунитета, а именно методов поверхностной иммунофлуоресценции или проточной цитофлюорометрии с использованием моноклональных антител (MAT) для определения количества CD-позитивных клеток периферической крови, а также метода радиальной иммунодиффузии для определения уровня сывороточных иммуноглобулинов А, М и G, а также методов иммуногистохимии (ИГХ) с использованием MAT на операционном или биопсийном материале для определения плотности CD-позитивных клеток и уровня Ig-продуцирующих клеток в ткани.

Все методы приняты к исполнению у нас в стране, они являются достаточно информативными и несложными, соответствующее оборудование и реактивы разрешены к применению в медицинской практике в установленном порядке и серийно выпускаются.

Нами использовалось следующее оборудование и реактивы:

- проточный цитофлюориметр (например, FACS-Calibur, Beckton Dikinson),

- люминесцентный микроскоп МЛ-2,

- обычный световой микроскоп,

- микротом для приготовления гистологических срезов,

- холодильник с морозильной камерой,

- автоматические пипетки объемом от 20 до 1000 мкл с наконечниками,

- покровные и предметные стекла,

- пластиковые пробирки «Ependorf», лабораторная стеклянная посуда,

- микроволновая печь,

- MAT производства ООО «Сорбент», Москва, ГНЦ Институт иммунологии ФМБА России, как для проточной цитофлюорометрии, так и для поверхностной иммунофлюоресценции. Также можно использовать MAT фирм Dako или Novocastra Lab. Ltd,

- вторичные антитела, меченные ФИТЦ. При выполнении ИГХ-исследований можно применять для визуализации АГ-реактивных клеток тест-систему EnVISION + SYSTEMS, PEROXIDASE (DAB), Dako,

- диагностикумы для определения сывороточных IgA, IgG и IgM производства ГНЦ Института иммунологии ФМБА России,

- 10% нейтральный формалин, этиловые спирты различной плотности, ксилол, гематоксилин, солевые растворы, растворы буферов.

Определение количественных параметров CD-позитивных клеток периферической крови.

Предварительно необходимо отметить следующее обстоятельство. В своей работе мы использовали метод поверхностной иммунофлюоресценции, поскольку проточного цитофлюориметра в нашем распоряжении не было. Однако результаты того и другого методов оценки количества CD-позитивных клеток вполне сопоставимы, поскольку применяются одни и те же МАТ.

Используются следующие МАТ. К маркеру общей популяции Т-лимфоцитов - CD3, к маркеру Т-хелперов - CD4, к маркеру Т-цитотоксических лимфоцитов - CD8, к маркеру В-лимфоцитов - CD20.

Лимфоциты из гепаринизированной крови выделяют центрифугированием на градиенте фиколл-верографина. К 1-0,1 млн лимфоцитов в объеме 50 мкл в лунки круглодонных микропланшет вносят 5 мкл MAT к соответствующему клеточному маркеру и инкубируют 30-45 мин при +4°С. После отмывания к осадку клеток добавляют 50 мкл F(ab)²-фрагментов овечьих антител к иммуноглобулинам мыши, меченных ФИТЦ и разведенных 1:100. Клетки суспендируют и инкубируют 30 мин при +4°С. После отмывания окрашенные клетки на предметном стекле просматривают в люминесцентном микроскопе «МЛ-2» под иммерсией (объектив ×90) в затемненном помещении.

Количество АГ-позитивных клеток определяют как процент флюоресцирующих клеток при просматривании 200 лимфоцитов за вычетом процента флюоресцирующих клеток, наблюдаемых в препарате отрицательного контроля. В качестве отрицательного контроля используют препараты, подготовленные аналогичным образом, за исключением этапа обработки клеток соответствующими МАТ. Вместо MAT используют в этом случае солевой раствор Хенкса.

Затем с учетом общего количества лейкоцитов в периферической крови рассчитывают абсолютное количество соответствующих CD-позитивных клеток в единице объема крови (например, в мкл).

Определение уровня сывороточных иммуноглобулинов.

