Способ восстановительного лечения девочек-подростков с острым осложненным сальпингоофоритом

Изобретение относится к медицине, в частности к гинекологии, и касается восстановительного лечения девочек-подростков с острым осложненным сальпингоофоритом. Для этого в послеоперационном периоде, дополнительно к антибактериальной терапии, проводят 3 сеанса плазмафереза с малым объемом плазмоэксфузии, через день. Непосредственно после каждого сеанса плазмафереза внутривенно вводят Мукоза композитум 2,2 мл, Коэнзим композитум 2,2 мл, Тонзилла композитум 2,2 мл. Инъекции продолжают после окончания курса лечебного плазмафереза - всего 10 инъекций через день. Дополнительно с первого дня терапии в течение 1 месяца принимают внутрь по 10 капель 3 раза в день Нукс вомика-Гомаккорд, Гинекохель, Траумель С. Способ обеспечивает комплексное детоксикационное, противовоспалительное, иммуномодулирующее воздействие, что позволяет предотвратить развитие вторичных изменений центральной и периферической гемодинамики, психоэмоционального статуса, вегетативной регуляции, нарушений менструального цикла.

 

Изобретение относится к медицине, в частности к детской гинекологии, и может найти применение в восстановительной терапии девочек с острым осложненным сальпингоофоритом.

Актуальность проблемы определяется тем, что частота острых гинекологических заболеваний у подростков в настоящее время не имеет тенденции к снижению. Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) составляют от 1 до 5% всех острых хирургических заболеваний органов брюшной полости у детей, занимая по частоте третье место после острого аппендицита и кишечной непроходимости. По данным литературы, воспалительные заболевания придатков матки, преимущественно гнойного характера, наиболее часто (49,2%) являются причиной острого живота (Короткевич А.Г., Потехина П.Г., 2004). По данным отделения гинекологии детей и подростков Измайловской детской городской клинической больницы г.Москвы 51% всех операций на внутренних половых органах у девочек выполнено в экстренном порядке, причем больше половины - на придатках матки. По данным II хирургического отделения той же больницы за 2003-2004 гг. 5,3% девочек в возрасте 7-16 лет, помимо аппендэктомий, произведены манипуляции на придатках матки. По данным литературы, острый катаральный или гнойный сальпингит при острых тазовых болях обнаруживается при лапароскопии у 77,8% девочек. У данного контингента (девочек пре- и пубертатного возрастов) очень сложна дифференциальная диагностика острой хирургической патологии и заболеваний половой системы, особенно при их сочетании. Пубертатный период привлекает особое внимание исследователей, так как чувствительность к патологическим воздействиям велика во всех звеньях половой системы. Аппендицит, перенесенный в пубертатный период, в 25-33% случаев может оставить многолетний след в виде хронического сальпингита, трубного бесплодия, невынашивания беременности, дисменореи и других расстройств менструального цикла. Жарова О.Ю. (1997 г.) отмечала, что даже благоприятное течение и исход острого аппендицита и аппендэктомия отрицательно влияют на репродуктивную систему у девочек, находящихся в пубертатном периоде. По данным Ярославского В.К. и Гуркина Ю.А. (1997) у детей с опухолями яичников аппендэктомия в анамнезе проводилась в 62 раза чаще, чем у здоровых девочек.

При экстренных операциях условия для ребенка менее благоприятны, чем при плановом хирургическом вмешательстве, ввиду более выраженных стрессорных реакций, метаболических и функциональных нарушений, крайне ограниченного периода времени для оценки состояния больной и адекватной подготовки ее к операции. Совокупность указанных обстоятельств создает объективные предпосылки для осложненного течения послеоперационного периода, поэтому адекватное восстановительное лечение в послеоперационный период является важной клинической задачей.

При острых осложненных ВЗОМТ патологические изменения репродуктивной системы носят полисистемный характер и сопровождаются вторично развивающимися нарушениями адаптивно-регуляторных механизмов (системы детоксикации, гемостаза, иммунной системы), а также изменениями центральной и периферической гемодинамики, нарушениями психоэмоционального состояния и вегетативной регуляции. У девочек, перенесших оперативные вмешательства по поводу острых ВЗОМТ, в дальнейшем часто отмечаются хронические тазовые боли, несвоевременное становление и различные формы нарушений менструального цикла, среди которых преобладают дисменорея и маточные кровотечения пубертатного периода (Гайнова И.Г., Глухова К.М., 2006, Уварова Е.В., Веселова Н.М., Немченко О.И., 2005).

Для лечения острых осложненных ВЗОМТ используют антибактериальные препараты, а также физические, эфферентные и другие немедикаментозные методы.

После оперативных вмешательств по поводу острых осложненных ВЗОМТ в послеоперационном периоде проводят антибактериальную терапию. Применение антимикробной терапии вызывает состояния различной степени выраженности иммунодефицита. Поэтому актуальны поиски активации собственных защитных сил организма, неспецифической резистентности, восстановления физиологического состояния систем, вовлеченных в патологический процесс.

В последнее время в акушерстве и гинекологии все шире используются экстракорпоральные методы терапии, в частности плазмаферез, для лечения осложнений, возникших после гинекологических операций, гнойных тубовариальных образований, после операции кесарева сечения, ранних климактерических расстройств, гестозов, а также воспалительных заболеваний матки и ее придатков. Результаты исследований показали высокую эффективность метода в реабилитации больных [Серов В.Н., Снимщикова И.А., Ререкин И.А. Применение эфферентной терапии в сочетании с локальной иммунокоррекцией в лечении острых воспалительных заболеваний гениталий // Мат. VI Российского форума «Мать и дитя». - 2004. - С.480-481; Федорова Т.А., Ререкин И.А., Пальчевская С.В. Применение гемафереза и фотомодификации крови в лечении больных при ургентных заболеваниях в гинекологии // Материалы конференции «Критические состояния в акушерстве, гинекологии и неонатологии». - М. - 2003. - С.76-77; Немченко О.И., Федорова Т.А., Уварова Е.В., Брянцев А.В. Возможности применения лечебного плазмафереза в комплексе реабилитационной терапии девочек, оперированных по поводу острых воспалительных заболеваний органов малого таза // Тезисы Международного Конгресса «Практическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии». М. - 2006. - С.130].

