Способ регистрации щелкающего шума в височно-нижнечелюстном суставе у больных с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава, вызванной гипертонией жевательных мышц

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедической стоматологии, и может быть использовано для регистрации щелкающего шума в височно-нижнечелюстном суставе (ВНЧС) у больных с дисфункцией ВНЧС, вызванной гипертонией жевательных мышц, с целью диагностики патологии и оценки эффективности проводимой терапии. Выполняют аксиографию при смещении нижней челюсти в вертикальной плоскости и регистрируют щелкающий шум, соответствующий вправлению или вывиху суставного диска по отклонению траекторий открывания и закрывания рта на аксиограмме от нормы. При отклонении траекторий открывания и закрывания рта от нормы на участках аксиограммы, соответствующих начальной фазе открывания рта и конечной фазе закрывания рта, диагностируют первый щелкающий шум, соответствующий вправлению суставного диска в начальной фазе открывания рта, и второй щелкающий шум, соответствующий вывиху суставного диска в конечной фазе закрывания рта. При отклонении траекторий открывания и закрывания рта от нормы на участках аксиограммы, соответствующих средней или конечной фазе открывания рта и средней или начальной фазе закрывания рта, диагностируют первый щелкающий шум, соответствующий вывиху суставного диска в средней или конечной фазе открывания рта, и второй щелкающий шум, соответствующий вправлению суставного диска в средней или начальной фазе закрывания рта. Способ позволяет выявить изменения биомеханики жевательного аппарата на ранних стадиях заболевания, определить расположение суставных элементов, выработать индивидуальную для каждого больного тактику лечения и контролировать его результаты. 2 з.п. ф-лы, 3 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедической стоматологии, и может быть использовано для регистрации щелкающего шума в височно-нижнечелюстном суставе (ВНЧС) у больных с дисфункцией ВНЧС, вызванной гипертонией жевательных мышц, с целью диагностики патологии и оценки эффективности проводимой терапии.

Известен способ регистрации шумов при заболеваниях ВНЧС, включающий аскультацию с помощью стетофонендоскопа, отоскопа, устанавливаемого на наружную поверхность скулового отростка вблизи козелка уха (Т.Ф.Дзанагова. Фонография в диагностике заболеваний височно-нижнечелюстного сустава. "Сб. трудов" Этиология и патогенез основных стоматологических заболеваний. М., Московский медицинский стоматологический институт им. Н.А.Семашко, 1977 г., стр.145-147). Результаты регистрации носят субъективный характер, способ не позволяет выявить шумы интенсивностью ниже порога слышимости обследующего врача.

Известен способ регистрации шумов при заболеваниях ВНЧС, включающий запись звукового сигнала из наружного слухового прохода, закрытого обтуратором, преобразование звукового сигнала в электрический и запись электрического сигнала в трехкоординатной системе частота-интенсивность-время в виде динамической спектрограммы (патент РФ №2157145, 2000.10.10). Это позволяет определить максимумы интенсивности шумов и соизмерить эти пики интенсивности со временем фаз движения нижней челюсти.

Однако известный способ не позволяет судить об изменениях биомеханики жевательного аппарата, а именно о вывихах и вправлениях суставного диска.

Технический результат, достигаемый изобретением, заключается в регистрации вправляемых вывихов суставного диска у больных с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава, вызванной гипертонией жевательных мышц, на ранних стадиях заболевания.

Сущность изобретения заключается в достижении заявленного технического результата в способе регистрации щелкающего шума в височно-нижнечелюстном суставе у больных с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава, вызванной гипертонией жевательных мышц, предусматривающем выполнение аксиографии при смещении нижней челюсти в вертикальной плоскости и регистрацию щелкающего шума, соответствующего вправлению или вывиху суставного диска по отклонению траекторий открывания и закрывания рта на аксиограмме от нормы.

При отклонении траекторий открывания и закрывания рта от нормы на участках аксиограммы, соответствующих начальной фазе открывания рта и конечной фазе закрывания рта, диагностируют первый щелкающий шум, соответствующий вправлению суставного диска в начальной фазе открывания рта, и второй щелкающий шум, соответствующий вывиху суставного диска в конечной фазе закрывания рта.

При отклонении траекторий открывания и закрывания рта от нормы на участках аксиограммы, соответствующих средней или конечной фазе открывания рта и средней или начальной фазе закрывания рта, диагностируют первый щелкающий шум, соответствующий вывиху суставного диска в средней или конечной фазе открывания рта, и второй щелкающий шум, соответствующий вправлению суставного диска в средней или начальной фазе закрывания рта.

