Способ определения порога функциональной дозволенности лазерной фотокоагуляции интрамедуллярной опухоли

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии. Интраоперационно осуществляют регистрацию соматосенсорных вызванных потенциалов. При этом лазерную фотокоагуляцию оставшейся части опухоли проводят сеансами при продолжительности каждого не более 1,5 минут. Переход от одного сеанса к другому осуществляют при снижении амплитуды максимума компонента Р38 не более чем на 50% и увеличении задержки максимума Р38 не более чем на 15% по сравнению с характеристикой соматосенсорных вызванных потенциалов, зарегистрированных непосредственно перед началом лазерной фотокоагуляции, при темпе восстановления во временном интервале 4-5 минут. Способ позволяет улучшить клинические результаты лечения, что достигается за счет снижения интраоперационной травматизации спинного мозга.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано для улучшения клинических результатов лечения больных с интрамедуллярными опухолями.

Известен «Способ прогнозирования исхода оперативного вмешательства при удалении базальных менингиом головного мозга», авторы Ступак В.В., Терещенкова Е.В., Маерова Н.Д., Шевченко В.П., Цветовский С.Б. (Патент RU 2281689 по заявке на изобретение №2004125799 от 24 августа 2004 г., Бюлл. 2006, №23, с.164). Предложенный способ используется в программе анестезиологического обеспечения хирургического лечения пациентов с базально расположенными менингиомами головного мозга. Хирургические вмешательства проводят с использованием ND-YAG-лазера. Суть способа заключается в интраоперационном мониторировании основных показателей жизненно важных функций организма (электрокардиограммы, частоты сердечных сокращений, систолического артериального давления, диастолического артериального давления, среднего артериального давления) и регистрации акустических стволовых вызванных потенциалов (ВП). Авторами установлено, что при манипуляциях непосредственно вблизи ствола головного мозга (при удалении части опухоли, интимно прилегающей к нему) комплекс компонентов IV-V акустических стволовых ВП мгновенно реагирует увеличением латентности и снижением амплитуды. При летальных исходах регистрировалось изменение этого комплекса на фоне нестабильных гемодинамических показателей - комплекс IV-V продолжал деформироваться в ходе операции и после стабилизации гемодинамической ситуации. Наличие нейрофизиологических параметров в виде изменения амплитудно-временных параметров акустических стволовых ВП в сочетании с регистрацией стойких нарушений показателей жизненно важных функций организма больного и в виде гемодинамических нарушений (брадикардии до 48-52 ударов в 1 минуту в течение 15 мин с тенденцией к гипертензии), резистентных к проводимой терапии, прогнозирует неблагоприятный исход для жизни больного.

Ориентируясь на эти данные, свидетельствующие о начинающихся гемодинамических изменениях в стволе головного мозга, можно обоснованно изменять хирургическую тактику. В этой ситуации нейрохирург всегда прекращал удаление опухоли. Все это приводило к стабилизации ситуации, возвращению амплитудно-временных характеристик акустических стволовых ВП и гемодинамических показателей к исходным значениям. Больше попыток удаления оставшейся части опухолевого узла хирургом не предпринималось. На этом оперативное вмешательство заканчивали.

Интраоперационное мониторирование акустических стволовых ВП в сочетании с регистрацией жизненно важных функций организма является адекватным методом контроля при резекции опухолей головного мозга. Однако на эти показатели нельзя опираться при интраоперационном мониторировании акустических стволовых ВП во время удаления интрамедуллярных опухолей спинного мозга.

Наиболее близким к заявляемому является способ интраоперационного нейрофизиологического мониторинга путем регистрации соматосенсорных ВП при удалении интрамедуллярных опухолей (G.Fischer, J.Brotchi, D.Baleriaux. Intramedullary Spinal Cord Tumors. New York: Thieme, 1996. P.24-33).

