Способ чрескостного остеосинтеза костей голени

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии. Проводят спицы через метафизарные отделы большеберцовой кости выше и ниже уровня перелома с монтажом аппарата на основе колец. Проксимальное кольцо при наложении чрескостного аппарата располагают эксцентрично по отношению к длинной оси большеберцовой кости и таким образом, чтобы стык полуколец совпадал с наружной гранью большеберцовой кости, а расстояние (L₁) от передней поверхности кости до внутренней части кольца равнялось 2,5 см. Проводят спицы с перекрестом за большеберцовой костью через каналы кондукторов, вставленных в отверстия кольца в позициях коридора 8′ и 10,5′; при этом спицу с позиции 8′ проводят через головку малоберцовой кости. Присоединяют к кольцу заранее собранный аппарат Илизарова. Устанавливают дистальное кольцо в зоне дистального метафиза большеберцовой кости на расстоянии L₃=L₁+0,3 см на передней поверхности большеберцовой кости, а на внутренней поверхности голени на расстоянии, равном L₄=L₂+0,3 см, где L₂=4+0,5 см - расстояние от середины поверхности большеберцовой кости до кольца по внутренней поверхности голени. Проводят через каналы кондукторов спицы, вставленные в отверстия кольца в позициях 8′ и 10′. Фиксируют спицы в кольце с натяжением. Предварительную репозицию отломков большеберцовой кости осуществляют дистракцией отломков, а окончательную - с помощью репозиционного узла, снабженного стержнями, введенными в отломки в позициях коридора голени 1-2. Соединяют парафрактурные кольца телескопическими стержнями не менее чем на один месяц при любой форме излома. Затем создают условия свободного скольжения телескопического стержня в трубке по длинной оси голени при циклической нагрузке на конечность. Способ обеспечивает исключение смещения отломков во фронтальной плоскости во время репозиции и лечения, снижение трудозатрат во время операции и времени наложения аппарата, повышение точности и безопасности проведения спиц по кондуктору через места с наименьшим мышечным массивом, снижение числа рецидивов и сокращение сроков лечения. 7 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и предназначено для лечения диафизарных переломов и последствий диафизарных переломов костей голени.

Известен способ остеосинтеза переломов длинных трубчатых костей путем чрескостного проведения в каждый отломок на разном уровне и под углом друг к другу двух перекрещивающихся спиц с упорными площадками и фиксации их в компрессионно-дистракционном аппарате (авторское свидетельство СССР №1199243, кл. А61В 17/56. Опубл. 23.12.85 г. Бюл. №47).

Недостатками известного способа являются высокий риск воспалительных осложнений у транссегментарно проведенных спиц с углом перекреста, близким к 90°; ограничение функции движений в суставах из-за прохождения спиц через мышечные массивы с образованием миофасциодезов и, как следствие, контрактур в суставах сегмента; длительность процесса репозиции отломков с рентгенологическим контролем.

Известен также способ остеосинтеза диафизарных переломов костей голени путем проведения через нее спиц и стержней с последующей фиксацией их к опорным элементам чрескостного аппарата. Сначала спицы проводят во фронтальной плоскости эксцентрично кпереди по отношению к центру поперечного размера кости на каждом уровне проведения спиц. После чего вводят стержни трансоссально пристеночно и параллельно наружной кортикальной пластине большеберцовой кости и под острым углом к ближайшему суставу (патент РФ №2062611, кл. А61В 17/56. Опубл. 27.06.1996 г.).

Данный способ позволяет избежать недостатков, присущих предыдущему способу, в частности ограничения функции движений в суставах. Но и он имеет некоторые недостатки. Например, проведение по одной спице во фронтальной плоскости с упорной площадкой или без нее в метафизах голени не предотвращает смещения отломков во время их репозиции. А избыточное использование стержней повышает травматичность способа и риск развития инфекции. Статичное же положение стержней исключает, при необходимости, маневры окончательной (точной) репозиции отломков.

