Способ наложения холецистоеюноанастомоза

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, может быть использовано при выполнении различных оперативных вмешательств, включающих наложение холецистоеюноанастомоза. Осуществляют наложение соустья между желчным пузырем и тонкой кишкой. При этом анастомоз выполняют с телом желчного пузыря ближе к его шейке. Для наложения анастомоза выбирают участок стенки желчного пузыря с показателем среднего артериального давления в кровеносных сосудах стенки желчного пузыря АДср не менее 28 мм ртутного столба. Способ позволяет осуществить профилактику несостоятельности холецистоеюноанастомоза за счет обеспечения оптимальной гемоциркуляции в месте анастомоза.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может быть использовано при выполнении различных оперативных вмешательств, включающих наложение холецистоеюноанастомоза.

Известен способ наложения холецистоеюноанастомоза путем анастомозирования тощей кишки с дном желчного пузыря [1]. Однако данный способ имеет следующий недостаток: наложение соустья между желчным пузырем и тощей кишкой производится без учета того, что в некоторых областях стенки желчного пузыря, предполагаемых для наложения анастомоза, могут иметь место гемоциркуляторные нарушения. Гемоциркуляторные нарушения в стенке желчного пузыря могут развиться в результате нарушения кровотока по одной из ветвей (передней или задней) пузырной артерии вплоть до полного его отсутствия в одном из этих сосудов. Такие нарушения гемодинамики в стенке желчного пузыря могут возникнуть также в результате интраоперационного повреждения передней ветви пузырной артерии из-за возникающих технических трудностей при выполнении операции по формированию холецистоеюноанастомоза, а также в результате развития до или после операции тромбоза или тромбоэмболии одной из ветвей пузырной артерии. Анастомозирование тощей кишки с участком стенки желчного пузыря, гемодинамика которой является неполноценной для обеспечения надежного срастания тканей, может привести к несостоятельности холецистоеюноанастомоза./

Задачей изобретения является создание полноценного холецистоеюноанастомоза, а также профилактика его несостоятельности в послеоперационном периоде.

Техническим результатом является обеспечение оптимальной гемоциркуляции в месте холецистоеюноанастомоза.

Для этого при наложении холецистоеюноанастомоза предварительно осуществляют выбор участка стенки желчного пузыря для анастомозирования с тощей кишкой в теле желчного пузыря ближе к его шейке с показателем среднего артериального давления крови не менее 28 мм рт.ст. При этом среднее артериальное давление (АД_ср) определяется по формуле:

АД_ср=(АД_с+2АД_д)/3,

где АД_с - систолическое артериальное давление;

АД_д - диастолическое артериальное давление.

В результате экспериментальных исследований (на собаках) было установлено, что артериальное давление в кровеносных сосудах стенки желчного пузыря уменьшается по направлению от шейки к дну [2]. При этом также экспериментально было установлено, что при наложении соустья между тощей кишкой и стенкой желчного пузыря с показателем среднего артериального давления крови ниже 28 мм рт.ст. возникают гемоциркуляторные нарушения, ведущие впоследствии к несостоятельности холецистоеюноанастомоза. Исходя из вышесказанного участок стенки с таким артериальным давлением предпочтительно выбирать именно в ближе к шейке желчного пузыря, т.к. в случае тромбоза или тромбоэмболии одной из ветвей пузырной артерии в послеоперационном периоде показатель среднего артериального давления сосудов стенки желчного пузыря на участке, расположенном в области дна, может опуститься ниже 28 мм рт.ст., и такое состояние гемодинамики окажется неполноценным для обеспечения надежного срастания тканей.

Для измерения систолического и диастолического артериального давления сосудов в стенке желчного пузыря использовался аппарат для измерения давления крови в сосудах полых органов по А.с. 1287840, СССР [3]. Камера аппарата помещалась в полость желчного пузыря через разрез в дне желчного пузыря размером 0,8-1,0 см, который ушивался после выбора участка стенки желчного пузыря для анастомозирования.

Выполнение холецистоеюноанастомоза ближе к шейке желчного пузыря с учетом значения среднего артериального давления в стенке желчного пузыря позволяет избежать развитие несостоятельности холецистоеюноанастомоза. Такой выбор позволяет учесть уже имеющиеся гемоциркуляторные нарушения в этой области стенки желчного пузыря или вероятность их развития в послеоперационном периоде.