Известно, что при воспалительных заболеваниях, в том числе и органов малого таза, снижается активность мембранных рецепторов. Активность мембранных рецепторов повышается до нормативных значений после плазмафереза. При повышении активности мембранных рецепторов после плазмафереза они становятся доступными для соответствующих субстратов, повышая их влияние на рецепторы (Немченко О.И., 1999). В том числе, при терапии антигомотоксическими препаратами лечебный эффект выражен больше и достигается в более короткие сроки.

Сальпингоофорит характеризуется снижением Т- и В-клеточного звена иммунной системы, значительным повышением содержания сывороточного интерферона, ЦИК, иммуноглобулинов класса Е, общих эндотоксинов грамотрицательных бактерий и бактериальных антигенов, снижением уровня лизоцима, активности мембранных рецепторов. Плазмаферез способствует коррекции показателей иммунной системы, восстанавливает баланс иммунорегуляторных субпопуляций Т- и В-лимфоцитов, элиминации эндотоксина грамотрицательных бактерий, антигенов золотистого стафилококка, энтерококка и клебсиеллы, ЦИК, сывороточного интерферона, повышению содержания лизоцима и активности мембранных рецепторов [Немченко О.И. Иммунорегуляторное влияние плазмафереза на содержание лейкоцитов периферической крови на этапе раннего восстановительного лечения у девочек с острым сальпингоофоритом после эндоскопической санации. Сборник материалов XIII Российского Национального Конгресса (тезисы докладов) «Человек и лекарство». М. - 2006, - С.225; Немченко О.И., Уварова Е.В., Федорова Т.А., Брянцев А.В. Влияние плазмафереза на содержание субпопуляций лейкоцитов в сыворотке крови у девочек с острым сальпингоофоритом. Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Приложение. Тезисы докладов и сообщений Девятой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. Москва, 2005. - С.144; Немченко О.И., Уварова Е.В., Федорова Т.А., Рошаль Л.М., Брянцев А.В., Капустин В.А. Динамика содержания субпопуляций лейкоцитов в сыворотке крови и иммунорегуляторного индекса у девочек с острым сальпингоофоритом после эндоскопической санации и раннего восстановительного лечения с использованием плазмафереза // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. Под ред. Кулакова В.И., Адамян Л.В. - М., 2006, С.266-267].

Кроме того, для лечения воспалительных заболеваний органов малого таза применяется антигомотоксическая терапия, включающая препараты с детоксикационным, противовоспалительным, рассасывающим, болеутоляющим эффектами [Тираспольский И.В. Антигомотоксическая терапия в практике акушера-гинеколога. - М.: Арнебия, 2001, 526 с.; Шкарабурова Е.Д., Ушенко Л.Г. Возможности оптимизации лечения воспалительных заболеваний матки и придатков с помощью антигомотоксических препаратов. Биологическая медицина, 2001, №2. - С.42-48; Веммер У. Болевые синдромы у детей. Биологическая медицина, 2004, №2 - С.26-29; Лободина И.М., Веселова Н.М., Уварова Е.В., Немченко О.И. Антигомотоксическая терапия как альтернативное направление в гинекологии детей и подростков. Материалы 8-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - М., 2006. - С.437].

Недостатком последовательного применения этих методов является увеличение сроков лечебного процесса, что нерационально для лечения острых осложненных воспалительных заболеваний органов малого таза у девочек. Кроме того, проведение плазмафереза непосредственно перед введением лекарственных препаратов повышает их эффективность за счет повышения активности мембранных рецепторов.

Задачей изобретения является более эффективный способ лечения девочек-подростков, перенесших оперативные вмешательства по поводу острых осложненных воспалительных заболеваний придатков матки.

Поставленная задача достигается способом, заключающимся в том, что после проведенного оперативного вмешательства и антибактериальной терапии в послеоперационный период, на втором этапе (через 1-3 недели после проведенного хирургического вмешательства) проводят 3 сеанса плазмафереза с малым объемом плазмоэксфузии, при этом сразу после каждого сеанса плазмафереза осуществляют внутривенное введение антигомотоксических препаратов (Мукоза композитум, Коэнзим композитум, Тонзилла композитум), введение которых продолжают после окончания курса лечебного плазмафереза, кроме того, с первого дня терапии перорально принимают антигомотоксические препараты (Гинекохель, Нукс вомика-Гомаккорд, Траумель С).

Практически способ осуществляется следующим образом.

Лечение начинают с проведения прерывистого (дискретного) плазмафереза с малым объемом плазмоэксфузии, сеансы которого проводят через 1-2 дня. Всего на курс лечения 3 сеанса.

Прерывистый (дискретный) плазмаферез проводили следующим образом. За 15-20 минут до эксфузии крови в локтевую вену начинали плазмовозмещение кристаллоидными и коллоидными растворами в соотношении к объему эксфузии 1,2:1. Эксфузию крови производили путем пункции локтевой вены в пластмассовые контейнеры "Гемакон 500" с антикоагулянтом-консервантом глюгицир, объем одноразовой эксфузии составлял 30-40% объема циркулирующей плазмы (ОЦП). После тщательного перемешивания кровь помещали в рефрижераторную центрифугу фирмы "Жуан" (Франция) и центрифугировали со скоростью 2500 оборотов в минуту при 20°С в течение 20 минут. Плазму, отделившуюся от клеточной массы, удаляли с помощью плазмоэкстрактора. Оставшиеся клетки крови ресуспендировали в 150 мл физиологического раствора и реинфузировали пациентке. За один сеанс производили 2-3 забора крови в зависимости от состояния больной, веса пациентки, переносимости процедуры. За один сеанс плазмафереза объем эксфузии плазмы составлял 30-40% ОЦП. Гепарин вводили из расчета 100-200 ед. на кг веса. Всего проводили по 3 сеанса плазмафереза.

Расчеты определения объемов циркулирующей плазмы и крови и количества удаляемой плазмы производили с использованием математической программы расчета объемов циркулирующей крови, плазмы и количества удаляемой плазмы, основанной на антропометрических данных пациентки и некоторых физиологических константах [Постников А.А. Пути оптимизации и механизмы лечебной эффективности плазмафереза // Дисс.... докт. мед. наук. - М. - 1993. - 248 с.].