Наиболее близким к предлагаемому по своей технической сущности является способ модульного чрескостного остеосинтеза костей голени с проведением через метафизарные отделы большеберцовой кости, выше и ниже уровня перелома четырех спиц во фронтальной плоскости, введением стержней-шурупов пристеночно и параллельно наружной кортикальной пластинке большеберцовой кости, монтажом аппарата на основе четырех колец. Промежуточные репозиционно-фиксационные опоры монтируют из секторов на основе 3/4 кольца и 1/3 кольца. Секторы на основе 1/3 кольца ориентируют по передневнутренней поверхности голени и фиксируют к ним по два стержня-шурупа. Причем угол введения одного из них открыт в сторону уровня перелома, а угол введения другого - в противоположную сторону. В послеоперационном периоде, исходя из клинико-рентгенологической динамики заживления костной раны, демонтируют сначала крайние опоры, а затем и секторы на основе 3/4 кольца промежуточных репозиционно-фиксационных опор вместе с репонирующими спицами (патент РФ №2310408, кл. А61В 17/56. Опубл. 20.11.2007 г.).

К недостаткам этого способа относятся:

- трудоемкая сборка аппарата Илизарова (необходимо монтировать опоры из секторов на основе 3/4 кольца и 1/3 кольца);

- проведение по одной спице в метафизах большеберцовой кости во фронтальной плоскости не предотвращает смещения отломков по спице во время их репозиции или случайного бокового удара в быту;

- диафизарная локализация спиц с упором вблизи перелома обязательно связана с «прошиванием» мышц, образованием миофасциодезов;

- за 9-11 недель, которые проходят до удаления чрескостных элементов, фиброзная околоспицевая зона мышц сращивается с надкостницей, вследствие чего уменьшается длина мышц и их сила;

- длительное нахождение в одном лечебном заведении снижает качество жизни иногородних пациентов;

- общие вопросы «воспитания регенерата» по Г.А.Илизарову во временном отрезке обозначены неточно: по Г.А.Илизарову удаляется только одна из перекрещивающихся спиц;

- после снятия модулей требуется ЛФК и разработка суставов;

- продолжительное время монтажа и лечения.

Задачей, на решение которой направлено заявленное изобретение, является повышение точности и безопасности проведения спиц по кондуктору через места с наименьшим мышечным массивом; снижение трудозатрат во время операции и времени наложения аппарата; исключение смещения отломков во фронтальной плоскости во время репозиции и лечения; стимуляция репаративного костеобразования по фазам остеогенеза.

Поставленная задача решается тем, что в способе чрескостного остеосинтеза костей голени с проведением спиц через метафизарные отделы большеберцовой кости выше и ниже уровня перелома, монтажом аппарата на основе колец, проксимальное кольцо при наложении чрескостного аппарата располагают эксцентрично по отношению к длинной оси большеберцовой кости и таким образом, чтобы стык полуколец совпадал с наружной гранью большеберцовой кости, а расстояние (L₁) от передней поверхности кости до внутренней части кольца равнялось 2,5 см. Проводят (фиг.1, 2) спицы с перекрестом за большеберцовой костью через каналы кондукторов, вставленных в отверстия кольца в позициях коридора 8 и 10,5. При этом спицу с позиции 8 проводят через головку малоберцовой кости (фиг.3). Присоединяют к кольцу заранее собранный аппарат Илизарова, и устанавливают дистальное кольцо в зоне дистального метафиза большеберцовой кости на расстоянии L₃=L₁+0,3 см на передней поверхности большеберцовой кости, а на внутренней поверхности голени - на расстоянии, равном L₄=L₂+0,3 см, где L₂=4±0,5 см - расстояние от середины поверхности большеберцовой кости до кольца по внутренней поверхности голени. Проводят через каналы кондукторов спицы, вставленные в отверстия кольца в позициях 8 и 10, фиксируют их в кольце с натяжением (фиг.4). Причем предварительную репозицию отломков большеберцовой кости осуществляют дистракцией отломков, а окончательную - с помощью репозиционного узла, снабженного стержнями (например, в форме крючка), введенными в отломки в позициях коридора голени 1-2. Соединяют парафактурные кольца телескопическими стержнями не менее чем на один месяц при любой форме излома. После чего создают условия свободного скольжения телескопического стержня в трубке по длинной оси голени при циклической нагрузке на конечность.

Расположение проксимального кольца при наложении чрескостного аппарата эксцентрично по отношению к длинной оси большеберцовой кости и таким образом, чтобы стык полуколец (на передней поверхности голени) совпадал с наружной гранью большеберцовой кости, а расстояние (L₁) от кости до внутренней части кольца равнялось 2,5 см, создает условия для точного совмещения позиций по «Эсперанто» (Барабаш А.П., Соломин Л.Н. «Эсперанто» проведения чрескостных элементов при остеосинтезе аппаратом Илизарова. - Новосибирск, 1998 г. - 187 с.) поперечного среза проксимального метафиза голени с одноименными позициями кольца аппарата Илизарова.