Определение уровня сывороточных иммуноглобулинов проводят с использованием диагностикумов для определения IgA, IgG и IgM производства ГНЦ Института иммунологии ФМБА России.

Работа диагностикумов основана на принципах метода радиальной иммунодиффузии по Mancini. В лунки агарового геля, расположенного на дне чашки Петри и содержащего в своем составе соответствующую антииммуноглобулиновую сыворотку, вносят по 2 мкл неразведенной и разведенной от 1:2 до 1:8 стандартной сыворотки человека с известной концентрацией иммуноглобулинов классов А, М и G, а также по 2 мкл исследуемых сывороток. По окончании 24-часовой инкубации при комнатной температуре для IgG и IgA и 48-часовой инкубации для IgM с помощью прилагаемой к наборам линейки определяют диаметр кольца преципитации. Затем строят на полулогарифмической бумаге калибровочную кривую, на которой определяют концентрацию соответствующего иммуноглобулина пациента. Результат выражают в МЕ/мл. Для определения уровня сывороточных иммуноглобулинов можно использовать и другие методы, доступные в данной лаборатории.

Методика иммуногистохимических исследований.

Используются следующие MAT для ИГХ-исследований. MAT к CD3+, CD4+, CD8+ и СD20+клеткам, а также MAT к IgG-, IgA- и IgM-продуцирующим клеткам человека.

Ткань аденоидных вегетаций и небных миндалин фиксируют в 10% нейтральном формалине в течение 24 часов. Затем подвергают спиртовой дегидратации, парафинизации, заливке на блоки по обычным прописям, принятым в патоморфологических лабораториях.

Далее блоки используют для ИГХ-исследований. Для этих целей на микротоме готовят гистологические срезы толщиной 4 мк. Срезы помещают на предметные стекла, покрытые силаном (Dako, Дания). После тщательного высушивания стекла подвергают депарафинизации в трех объемах ксилола, по 5 мин в каждом, с последующей регидратацией в батарее, состоящей из одного объема абсолютного спирта и двух объемов 95% этанола. По окончании этапа регидратации и отмывки в буферном растворе (PBS, рН 7,4) приступают к иммуногистохимическому этапу.

Перед нанесением первичных MAT поверхность гистологического среза обрабатывают либо 0,05% раствором фермента проназы в течение 5 мин, либо подвергают термической обработке при 95°С в течение 30 мин в буферном растворе (Target Retrieval Solution, Dako) с целью восстановления структуры антигенных детерминант на клеточной поверхности, изменившихся в процессе фиксации ткани. Вариант обработки выбирают в зависимости от вида MAT, согласно инструкции фирмы-производителя. Затем, после отмывки в забуференном фосфатами физиологическом растворе (PBS), препарат обрабатывают пероксидазным блоком в течение 5 мин. По окончании инкубации и отмывок в PBS на препарат наносят MAT в рабочих разведениях и инкубируют в течение 30 мин при комнатной температуре.

Для визуализации АГ-реактивных клеток используют тест-систему EnVISION + SYSTEMS, PEROXIDASE (DAB), Dako (по нашему опыту), но можно использовать и другие системы.

После обработки первичными MAT препараты тщательно отмывают и на них наносят вышеуказанные вторичные антитела. По окончании 30-минутной инкубации при комнатной температуре и после тщательной отмывки АГ-реактивные клетки визуализируют хромогенным субстратом DAB (3,3-диаминобензидин в буферном растворе). Препараты докрашивают водным раствором гематоксилина в течение 30 с, обрабатывают в растворе 37 мМ аммония для подсинивающего эффекта. Затем препараты регидратируют в спиртах, осветляют в двух объемах ксилола и заключают в канадский бальзам. При просмотре препаратов АГ-позитивные клетки (DAB-позитивные) идентифицируют по их коричневому окрашиванию на светооптическом уровне. Ядра остальных клеток окрашиваются в синий цвет гематоксилином.

