Способ протезирования пострезекционных дефектов нёба и протез-обтуратор нёба

Изобретение относится к стоматологии и может быть применимо для протезирования пострезекционных дефектов неба. Изготавливают по гипсовой модели послеоперационного дефекта индивидуальную ложку из акриловой пластмассы для получения внутреннего рельефа изъяна. Получают слепок дефекта эластичной слепочной массой и изготавливают рабочую модель из высокопрочного гипса. Дублируют рабочую модель и изготавливают ее копию из огнеупорной массы. Моделируют клапанную зону обтуратора путем нанесения разогретого воска по краям дефекта с покрытием внутренних участков по всей окружности и на 10-15 мм вглубь изъяна. Формируют в огнеупорной модели отверстие диаметром 10-15 мм в проекции купола обтуратора, закрывают его со стороны основания модели лейкопластырем. Заполняют полость дефекта огнеупорной массой до достижения необходимого уровня небного свода. Моделируют восковую репродукцию металлической части базиса, замещающей небный свод, путем обжатия модели слоем бюгельного воска толщиной 0,3 мм с покрытием беззубых участков альвеолярного отростка. Изготавливают ограничитель базиса по вестибулярному краю и с небной стороны восковой заготовки, дугообразные скобы для соединения пластмассовой и металлической частей протеза. Создают литниковую систему, изготавливают литейную форму и выполняют отливку металлической части протеза из сверхэластичного сплава на основе никелида титана. Изготавливают фиксирующие кламмера в соответствии с формой опорных зубов из никелид-титановой проволоки. Моделируют на металлической части базиса восковой аналог альвеолярного отростка, компенсирующий атрофию его тканей. Проводят постановку искусственных пластмассовых зубов или моделируют восковую репродукцию искусственных зубов. Устанавливают кламмера в толщу восковой репродукции. Гипсуют протез в нижнюю часть кюветы. Устанавливают верхнюю часть кюветы и заполняют ее жидким гипсом. Выдерживают до полного затвердевания гипса. Удаляют воск методом выпаривания. Раскрывают кювету. Заполняют верхнюю часть кюветы тестообразной акриловой пластмассой. Соединяют половины кюветы. Полимеризуют пластмассу. Извлекают протез из кюветы, проводят его шлифовку, полировку и припасовку в ротовой полости. Способ позволяет увеличить точность соответствия протеза ложу, уменьшить риск перегрузки зубов и периодонта. 2 табл., 28 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедической стоматологии, челюстно-лицевой хирургии, онкологии, и может быть использовано для реабилитации больных с пострезекционными дефектами неба, а так же изготовления протеза-обтуратора неба.

Наиболее близким по достигаемому результату способом является протезирование пострезекционных дефектов неба, включающее получение слепков верхних и нижней челюстей до оперативного вмешательства, изготовление гипсовых моделей и небной фиксирующей пластинки с опорно-удерживающими кламмерами, припасовку ее в ротовой полости и получение с ней слепка верхних челюстей, изготовление гипсовой модели верхних челюстей с припасованной фиксирующей пластинкой, определение центральной окклюзии, установку моделей в окклюдатор, разметку на модели границ планируемого оперативного вмешательства, удаление резецируемого участка до уровня основания альвеолярных отростков с последующим заполнением образовавшегося дефекта воском, постановкой искусственных зубов, вывариванием воска и паковкой акриловой пластмассы, соединяющейся с фиксирующей пластинкой, как при починке пластмассового протеза, шлифовку, полировку изготовленной конструкции и фиксацию ее в ротовой полости больного на операционном столе непосредственно после проведения резекции пораженного участка верхней челюсти, спиливание небной поверхности протеза со стороны протезного ложа на толщину 0,5-1 мм на 15-30 день (после уменьшения воспалительной реакции, очищения раневой поверхности), тампонирование операционной полости влажными марлевыми салфетками, оставляя края дефекта открытыми, получение слепка эластичной массой с помощью протеза, изготовление гипсовой модели, вырезание из протеза части базиса, оставляя его седло с искусственными зубами и кламмерами; моделирование из воска базиса протеза с учетом полученного слепка изъяна, с последующей заменой воска на пластмассу по правилам починки протезов, шлифовкой, полировкой и припасовкой протеза в ротовой полости (Гаврилов Е.И., Оксман И.М. Ортопедическая стоматология. Изд. 2-е. - М., Медицина, 1978. - С.444-447).

Известный способ ортопедического лечения пострезекционных дефектов неба имеет следующие недостатки: не обеспечивает точности соответствия резекционной части протеза конфигурации изъяна до формирования обтурирующей части протеза, что ведет к неудовлетворительной изоляции раневой поверхности от механических воздействий и ротового содержимого в ближайшем послеоперационном периоде, отсутствие возможности визуального контроля за состоянием тампонов под резекционным протезом и принятия объективного решения о необходимости перевязки, недолговечность эксплуатации резекционного протеза в виду выполнения его в виде отдельных частей в разные временные периоды лечения с шовным соединением между собой, что ведет к снижению прочностных свойств конструкции и неточности ее соответствия протезному ложу, а отсутствие биосовместимости акриловых пластмасс с тканями организма вызывает их воспаление и атрофию. Данные обстоятельства в совокупности ухудшают результаты медико-социальной реабилитации больных после ортопедического лечения.