Объем циркулирующей крови (ОЦК) определяли с учетом массы тела, роста, конституционального типа по методике Moore [Бунятян А.А. Справочник по анестезиологии и реаниматологии. - М. - 1994, Постников А.А. Пути оптимизации и механизмы лечебной эффективности плазмафереза. // Дисс. ... докт. мед. наук. - М. - 1993. - 248 с.]:

ОЦК=М×Кк, где

М - масса тела в кг;

Кк - количество крови в мл на кг массы тела в зависимости от пола и типа телосложения (у женщин от 55 до 70 мл/кг).

Далее расчитывали гематокрит, который составляет утроенный уровень гемоглобина (в г %): Гт=Гн×3,

где Гт - гематокрит в %; Гн - содержание гемоглобина в г %.

Затем по расчетному ОЦК и гематокриту определяли ОЦП:

ОЦП=ОЦК×(100%-Гт).

Из расчетного показателя ОЦП высчитывали планируемый процент удаления плазмы (П), добавляя к этому объему 5% на дополнительно вводимый в приточную магистраль раствор антикоагулянта, в большей своей части удаляемый с плазмой, и получали величину планируемого количества удаляемой плазмы (КУП):

КУП=ОЦП×П×(100%+5%)=ОЦП×П×1,05.

После последней реинфузии клеток крови на физиологическом растворе внутривенно струйно медленно вводили в одном шприце антигомотоксичекие препараты: Тонзилла композитум 2,2 мл, Коэнзим композитум 2,2 мл. Мукоза композитум 2,2 мл. Таких инъекций проводили 10 (3 инъеции сразу после сеансов плазмафереза и далее еще 7 внутривенных инъекции указанного состава через день).

Кроме того, ежедневно девочка получала внутрь препараты Гинекохель, Нукс вомика-Гомаккорд, Траумель С в каплях (по 10 капель каждого препарата в 100 мл воды 3 раза в день в течение 1 месяца).

Гинекохель.

Регистрационное удостоверение №012356/01-2000. Выпускается в каплях, в 100 мл содержат: Apis mellifica Д4, Ammonium bromatum Д4, Lilium lancifolium Д4, Aurum jodatum Д12, Crabro vespa Д4, Chamaelirium luteum Д4, Palladium metallicum Д12, Platinum metallicum Д12, Naja naja Д12 по 10 мл, Melilotus officinalis Д3, Viburnum opulus Д2 no 5 мл на 35%-ном спиртовом растворе. Оказывает противовоспалительное, обезболивающее, седативное, венотонизирующее, противоотечное действие. Данный препарат не только сдерживает воспалительные процессы, но и способствует регулированию функций женских половых органов. Используется в комплексной терапии воспалительных заболеваний женских половых органов (аднекситы, сальпингиты, кольпиты). Побочные эффекты не отмечены.

Коэнзим композитум.

Регистрационное удостоверение №014024/01-2002. В 2,2 мл содержится: Coenzymum А Д8, Acidum ascorbicum Д6, Thiaminum hydrochloricum Д6, Natrium riboflavinum phosphoricum Д6, Pyridoxinum hydrochloricum Д6, Nicotinamidum Д6, Acidum cis-aconiticum Д8 Acidum citricum Д8, Acidum fumaricum Д8, Acidum alpha-ketoglutaricum Д8, Acidum DL-malicum Д8, Acidum succinicum Д8, Barium oxalsuccinicum Д10, Natrium diethyloxalaceticum Д6, Natrium pyruvicum Д8, Cysteinum Д6, Pulsatilla pratensis Д6, Hepar sulfuris Д10, Sulfur Д10, Adenosinum triphosphoricum Д10, Nadidum Д8, Manganum phosphoricum Д6, Magnesium oroticum Д6, Cerium oxalicum Д8, Acidum alpha-liponicum Д6, Beta vulgaris conditiva Д4 по 22,0 мкл, вода для инъекций, натрия хлорид для установления изотонии. Препарат оказывает дезинтоксикационное, метаболическое, антиоксидантное действие. Активирует тканевое дыхание и окислительно-восстановительные процессы в организме (цикл Кребса). Применяется в комплексной терапии нарушений окислительно-восстановительных процессов в организме при гиповитаминозах, повышенных физических и умственных нагрузках, заболеваниях мочеполовой системы. Входящие в состав препарата гомеопатические компоненты (способствующие регенерации ферментов), микроэлементы и промежуточные катализаторы оказывают широкий, но не чрезмерно сильный терапевтический эффект на блокированные или неактивированные ферментные системы.

Мукоза композитум.

Регистрационное удостоверение №012916/01-2001. 2,2 мл препарата содержат: Mucosa nasalis suis Д8, Mucosa oris suis Д8, Mucosa pulmonis suis Д8, Mucosa oculi suis Д8, Mucosa vesicae felleae suis Д8, Mucosa vesicae urinariae suis Д8, Mucosa pilori suis Д8, Mucosa duodeni suis Д8, Mucosa oesophagi suis Д8, Mucosa jejuni suis Д8, Mucosa ilei suis Д8, Mucosa coli suis Д8, Mucosa recti suis Д8, Mucosa ductus choledochi suis Д8, Ventriculus suis Д8, Pankreas suis Д10, Argentum nitricum Д6, Belladonna Д10, Oxalis acetosella Д6, Anacardium Д6, Phosphorus Д8, Lachesis Д10, Ipecacuanha Д8, Nux vomica Д13, Veratrum Д4, Pulsatilla Д6, Kreosotum Д10, Sulfur Д8, Natrium oxalaceticum Д8, Colibacillinum Д28, Condurango Д6, Kalium bichromicum Д8, Hydrastis Д4, Mandragora Д10, Momordica balsamina Д6, Ceanothus Д4 по 22 мкл. Препарат оказывает иммуностимулирующее, репаративное, противовоспалительное, антигеморрагическое действие. Показан при воспалительных заболеваниях слизистых оболочек различной локализации, в т.ч. мочеполовой системы.

Нукс вомика-Гомаккорд.

Регистрационное удостоверение №014022/01-2002. 100 мл содержат: Nux vomica Д2, Д10, Д15, Д30, Д200 и Д1000, Bryonia cretica Д2, Д6, Д10, Д15, Д30, Д200 и Д1000 по 0,2 мл, Lycopodium clavatum Д3, Д10, Д30, Д200 и Д1000, Citrullus colocynthis Д3, Д10, Д30 и Д200 по 0,3 мл. Содержит алкоголя 35 объемных %. Обладает спазмолитическим, противовоспалительным, желчегонным эффектом. Данный препарат оказывает благоприятное воздействие как при заболеваниях печени, так и при нарушениях функций пищеварительного тракта вследствие осложнений аллопатической терапии или действия экзогенных токсинов. Нукс вомика-Гомаккорд назначается во всех случаях, когда необходимо активировать функцию кишечника и печени. Активация детоксикационной функции печени актуальна при эндотоксикозе, характерном для острых воспалительных заболеваний, и для нивелирования последствий антибактериальной терапии, показанной при патологии микробного генеза.

