Способ ранней диагностики церебральной ишемии различной степени тяжести у новорожденных

Изобретение относится к медицине, а именно к перинатологии и неонатологии. Для осуществления способа ранней диагностики церебральной ишемии различной степени тяжести у новорожденных определяют концентрацию среднемолекулярных пептидов в надосадочной части биологической жидкости носоглоточного аспирата. И при концентрации среднемолекулярных пептидов 0,386-0,714 единиц оптической плотности диагностируется церебральная ишемия легкой степени тяжести. При концентрации 0,715-0,785 единиц оптической плотности - церебральная ишемия средней степени тяжести. А при концентрации 0,786-0,853 единиц оптической плотности - церебральная ишемия тяжелой степени тяжести. Использование изобретения позволяет выявить церебральную ишемию различной степени тяжести на ранней стадии развития заболевания у новорожденных, что позволяет своевременно осуществить лечебно-профилактические мероприятия. 1 табл.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к перинатологии и неонатологии.

В развитии церебральной ишемии у новорожденных первостепенную роль играет трансплацентарное поступление к внутриутробному плоду недоокисленных продуктов обмена, а также эндотоксинов бактериальной и вирусной природы, накапливающихся в организме у беременных женщин при акушерской или экстрагенитальной патологии [1, 2, 3, 4]. На этом фоне в фетальном головном мозге развиваются индуцированные дефицитом кислорода и эндотоксинами повреждения нейронов, глиальных клеток и кровеносных сосудов, приводящие к развитию церебральной ишемии у новорожденных [5, 6]. Одним из интегральных показателей неонатальной эндотоксемии является увеличение концентрации среднемолекулярных пептидов с молекулярной массой от 300 до 5000 дальтон в носоглоточном аспирате новорожденных [7].

Наибольшую диагностическую ценность в установлении степени тяжести церебральной ишемии у новорожденных имеют биохимические методы, основанные на исследовании в крови и спинномозговой жидкости ключевых метаболических констант [8, 9]: в частности, сукцинатдегидрогеназы, α-глицерофосфатдегидрогеназы и глутаматдегидрогеназы в лимфоцитах крови [10], а также концентрации ТНФ-α в цереброспинальной жидкости [11].

Известен способ диагностики перинатальных поражений ЦНС у новорожденных с помощью оценки активности нейронспецифической енолазы (НСЕ), общей креатинкиназы в сыворотке крови, а также креатинкиназы (ВВ) и нейронспецифической енолазы (НСЕ) в церебральной жидкости [12].

Недостатками известного способа являются:

1. Использование метаболических и энзиматических параметров крови и спинномозговой жидкости для диагностики церебральной ишемии различной степени тяжести у новорожденных предполагает проведение венепункции пуповины и люмбальной пункции, сопряженных с риском травматизации этих анатомических образований.

2. Диагностическая ценность метаболических и энзиматических тестов возрастает при их двухкратном использовании в течение нескольких суток после рождения пациентов, что, с одной стороны, еще в большей степени повышает риск возникновения осложнений вышеуказанных диагностических манипуляций, а с другой - значительно увеличивает срок постановки клинического диагноза.

Задачей предлагаемого способа является обеспечение ранней диагностики церебральной ишемии различной степени тяжести у новорожденных с помощью определения уровня среднемолекулярных пептидов в надосадочной части биологической жидкости носоглоточного аспирата, исключающее риск травматизации вены пуповины и анатомических структур спинномозгового канала.

Сущность способа ранней диагностики церебральной ишемии различной степени тяжести у новорожденных заключается в следующем:

1. К стерильному шприцу присоединяют мягкий зонд, выполненный, например, из полихлорвинила.

2. Зонд осторожно вводят в полость носа новорожденному сразу после рождения.

3. Шприцем медленно насасывают 2,5-3 мл биологической жидкости, содержащейся в носовых ходах и носоглотке у новорожденного.

4. Полученные 2,5-3 мл биологической жидкости носоглоточного аспирата центрифугируют на центрифуге при 1500 об/мин в течение 10 минут для получения ее надосадочной части.

5. Для определения среднемолекулярных пептидов экспресс-методом в центрифужную пробирку наливают 1,0 мл надосадочной части биологической жидкости носоглоточного аспирата, добавляют 0,5 мл 10% трихлоруксусной кислоты. Эту смесь встряхивают и центрифугируют в течение 30 минут при 3000 об/мин. Детекцию надосадочной части биологической жидкости носоглоточного аспирата, освобожденной от грубодисперсных белков, осуществляют после предварительного разведения, при котором к 0,5 мл надосадочной части биологической жидкости носоглоточного аспирата добавляют 4,5 мл дистиллированной воды. Измерения осуществляют на спектрофотометре, например СФ-16 или HITACHI -557 (Япония), при длине волны 280 нм (Е_28о)[13] в единицах оптической плотности (ед. опт. плот.).