Наиболее близким по технической сущности устройством является протез-обтуратор неба, состоящий из базисной пластинки с обтурирующей частью, входящей внутрь дефекта на 3-4 мм, выполненной из акриловой пластмассы, искусственных зубов и удерживающих приспособлений в виде кламмеров, фиксируемых на естественных зубах (Костур Б.К., Миняева В.А. Челюстно-лицевое протезирование. - Л.: Медицина, 1985 - С.22-23).

Известный протез-обтуратор неба имеет следующие недостатки: толщина базисной пластинки из акриловых пластмасс 2,5 мм и более, что из-за значительного веса причиняет неудобства пациенту и увеличивает срок адаптации, нарушение восприятия температурных раздражителей, так как протез изготовлен из материала, плохо проводящего тепло, недостаточная прочность протеза в виду хрупкости пластмассы уменьшает срок его использования, отсутствие биохимической и биомеханической совместимости с тканями организма используемых конструкционных материалов способствует неравномерному распределению жевательного давления, что вызывает воспаление и атрофию тканей протезного ложа, травматическое напряжение в периодонте опорных зубов, их перегрузку и последующую патологическую подвижность.

Задачей предлагаемого изобретения является повышение эффективности медико-социальной реабилитации больных с пострезекционными дефектами неба путем совершенствования технологии протезирования, улучшения качественных и функциональных характеристик протеза-обтуратора неба за счет новых конструкторских решений с использованием сверхэластичных сплавов на основе никелида титана.

Поставленная задача достигается тем, что в способе протезирования пострезекционных дефектов неба, включающем получение слепков верхних и нижней челюстей до оперативного вмешательства, изготовление гипсовых моделей, определение центральной окклюзии, установку моделей в артикулятор, разметку на модели границ планируемого оперативного вмешательства, изготовление непосредственной конструкции для временного закрытия небного изъяна из акриловой пластмассы и фиксацию ее в ротовой полости больного на операционном столе после резекции пораженного участка неба, тампонирование послеоперационной полости влажными марлевыми салфетками, оставляя края дефекта открытыми, получение слепка эластичной массой, изготовление гипсовой модели и окончательной конструкции протеза-обтуратора неба по форме гранулирующего послеоперационного изъяна на 15-30 день после операции, шлифовку, полировку и припасовку протеза в ротовой полости, новым является то, что дополнительно верхнечелюстную модель до оперативного вмешательства обжимают размягченной пластиной стандартного базисного воска с учетом закрытия зубного ряда, вестибулярной поверхности альвеолярных отростков до переходной складки, которую обрезают по границам и закрепляют по краям воском, гипсуют восковую репродукцию в кювету, вываривают воск и пакуют бесцветную акриловую пластмассу, припасовывают в ротовой полости защитную небную пластинку, удалют в проекции зубного ряда и вестибулярной поверхности альвеолярного отростка ее нависающие края, создают ретенционные пункты в проекции расположения слоя мягкой пластмассы, наносят адгезивную жидкость и самополимеризующуюся мягкую пластмассу холодного отвердения на твердый слой защитной небной пластинки в проекции зубов, вестибулярной поверхности альвеолярного отростка, с последующей фиксацией в ротовой полости, по гипсовой модели послеоперационного дефекта изготавливают индивидуальную ложку из акриловой пластмассы, для получения внутреннего рельефа изъяна, повторно тампонируют дефект, оставляя его края и внутренние участки анатомической ретенции свободными на 10-15 мм по всей окружности изъяна, получают функциональный слепок дефекта эластичной слепочной массой и изготавливают рабочую модель из высокопрочного гипса, дублируют рабочую модель и изготавливают ее копию из огнеупорной массы, моделируют клапанную зону обтуратора путем нанесения разогретого воска по краям дефекта с покрытием внутренних участков анатомической ретенции по всей окружности и на 10-15 мм вглубь изъяна, в огнеупорной модели формируют отверстие диаметром 10-15 мм в проекции купола обтуратора, закрывают его со стороны основания модели лейкопластырем, заполняют полость дефекта огнеупорной массой до достижения необходимого уровня небного свода, которую фиксируют к основанию модели хвостовиком, моделируют восковую репродукцию металлической части базиса, замещающей небный свод, путем обжатия модели слоем бюгельного воска толщиной 0,3 мм с покрытием беззубых участков альвеолярного отростка, изготавливают ограничитель базиса по вестибулярному краю и с небной стороны восковой заготовки, дугообразные скобы для соединения пластмассовой и металлической частей протеза, создают литниковую систему, изготавливают литейную форму и выполняют отливку металлической части протеза из сверхэластичного сплава на основе никелида титана, на которой после механической обработки, припасовки в ротовой полости, грунтования участков соединения с пластмассой и установки на рабочую модель изготавливают фиксирующие кламмера в соответствии с формой опорных зубов методом высокотемпературной формовки из никелид-титановой проволоки, проводят постановку или моделирование из воска искусственных зубов, с последующей установкой кламмеров в толщу восковой репродукции, гипсуют протез в кювету, удаляют воск методом выпаривания, раскрывают кювету, пакуют и полимеризуют акриловую пластмассу, извлекают протез из кюветы, а в предлагаемом протезе-обтураторе неба, состоящем из базисной пластинки с обтурирующей частью, входящей внутрь дефекта, искусственных зубов и удерживающих приспособлений в виде кламмеров, фиксируемых на естественных зубах, новым является то, что базисная пластинка с обтурирующей частью чашеобразной формы выполнена цельнолитой из сверхэластичного сплава на основе никелида титана с образованием клапанной зоны, покрывая внутренние участки анатомической ретенции по всей окружности и на 10-15 мм вглубь изъяна, а удерживающие приспособления выполнены из никелид-титановой проволоки диаметром 0,7-1,0 мм.