Использование каждого вида MAT сопровождается постановкой негативного контроля на тех же самых срезах. С этой целью вместо MAT на препарат наносился раствор негативного контроля, состоящий из иммуноглобулиновой фракции сыворотки неиммунных мышей в 0,05 М трис-буфере, рН 7,6. Все остальные этапы анализа остаются аналогичными.

Иммуноморфологическая оценка препарата начинается с просмотра препарата негативного контроля. В случае отсутствия прокрашивания, в т.ч. и фонового, приступают к анализу исследуемых препаратов.

Морфометрические показатели определяют путем подсчета количества DAB-позитивных клеток в нескольких полях зрения при ув. 400 с выведением средней арифметической. Для подсчета выбираются наиболее типичные для данного препарата поля зрения. Результаты были разбиты на 3 группы - 1 группа (низкая плотность), 2 группа (средняя плотность), 3 группа (высокая плотность). По CD3+клеткам 1 группа - 50-70 клеток в поле зрения, 2 группа - 70-100, 3 группа - выше 100. По СD4+клеткам 1 группа - 20-40 клеток в поле зрения, 2 группа - 40-80, 3 группа - 80 и выше. По CD8+клеткам - 1 группа - 30-50, 2 группа - 50-80, 3 группа - 80 и выше. В случаях тестирования СD20+клеток, а также IgG-, IgA- и IgM-продуцирующих клеток они морфометрическому подсчету не поддавались, поэтому учитывался процент положительных иммуногистохимических препаратов на эти клетки. Т.е. препараты с положительной реакцией и препараты, где положительной реакции нет или она слабо выражена.

В представленной методике указаны те MAT и системы для визуализации, которые мы использовали в своей работе. В настоящее время на рынке имеется широкий выбор аналогичных реактивов, использование которых не изменит суть получаемых результатов.

Показатели системного и местного иммунитета приведены в норме и патологии приведены в таблице 1-3.

Для оценки применяемой методики нами были приведены исследования на 82 детях, относящихся к группе ЧБД, которым была произведена операция аденотомии либо аденотонзиллэктомии. У всех детей были определены показатели системного и местного клеточного и гуморального иммунитета по вышеизложенной методике и успешно проведена соответствующая терапия

Также предлагаемая нами методика иллюстрируется следующими клиническими примерами.

Клинические примеры.

Пример 1. Ребенок А., 11 лет, поступил в лор-отделение Детской республиканской многопрофильной больницы с диагнозом: хронический аденоидит, аденоидные вегетации III степени. Из анамнеза: у ребенка определяются частые ОРВИ (более 5-6 раз в год), воспалительные заболевания лор-органов. В связи с наличием клинических показаний ребенку была произведена операция аденотомии. Ткань аденоидных вегетаций взята на исследование. Показатели системного клеточного и гуморального иммунитета следующие: СD3+клетки - 52% (абс. - 4.056 кл/мкл), СD4+клетки - 24% (абс. - 1.872 кл/мкл), CD8+клетки - 16% (абс. - 1.248 кл/мкл), СD20+клетки - 6% (абс. - 468 кл/мкл), IgM - 160 МЕ/мл, IgA - 40,7 МЕ/мл, IgG - 70 МЕ/мл. Показатели местного клеточного и гуморального иммунитета (без характеристики собственно патоморфологии): СD3+клетки - плотность на препарате от 100 до 120 клеток в п/з при ув. 400, СD4+клетки - плотность от 30 до 50 клеток в п/з при ув. 400, СD8+клетки - плотность от 40 до 60 клеток в п/з при ув. 400, СD20+клетки четко локализуются в лимфоидных фолликулах, IgM-продуцирующие клетки также достаточно четко локализуются в лимфоидных фолликулах, IgA-продуцирующие клетки визуализируются как в межфолликулярных пространствах, так и на эпителии, IgG-продуцирующие клетки топографически совпадают с IgA-продуцирующими, но более выражены.