Тонзилла композитум.

Регистрационное удостоверение №011211. 2,2 мл лекарственного препарата содержат: Acidum ascorbicum Д6, Nodus lymphaticus suis Д8, Tonsilla suis Д28, Medulla ossis suis Д10, Funiculus umbilicalis suis Д10, Splen suis Д10, Hypothalamus suis Д10, Hepar suis Д10, Embryo suis Д13, Cortex glandulae suprarenalis suis Д13, Pyrogenium Nosode Д198, Cortisonum aceticum Д13, Pulsatilla pratensis Д6, Acidum sarcolacticum Д6, Echinacea angustifolia Д4, Calcium phosphoricum Д10, Aesculus hippocastanum Д6, Kalium stibyltartaricum Д6, Solanum dulcamara Д4, Levothyrotoxin Д13, Coccus cacti Д6, Ferrum phosphoricum Д10, Gentiana lutea Д6, Geranium robertianum Д6, Mercurius solubilis Hahnemanni Д13, Barium carbonicum Д28, Conium maculatum Д4, Galium aparine Д6, Sulfur Д8, Psorinum Nosode Д28 по 22 мкл. Оказывает десенсибилизирующее, дезинтоксикационное, иммуномодулирующее, лимфодренажное влияние. Данный препарат оказывает комплексное воздействие на различные органы. При этом действие препарата основано не только на вытяжках из органов и тканей, но и на нозодах, катализаторах и других биологически активных веществах. Подобное действие направлено на повышение иммунитета организма при различных заболеваниях и интоксикациях (включая последствия аллопатической терапии).

Траумель С.

Регистрационное удостоверение №011686/03-2000. Лекарственная форма препарата в виде капель содержит в 100 мл: Arnica Д2, Calendula Д2, Hamamelis Д2, Millefolium Д3 по 5 мл, Atropa belladonna Д4 25 мл, Aconitum Д3, Mercurius solubilis Hahnemanni Д8, Hepar sulphuris Д8 no 10 мл, Chamomilla recutita Д3, Symphytum Д8 no 8 мл, Bellis perennis Д2, Echinacea angustifolia Д2, Echinacea purpurea Д2 по 2 мл, Hypericum Д2 1 мл. Содержит алкоголя 35 объемных %. Оказывает противовоспалительное, антиэкссудативное, иммуностимулирующее, регенерирующее, обезболивающее, антигеморрагическое, венотонизирующее влияние. Применяется при отеке мягких тканей после операций и травм, воспалительных процессах различных органов и тканей. Траумель С - комплексный гомеопатический препарат с тройным действием. Механизм действия определяется наличием растительных и минеральных компонентов: поддержка и улучшение клеточного дыхания и окислительно-восстановительных процессов, повышение тонуса сосудов, их уплотнение, устранение венозных застоев, остановка венозных и артериальных кровотечений, а также противовирусное и противовоспалительное действие. Противовоспалительная активность Траумель С сравнима с эффективностью классических нестероидных противовоспалительных средств, но при этом гомеопатический препарат Траумель С имеет меньше побочных действий.

Данный препарат также показан для общей активации сульфидных ферментов, например при последствиях аллопатической терапии. Применяется при острых и хронических воспалительных процессах в различных органах и тканях (мастит, аднексит), при послеоперационных и посттравматических отеках.

Этот способ лечения более эффективен, чем известный, так как удается сочетать и взаимно усилить два патогенетически обоснованных воздействия. Так, лечебный плазмаферез на начальном этапе оказывает нормализующее действие на показатели крови, быстрый детоксикационный, иммуномодулирующий эффекты, повышает активность мембранных рецепторов. Это положение доказано ранее [Федорова ТА., 1996]. Применяемые последовательно антигомотоксические препараты оказывают более выраженный детоксикационный, противовоспалительный, иммуномодулирующий эффекты. Используя два вышеуказанных метода, получили синергичный, кумулирующий и взаимодополняющий клинические эффекты.

Были разработаны критерии, при которых наиболее показано применение восстановительного лечения с использованием плазмафереза в сочетании с антигомотоксическими препаратами:

1. Состояние после оперативного вмешательства по поводу острого осложненного воспалительного заболевания органов малого таза.

2. Наличие признаков интоксикации (по данным клинического и лабораторного обследования).

3. Проведенная антибактериальная терапия в послеоперационный период.

4. Отсутствие противопоказаний к проведению плазмафереза (гипокоагуляция, выраженная анемия (Hb<80 г/л).

5. Наличие венозного доступа.

Нижеследующие примеры иллюстрируют способ по изобретению.

Пример №1.

Пациентка С.О., 13 лет, 1992 года рождения. Диагноз: острый двухсторонний сальпингоофорит. Состояние после лапароскопии по поводу гангренозного перфоративного аппендицита, оментита I, вторичного двухстороннего сальпингоофорита.

Впервые с жалобами на острую боль в животе, тошноту, рвоту, снижение аппетита обратилась 27.07.05 в НИИ неотложной детской хирургии и травматологии через 5 часов от начала заболевания (история болезни №4499). При поступлении в стационар температура была 37,4°С. Состояние при поступлении расценено как средне тяжелое. Кожные покровы были бледными. Катаральных явлений не отмечено. Дыхание в легких было везикулярным, хрипов не выслушивалось. Пульс - 112 ударов в 1 мин, удовлетворительных характеристик. Язык был обложен белым налетом. Живот при пальпации был симметричным, мягким, болезненным в нижних отделах, больше справа. При перкуссии живота в нижних отделах была отмечена болезненность. Симптомы раздражения брюшины были сомнительными. Из влагалища выделялись белесоватые выделения в небольшом количестве. При пальцевом исследовании через прямую кишку определялась болезненность справа, которая усиливалась при сведении пальцев, опухолевидных образований не определялось. Дизурических явлений не отмечено. В анализе крови число лейкоцитов - 13,0×10⁹, СОЭ 13 мм/час. С целью дифференциальной диагностики между острым аппендицитом и пельвиоперитонитом выполнена диагностическая лапароскопия, при которой в малом тазу был обнаружен гнойный выпот в количестве 100 мл. Париетальная брюшина малого таза гиперемирована. Перистальтика кишечника нормальная. Большой сальник отечен и гиперемирован, без признаков инфильтрации и налета фибрина. Со стороны остальных отделов и органов брюшной полости патологии не выявлено. Червеобразный отросток располагался у входа в малый таз, был деструктивно измененным. Больной был выставлен диагноз: «Гангренозный аппендицит. Оментит-1. Двухсторонний сальпингит». Выполнена типичная аппендэктомия. Данные гистологического исследования удаленного червеобразного отростка подтвердили хирургический диагноз. Послеоперационный период протекал гладко. В послеоперационный период получала антибактериальный препарат (амоксиклав) в течение 5 дней. Больная выписана на 7-й день после операции в удовлетворительном состоянии.