Предлагаемый способ ортопедического лечения пострезекционных дефектов неба обеспечивает легкое наложение и надежную фиксацию в ротовой полости непосредственной конструкции за счет выполнения слоя, обращенного к зубному ряду и вестибулярной поверхности альвеолярных отростков, эластичным из мягкой пластмассы при сохранении прочностных свойств благодаря наружному твердому слою пластмассы, использование ретенционных пунктов зубов, зубных рядов и челюстных костей, в том числе и в условиях дистопии зубов и деформированного зубного ряда в сочетании с дополнительным покрытием вестибулярной поверхности альвеолярного отростка, увеличивает площадь ретенции, способствует изоляции операционной раны и тампонов от внешних воздействий со стороны ротовой полости при возможности визуального контроля их состояния благодаря прозрачности основного конструкционного материала, что в совокупности повышает эффективность послеоперационного лечения больных. Изготовление индивидуальной ложки из акриловой пластмассы, тампонада дефекта с оставлением его краев и внутренних участков анатомической ретенции свободными на 10-15 мм по всей окружности изъяна, получение функционального слепка дефекта эластичной слепочной массой позволяют проснять его внутренний рельеф для создания клапанной зоны обтуратора. С целью изготовления протеза из металла дополнительно изготавливают копию верхнечелюстной модели из огнеупорной массы, моделируют клапанную зону обтуратора из воска. Для воссоздания необходимой формы небного свода в огнеупорной модели формируют отверстие диаметром 10-15 мм в проекции купола обтуратора, закрывают его со стороны основания модели лейкопластырем, заполняют полость дефекта огнеупорной массой до достижения необходимого уровня и фиксируемой к основанию модели хвостовиком. Моделируют восковую репродукцию металлической части базиса замещающей небный свод путем обжатия модели слоем бюгельного воска толщиной 0,3 мм с покрытием беззубых участков альвеолярных отростков, исключая контакт пластмассы с тканями протезного ложа. Изготавливают ограничитель базиса в целях обеспечения достаточной толщины края базисной пластмассы, плавного перехода пластмассовой части протеза в металлическую и предупреждения в процессе функционирования протеза травмирования слизистой оболочки языка. Соединение пластмассовой и металлической частей протеза обеспечивается дугообразными скобами. Отливку металлической части базиса осуществляют после создания литниковой системы и изготовления литейной формы из сверхэластичного сплава на основе никелида титана. После окончания литья металлический каркас подвергают механической обработке в пескоструйном аппарате для очистки от огнеупорной массы, полируют, затем припасовывают в ротовой полости с последующим изготовлением на нем пластмассовой части протеза. Выполнение протеза-обтуратора неба в раннем послеоперационном периоде из сверхэластичного никелида титана позволяет уменьшить вес окончательной ортопедической конструкции в среднем в 1,25 раза благодаря минимальной (до 0,3 мм) толщине базиса и стенок обтуратора, сохранить температурное восприятие тканей протезного ложа, повысить прочность и долговечность эксплуатации протеза за счет большей теплопроводности и прочностных свойств данного материала в сравнении с акриловыми пластмассами. Сверхэластичные свойства никелида титана позволяют равномерно распределять жевательное давление на мало-, средне- и хорошо податливые ткани протезного ложа, увеличивая объем опорных структур, что в совокупности с биосовместимостью и отсутствием пористости в условиях постоянной носовой секреции предотвращает воспаление и атрофию тканей протезного ложа, повышает гигиенические характеристики протеза. Особенности технологии изготовления базиса протеза, позволяющей повторять сложный рельеф изъяна, исключать контакт пластмассы с тканями протезного ложа и минимальная усадка никелида титана при литье обеспечивают высокую точность соответствия протеза протезному ложу, увеличение эффективной площади ретенции и, как следствие, полную обтурацию дефекта неба, что дает возможность наиболее оптимально распределить поток воздушной струи в процессе речеобразования. Чашеобразная форма обтуратора компенсирует резонаторные свойства придаточных полостей носа и моделирует тембр голоса, что способствует восстановлению речевой функции в максимально возможном объеме. Нормализуется носовое дыхание, согревание воздуха в полости носа за счет теплорезонирующей функции чашеобразного обтуратора с сохраненных участков слизистой оболочки полости носа на пути воздушного потока, что повышает сопротивляемость организма к развитию простудных заболеваний. Выполнение кламмеров в виде проволочных элементов из сверхэластичного никелида титана обеспечивает беспрепятственное наложение, фиксацию и снятие протеза в условиях дистопии зубов и деформированного зубного ряда, не требуя их предварительного покрытия искусственными коронками, предотвращает травматическую перегрузку, напряжение в периодонте опорных зубов и, как следствие, их последующую патологическую подвижность, а повышенная сопротивляемость усталости материала при длительных разновекторных деформациях повышает надежность, срок службы протеза при сохранении необходимой упругости и достигнутой ретенционной стабильности, при возможности его отдельной замены в случаях изменения топографии дефекта зубного ряда.