Использование аксиографии - внеротового графического метода регистрации траекторий перемещений нижней челюсти в трех взаимно перпендикулярных плоскостях - позволяет судить об изменениях биомеханики жевательного аппарата у больных с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава, вызванной гипертонией жевательных мышц.

У здоровых лиц траектории движений нижней челюсти, соответствующие норме, имеют вогнутую форму, траектории открывания и закрывания рта совпадают на всем протяжении аксиограммы.

Были проведены клинические исследования 133 больных (39 мужчин и 94 женщин в возрасте 20-59 лет) с жалобами на утомляемость жевательных мышц, сжатие челюстей, боль в височно-нижнечелюстном суставе.

Нормальный (ортогнатический) прикус наблюдался у 84 (63)% человек и его переходная форма (с глубоким резцовым перекрытием) - еще у 49 (37%) пациентов. Число лиц с интактными зубными рядами составило 86 (65%) человек, а с отсутствием одного или двух зубов - 47 (35%) пациентов. У всех пациентов была обнаружена дисфункция височно-нижнечелюстных суставов, вызванная гипертонией жевательных мышц, о наличии которой многие пациенты до обследования не подозревали. Исключение составили больные с бруксизмом, о котором они узнали от окружающих или обнаруживали данную привычку сами.

Использовались традиционные методы исследования: клинические (опрос, осмотр, пальпация, аускультация) и параклинические (компьютерная томография, электромиография, спектроаудиометрия). Графическое изучение движений нижней челюсти в вертикальной плоскости у обследуемых проводили с помощью механической аксиографии.

Данные графической регистрации движений нижней челюсти, позволяющие определить возникновение щелкающего шума в суставе, сопоставлялись с результатами клинических и рентгенологических методов исследования.

В зависимости от момента возникновения щелкающего шума в суставе при вертикальных движениях нижней челюсти, соответствующего вправлению или вывиху суставного диска, было выделено три типа аксиограмм.

Первый тип - момент возникновения щелканья в суставе в начальной фазе открывания и в конечной фазе закрывания рта. На данном типе аксиограмм регистрируется несовпадение траекторий открывания и закрывания рта на протяжении верхней трети длины пути в обоих направлениях. В начале открывания рта наблюдается зигзагообразное искривление траектории движения вниз, что соответствует вправлению диска. В конце закрывания происходит искривление траектории движения вверх, что соответствует вывиху диска.

На компьютерных томограммах, полученных при сомкнутых зубных рядах в положении центральной окклюзии, определяется смещение головки нижней челюсти назад, расширение суставной щели спереди и сужение ее сзади. При такой томограмме вероятно смещение диска вперед.

Очевидно, при открывании рта головка еще дальше смещает диск перед собой. Однако не доходя до средней фазы открывания рта, головка нижней челюсти обгоняет диск. В этот момент диск проскакивает за головку и возникает первый щелчок, связанный с вправлением диска. Теперь до полного широкого открывания рта головка с диском двигаются синхронно.

При закрывании рта сначала назад двигается диск, а за ним головка. В конце закрывания рта диск, зажатый головкой и деформированный ею, проскальзывает над головкой вперед. Происходит вывих диска, при котором раздается второй щелчок.

Второй тип - момент возникновения щелканья в суставе в средней или конечной фазе открывания и в средней или начальной фазе закрывания рта.

При графической регистрации движений нижней челюсти наблюдается совпадение траекторий открывания и закрывания рта на протяжении верхней трети длины пути в обоих направлениях. В средней фазе открывания рта отмечается искривление траектории движения вниз, что означает вывих диска, а в средней фазе закрывания - вверх, что говорит о вправлении диска.

На компьютерных томограммах, полученных при сомкнутых зубных рядах, наблюдается центральное положение головки нижней челюсти с диском в суставной ямке.

Третий тип - комбинированный, сочетающий в себе момент возникновения щелканья в суставе первого и второго типов аксиограмм.

На фиг.1-3 представлены типы аксиограмм.

Способ осуществляют, например, следующим образом.

Для выполнения способа может быть использован, например, аксиограф SAM-3 фирмы «SAM» (Германия). Верхнюю дугу аксиографа устанавливают параллельно зрачковой линии и укрепляют ушными и носовыми упорами. Нижнюю дугу аксиографа крепят на нижней челюсти с помощью подковообразной окклюзионной ложки. Запись траекторий движений нижней челюсти проводят на регистрирующих столиках, расположенных на верхней дуге, параллельно друг другу с двух сторон височно-нижнечелюстных суставов. Осевые и пишущий штифты устанавливают перпендикулярно регистрирующим столикам на нижней дуге аксиографа.