Через 2 недели девочка обратилась в ФГУ «НЦ АГиП Росмедтехнологий» с жалобами на периодические тянущие боли внизу живота (амбулаторная карта №144/06, история болезни №2057/2005). При осмотре состояние удовлетворительное. Температура тела - 36,7°С. Кожные покровы были чистыми, зев спокоен. Дыхание везикулярное, хрипов не выслушивалось. Тоны сердца ясные, ритмичные, пульс 76 ударов в 1 минуту, удовлетворительных характеристик. Язык влажный, не обложен. При поверхностной пальпации живота болезненность не определялась. Симптом Щеткина-Блюмберга был отрицательным. При пальцевом исследовании через прямую кишку определялась пастозность, чувствительность придатков матки с правой стороны. Из влагалища отмечено небольшое количество слизистого отделяемого белесоватого цвета. При исследовании крови от 18.08.05: RW отрицательна, антитела к ВИЧ, антитела к HCV, HBsAg не обнаружены. Произведена ПЦР диагностика отделяемого из половых путей на наличие урогенитальных инфекций (от 14.03.06): ВПГ, ЦМВ, хламидии, микоплазма, уреаплазма, ВПЧ (общий, тип 6, 11, 16, 18) - не обнаружены. В общем анализе крови от 18.08.2005: эритроцитов 4,7×10¹²/л, уровень гемоглобина 133 г/л, гематокрит 0,42, СОЭ 3 мм/ч, тромбоцитов 385×10⁹ л, лейкоцитов 3,8×10⁹ л, эозинофилов 2%, палочкоядерных 2%, сегментоядерных 37%, лимфоцитов 57%, моноцитов 2%. При биохимическом анализе крови от 18.08.05: белок 73 г/л (референтные показатели 64-83 г/л), билирубин общий 16,4 мкмоль/л (референтные показатели 5-21 мкмоль/л), билирубин прямой 1,4 мкмоль/л (референтные показатели 0-5 мкмоль/л), креатинин 46,5 мкмоль/л (референтные показатели 53-97 мкмоль/л), мочевина 2,3 ммоль/л (референтные показатели 2,2-7,2 ммоль/л), глюкоза 3,7 ммоль/л (референтные показатели 4,1-5,9 ммоль/л), калий 4,95 ммоль/л (референтные показатели 3,6-6,2 ммоль/л), натрий 142,9 ммоль/л (референтные показатели 135-152 ммоль/л), хлор 104,2 ммоль/л (референтные показатели 96-108 ммоль/л), железо 20,0 мкмоль/л (референтные показатели 9-30,4 мкмоль/л). При исследовании иммунного статуса от 24.08.05 выявлено снижение иммунорегуляторного индекса (1,1 при норме от 1,5). При электроэнцефалографии от 30.08.05 специфической эпиактивности не выявили, пароксизмальную активность не выявили, отмечены общемозговые изменения с признаками дисфункции диэнцефальных и стволовых структур мозга (на разном уровне) с вовлечением лобно-базальных отделов мозга. Функциональные нагрузки (гипервентиляция) приводили к регистрации отдельных вспышек пароксизмального характера. При двуручном исследовании тело матки было нормальной консистенции и величины, несколько отклонено вправо, при пальпации безболезненно. Придатки слева и справа чувствительны, пастозны. Пальпация стенок малого таза чувствительна справа. При УЗИ органов малого таза от 25.08.05 патологии выявлено не было.

Лечение начали 24.08.05, было проведено 3 сеанса плазмафереза с малым объемом плазмоэксфузии через день.

За 15-20 минут до эксфузии крови в локтевую вену начинали плазмовозмещение 6% раствором гидроксиэтилированного крахмала («Рефортан») в объеме 250 мл. Эксфузию крови производили путем пункции локтевой вены в пластмассовые контейнеры "Гемакон 500" с антикоагулянтом-консервантом глюгицир. После тщательного перемешивания кровь помещали в рефрижераторную центрифугу фирмы "Жуан" (Франция) и центрифугировали со скоростью 2500 оборотов в минуту при 20°С в течение 20 минут. Плазму, отделившуюся от клеточной массы, удаляли с помощью плазмоэкстрактора. Оставшиеся клетки крови ресуспендировали в 150 мл физиологического раствора и реинфузировали пациентке. За один сеанс производили по 3 забора крови в зависимости от состояния больной, веса пациентки, переносимости процедуры. За один сеанс плазмафереза объем эксфузии плазмы составлял 510 мл, 420 мл, 480 мл за 1-2-3 сеансы соответственно (30-40% ОЦП).

После последней реинфузии клеток крови пациентке на физиологическом растворе внутривенно струйно медленно вводили в одном шприце антигомотоксичекие препараты: Тонзилла композитум 2,2 мл, Коэнзим композитум 2,2 мл, Мукоза композитум 2,2 мл. Таких инъекций проводили 10 (3 инъеции сразу после сеансов плазмафереза и далее еще 7 внутривенных инъекций указанного состава через день).

Кроме того, с 24.08.05 ежедневно девочка получала внутрь препараты Гинекохель, Нукс вомика-Гомаккорд, Траумель С в каплях (по 10 капель каждого препарата в 100 мл воды 3 раза в день в течение 1 месяца).