Предлагаемые способ и устройство поясняются чертежами, фотографическими материалами и клиническим примером где:

На фиг.1 - протез-обтуратор неба (схема).

На фиг.2 - состояние полости рта больной Л. до лечения.

На фиг.3 - МРТ-реконструированное изображение в аксиальной проекции больной Л. до лечения.

На фиг.4 - верхнечелюстная модель больной Л. до лечения.

На фиг.5 - защитная небная пластинка больной Л.

На фиг.6 - состояние операционной раны больной Л. после удаления опухоли.

На фиг.7 - защитная небная пластинка в полости рта больной Л. (положение открытого рта).

На фиг.8 - защитная небная пластинка в полости рта больной Л. (положение закрытого рта).

На фиг.9 - состояние полости рта больной Л. на 15 день после операции

На фиг.10 - функциональный верхнечелюстной слепок больной Л. (проекция со стороны протезного ложа).

На фиг.11 - функциональный верхнечелюстной слепок больной Л. (правая латеральная проекция).

На фиг.12 - верхнечелюстная модель послеоперационного дефекта больной Л. (левая верхне-латеральная проекция).

На фиг.13 - верхнечелюстная модель послеоперационного дефекта больной Л. (правая верхне-латеральная проекция).

На фиг.14 - верхнечелюстная модель послеоперационного дефекта больной Л. (верхне-задняя проекция).

На фиг.15 - дублирование верхнечелюстной модели послеоперационного дефекта больной Л.

На фиг.16 - огнеупорная верхнечелюстная модель послеоперационного дефекта больной Л. с отмоделированной клапанной зоной, сформированным в ее основании и в проекции купола обтуратора отверстием.

На фиг.17 - огнеупорная верхнечелюстная модель послеоперационного дефекта больной Л. с отмоделированной клапанной зоной, заполненной полостью дефекта огнеупорной массой и сформированным уровнем небного свода.

На фиг.18 - огнеупорная верхнечелюстная модель послеоперационного дефекта больной Л. с отмоделированной восковой репродукцией протеза-обтуратора неба.

На фиг.19 - протез-обтуратор неба больной Л. (передне-верхнелатеральная проекция).

На фиг.20 - протез-обтуратор неба больной Л. (передне-верхняя проекция).

На фиг.21 - протез-обтуратор неба больной Л. (задне-верхняя проекция).

На фиг.22 - протез-обтуратор неба больной Л. (проекция со стороны протезного ложа).

На фиг.23 - протез-обтуратор неба больной Л. (проекция со стороны ротовой полости).

На фиг.24 - протез-обтуратор неба в полости рта больной Л. (положение открытого рта).

На фиг.25 - протез-обтуратор неба в полости рта больной Л. (положение закрытого рта).

На фиг.26 - больная Л. после лечения.

На фиг.27 - рентгенограмма черепа больной Л. после лечения (фронтальная проекция).

На фиг.28 - рентгенограмма черепа больной Л. после лечения (левая латеральная проекция).

Протез-обтуратор неба состоит из базисной пластинки 1 с обтурирующей частью 2, входящей внутрь дефекта и образующей клапанную зону 3, покрывающей внутренние участки анатомической ретенции по всей окружности и на 10-15 мм вглубь изъяна, с чашеобразной формой поверхности 4, обращенной в сторону полости носа, выполненных цельнолитыми из сверхэластичного сплава на основе никелида титана, искусственных зубов 5 и удерживающих приспособлений в виде кламмеров 6, фиксируемых на естественных зубах и изготовленных из никелид-титановой проволоки диаметром 0,7-1,0 мм.