Авторы установили, что предвестниками послеоперационного неврологического дефицита являются следующие изменения соматосенсорных ВП: любое исчезновение, снижение вольтажа более чем на 50% или увеличение латентности потенциалов Р14, N20 или Р39 более чем на 10% по отношению к измеренным в условиях анестезии в начале операции. Такие изменения ВП, по данным авторов, являются своеобразным рубежом, после которого у больного в послеоперационном периоде углубляется неврологическая симптоматика.

В публикации авторы сообщают о прогностической значимости подобных изменений. Сведения о коррекции хирургической тактики при их обнаружении отсутствуют. При этом, наблюдая в ряде случаев обратимые нарушения ВП во время операции, авторы не пришли к определенному выводу о том, являются ли обратимые нарушения прогностически благоприятными.

Задачей предлагаемого способа является радикальное удаление интрамедуллярных опухолей, не имеющих четких границ со спинным мозгом, уменьшение травматизации спинного мозга.

Поставленная задача решается за счет того, что лазерную фотокоагуляцию оставшейся части опухоли проводят сеансами при продолжительности каждого не более 1,5 минут, переход от одного сеанса к другому осуществляют при снижении амплитуды максимума компонента Р38 не более чем на 50% и увеличении задержки максимума Р38 не более чем на 15% по сравнению с характеристикой соматосенсорных вызванных потенциалов, зарегистрированных непосредственно перед началом лазерной фотокоагуляции, при темпе восстановления во временном интервале 4-5 минут; количество сеансов определяет объем оставшейся части опухоли.

Техническим результатом использования изобретения является значительное улучшение клинических результатов лечения и повышение качества жизни данной группы больных, поскольку во время операции не происходит дополнительного травмирования спинного мозга, осуществляется тотальное удаление опухоли и тем самым предотвращается ее продолженный рост, что исключает повторные оперативные вмешательства.

Технический результат достигается за счет контроля состояния проводниковой функции спинного мозга, его корешков и периферических нервов путем регистрации соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП) непосредственно перед лазерной фотокоагуляции и в ее процессе.

Мониторирование ССВП осуществляется с момента ввода пациента в наркоз на всех этапах хирургического вмешательства для контроля влияния как тяжести хирургической агрессии, так и длительного пребывания пациента под наркозом, который сам по себе приводит к изменениям параметров ССВП (прежде всего, увеличивается время задержки). Для оценки воздействия самой лазерной фотокоагуляции и определения ее порога дозволенности в качестве точки отсчета берутся характеристики ССВП, зарегистрированные непосредственно перед ее началом, и с ними сравниваются характеристики, регистрируемые в процессе фотокоагуляции. Изменения этих характеристик не должно превышать следующих значений (порога дозволенности): снижение амплитуды максимума основного компонента Р38 не более чем на 50%, увеличение задержки максимума Р38 не более чем на 15%, при темпе восстановления (наличие позитивной динамики) во временном интервале 4-5 мин. Изменения, не превышающие этот порог дозволенности, позволяют прогнозировать, что в послеоперационном периоде не произойдет углубления неврологической симптоматики.

Для предотвращения перегрева ткани спинного мозга лазерная фотокоагуляция проводится сеансами с длительностью каждого не более 1,5 минут при мощности лазерного излучения 7-10 Вт. Количество сеансов зависит от оставшегося объема опухоли на стенках полости, образовавшейся после ее удаления в пределах видимых границ. Переход от одного сеанса к другому (если их требуется больше одного) осуществляется с учетом порога дозволенности лазерной фотокоагуляции. При его превышении лазерное воздействие прекращается. Такой подход обеспечивает тотальное и в тоже время менее травматичное для спинного мозга удаление интрамедуллярной менингиомы.

Способ осуществляется следующим образом.

При клинико-томографическом обследовании и интраоперационном подтверждении у больного интрамедуллярной опухоли ему осуществляется оперативное вмешательство с использованием Nd-YAG-лазера.