Заключение: как видно из приведенных данных у ребенка, принадлежащего к группе ЧБД, определяется недостаточность системного иммунитета. Параметры местного иммунитета, прежде всего наличие активированных клеток иммунной системы in situ, свидетельствуют о достаточно высоком функциональном потенциале этих клеток. Иммунокомпетентные клетки принимают активное участие в воспалительном процессе. Есть основания рекомендовать при лечении ребенка применение системных иммунотропных средств в комбинации с местной противовоспалительной терапией по отношению к лимфоидному глоточному кольцу, поскольку воспаление не ограничивается только аденоидами. Применение местных иммунотропных средств в данном случае необоснованно. Последующее клиническое ведение больного подтвердило обоснованность выбора терапии.

Пример 2. Ребенок Б., 8 лет, поступил в лор-отделение Детской многопрофильной больницы с диагнозом: хронический аденоидит, аденоидные вегетации III степени, хронический тонзиллит. Из анамнеза: у ребенка также определяются частые ОРВИ (более 5-6 раз в год), воспалительные заболевания лор-органов. В связи с наличием клинических показаний ребенку была произведена операция аденотонзиллэктомии. Лимфаденоидная ткань взята на исследование. Показатели системного клеточного и гуморального иммунитета следующие: СD3+клетки - 76% (абс. - 5.244 кл/мкл), СD4+клетки - 48% (абс. - 3.312 кл/мкл), СD8+клетки - 32% (абс. - 2.208 кл/мкл), СD20+клетки - 10% (абс. - 690 кл/мкл), IgM - 270 МЕ/мл, IgA - 90 МЕ/мл, IgG - 210 МЕ/мл. Показатели местного клеточного и гуморального иммунитета (без характеристики собственно патоморфологии): СD3+клетки - диффузно расположены в межфолликулярных зонах с элементами фиброзной ткани, плотность на препарате от 20 до 40 клеток в п/з при ув. 400, СD4+клетки - нет реакции, СD8+клетки - единичные клетки в п/з при ув. 400, СD20+клетки локализуются в лимфоидных фолликулах и в эпителии, IgM-продуцирующие клетки расположены незначительно в эпителии и в субэпителиальной зоне, IgA-продуцирующие клетки - нет реакции, IgG-продуцирующие клетки - DAB-позитивная реакция преимущественно в зонах скопления лимфоидных клеток и в эпителии.

Заключение: у ребенка со стороны показателей системного иммунитета существенных изменений нет. Со стороны местного иммунитета наблюдается значительное истощение лимфоидного клеточного пула на фоне хронического воспаления. Однако клетки фенотипа CD3+, CD8+ и CD20+ наряду с Ig-продуцирующими присутствуют в ткани. В данном случае можно говорить о состоянии недостаточности преимущественно местного иммунитета и рекомендовать включать в схемы комплексного лечения ребенка местные иммуномодуляторы. Применение системных иммунотропных средств необоснованно. Последующее клиническое ведение больного подтвердило обоснованность выбора терапии

Пример 3. Ребенок В., 14 лет, поступил в лор-отделение Детской многопрофильной больницы с диагнозом: хронический аденоидит, аденоидные вегетации III степени, хронический декомпенсированный тонзиллит. Из анамнеза: у ребенка также определяются частые ОРВИ (более 5-6 раз в год), воспалительные заболевания лор-органов. В связи с наличием клинических показаний ребенку была произведена операция аденотонзиллэктомии. Ткань небных миндалин и аденоидных вегетаций взята на исследование. Показатели системного клеточного и гуморального иммунитета следующие: СD3+клетки - 52% (абс. - 4.212 кл/мкл), СD4+клетки - 40% (абс. - 3.240 кл/мкл), СD8+клетки - 20% (абс. - 1.620 кл/мкл), СD20+клетки - 12% (абс. - 972 кл/мкл), IgM - 165 МЕ/мл, IgA - 210 МЕ/мл, IgG - 155 МЕ/мл. Показатели местного клеточного и гуморального иммунитета (без характеристики собственно патоморфологии): СD3+клетки - неравномерно расположены в межфолликулярных зонах, там же определяется фиброзная ткань, плотность на препарате от 30 до 60 клеток в п/з при ув. 400, СD4+клетки - нет реакции, СD8+клетки определяются в межфолликулярных зонах, плотность от 20 до 30 в п/з при ув. 400, СD20+клетки локализуются в лимфоидных фолликулах. IgM-продуцирующие клетки расположены в фолликулах и в эпителии, IgA-продуцирующие клетки - нет реакции, IgG-продуцирующие клетки - DAB-позитивная реакция преимущественно в межфолликулярных зонах и в эпителии.