Способ протезирования пострезекционных дефектов неба и изготовление протеза-обтуратора неба осуществляют следующим образом. С помощью стандартных ложек получают слепки верхних и нижней челюстей, изготавливают модели из высокопрочного гипса, определяют центральное соотношение. На верхнечелюстной модели размечают границы планируемого оперативного вмешательства, затем - наружные границы защитной небной пластинки с учетом закрытия зубного ряда, вестибулярной поверхности альвеолярных отростков, доводя их края до переходной складки, с обеспечением необходимых условий выполнений хирургического вмешательства. Пластину стандартного базисного воска размягчают и обжимают на модели, обрезают по границам и закрепляют по краям воском. Отмоделированную таким образом защитную небную пластинку гипсуют в кювету, состоящую из двух частей, дна и крышки. Кювета снабжена пазами и выступами для фиксации ее разъемных частей. В нижнюю часть кюветы гипсуют модель с пластинкой в вертикальном положении, устанавливают верхнюю часть кюветы и заполняют ее жидким гипсом на вибростоле, выдерживают до полного затвердевания гипса под давлением. После удаления воска методом выпаривания кювету раскрывают, изолируют поверхность гипсовой формы разделительным лаком. Верхнюю часть кюветы заполняют тестообразной бесцветной акриловой пластмассой, соединяют половины кюветы и прессуют в вертикальном направлении, полимеризуют пластмассу. Извлекают пластинку из кюветы, проводят шлифовку и полировку. Припасовывают в ротовой полости защитную небную пластинку, удаляя все зоны поднутрения в проекции зубного ряда и вестибулярной поверхности альвеолярных отростков, обеспечивая беспрепятственное ее наложение на верхние челюсти. С помощью шаровидного бора в проекции расположения слоя мягкой пластмассы создают ретенционные пункты и наносят адгезивную жидкость для достижения прочного сцепления между твердым и мягким слоями пластмассы. Замешивают и наносят самополимеризующуюся мягкую пластмассу холодного отвердения (например Уфи гель П) на твердый слой защитной небной пластинки в проекции зубов, вестибулярной поверхности альвеолярных отростков и фиксируют в ротовой полости. По окончании полимеризации пластинку извлекают из ротовой полости, излишки мягкой пластмассы удаляют. После проведения оперативного вмешательства - резекции пораженных участков неба и тампонады образовавшегося дефекта защитную пластинку фиксируют в ротовой полости. На 15-30 день (после уменьшения воспалительной реакции, очищения раневой поверхности) получают ориентировочный слепок дефекта эластичной слепочной массой после предварительной его тампонады, изготавливают гипсовую модель и по ней индивидуальную ложку из акриловой пластмассы, позволяющую проснять внутренний рельеф изъяна. Повторно тампонируют влажными марлевыми салфетками дефект настолько, чтобы его края, зоны поднутрения и участки анатомической ретенции оставались свободными на 10-15 мм по всей окружности изъяна. С помощью индивидуальной ложки эластичной слепочной массой получают функциональный слепок дефекта и изготавливают рабочую модель из высокопрочного гипса. Размечают границы базиса протеза-обтуратора неба, дублируют рабочую модель и изготавливают ее копию из огнеупорной массы. Моделируют клапанную зону обтуратора путем нанесения разогретого воска по краям дефекта с покрытием зон поднутрения, участков анатомической ретенции по всей окружности и на 10-15 мм вглубь изъяна. В огнеупорной модели формируют отверстие диаметром 10-15 мм в проекции купола обтуратора, закрывают его со стороны основания модели лейкопластырем, заполняют полость дефекта огнеупорной массой до достижения необходимого уровня небного свода и фиксируемой к основанию модели хвостовиком. Моделируют восковую репродукцию металлической части базиса, замещающей небный свод, путем обжатия модели слоем бюгельного воска толщиной 0,3 мм с покрытием беззубых участков альвеолярных отростков. Изготавливают ограничитель базиса по вестибулярному краю и с небной стороны восковой заготовки в области беззубого участка альвеолярных отростков в виде полоски шириной до 2 мм. Формируют дугообразные скобы в проекции вершины беззубого участка альвеолярных отростков из восковых заготовок толщиной 0,3 мм, шириной 3-5 мм, высотой 2-2,5 мм, на расстоянии 5-10 мм друг от друга. Создают литниковую систему и изготавливают литейную форму. Опоку на вибростоле заполняют огнеупорной массой и выдерживают до полного затвердевания. Выплавляют воск при температуре 300°С в течение 30 минут, литейную форму прокаливают до температуры 950°С в течение 30-40 минут, после чего температуру увеличивают до 1230-1250°С на 20-30 секунд, проводят плавку литейного стоматологического сплава на основе никелида титана (Пат. РФ №2162667, МПК А61С 13/20, А61К 6/04, 1999 г.) и вращают всю систему тигля с опокой. Под действием центробежной силы расплавленный металл заполняет опоку, способствуя получению однородной структуры отливки за счет его равномерного уплотнения по всему объему. После окончания литья опоку охлаждают до комнатной температуры, отливку удаляют из опоки, очищают в пескоструйном аппарате, срезают литники. Металлический каркас полируют и припасовывают в ротовой полости. Металлический каркас со стороны соединения с пластмассовой частью протеза покрывают специальным составом, исключающим просвечивание металла через пластмассу, например «Коналор». После определения центрального соотношения челюстей рабочую и вспомогательную модели фиксируют в анатомическом артикуляторе, металлический каркас устанавливают на рабочей модели. Моделируют фиксирующие кламмера в соответствии с формой опорных зубов с помощью крампонных щипцов из никелид-титановой проволоки диаметром 0,7-1,0 мм, путем сгибания при нагреве до 450-500°С и выше (температуры, достаточной для «запоминания формы»), с последующей химической обработкой и полировкой в смеси азотной, плавиковой кислот и воды (в соотношении 4:1:4). На металлической части базиса моделируют восковой аналог альвеолярных отростков, компенсирующий атрофию его тканей, проводят постановку искусственных пластмассовых зубов или моделируют восковую репродукцию искусственных зубов, устанавливают кламмера в толщу восковой репродукции. Отмоделированный протез гипсуют в кювету. В нижнюю часть кюветы гипсуют модель с протезом в вертикальном положении, устанавливают верхнюю часть кюветы и заполняют ее жидким гипсом на вибростоле. Кювету выдерживают до полного затвердевания гипса под давлением. После удаления воска методом выпаривания кювету раскрывают, изолируют поверхность верхней гипсовой формы разделительным лаком. Верхнюю часть кюветы заполняют тестообразной акриловой пластмассой, соединяют половины кюветы и прессуют в вертикальном направлении. Пластмассу полимеризуют. Извлекают протез из кюветы, проводят его шлифовку, полировку и припасовку в ротовой полости.