Перед введением больного в наркоз оценивается исходное состояние проводниковой функции спинного мозга путем регистрации ССВП при частоте стимуляции 4/с. После дачи наркоза осуществляется постоянное мониторирование ССВП. После рассечения твердой мозговой оболочки и обнажения увеличенного в размере спинного мозга производится миелотомия на всем протяжении опухоли. При опухолях, не имеющих четких границ с мозгом, производится ее удаление в пределах видимых границ с использованием микрохирургической техники и ультразвукового аспиратора. Осуществляется тщательный гемостаз. Затем регистрируют показатели ССВП и сравнивают их с показателями, зарегистрированными перед микрохирургическим удалением основного объема опухоли. Если показатели не превышают порога дозволенности, т.е. не произошло снижения амплитуды максимума основного компонента Р38 более чем на 50%, увеличения задержки максимума Р38 более чем на 15%, при темпе восстановления (наличие позитивной динамики) во временном интервале 4-5 мин, то приступают к лазерной фотокоагуляции оставшейся части опухоли на стенках образовавшейся полости расфокусированным лучом Nd-YAG-лазера. При большом объеме оставшейся опухоли фотокоагуляция проводится сеансами длительностью не более 1,5 минут каждый при мощности лазерного излучения 7-10 Вт. После завершения сеанса облучения регистрируют показатели ССВП и сравнивают их с показателями, зарегистрированными непосредственно перед началом фотокоагуляции. Если опухоль не удалось удалить полностью, и показатели не превышают порога дозволенности, приступают к следующему сеансу. Так продолжают обработку до получения коагуляционной пленки по всей площади стенок образовавшейся полости.

Пример конкретного выполнения

Больная П., 1973 г.р., И/Б №2649/00, поступила в клинику нейрохирургии ННИИТО с диагнозом: Подозрение на интрамедуллярную опухоль на уровне шейного отдела позвоночника (С3-С5).

Из анамнеза выяснено, что заболела 1 год назад, когда стала отмечать боли в шейном отделе позвоночника. Спустя 6 месяцев появилась и стала прогрессировать слабость в левой, а затем в правой ноге и руке. Последние полгода слабость значительно наросла, с трудом передвигалась с помощью палочки. Появились расстройства мочеиспускания по типу задержки. Обратилась на консультацию, госпитализирована в клинику нейрохирургии ННИИТО.

При поступлении у больной в неврологическом статусе выявлялся спастический тетрапарез средней степени, больше выраженный слева. Локальная болезненность при перкуссии шейного отдела позвоночника. Расстройства чувствительности по проводниковому типу с уровня С5-С6 сегментов с двух сторон. Нарушение функции тазовых органов по типу задержки.

На обзорных R-граммах шейного отдела позвоночника в 2 проекциях патологии не отмечено.

МР-томография: на уровне С3-С5 позвонков интрамедуллярно выявлено объемное образование смешанной формы (кистозно-солидное) размером 6,0×1,2×1,5 см, не имеющее четких границ со спинным мозгом.

На основании клинико-томографического исследования больной был выставлен диагноз: Интрамедуллярная опухоль спинного мозга на уровне С3-С5 позвонков.

Перед введением в наркоз оценено исходное состояние проводниковой функции спинного мозга, его корешков и периферических нервов путем регистрации соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП) при частоте стимуляции 4/с. После дачи наркоза осуществлялось постоянное мониторирование ССВП.

Операционный доступ к опухоли осуществляли в положении сидя. Под эндотрахеальным наркозом был произведен разрез мягких тканей и ламинэктомия С3-С5 позвонков. Твердая мозговая оболочка резко напряжена, пульсация мозга не отчетливая. Произведено вскрытие твердой мозговой оболочки линейным разрезом от С3 до С5 позвонков. Края ее разведены в обе стороны. Под твердой мозговой оболочкой обнаружен резко увеличенный в размере спинной мозг, его пульсация отсутствовала. На уровне С4 позвонка на задней поверхности спинного мозга обнаружена опухоль серого цвета на площади 3×5 мм. Кверху и книзу от опухоли по средней линии произведена миелотомия общей длиной 6 см. Обнаружена интрамедуллярная опухоль серого цвета, содержащая множество мелких кист. Четких границ между опухолью и окружающим мозгом не имелось.