А проведение спиц через каналы кондукторов, вставленных в отверстия кольца в позициях 8′ и 10,5′ с перекрестом за большеберцовую кость приводит к заклиниванию отломка при смещении (репозиции) его кнаружи.

Проведение же спицы с позиции 8′ через головку малоберцовой кости позволяет избежать транзит спицы через мягкие ткани передне-наружного футляра голени.

Установка дистального кольца в зоне дистального метафиза большеберцовой кости на расстоянии L₃=L₁+0,3 см на передней поверхности большеберцовой кости, а на внутренней поверхности - на расстоянии, равном L₄=L₂+0,3 см, где L₂=4±0,5 см - расстояние от середины поверхности большеберцовой кости до кольца по внутренней поверхности голени, обеспечивает параллельность длинных осей аппарата и голени, что приводит к почти полной репозиции отломков при дистракции.

А проведение спиц через каналы кондукторов, вставленных в отверстия дистального кольца в позициях 8′ и 10′, создает условия для безопасного функционирования стопы в голеностопном суставе.

Фиксация же спиц в кольце с натяжением стабилизирует их в рабочем состоянии.

Осуществление предварительной репозиции отломков большеберцовой кости дистракцией отломков, а окончательной - с помощью репозиционного узла, снабженного стержнями-крюками, введенными в отломки в позициях коридора голени 1-2, приводит к устойчивой (прочной) фиксации отломков во всех плоскостях.

А соединение парафрактурных колец телескопическими стержнями не менее чем на один месяц при любой форме излома соответствует по времени I-II-й фазам репаративной регенерации, в которых необходима жесткая фиксация отломков для предотвращения дальнейшего разрушения тканей, дифференцировки клеток, образованию тканевых структур.

Создание же после соединения парафрактурных колец телескопическими стержнями условий свободного скольжения стержня в трубке по длинной оси голени при циклической нагрузке на конечность обеспечивает микроподвижность отломков на их стыке, подключение дополнительного источника остеогенеза - периоста и образование регенерата происходит уже за счет двух источников регенерации: периоста и эндоста.

Технический результат заключается в уменьшении числа рецидивов несращений и сокращении сроков лечения.

Способ реализуется следующим образом.

Перед проведением спиц через метафизы на коже голени чертой отмечают наружный край большеберцовой кости, а на дистальном отломке - его середину. Место соединения (позиция 12′) двух полуколец 1 и 2, образующих кольцо (фиг.1), располагают эксцентрично по наружному краю большеберцовой кости 3, в которую проводят консольную (мерную) спицу (не показана) в сагиттальной плоскости. Закрепляют спицу в кольце таким образом, чтобы расстояние от поверхности большеберцовой кости 3 до внутренней поверхности кольца (L₁) равнялось 2,5 см (фиг.1). Во фронтальной плоскости с внутренней поверхности голени проводят еще одну консольную спицу и закрепляют ее в кольце. Расстояние от середины внутренней поверхности большеберцовой кости 3 до кольца (L₂) обычно устанавливают в пределах 4,0±0,5 см. Затем в отверстия 4 кольца (позиции 8′ и 10,5′) вставляют кондуктор 5 (см., например, заявку на полезную модель РФ №2008130788 «Устройство для проведения спиц в аппарате внешней фиксации» с приоритетом от 25.07.2008 г.), риску (позиция 12′) которого устанавливают строго вертикально в сагиттальной плоскости (фиг.2, 3). По каналам 6 кондукторов 5 проводят пару спиц 7 и 8, одна из которых 8 проходит через головку малоберцовой кости 9, натягивают и фиксируют их в кольце. Подсоединяют к кольцу заранее собранный аппарат Илизарова. Консольные спицы с проксимального кольца удаляют. Устанавливают дистальное кольцо аппарата таким образом, чтобы передняя поверхность кольца (стык 10 полуколец 11 и 12) находилась от кости 13 на расстоянии L₃=L₁+0,3 см, т.е. на расстоянии 2,8 см, а внутренняя поверхность - на расстоянии L₄=L₂+0,3 см, например на расстоянии 4,3 см (фиг.4). В отверстия 14 кольца на позициях 8′ и 10′ аналогично устанавливают кондукторы 5. По их каналам 15 проводят спицы 16 и 17, которые с натяжением фиксируют на кольце.