После полного курса терапии общее состояние пациентки улучшилось. При двуручном исследовании тело матки было нормальной консистенции и величины, при пальпации безболезненно, объем экскурсии увеличился. Придатки при пальпации были безболезненны с обеих сторон. Пальпация стенок малого таза безболезненна с обеих сторон. На ЭЭГ отмечена положительная динамика, что свидетельствовало об улучшении метаболических процессов в клетках головного мозга. При ультразвуковом исследовании органов малого таза от 29.09.2005 г. патологии выявлено не было. При исследовании иммунного статуса от 29.09.05 снижения иммунорегуляторного индекса не выявлено (1,6 при норме от 1,5).

Пациентка была приглашена для контрольного обследования через 1,5 месяца (11.2005), 4 месяца (01.2006), через 1 год (09.2006) и через 1 год 3 месяца (12.2006), 1 год 8 месяцев (05.2007) после проведенной терапии. Жалоб не предъявляла, патологии при двуручном и лабораторном исследовании выявлено не было.

Пример №2.

Пацинтка З.А., 13 лет, 1992 года рождения. Диагноз: «Двухсторонний острый сальпингоофорит. Тазовые перитонеальные спайки».

Впервые с жалобами на тянущие боли внизу живота, снижение аппетита (повышения температуры тела не отмечалось - 36,9°С) 22.02.06 обратилась в НИИ неотложной детской хирургии и травматологии (история болезни №4499) через 21 час от начала заболевани (появления болей внизу живота).

Состояние при поступлении расценено как средне тяжелое. Кожные покровы были бледными. Катаральных явлений не отмечено. Дыхание в легких было везикулярным, хрипов не выслушивалось. Пульс - 88 ударов в 1 мин, удовлетворительных характеристик. Язык был обложен белым налетом. Живот при пальпации был симметричным, мягким, умеренно болезненным в нижних отделах, больше справа. При перкуссии живота в нижних отделах была отмечена болезненность. Симптомы раздражения брюшины были сомнительными. Из влагалища выделялись белесоватые выделения в небольшом количестве. При пальцевом исследовании через прямую кишку определялась болезненность справа, которая усиливалась при сведении пальцев, опухолевидных образований не определялось. Дизурических явлений не отмечено. В анализе крови число лейкоцитов - 15,4×109, СОЭ 8 мм/час. С целью дифференциальной диагностики между острым аппендицитом и пельвиоперитонитом выполнена диагностическая лапароскопия, при которой в малом тазу обнаружен гнойный выпот в умеренном количестве. Париетальная брюшина малого таза гиперемирована. Перистальтика кишечника нормальная. Большой сальник отечен и гиперемирован, без признаков инфильтрации и налета фибрина. Со стороны остальных отделов и органов брюшной полости патологии не выявлено. Червеобразный отросток располагался у входа в малый таз, был деструктивно измененным. Больной был выставлен диагноз: «Флегмонозный аппендицит. Вторичный двухсторонний сальпингит». Выполнена типичная аппендэктомия. Данные гистологического исследования удаленного червеобразного отростка подтвердили хирургический диагноз. Послеоперационный период протекал гладко. Швы сняты на 5-е сутки, заживление per prima. Больная выписана на 7-й день после операции в удовлетворительном состоянии. В послеоперационный период получала антибактериальный препарат (амоксиклав) в течение 6 дней.

Через 2 недели после оперативного вмешательства девочка обратилась в ФГУ «НЦ АГиП Росмедтехнологий» с жалобами на тянущие боли внизу живота (амбулаторная карта 11700/06, история болезни 1628). При осмотре состояние было удовлетворительным. Температура тела - 36,4°С. Кожные покровы были чистыми, зев спокоен. Дыхание везикулярное, хрипов не выслушивалось. Тоны сердца были ясные, ритмичные, пульс 78 ударов в 1 минуту, удовлетворительных характеристик. Язык был влажный, обложен белым налетом. При поверхностной пальпации живота болезненность не определялась. Симптом Щеткина-Блюмберга был отрицательным. При пальцевом исследовании через прямую кишку определялась пастозность, чувствительность придатков матки с правой стороны. Из влагалища отмечено небольшое количество слизистого отделяемого белесоватого цвета. При исследовании крови от 06.06.06: RW отрицательная, антитела к ВИЧ, антитела к HCV, HBsAg не обнаружены. Произведена ПЦР диагностика отделяемого из половых путей на наличие урогенитальных инфекций (от 13.06.06): ВПГ, ЦМВ, хламидии, микоплазма, уреаплазма, ВПЧ (общий, тип 6, 11, 16, 18) не обнаружены. В общем анализе крови от 06.06.06: эритроцитов 4,5×1012/л, уровень гемоглобина 127 г/л, гематокрит 0,38, СОЭ 10 мм/ч, тромбоцитов 318×109/л, лейкоцитов 6,6×109/л, эозинофилов - 0%, палочкоядерных - 4%, сегментоядерных - 59%, лимфоцитов - 26%, моноцитов - 8%. При исследовании иммунного статуса от 24.03.06 выявлено снижение иммунорегуляторного индекса (1,4 при норме от 1,5). При биохимическом анализе крови от 09.06.06: железо - 19,0 г/л (референтные показатели 9,0-30,4 г/л), белок -73 г/л (референтные показатели 64-83 г/л), билирубин общий - 13,8 мкмоль/л (референтные показатели 5-21), АСАТ - 9 Ед/л (референтные показатели 0-35), АЛАТ - 7 Ед/л (референтные показатели 0-34), мочевина - 3,2 ммоль/л (референтные показатели 2,2-7,2), глюкоза - 4,9 ммоль/л (референтные показатели 4,1-5,9), калий - 4,17 ммоль/л (референтные показатели 3,6-6,2), натрий - 140,9 ммоль/л (референтные показатели 135-152), хлор - 103,3 ммоль/л (референтные показатели 96-108), железо - 12,8 мкмоль/л (референтные показатели 9-30,4), кальций - 2,46 ммоль/л (референтные показатели 2,15-2,50). По данным УЗИ органов малого таза от 22.05.06, 20.06.06 патологии не было выявлено. При микроскопии мазка отделяемого из вагины от 06.06.06 - лейкоцитов 0-2 в полях зрения, флора - палочки морфотипа лактобактерий, грибки - не обнаружены, трихомонады - не обнаружены. При электроэнцефалографии от 16.06.06 выявлены общемозговые изменения с признаками дисфункции срединных структур мозга. При двуручном исследовании тело матки было нормальной консистенции и величины, при пальпации безболезненно, экскурсии ограничены спаечными структурами в области придатков матки. Придатки слева и справа чувствительны, подвижны, пастозны. Пальпация стенок малого таза безболезненна с обеих сторон.