Перед удалением интрамедуллярной опухоли в пределах видимых границ амплитуда пика основного позитивного компонента Р38 составляла 1,54 мкВ, задержка максимума Р38 составляла 52,2 мс. Используя микрохирургическую технику, ультразвуковой аспиратор провели удаление интрамедуллярной опухоли в пределах видимых границ. При этом четкую границу опухоль - мозг верифицировать не удалось. После удаления опухоли спинной мозг значительно уменьшился в размере, запал и начал хорошо пульсировать. В нем образовалась полость размером 6×1,5×1,5 см. Стенки полости умеренно кровоточили, были серого цвета. Раствором перекиси водорода и марлевыми ватниками в полости спинного мозга осуществлен тщательный гемостаз.

Показатели ССВП, зарегистрированные после удаления, были следующими: амплитуда пика основного позитивного компонента Р38 составляла 0,98 мкВ (снижение на 63%), задержка максимума Р38 составляла 54,3 мс (увеличение на 4%), т.е. изменения показателей не превысили порога дозволенности. Непосредственно перед (через 4 минуты) лазерной фотокоагуляцией оставшихся в стенках образовавшейся полости участков опухоли показатели были следующими: амплитуда пика основного позитивного компонента Р38 составляла 1,38 мкВ, задержка максимума Р38 составляла 52,8 мс, т.е. наблюдалась положительная динамика. Объем оставшейся опухоли позволил выполнить ее удаление за один сеанс продолжительностью 1,5 мин при мощности лазера 10 Вт. В результате на стенках полости образовалась коагуляционная пленка серого цвета.

После сеанса фотокоагуляции параметры ССВП были следующими: амплитуда пика основного позитивного компонента Р38 составляла 1,34 мкВ (97,1% от показателя перед фотокоагуляцией), задержка максимума Р38 составляла 52,8 мс (меньше, чем сразу после удаления и равная показателю перед фотокоагуляцией). Это свидетельствовало о том, что функция проведения по спинному мозгу не претерпела прогностически неблагоприятных изменений. На этом операцию решено завершить, твердая мозговая оболочка ушита наглухо. Мягкие ткани ушиты послойно.

Гистологический диагноз - астроцитома 2 степени анаплазии.

В послеоперационном периоде состояние больной оставалось удовлетворительным. Неврологическая симптоматика не наросла.

Контрольная МР-томография спинного мозга, проведенная на 6 сутки с момента операции, подтвердила отсутствие опухоли. Отек спинного мозга сохранялся на дооперационном уровне. Пациентка спустя три недели с момента операции с регрессирующим нижним парапарезом ушла из клиники на своих ногах.

Контрольное клинико-томографическое обследование, проведенное через 6 лет с момента проведения операции, подтвердило отсутствие опухоли. Больная работает по специальности. В неврологии имеется лишь рефлекторный парез в верхних и нижних конечностях.

Способ определения порога функциональной дозволенности лазерной фотокоагуляции интрамедуллярной опухоли путем интраоперационной регистрации соматосенсорных вызванных потенциалов, отличающийся тем, что лазерную фотокоагуляцию оставшейся части опухоли проводят сеансами при продолжительности каждого не более 1,5 мин, переход от одного сеанса к другому осуществляют при снижении амплитуды максимума компонента Р38 не более чем на 50% и увеличении задержки максимума Р38 не более чем на 15% по сравнению с характеристикой соматосенсорных вызванных потенциалов, зарегистрированных непосредственно перед началом лазерной фотокоагуляции, при темпе восстановления во временном интервале 4-5 мин; количество сеансов определяет объем оставшейся части опухоли.