При дистракции наступает репозиция отломков и, как правило, достигается почти полное их сопоставление. На промежуточных кольцах монтируют репозиционное устройство (см., например, патент РФ на изобретение №2068241 «Компрессионно-дистракционный аппарат»), в котором закрепляют чрескостно вводимый стержень. Идеальную стыковку отломков и их максимально жесткую фиксацию осуществляют проведением парафрактурных стержней в коридоре позиций голени 1-2. Форма стержней, их пространственная ориентация в кости может быть различной. Рентгеноконтроль проводят дважды: 1) после репозиции дистракции и 2) после репозиции парафрактурными стержнями, закрепленными в репозиционном устройстве. Время, затрачиваемое на наложение аппарата Илизарова из четырех колец при переломе голени, составляет 20-25 мин. В послеоперационном периоде движения в суставах разрешены на следующий день. Постельный режим продолжается до исчезновения болей, обычно 2-3 дня. Далее возможен свободный режим вне стационара в любом регионе РФ с дозированной нагрузкой на ногу в течение месяца. Затем стопорные винты телескопических стержней отвинчивают и создают условия для циклической компрессии стыка отломков при ходьбе. Микроподвижность по оси голени стимулирует периостальное костеобразование, увеличивая регенерат в объеме. Сращение отломков наступает, как правило, за 60 дней. Демонтаж аппарата проводят в перевязочной, после премедикации.

Пример. Пациент К., 1961 г.р. находился на лечении в клинике Саратовского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии (ФГУ«СарНИИТО Росмедтехнологий») с 01.12.07 г. по 18.12.07 г. Из анамнеза: на работе левая голень попала под тяжелый предмет. При падении подвернул стопу, почувствовал сильную боль в нижней трети голени, невозможность опороспособности на нижнюю конечность. После обращения в травматологический пункт установлен диагноз: закрытый винтообразный перелом на границе средней и нижней трети диафиза левой большеберцовой кости и верхней трети малоберцовой кости левой голени с ушибом мягких тканей (IC2). Наложена гипсовая лангетная повязка до средней трети бедра и больной направлен в ФГУ «СарНИИТО Росмедтехнологий» (фиг.5). После госпитализации и общеклинического обследования 03.12.07 г. произведена операция заявленным способом: комбинированный чрескостный остеосинтез левой голени (фиг.6). В послеоперационном периоде через 10 дней разрешена частичная нагрузка на конечность (до 50% от веса тела). Через 32 дня ходил почти с полной нагрузкой, используя трость. Стопорные винты телескопических стержней между дистальной базовой и промежуточной опорами распущены. Через 2,5 месяца после операции появилась периостальная реакция. После проведения клинической пробы аппарат внешней фиксации был демонтирован (фиг.7). Общий срок фиксации в аппарате внешней фиксации составил 76 дней.

Способ чрескостного остеосинтеза костей голени с проведением спиц через метафизарные отделы большеберцовой кости выше и ниже уровня перелома, монтажом аппарата на основе колец, отличающийся тем, что проксимальное кольцо при наложении чрескостного аппарата располагают эксцентрично по отношению к длинной оси большеберцовой кости и таким образом, чтобы стык полуколец совпадал с наружной гранью большеберцовой кости, а расстояние (L₁) от передней поверхности кости до внутренней части кольца равнялось 2,5 см, проводят спицы с перекрестом за большеберцовой костью через каналы кондукторов, вставленных в отверстия кольца в позициях коридора 8′ и 10,5′; при этом спицу с позиции 8′ проводят через головку малоберцовой кости, присоединяют к кольцу заранее собранный аппарат Илизарова, устанавливают дистальное кольцо в зоне дистального метафиза большеберцовой кости на расстоянии L₃=L₁+0,3 см на передней поверхности большеберцовой кости, а на внутренней поверхности голени на расстоянии, равном L₄=L₂+0,3 см, где
L₂=4+0,5 см - расстояние от середины поверхности большеберцовой кости до кольца по внутренней поверхности голени, проводят через каналы кондукторов спицы, вставленные в отверстия кольца в позициях 8′ и 10′, фиксируют их в кольце с натяжением, предварительную репозицию отломков большеберцовой кости осуществляют дистракцией отломков, а окончательную - с помощью репозиционного узла, снабженного стержнями, введенными в отломки в позициях коридора голени 1-2, соединяют парафрактурные кольца телескопическими стержнями не менее чем на один месяц при любой форме излома, после чего создают условия свободного скольжения телескопического стержня в трубке по длинной оси голени при циклической нагрузке на конечность.