Лечение начали 09.06.06, было проведено 3 сеанса плазмафереза с малым объемом плазмоэксфузии через день.

За 15-20 минут до эксфузии крови в локтевую вену начинали плазмовозмещение 6% раствором гидроксиэтилированного крахмала («Рефортан») в объеме 250 мл. Эксфузию крови производили путем пункции локтевой вены в пластмассовые контейнеры "Гемакон 500" с антикоагулянтом-консервантом глюгицир. После тщательного перемешивания кровь помещали в рефрижераторную центрифугу фирмы "Жуан" (Франция) и центрифугировали со скоростью 2500 оборотов в минуту при 20°С в течение 20 минут. Плазму, отделившуюся от клеточной массы, удаляли с помощью плазмоэкстрактора. Оставшиеся клетки крови ресуспендировали в 150 мл физиологического раствора и реинфузировали пациентке. За один сеанс производили по 2-3 забора крови в зависимости от состояния больной, веса пациентки, переносимости процедуры. За один сеанс плазмафереза объем эксфузии плазмы составлял 370 мл, 410 мл, 460 мл за 1-2-3 сеансы соответственно (30-40% ОЦП).

После последней реинфузии клеток крови пациентки на физиологическом растворе внутривенно струйно медленно вводили в одном шприце антигомотоксичекие препараты: Тонзилла композитум 2,2 мл, Коэнзим композитум 2,2 мл, Мукоза композитум 2,2 мл. Таких инъекций проводили 10 (3 инъеции сразу после сеансов плазмафереза и далее еще 7 внутривенных инъекций указанного состава через день).

Кроме того, с 09.06.06 ежедневно девочка получала внутрь препараты Гинекохель, Нукс вомика-Гомаккорд, Траумель С в каплях (по 10 капель каждого препарата в 100 мл воды 3 раза в день в течение 1 месяца).

При двуручном исследовании тело матки нормальной консистенции и величины, при пальпации безболезненно. Придатки при пальпации были безболезненны с обеих сторон. Пальпация стенок малого таза безболезненна с обеих сторон. На ЭЭГ отмечена положительная динамика, что свидетельствовало об улучшении метаболических процессов в клетках головного мозга. При ультразвуковом исследовании органов малого таза от 18.06.2006 г. патологии выявлено не было.

Пациентка была обследована в плановом порядке через 1 месяц (07.2006), через 3 месяца (09.2006) и через 6 месяцев (12.2006), через 1 год (06.2007) после окончания лечения. Жалоб не предъявляла, при двуручном исследовании - косвенные признаки налачия спаечного процесса в малом тазу, при лабораторном исследовании патологии выявлено не было.

Пример №3.

Пациентка Ж.А., 14 лет, 1990 года рождения. Диагноз: «Острый двухсторонний сальпингоофорит.

Впервые с жалобами на боли внизу живота, рвоту, тошноту, снижение аппетита, повышение температуры тела до 38,2°С) обратилась 21.05.05 в НИИ неотложной детской хирургии и травматологии (история болезни №3294/2005) через 24 часа от начала заболевания (появления болей внизу живота).

Состояние при поступлении было расценено как средне тяжелое. Кожные покровы были бледными. Катаральных явлений не отмечено. Дыхание в легких было везикулярным, хрипов не выслушивалось. Пульс - 96 ударов в 1 мин, удовлетворительных характеристик. Язык был обложен белым налетом. Живот при пальпации был симметричным, мягким, болезненным в нижних отделах, больше справа. При перкуссии живота в нижних отделах была отмечена болезненность. Симптомы раздражения брюшины были положительными. Из влагалища выделялись белесоватые выделения в небольшом количестве. При пальцевом исследовании через прямую кишку определялась болезненность справа, которая усиливалась при сведении пальцев, опухолевидных образований не определялось. Дизурических явлений не отмечено. В анализе крови число лейкоцитов - 16,2×109, СОЭ 28 мм/час. С целью дифференциальной диагностики между острым аппендицитом и пельвиоперитонитом выполнена диагностическая лапароскопия, при которой в малом тазу обнаружен гнойный выпот в большом количестве. Париетальная брюшина малого таза гиперемирована. Перистальтика кишечника нормальная. Большой сальник отечен и гиперемирован, с признаками инфильтрации и налетом фибрина. Со стороны остальных отделов и органов брюшной полости патологии не выявлено. Червеобразный отросток располагался у входа в малый таз, был деструктивно измененным. Больной был выставлен диагноз: «Гангренозно-перфоративный аппендицит. Разлитой гнойный перитонит. Вторичный двухсторонний сальпингит. Оментит-2. Синдром кишечной недостаточности-1». Выполнена типичная аппендэктомия. Полость дренирована. Пациентка находилась в отделении интенсивной терапии в течение 5 суток. Дренаж удален на 3-и сутки. Швы сняты на 6-е сутки, заживление per prima. Данные гистологического исследования удаленного червеобразного отростка подтвердили хирургический диагноз. Больная выписана на 13-й день после операции в удовлетворительном состоянии. В послепослеоперационный период получала антибактериальный препарат (амоксиклав) в течение 10 дней.