Проведена ортопедическая реабилитация 5 больных с новообразованиями в области неба в возрасте от 54 до 74 лет, которым в предоперационном периоде изготовлены защитные небные пластики, выполнено радикальное хирургическое лечение с фиксацией в ротовой полости непосредственной ортопедической конструкции и последующее временное (до хирургической реконструкции) или окончательное замещающее протезирование. Динамическое наблюдение показало, что адаптация к протезам протекала в среднем от 7 до 10 дней, после чего больные отмечали удовлетворительное функциональное состояние зубочелюстного аппарата. При осмотре через 36 месяцев пациенты жалоб не предъявляли, состояние протезов удовлетворительное. Убыли костной ткани, включая зону альвеолярного отростка в области опорных зубов, не определялось. Подвижность опорных зубов в пределах физиологической нормы. Данные фонетического обследования больных до и после протезирования, полученные с помощью разработанного способа диагностики его нарушений, включающего оценку произношения звуков и разборчивости речи (гнусавости) с помощью карты-опросника, с последующим математическим вычислением процента нарушения речевой функции (Пат. РФ №2284744, МПК А61В 5/00, 2006 г.) представлены в табл.1. Результаты спирометрического исследования, полученные путем сравнения показателей максимальной скорости выдоха пациента без протеза с открытыми и закрытыми носовыми ходами, с протезом и открытыми носовыми ходами, полученных с применением спирографа «Микропик» (рег. удост. МЗ РФ №2002/988), фирмы «Микро Медикал Лтд.» (Великобритания), представлены в таблице 2. Восстановление речевой функции и идентичность показателей максимальной скорости выдоха без протезов с закрытыми носовыми ходами, с протезами и открытыми носовыми ходами свидетельствовали о полноценной обтурации дефектов.

Пример. Больная Л., 56 лет, обратилась по поводу Cr. носовой перегородки, твердого неба IV. Из анамнеза: пять лет назад проведена ларингэктомия и курс γ-терапии по поводу Cr. гортани III. Объективно: конфигурация лица не нарушена, передняя поверхность шеи рубцово изменена, нижняя трахеостома. Открывание рта в полном объеме, не затруднено. Зубная формула: 18, 15, 14, 13, 12, 11, 21, 22, 23, 24, 26, 28, 36, 35, 34, 33, 32, 31, 41, 42, 43, 44, 45, 48. Корни зубов нижней челюсти, а так же 26, 28 оголены на 1/4 длины, патологической подвижности не определялось. Дефекты зубных рядов частично восстановлены штампованно-паянными металлическими протезами с опорами на 26, 45, 48. На слизистой оболочке твердого неба в области срединного небного шва, в проекции вторых премоляров выявлялся эллипсовидный дефект размером 3×7 мм, окруженный валикообразным воспалительным инфильтратом, слабоболезненным при пальпации, сообщающийся с полостью носа и наличием гнойно-геморрагического отделяемого с гнилостным запахом. При передней риноскопии наблюдалось смещение наружной стенки левого носового хода медиально, слизистая оболочка синюшного цвета, кровоточила. Результаты магнитно-резонансной томографии свидетельствовали о наличии объемного новообразования в области небных отростков верхних челюстей и горизонтальных пластинок небных костей, носовой перегородки, правого и левого верхнечелюстных синусов.

До оперативного вмешательства получен слепок верхних челюстей, изготовлена гипсовая модель и защитная небная пластика в соответствии с разработанной технологией, которая зафиксирована в ротовой полости после удаления опухоли и тампонады изъяна. При осмотре на 15 день - ротовая полость сообщалась с носовой и носоглоткой посредством тотального дефекта твердого и переднего отдела мягкого неба, изъян покрыт грануляционной тканью, фибрином, кровяными сгустками. Фонетическое обследование показало, что нарушено произношение звуков - б, г, д, ж, и, к, л, п, р, с, т, ф, х, ц, ч, щ, ю; коэффициент разборчивости речи - 5; величина нарушения речевой функции - 45,3%.