6. Определяют концентрацию среднемолекулярных пептидов в надосадочной части биологической жидкости носоглоточного аспирата.

7. Проводят раннюю диагностику церебральной ишемии различной степени тяжести: при концентрации среднемолекулярных пептидов 0,386-0,714 единиц оптической плотности диагностируют раннюю стадию развития церебральной ишемии легкой степени тяжести, при уровне среднемолекулярных пептидов 0,715-0,785 единиц оптической плотности диагностируют раннюю стадию развития церебральной ишемии средней степени тяжести, а при уровне среднемолекулярных пептидов 0,786-0,853 единиц оптической плотности - диагностируют раннюю стадию развития церебральной ишемии тяжелой степени тяжести.

Для установления зависимости между выраженностью эндотоксикоза и степенью тяжести церебральной ишемии исследовалась концентрация среднемолекулярных пептидов в надосадочной части биологической жидкости носоглоточного аспирата при рождении у 20 новорожденных с диагностированной в раннем неонатальном периоде развития церебральной ишемией легкой степени тяжести, у 21 новорожденного - с церебральной ишемией средней степени тяжести и у 22 новорожденных - с церебральной ишемией тяжелой степени тяжести.

Контролем являлась группа из 32 новорожденных с нормальным течением раннего неонатального периода от матерей с физиологически протекающей беременностью.

Показатели концентрации среднемолекулярных пептидов в надосадочной части биологической жидкости носоглоточного аспирата у здоровых новорожденных (контрольная группа), у новорожденных с церебральной ишемией различной степени тяжести представлены в таблице.

Концентрация среднемолекулярных пептидов в надосадочной части биологической жидкости носоглоточного аспирата сразу после рождения у новорожденных с развившейся через 4-6 часов церебральной ишемией различной степени тяжести
Статистические показатели	Концентрация среднемолекулярных пептидов в надосадочной части биологической жидкости носоглоточного аспирата у новорожденных при рождении (ед. опт. пл.)
Контрольная группа (n=32)	Церебральная ишемия легкой степени тяжести (n=20)	Церебральная ишемия средней степени тяжести (n=21)	Церебральная ишемия тяжелой степени тяжести (n=22)
М	0,330	0,550	0,750	0,820
m	0,01	0,02	0,001	0,001
G	0,037	0,109	0,023	0,022
М±1,5δ	0,275-0,385	0,386-0,714	0,715-0,785	0,786-0,853
p	-	<0,001	<0,001	<0,001
Примечание: p - уровень значимости различий с показателями в контрольной группе; n = количество случаев

Из таблицы видно, что за 4-6 часов до развития клинических признаков церебральной ишемии легкой степени тяжести у новорожденных отмечалось повышение концентрации среднемолекулярных пептидов в надосадочной части биологической жидкости носоглоточного аспирата до 0,386-0,714 единиц оптической плотности. При рождении до появления признаков церебральной ишемии средней степени тяжести у новорожденных регистрировалось увеличение содержания среднемолекулярных пептидов в надосадочной части биологической жидкости носоглоточного аспирата до 0,715-0,785 единиц оптической плотности. При рождении до появления признаков церебральной ишемии тяжелой степени тяжести у новорожденных диагностировался рост показателей среднемолекулярных пептидов в надосадочной части биологической жидкости носоглоточного аспирата до 0,786-0,853 единиц оптической плотности.

Учитывая статистически достоверные различия концентрации среднемолекулярных пептидов в надосадочной части биологической жидкости носоглоточного аспирата у новорожденных на ранней стадии развития церебральной ишемии, мы предлагаем использовать показатели концентрации среднемолекулярных пептидов в надосадочной части биологической жидкости носоглоточного аспирата как критерии ранней диагностики заболевания легкой, среднетяжелой и тяжелой степени тяжести. При концентрации среднемолекулярных пептидов в надосадочной части биологической жидкости носоглоточного аспирата новорожденных 0,275-0,385 единиц оптической плотности диагностируют нормальное течение раннего неонатального периода без признаков церебральной ишемии.

Для иллюстрации эффективности предлагаемого способа диагностики церебральной ишемии различной степени тяжести приводим клинические примеры.

Пример 1.

Новорожденная П. Родилась от первой беременности. Мать регулярно наблюдалась в женской консультации, где находилась на учете с 6 недель. Течение первого, второго и третьего триместров беременности без особенностей. Группа крови А(II), резус - положительный. Роды первые, в срок, через естественные родовые пути. Околоплодные воды светлые.