Записывают аксиограмму движения нижней челюсти в вертикальной плоскости (при открывании и закрывании рта).

При отклонении траекторий открывания и закрывания рта от нормы 1 на участках аксиограммы, соответствующих начальной фазе открывания рта 2 и конечной фазе закрывания рта 3 (фиг.1, 3), диагностируют первый щелкающий шум, соответствующий вправлению суставного диска в начальной фазе открывания рта, и второй щелкающий шум, соответствующий вывиху суставного диска в конечной фазе закрывания рта.

При отклонении траекторий открывания и закрывания рта от нормы 1 на участках аксиограммы, соответствующих средним фазам открывания 4 и закрывания 5 рта (фиг.2), диагностируют первый щелкающий шум, соответствующий вывиху суставного диска в средней фазе открывания рта, и второй щелкающий шум, соответствующий вправлению суставного диска в средней фазе закрывания рта.

При отклонении траекторий открывания и закрывания рта от нормы 1 на участках аксиограммы, соответствующих конечной фазе открывания рта 6 и начальной фазе закрывания рта 7 (фиг.3), диагностируют первый щелкающий шум, соответствующий вывиху суставного диска в конечной фазе открывания рта, и второй щелкающий шум, соответствующий вправлению суставного диска в начальной фазе закрывания рта.

Способ иллюстрируется следующими клиническими примерами.

Пример 1. Больной В. К-в, 30 лет, обратился с жалобами на утомляемость жевательных мышц, сжатие челюстей. Симптомы появились около 6 месяцев назад с возникновением конфликта в семье и развития в связи с этим хронического стресса.

Объективно: степень открывания рта составляет 45 мм; при пальпации жевательных мышц отмечается более плотная консистенция и тонус справа. Пальпация мышц и височно-нижнечелюстного сустава безболезненная.

Миотонометрия: Тонус жевательных мышц в покое составляет справа - 90 ед., слева - 60 ед. Тонус при активности справа - 250 ед., слева - 230 ед.

Слизистая оболочка полости рта - бледно-розовая, плотная, не кровоточит при зондировании; 26 и 27 зубы покрыты металлическими штампованными коронками. Все оставшиеся зубы устойчивые. Прикус: глубокое резцовое перекрытие.

Психодиагностическое обследование выявило высокие уровни личностной (46 баллов) и реактивной (48 баллов) тревожности при первичном обследовании, очень высокие уровни невротизации, нейротизма. Тип личности по результатам Лоби тревожно-мнительный.

Данные компьютерной томографии показали, что толщина наружной крыловидной мышцы равняется 1,69 см справа и 1,43 см слева; собственно жевательной мышцы - 1,57 см справа и 1,39 см слева; медиальной крыловидной - 1,43 см справа и 1,32 см слева.

В положении центральной окклюзии наблюдается смещение правой головки нижней челюсти назад и центральное положение левой головки нижней челюсти в суставной впадине.

Ds: Гипертония жевательных мышц (сжатие челюстей).

Назначено ортопедическое лечение: избирательное пришлифовывание зубов; применение каппы, созданной на основе параметров свободного межокклюзионного расстояния, которое в среднем равно 2 мм, на нижний зубной ряд с целью нормализации тонуса жевательных мышц.

Также назначены психологическая коррекция и видеокомпьютерный аутотренинг.

Продолжительность лечения составила 2 месяца, однако улучшения здоровья пациента не наблюдалось. В связи с этим было проведено дополнительное обследование, в частности, аксиография.

Анализ аксиограммы (фиг.1) показал: несовпадение траекторий открывания и закрывания рта справа на протяжении верхней трети длины пути в обоих направлениях. В начальной фазе открывания рта наблюдается зигзагообразное искривление траектории движения вниз 2, что говорит о вправлении диска. В конце закрывания происходит искривление траектории движения вверх 3, что означает вывих диска.

Слева траектории движения нижней челюсти при открывании и закрывании рта совпадают и соответствуют норме.

На основании результатов аксиографии было проведено уточнение диагноза.

Ds: Гипертония жевательных мышц, дисфункция височно-нижнечелюстного сустава «щелкающая челюсть» (К 07.61).

Изменение плана лечения: Модифицирование толщины окклюзионной поверхности каппы на основании данных аксиографии в области боковой группы зубов-антагонистов.

Новой каппой пациент пользовался на протяжении трех недель, после чего отметил полное восстановление здоровья.

После проведения указанных процедур купированы психические расстройства, нормализовано состояние жевательного аппарата.