Заключение: в данном случае есть признаки недостаточности и системного, и местного иммунитета на том основании, что уровень CD-позитивных клеток, сывороточного IgM и Ig-продуцирующих клеток в крови и в ткани снижен. Но это снижение является транзиторным. Оно может быть обусловлено процессом хронического воспаления ткани лимфоидного глоточного кольца, поскольку известно, что в очаге хронического воспаления могут продуцироваться растворимые медиаторы с иммунодепрессивными свойствами. В соответствии с представленными результатами комплексной оценки иммунного статуса ребенка вполне обоснована рекомендация к применению в комплексном лечении системных и местных иммуномодуляторов. Последующее клиническое ведение больного подтвердило обоснованность выбора терапии.

Пример 4. Ребенок Г., 4 лет, поступил в лор-отделение Детской многопрофильной больницы с диагнозом: хронический аденоидит, аденоидные вегетации II степени. Из анамнеза: у ребенка частые воспалительные заболевания лор-органов, затруднение носового дыхания. В связи с наличием клинических показаний ребенку была произведена операция аденотомии. Ткань аденоидных вегетаций взята на исследование. Показатели системного клеточного и гуморального иммунитета следующие: СD3+клетки - 74% (абс. - 6.142 кл/мкл), СD4+клетки - 40% (абс. - 3.320 кл/мкл), СD8+клетки - 34% (абс. - 2.822 кл/мкл), СD20+клетки - 8% (абс. - 472 кл/мкл), IgM - 225 МЕ/мл, IgA - 162 МЕ/мл, IgG - 120 МЕ/мл. Показатели местного клеточного и гуморального иммунитета (без характеристики собственно патоморфологии): СD3+клетки - плотность клеток высокая до 100 в п/з при ув. 400, СD4+клетки - также высокая плотность с типичной локализацией - до 60 в п/з при ув. 400, CD8+клетки - определяются в межфолликулярных зонах, плотность от 40 до 50 в п/з при ув. 400, СD20+клетки локализуются в лимфоидных фолликулах. IgM-продуцирующие клетки четко расположены в фолликулах и в эпителии, IgA-продуцирующие клетки тестируются в субэпителиальных зонах и на эпителии, IgG-продуцирующие клетки - DAB-позитивная реакция преимущественно в межфолликулярных зонах и в эпителии.

Заключение: в представленном случае явственных признаков недостаточности системного или местного иммунитета нет. Те колебания параметров, которые представлены в описании, являются реакцией иммунной системы на процесс хронического воспаления и носят транзиторный, адаптивный характер. Применение средств противовоспалительной терапии нормализует и показатели иммунной системы. Прямых показаний к назначению иммунотропных средств нет. Последующее клиническое ведение больного подтвердило обоснованность выбора терапии

Таким образом, применение представленной методики оценки отобранных нами показателей иммунного статуса для группы ЧБД с патологией лимфоидного глоточного кольца окажет существенную помощь практикующим лор-врачам и при применении патогенетически обоснованных схем лечения и ведения больных детей.