DS: Cr. носовой перегородки, твердого неба IV, гортани III, состояние после комбинированного лечения, тотальный пострезекционный дефект твердого, субтотальный - мягкого неба. Частичная вторичная верхнечелюстная адентия, III класс по Кенеди.

С помощью индивидуальной ложки получен функциональный слепок изъяна, изготовлена рабочая модель из высокопрочного гипса и протез-обтуратор неба с кламерной фиксацией на 18, 15, 26, 28 зубы, согласно с разработанной технологией. Адаптация к протезу в течение семи дней, после чего больная отмечала удовлетворительное функциональное состояние зубочелюстного аппарата. После протезирования нарушено произношение звука - ж; коэффициент разборчивости речи - 3; величина нарушения речевой функции - 0,7%.

Техническим результатом изобретения являются улучшение качественных и функциональных характеристик временной защитной пластинки и окончательного протеза-обтуратора неба, что повышает эффективность и сокращает сроки медико-социальной реабилитации больных с пострезекционными дефектами неба с учетом полноценного восстановления утраченных функций жевания, глотания и речи в ближайшем послеоперационном периоде. Легкое наложение и надежная фиксация в ротовой полости непосредственной конструкции за счет выполнения слоя, обращенного к зубному ряду, и вестибулярной поверхности альвеолярных отростков эластичными из мягкой пластмассы, использования ретенционных пунктов зубов, зубных рядов и челюстных костей, в том числе и в условиях дистопии зубов и деформированного зубного ряда, в сочетании с дополнительным покрытием вестибулярной поверхности альвеолярного отростка увеличивает площадь ретенции, способствует изоляции операционной раны и тампонады от внешних воздействий со стороны ротовой полости при возможности визуального контроля ее состояния благодаря прозрачности основного конструкционного материала, что в совокупности повышает эффективность послеоперационного ведения больных. Выполнение протеза-обтуратора неба из сверхэластичного сплава на основе никелида титана позволяет уменьшить вес окончательной ортопедической конструкции в среднем в 1,25 раза благодаря минимальной (до 0,3 мм) толщине базиса и стенок обтуратора, сохранить температурное восприятие тканей протезного ложа, повысить прочность и долговечность эксплуатации протеза, что обусловлено большей теплопроводностью и прочностными свойствами данного материала в сравнении с акриловыми пластмассами. Сверхэластичные свойства никелида титана дают возможность равномерно распределять жевательное давление на мало-, средне- и хорошо податливые ткани протезного ложа, увеличивая объем опорных структур, что в совокупности с биосовместимостью и отсутствием пористости в условиях постоянной носовой секреции предотвращает воспаление и атрофию тканей протезного ложа, повышает гигиенические характеристики протеза. Особенности технологии изготовления базиса протеза, позволяющей повторять сложный рельеф изъяна, исключить контакт пластмассы с тканями протезного ложа и минимальная усадка никелида титана при литье обеспечивают высокую точность соответствия протеза протезному ложу, увеличение эффективной площади ретенции и, как следствие, полную обтурацию небного дефекта, что дает возможность наиболее оптимально распределять поток воздушной струи в процессе речеобразования. Чашеобразная форма обтуратора способствует компенсации резонаторных свойств придаточных полостей носа и моделирует близкий к нормальному тембр голоса, что нормализует речевую функцию в максимально возможном объеме, восстановленное носовое дыхание, согревание воздуха в полости носа за счет теплорезонирующей функции чашеобразного обтуратора с сохраненных участков слизистой оболочки полости носа на пути воздушного потока, что повышает сопротивляемость организма к развитию простудных заболеваний. Сверхэластичная кламмерная система обеспечивает беспрепятственное наложение, фиксацию и снятие протеза в условиях дистопии зубов и деформированного зубного ряда, не требуя их предварительного покрытия искусственными коронками, предотвращает травматическую перегрузку, напряжение в периодонте опорных зубов и, как следствие, их последующую патологическую подвижность, а повышенная сопротивляемость усталости материала при длительных разновекторных деформациях повышает надежность и срок службы протеза, сохраняет необходимую упругость и достигнутую ретенционную стабильность при возможности его отдельной замены в случаях изменения топографии дефекта зубного ряда.

Таблица 1
Результаты фонетического обследования больных (n=5)
№ наблюдения	Данные исследования речевой функции	Величина дефекта речи (%)
дефектно произносимые звуки	коэффициент гнусавости	без протеза	с протезом
1	б, в, г, з, к, л, р, е, е, ю, я	4/1**	27,8	0
2	б*, в, г, д, ж, к, м, н, р, т, ф, ю	5/3	35,8	8,8
3	б, г, д, з, к, н, р, т, ц, ч	4/1	32,0	0
4	б, в, г, д, з, т, ю, я	5/1	20,1	0
5	б, г, д, ж, и, к, л, п, р, с, т, ф, х, ц, ч, щ, ю	5/3	45,3	0,7
Всего:
* - дефектно произносимые звуки после ортопедического лечения.
** - первая цифра соответствует значению, полученному до лечения, вторая - после лечения.