Тонус жевательных мышц в покое и активности нормализовался (45 ед. и 180 ед. слева и 50 ед. и 180 ед. справа).

На компьютерной томограмме наблюдается центральное положение правой и левой головок нижней челюсти в суставной впадине.

Данные аксиограммы правого ВНЧС после лечения показали совпадение траекторий открывания и закрывания рта.

Пример 2. Больная Л. Е-ко, 42 года, обратилась в клинику ортопедической стоматологии с жалобами на утомляемость жевательных мышц по утрам после сна, сжатие зубов по ночам. Такие явления возникли впервые около 1 года назад при изменении места работы. Сама больная связывает возникновение патологии жевательных мышц с изменениями социальной обстановки, условий труда и наличием повторных психических травм.

Объективно: пальпация жевательных мышц болезненна, тонус их несколько повышен, слизистая оболочка десневого края ярко-красная кровоточит при зондировании. Уровень гигиены полости рта низкий. Имеются мягкие и твердые зубные отложения. Зубы устойчивы. Отмечается корпусное мезиальное перемещение 47 зуба. Степень открывания рта 40 мм.

Зубная формула:

							кор			кор				кор	кор
8	7	6	5	4	3	2	1	1	2	3	4	5	6	7	8
		0

При артикуляции определяются блокирующие движения нижней челюсти, межбугорковые контакты. Прикус: глубокое резцовое перекрытие.

Данные миотонометрии жевательных мышц показали, что тонус покоя слева и справа больше нормы (90 ед.), тонус напряжения слева и справа также повышен (250 ед.)

Психодиагностическое обследование выявило высокий уровень личностной (48 баллов) и реактивной (50 баллов) тревожности при первичном обследовании, уровни невротизации - очень высокий, нейротизма (19 баллов) - высокий. Определен тревожно-мнительный тип личности.

Данные компьютерной томографии показали, что толщина наружной крыловидной мышцы равняется 1,58 см справа и 1,61 см слева; собственно жевательной мышцы - 1,53 см справа и 1,59 см слева; медиальной крыловидной мышцы - 1,43 см справа и 1,49 см слева.

В положении центральной окклюзии наблюдается смещение левой головки нижней челюсти назад и центральное положение правой головки нижней челюсти в суставной впадине.

Ds: Гипертония жевательных мышц, бруксизм.

Лечение: ортопедическое лечение - избирательное пришлифовывание зубов, использование каппы, созданной на основе параметров свободного межокклюзионного расстояния, которое в среднем равно 2 мм, на нижний зубной ряд; психологическая коррекция; сеансы видеокомпьютерного аутотренинга; психофармакотерапия; консервативное лечение у парадонтолога.

Курс лечения составил 2 месяца. Улучшения здоровья пациентка не отмечала. В связи с этим было предложено провести дополнительное обследование, в частности, аксиографию.

При графической регистрации движений нижней челюсти в левом ВНЧС (фиг.2) наблюдается совпадение траекторий открывания и закрывания рта на протяжении верхней трети длины пути в обоих направлениях. В средней фазе открывания рта отмечается искривление траектории движения вниз 4, что означает вывих диска, а в средней фазе закрывания рта - вверх 5, что говорит о вправлении диска. Аксиограмма правого ВНЧС - без изменений.

По результатам аксиографии диагноз был уточнен.

Ds: Гипертония жевательных мышц, дисфункция височно-нижнечелюстного сустава «щелкающая челюсть» (К 07.61).

Изменение плана лечения: Модифицирование толщины окклюзионной поверхности каппы, полученной на основе данных аксиографии, в области боковой группы зубов-антагонистов.

Новой каппой пациентка пользовалась на протяжении одного месяца и отметила значительное улучшение здоровья.

Через 2 недели после изменения плана лечения явления бруксизма и бессимптомного щелкающего шума исчезли, воспаление пошло на убыль. Улучшилось психическое состояние пациентки, в частности снизился уровень реактивной тревожности до низкого (29 баллов), личностной - до среднего (38 баллов). Нормализовались показатели миотонометрии жевательных мышц: тонус покоя слева и справа до 50 ед., тонус напряженности - до 190 ед.

На компьютерной томографии отмечается центральное положение правой и левой головок нижней челюсти в суставной впадине. Данные аксиограммы левого ВНЧС практически приблизились к показателям нормы.

Пример 3. Больная К., 39 лет, обратилась с жалобами на боль в височно-нижнечелюстном суставе слева и затрудненное открывание рта. Симптомы появились около 1 месяца назад как вследствие широкого открывания рта во время смеха.