Пример 1.

Больной А. 59 лет. Поступил 24.03.06 в хирургическое отделение с жалобами на боли в эпигастрии, тошноту, рвоту, кожный зуд, слабость. Считает себя больным в течение одного месяца, когда появились боли в эпигастрии, позднее присоединились тошнота, рвота. 10 дней тому назад появилась желтушность кожных покровов. При поступлении состояние больного тяжелое. Больной вял, заторможен, малоподвижен. Кожные покровы желтушные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс 98 в минуту, АД 100/60 мм рт.ст. Язык суховат, обложен беловатым налетом. Живот не вздут, в акте дыхания участвует. При пальпации болезнен в эпигастрии. Симптомов раздражения брюшины нет. Анализ крови: Hb 106 г/л, эр. 3,2×10¹²/л, ц.п. 0,99, л. 11,2×10⁹/л, п. 30%, с. 52%, лимф. 12%, мон. 6%; СОЭ 36 мм/ч. Анализ мочи: плотность 1018 г/л, белок 0,033 г/л, лейкоциты 12-13 в поле зрения, эпителиальные клетки 1-2 в поле зрения. Общий билирубин 310 мкмоль/л, связанный билирубин 212 мкмоль/л. По данным УЗИ: желчный пузырь растянут, увеличен в размерах до 120×80 мм, стенка не изменена. Внутрипеченочные протоки расширены до 6-7 мм. Холедох расширен до 20 мм, конкрементов нет. Поджелудочная железа увеличена в размерах, уплотнена, очаговых образований не содержит, контуры четкие. Размеры: 56×23×39 мм. Панкреатический проток не расширен. Эхогенность паренхимы повышена. Выставлен диагноз: Псевдотуморозный панкреатит. Механическая желтуха. После предоперационной подготовки 29.03.06 выполнена операция: Лапаратомия, наложение холецистоеюноанастомоза с заглушкой по Шалимову в области шейки желчного пузыря. На диагностическом этапе операции взята биопсия в области головки поджелудочной железы. Результат экспресс-гистологии: псевдотуморозный панкреатит. В ходе операции среднее артериальное давление участка стенки желчного пузыря, находящегося ближе к шейке желчного пузыря, выбранного для анастомозирования, вычислено по параметрам, полученным с помощью аппарата для измерения давления крови в сосудах полых органов по А.с. 1287840 СССР, и составило 77 мм рт.ст. (показатель АД_с - 105 мм рт.ст. АД_д - 63 мм рт.ст.). В послеоперационном периоде осложнений не было. Операционная рана зажила первичным натяжением. Анализ крови при выписке (на 10 день после операции): Hb 108 г/л; эр. 3,7×10¹²/л; цв. пок. 0,88; л. 5,6×10⁹/л; п.4%; с.59%; лимф. 27%; мон. 10%; СОЭ 27 мм/ч. Билирубин при выписке 24 мкмоль/л. Осмотрен через 2 месяца. Жалоб нет.

Данный способ прост, доступен, не требует дорогостоящей аппаратуры, и его можно использовать в любых отделениях хирургии, как специализированных, так и общего профиля.

Источники информации

1. Шалимов А.А, Доманский Б.В., Клименко Г.А., Шалимов С.А Хирургия печени и желчных протоков. Киев: ЗДОРОВ'Я, 1975, 408 с.

2. Анастезиология и интенсивная терапия /Под редакцией Гельфанда Б.Р./ М. Литера, 2006. - 576 с.

3. Федоров Н.Ф., Николаев Г.Г. Аппарат для измерения давления крови в сосудах полых органов: А.с. 1287840 СССР // Открытые изобретения. - 1987. - №5. - С.17-18.

Способ наложения холецистоеюноанастомоза, отличающийся тем, что наложение соустья между желчным пузырем и тонкой кишкой выполняют в теле желчного пузыря ближе к его шейке, при этом для наложения анастомоза выбирают участок стенки желчного пузыря с показателем артериального давления в кровеносных сосудах стенки желчного пузыря АДср не менее 28 мм ртутного столба.