Таблица 2
Результаты спирометрического исследования больных (n=4***)
№ наблюдения	Величина максимальной скорости выдоха, л/мин
без протеза с открытыми носовыми ходами	без протеза с закрытыми носовыми ходами	с протезом и открытыми носовыми ходами
1	500	620	620
2	500	570	570
3	320	450	450
4	610	670	670
*** - провести исследование в пятом наблюдении не представлялось возможным в связи с наличием нижней трахеостомы.

Способ протезирования пострезекционных дефектов неба, включающий получение слепков верхней и нижней челюстей до оперативного вмешательства, изготовление гипсовых моделей, определение центральной окклюзии, установку моделей в артикулятор, разметку на модели границ планируемого оперативного вмешательства, изготовление конструкции для временного закрытия небного изъяна из акриловой пластмассы и фиксацию ее в ротовой полости больного на операционном столе после резекции пораженного участка неба, тампонирование послеоперационной полости влажными марлевыми салфетками с оставлением краев дефекта открытыми, получение слепка эластичной массой, изготовление гипсовой модели и окончательной конструкции протеза-обтуратора неба по форме гранулирующего послеоперационного изъяна, шлифовку, полировку и припасовку протеза в ротовой полости, отличающийся тем, что дополнительно верхнечелюстную модель до оперативного вмешательства обжимают размягченной пластиной базисного воска с учетом закрытия зубного ряда, вестибулярной поверхности альвеолярных отростков до переходной складки, обрезают пластину, закрепляют пластину по краям воском, отмоделированную таким образом пластину гипсуют в нижнюю часть кюветы, устанавливают верхнюю часть кюветы и заполняют ее жидким гипсом, выдерживают до полного затвердевания гипса, выпаривают воск, раскрывают кювету, заполняют верхнюю часть кюветы бесцветной акриловой пластмассой, соединяют части кюветы, полимеризуют пластмассу, извлекают пластину из кюветы, припасовывают в ротовой полости сформированную таким образом защитную небную пластинку, удаляют в проекции зубного ряда и вестибулярной поверхности альвеолярного отростка ее нависающие края, создают ретенционные пункты в проекции расположения слоя мягкой пластмассы, наносят адгезивную жидкость и самополимеризующуюся мягкую пластмассу холодного отвердения на твердый слой защитной небной пластинки в проекции зубов, вестибулярной поверхности альвеолярного отростка, далее проводят оперативное вмешательство - резекцию неба, после проведения оперативного вмешательства защитную небную пластинку фиксируют в ротовой полости, далее на 15-30 день после оперативного вмешательства по гипсовой модели послеоперационного дефекта изготавливают индивидуальную ложку из акриловой пластмассы для получения внутреннего рельефа изъяна, тампонируют дефект, оставляя его края свободными на 10-15 мм по всей окружности изъяна, получают слепок дефекта эластичной слепочной массой и изготавливают рабочую модель из высокопрочного гипса, дублируют рабочую модель и изготавливают ее копию из огнеупорной массы, моделируют клапанную зону обтуратора путем нанесения разогретого воска по краям дефекта с покрытием внутренних участков по всей окружности и на 10-15 мм в глубь изъяна, в огнеупорной модели формируют отверстие диаметром 10-15 мм в проекции купола обтуратора, закрывают его со стороны основания модели лейкопластырем, заполняют полость дефекта огнеупорной массой до достижения необходимого уровня небного свода, моделируют восковую репродукцию металлической части базиса, замещающей небный свод, путем обжатия модели слоем бюгельного воска толщиной 0,3 мм с покрытием беззубых участков альвеолярного отростка, изготавливают ограничитель базиса по вестибулярному краю и с небной стороны восковой заготовки, дугообразные скобы для соединения пластмассовой и металлической частей протеза, создают литниковую систему, изготавливают литейную форму и выполняют отливку металлической части протеза из сверхэластичного сплава на основе никелида титана, на которой после механической обработки, припасовки в ротовой полости, грунтования участков соединения с пластмассой и установки на рабочую модель изготавливают фиксирующие кламмера в соответствии с формой опорных зубов из никелид-титановой проволоки, на металлической части базиса моделируют восковой аналог альвеолярного отростка, компенсирующий атрофию его тканей, проводят постановку искусственных пластмассовых зубов или моделируют восковую репродукцию искусственных зубов, устанавливают кламмера в толщу восковой репродукции, гипсуют протез в нижнюю часть кюветы, устанавливают верхнюю часть кюветы и заполняют ее жидким гипсом, выдерживают до полного затвердевания гипса, после удаления воска методом выпаривания кювету раскрывают, верхнюю часть кюветы заполняют тестообразной акриловой пластмассой, соединяют половины кюветы, полимеризуют пластмассу, извлекают протез из кюветы, проводят его шлифовку, полировку и припасовку в ротовой полости.