Объективно: При открывании рта нижняя челюсть смещается влево, затем зигзагообразно вправо. Степень открывания рта составляет 38 мм. Пальпаторно определена гипертония собственно жевательных мышц. По переднему краю собственно жевательных мышц имеются болевые точки. Боль появляется также при проведении указательным пальцем вверх по крылочелюстным складкам. Морфологическая высота нижнего отдела лица не изменена.

Прикус глубокое резцовое перекрытие. Зубные ряды интактные. В боковой окклюзии определяется точечный преждевременный контакт на вторых молярах справа. В передней окклюзии отмечаются контакты в области передних зубов верхней и нижней челюсти. В задней окклюзии они локализуются в области дистально-щечных бугорков 16 и 46, 26 и 36 зубов.

Данные миотонометрии свидетельствуют о повышенном тонусе покоя (85-95 ед.) и тонусе напряжения жевательных мышц (256-270 ед.).

Электромиографически доказана гиперактивность мышц, в том числе - в покое. Показатели максимальной амплитуды электромиографической активности собственно жевательных мышц равняются 8500 uU справа и 7200 uU - слева; для височной мышцы они составляют 5500 uU справа и 5833 uU - слева.

Данные компьютерной томографии показывают, что в аксиальной проекции толщина наружной крыловидной мышцы равняется 1,68 см справа и 1,41 см слева. В коронарной проекции измеряли толщину собственно жевательной мышцы, которая равняется 1,59 см справа и 1,36 см слева и медиальной крыловидной 1,41 см справа и 1,29 см слева. В положении центральной окклюзии наблюдается смещение левой головки нижней челюсти назад и центральное положение правой головки нижней челюсти в суставной впадине.

Ds: Гипертония жевательных мышц, синдром болевой дисфункции левого височно-нижнечелюстного сустава (К 07.60), бруксизм.

План лечения: ортопедическое лечение - избирательное пришлифовывание зубов; психологическая коррекция; видеокомпьютерный аутотренинг; психофармакотерапия; ненаркотические анальгетики; физиотерапия.

Лечение продолжалось 1 месяц, улучшения не наблюдалось. В связи с этим было проведено дополнительное обследование, в частности, аксиография.

На аксиограмме левого ВНЧС (фиг.3) наблюдается несовпадение траекторий открывания и закрывания рта, которое регистрируется в виде двух петель. Первое петлевидное искривление образуется в начале 2 и в конце 6 открывания рта; второе - в начале 7 и в конце 3 закрывания рта. Аксиограмма правого ВНЧС - без изменений.

После проведенной аксиографии был уточнен диагноз: гипертония жевательных мышц, «щелкающая челюсть» (К 07.61), сочетающаяся с синдромом болевой дисфункции левого височно-нижнечелюстного сустава (К 07.60).

Изменение плана лечения: Создание каппы на основе данных аксиографии с целью устранения боли и щелканья в области левого ВНЧС, а также гипертонии жевательных мышц.

После 3 недель использования каппы пациентка отметила значительное улучшение здоровья, а через 1,5 месяца - полное восстановление функции височно-нижнечелюстного сустава, которое было подтверждено клиническими и параклиническими методами исследования.

Использование заявленного способа позволяет выявить изменения биомеханики жевательного аппарата у больных с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава, вызванной гипертонией жевательных мышц, на ранних стадиях заболевания, определить расположение суставных элементов, выработать индивидуальную для каждого больного тактику лечения и контролировать его результаты.

1. Способ регистрации щелкающего шума в височно-нижнечелюстном суставе у больных с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава, вызванной гипертонией жевательных мышц, заключающийся в том, что больному выполняют аксиографию при смещении нижней челюсти в вертикальной плоскости и при отклонении траекторий открывания и закрывания рта на аксиограмме от нормы регистрируют щелкающий шум, соответствующий вправлению или вывиху суставного диска.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что при отклонении траекторий открывания и закрывания рта от нормы на участках аксиограммы, соответствующих начальной фазе открывания рта и конечной фазе закрывания рта, диагностируют первый щелкающий шум, соответствующий вправлению суставного диска в начальной фазе открывания рта, и второй щелкающий шум, соответствующий вывиху суставного диска в конечной фазе закрывания рта.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что при отклонении траекторий открывания и закрывания рта от нормы на участках аксиограммы, соответствующих средней или конечной фазе открывания рта и средней или начальной фазе закрывания рта, диагностируют первый щелкающий шум, соответствующий вывиху суставного диска в средней или конечной фазе открывания рта, и второй щелкающий шум, соответствующий вправлению суставного диска в средней или начальной фазе закрывания рта.