Табл.1.
Изменения показателей клеточного и гуморального системного иммунитета у ЧБД с патологией лимфоидного глоточного кольца в зависимости от степени гиперплазии аденоидных вегетаций.
Показатели	Степень аденоидных вегетаций
Контрольная группа n=18	I степень n=18	II степень n=19	III степень n=21
СD3, %	74 (72-80)	78 (73-80)	72 (61-76)	68 (62-72)*
СD4, %	56 (50-55)	51 (42-58)	45 (40-48)*	44 (38-47)*
СD8, %	32 (25-32)	32 (29-30)	26 (21-32)	24 (19-31)*
СD16, %	8 (8-13)	11 (8-15)	15 (11-22)	13 (8-20)
СD20+ (%)	12 (8-14)	12 (8-15)	10 (6-10)	12 (10-13)
IgM (МЕ/мл)	305 (304-305)	152 (128-191)*	142 (110-178)*	175 (131-214)*
IgA (МЕ/мл)	110 (90-145)	76 (65-81)*	79 (69-127)*	85 (63-114)
IgG (МЕ/мл)	142 (142-160)	167 (121-206)	137 (115-171)	152 (125-208)
Примечание: в таблице указаны значения медианы (Me) по каждому показателю, нижнего и верхнего квартилей (в скобках). * Р<0,05 по сравнению с контрольной группой.

Табл. 2.
Изменения показателей клеточного и гуморального системного иммунитета у ЧБД с патологией лимфоидного глоточного кольца в зависимости от длительности заболевания.
Показатели	Длительность заболевания
Контрольная группа n=18	До 2 лет n=24	От 2 до 5 лет n=29	Свыше 5 лет n=27
CD3, %	74 (72-80)	70 (64-75)	72 (64-78)	64 (55-68)*
CD4, %	56 (50-55)	47 (37-51)*	42 (39-48)*	44 (44-47)
CD8, %	32 (25-32)	26 (20-32)	28 (21-33)	24 (21-27)
CD16, %	8 (8-13)	18 (14-21)	11 (9-20)	11 (8-12)
CD20+ (%)	12 (8-14)	10 (8-14)	10 (8-12)	12 (12-14)
IgM (МЕ/мл)	305 (304-305)	155 (128-193)*	175 (122-222)*	123 (89-161)*
IgA (МЕ/мл)	110 (90-145)	80 (61-100)	79 (66-116)*	93 (81-148)
IgG (МЕ/мл)	142 (142-160)	187 (106-217)*	135 (123-170)	180 (132-205)
Примечание: в таблице указаны значения медианы (Me) по каждому показателю, нижнего и верхнего квартилей (в скобках). Р<0,05 по сравнению с контрольной группой

Табл.3.
Показатели местного клеточного и гуморального иммунитета в зависимости от степени гиперплазии аденоидных вегетаций.
Показатели	Степень гиперплазии аденоидных вегетаций
II степень n=18	III степень n=14
CD3+	95 (53-113)	100 (95-110)
CD4+	52 (0-72)	50 (40-70)
CD8+	55 (40-85)	70 (54-100)
CD20+	81	100*
IgM+	81	75
IgA+	68	16*
IgG+	68	92
Примечание: в таблице указаны значения медианы (Me), нижнего и верхнего квартилей (в скобках) клеточной плотности в п/з при ув. 400 CD3+, CD4+ и CD8+клеток. CD20+клетки и IgG-, IgM-, IgA-продуцирующие клетки морфометрическому подсчету не поддавались, поэтому учитывался процент положительных иммуногистохимических препаратов на эти клетки. Т.е. препараты с положительной реакцией и препараты, где положительной реакции нет или она слабо выражена. * Р<0,05 при сравнении групп между собой.

Способ определения показаний к проведению дифференциальной терапии патологии лимфоидного глоточного кольца у часто болеющих детей, включающий определение показателей системного иммунитета - уровень иммуноглобулинов А, М, G и количество клеток CD3+, CD4+, CD8+, CD20+ в периферической крови, показатели местного иммунитета - количество CD3+, CD4+, CD8+, CD20+ клеток, количество IgG-, IgA- и IgM-продуцирующих клеток в операционном или биопсийном материале лимфоидного глоточного кольца и при снижении ниже нормы показателей системного и местного иммунитета вводят системные и местные иммуномодуляторы, при снижении ниже нормы показателей только системного иммунитета вводят системные иммуномодуляторы, при снижении ниже нормы показателей только местного иммунитета вводят местные иммуномодуляторы, а при нормальном значении показателей системного и местного иммунитета вводят противовоспалительную терапию.