Через 2,5 недели после оперативного вмешательства девочка обратилась в ФГУ «НЦ АГиП Росмедтехнологий» с жалобами на тянущие боли внизу живота (амбулаторная карта 14850/05, история болезни 1622/2005). При осмотре состояние было удовлетворительным. Температура тела - 36,6°С. Кожные покровы были чистыми, зев спокоен. Дыхание везикулярное, хрипов не выслушивалось. Тоны сердца были ясными, ритмичными, пульс 74 удара в 1 минуту, удовлетворительных характеристик. Язык был влажный, обложен белым налетом. При поверхностной пальпации живота болезненность не определялась. Симптом Щеткина-Блюмберга был отрицательным. При пальцевом исследовании через прямую кишку определялась пастозность, чувствительность придатков матки с правой стороны. Из влагалища отмечено небольшое количество слизистого отделяемого белесоватого цвета. При исследовании крови от 06.06.05: RW отрицательная, антитела к ВИЧ, антитела к HCV, HBsAg не обнаружены. Произведена ПЦР диагностика отделяемого из половых путей на наличие урогенитальных инфекций (от 14.06.05): ВПГ, ЦМВ, хламидии, микоплазма, уреаплазма, ВПЧ (общий, тип 6, 11, 16, 18) - не обнаружены. В общем анализе крови от 10.06.05: эритроцитов 4,4×1012/л, уровень гемоглобина 142 г/л, гематокрит 0,42, СОЭ 20 мм/ч, тромбоцитов 379×109/л, лейкоцитов 10,2×109/л, эозинофилов - 1%, палочкоядерных - 4%, сегментоядерных - 76%, лимфоцитов - 18%, моноцитов - 2%. При исследовании иммунного статуса от 24.03.06 выявлено снижение иммунорегуляторного индекса (1,3 при норме от 1,5). При биохимическом анализе крови от 09.06.06: железо - 9,1 г/л (референтные показатели 9,0-30,4 г/л), белок - 77 г/л (референтные показатели 64-83 г/л), билирубин общий - 9,1 мкмоль/л (референтные показатели 5-21), АСАТ - 12 Ед/л (референтные показатели 0-35), АЛАТ - 7 Ед/л (референтные показатели 0-34), мочевина - 4,9 ммоль/л (референтные показатели 2,2-7,2), глюкоза - 4,9 ммоль/л (референтные показатели 4,1-5,9), калий - 4,98 ммоль/л (референтные показатели 3,6-6,2), натрий - 140,8 ммоль/л (референтные показатели 135-152), хлор - 103,3 ммоль/л (референтные показатели 96-108), железо - 12,8 мкмоль/л (референтные показатели 9-30,4), кальций - 2,31 ммоль/л (референтные показатели 2,15-2,50). По данным УЗИ органов малого таза от 14.06.05 - патологии не выявлено. При микроскопии мазка по Граму отделяемого из вагины от 14.06.05 - лейкоцитов до 7 в полях зрения, единичные скопления до 20-25 группы эпителиальных клеток поверхностных слоев. Микрофлора представлена лактобактериями в умеренном количестве. При электроэнцефалографии от 10.06.05 выявлены общемозговые изменения с признаками дисфункции стволовых (на разном уровне) и диэнцефальных структур мозга. При двуручном исследовании тело матки было нормальной консистенции и величины, при пальпации безболезненно, экскурсии ограничены спаечными структурами в области придатков матки. Придатки слева и справа чувствительны, подвижны, пастозны. Пальпация стенок малого таза безболезненна с обеих сторон.

Лечение начали 09.06.05, было проведено 3 сеанса плазмафереза с малым объемом плазмоэксфузии через день.

За 15-20 минут до эксфузии крови в локтевую вену начинали плазмовозмещение 6% раствором гидроксиэтилированного крахмала («Рефортан») в объеме 250 мл. Эксфузию крови производили путем пункции локтевой вены в пластмассовые контейнеры "Гемакон 500" с антикоагулянтом-консервантом глюгицир. После тщательного перемешивания кровь помещали в рефрижераторную центрифугу фирмы "Жуан" (Франция) и центрифугировали со скоростью 2500 оборотов в минуту при 20°С в течение 20 минут. Плазму, отделившуюся от клеточной массы, удаляли с помощью плазмоэкстрактора. Оставшиеся клетки крови ресуспендировали в 150 мл физиологического раствора и реинфузировали пациентке. За один сеанс производили по 3 забора крови в зависимости от состояния больной, веса пациентки, переносимости процедуры. За один сеанс плазмафереза объем эксфузии плазмы составлял 350 мл, 400 мл, 450 мл за 1-2-3 сеансы соответственно (30-40% ОЦП).

После последней реинфузии клеток крови пациентки на физиологическом растворе внутривенно струйно медленно вводили в одном шприце антигомотоксичекие препараты: Тонзилла композитум 2,2 мл, Коэнзим композитум 2,2 мл, Мукоза композитум 2,2 мл. Таких инъекций проводили 10 (3 инъеции сразу после сеансов плазмафереза и далее еще 7 внутривенных инъекций указанного состава через день).

Кроме того, с 24.08.05 ежедневно девочка получала внутрь препараты Гинекохель, Нукс вомика-Гомаккорд, Траумель С в каплях (по 10 капель каждого препарата в 100 мл воды 3 раза в день в течение 1 месяца).

При двуручном исследовании тело матки нормальной консистенции и величины, при пальпации безболезненно. Придатки при пальпации были безболезненны с обеих сторон. Пальпация стенок малого таза безболезненна с обеих сторон. На ЭЭГ отмечена положительная динамика, что свидетельствовало об улучшении метаболических процессов в клетках головного мозга. При ультразвуковом исследовании органов малого таза от 01.07.2005 г. патологии выявлено не было.

Пациентка была обследована в плановом порядке через 1 месяц (07.2005), через 5 месяцев (11.2005) и через 9 месяцев (03.2006), через 1 год (06.2006), через 1,5 года (12.2006), через 2 года (06.2007) после окончания лечения. Жалоб не предъявляла, при двуручном исследовании в малом тазу патологии не выявлено, при лабораторном исследовании патологии выявлено не было.

Такой метод лечения был применен для восстановительного лечения у 18 девочек 10-18 лет, прооперированных по поводу острых осложненных воспалительных заболеваний органов малого таза, которым в послеоперационный период проводилась антибактериальная терапия. Ни в одном из наблюдений не отмечалось побочных эффектов и формирования хронического воспалительного процесса.

Таким образом, предложенный способ лечения дает более высокий положительный и длительный эффект по сравнению с известным; метод непродолжителен и прост в реализации.

Способ восстановительного лечения девочек-подростков с острым вторичным сальпингоофоритом, перенесших оперативное вмешательство на органах брюшной полости, расположенных у входа в малый таз, включающий в послеоперационном периоде антибактериальную терапию и лечебный плазмаферез, отличающийся тем, что последовательно, через день, проводят 3 сеанса плазмафереза с малым объемом плазмоэксфузии, после каждого сеанса плазмафереза сразу внутривенно вводят Мукоза композитум 2,2 мл, Коэнзим композитум 2,2 мл, Тонзилла композитум 2,2 мл и затем продолжают вводить через день после окончания курса лечебного плазмафереза - всего 10 инъекций указанного состава, дополнительно с первого дня терапии в течение 1 месяца принимают внутрь по 10 капель 3 раза в день Нукс вомика-Гомаккорд, Гинекохель, Траумель С.