Клинический диагноз матери: Роды первые в срок. Амниотомия. Эпизиотомия.

Родилась девочка с массой 3890 г, длиной 55 см, окружностью головы 35 см и груди 33 см. В родильном зале оценка по Апгар 8/9 баллов. Группа крови А(II), резус - положительный. Диагноз при рождении: период новорожденности. В крови у ребенка при рождении количество лейкоцитов равнялось 10,2·10⁹/л, эоз. 1%, п/я 2%, с/я 62%, лимфоцитов 31% и моноцитов 4%. Концентрация среднемолекулярных пептидов в надосадочной части биологической жидкости носоглоточного аспирата, полученного сразу после рождения ребенка, составляла 0,345 единиц оптической плотности.

Состояние новорожденной при рождении было удовлетворительным.

Кожа лица и туловища розового цвета. Большой родничок 1,5×1,5 см, не напряжен. Крик громкий. У ребенка отмечался нормальный мышечный тонус и сухожильные рефлексы. Физиологические рефлексы четко выражены. Тоны сердца ясные, ритмичные до 142 ударов в 1 минуту. Частота дыхания 45 в 1 минуту. Дыхание в легких проводится по всем полям, пуэрильное. Наружные половые органы развиты правильно по женскому типу. Помочилась в родильном зале. Допплерометрическое исследование кровеносных сосудов головного мозга у новорожденной двухдневного возраста показало, что индекс резистентности в ее средней мозговой артерии составляет 0,67.

Ранний неонатальный период протекал без осложнений. Пуповина отпала на 3 сутки. Проведена вакцинация (гепатит В на 1 сутки, противотуберкулезная вакцина БЦЖ - на 5 сутки). Ребенок выписан из отделения в удовлетворительном состоянии.

Клинический диагноз: Период новорожденности.

Пример 2. Новорожденная Л. Родилась от второй беременности. Мать на учете в женской консультации с 7 недель. В анамнезе 1 медицинский аборт без осложнений. В 16 недель угроза прерывания беременности, по поводу которой лечилась в течение 2 недель в стационаре. В 19 недель перенесла грипп A(H3N2) с головной болью, с повышением температуры тела до 37,8°C, ознобами, слезотечением, болями при движении глазных яблок, слабостью, адинамией и клиникой острого ринофарингита. В течение недели проводилось лечение народными средствами (чай с малиной, полоскание горла отваром ромашки). Дважды принимала аспирин по 0,5 г при повышении температуры более 37,5°C. В 33 недели отмечались угрожающие преждевременные роды и внутриутробная гипоксия плода. Получала лечение в течение 2 недель в акушерском стационаре. Группа крови В(III), резус - положительный. Роды через естественные родовые пути. Околоплодные воды светлые.

Клинический диагноз матери: Роды первые, в срок. Осложненное течение данной беременности (грипп A(H3N2) и угроза прерывания). Хроническая фетоплацентарная недостаточность.

Родилась девочка с массой 3070 г, длиной 52 см, окружностью головы 33,5 см и груди 33 см. Оценка состояния здоровья ребенка по Апгар в родильном зале составляла 6/7 баллов. Группа крови А(II), резус - положительный. В крови у ребенка при рождении количество лейкоцитов равнялось 8,1·10⁹/л, п/я 1%, с/я 65%, лимфоцитов 30% и моноцитов 4%. Концентрация среднемолекулярных пептидов в надосадочной части биологической жидкости носоглоточного аспирата, полученного сразу после рождения ребенка, составляла 0,550 единиц оптической плотности.

Состояние новорожденной при рождении удовлетворительное. Кожа лица, конечностей и туловища розовая, чистая. Большой родничок 1,5х1,5 см, не напряжен. У младенца выявлялись нормальный мышечный тонус и сухожильные рефлексы. Физиологические рефлексы нечетко выражены. Тоны сердца ясные, ритмичные до 142 ударов в 1 минуту. Частота дыхания 45 в 1 минуту. Дыхание в легких пуэрильное. Отведение в тазобедренных суставах полное. Наружные половые органы развиты правильно по женскому типу. Мочилась в родильном зале.

При повторном осмотре ребенка через 6 часов отмечается отрицательная динамика. Состояние новорожденной ближе к удовлетворительному. Ребенок однократно срыгивал. Появилась вялость и цианоз носогубного треугольника. Крик стал слабый. Активность снижена. Отмечался преходящий легкий тремор рук и подбородка. Наблюдалось снижение мышечного тонуса в нижних конечностях. Сухожильные рефлексы не четкие. Физиологические рефлексы ослаблены (Моро и опоры). Тоны сердца приглушенные, ритмичные до 132 ударов в 1 минуту. Частота дыхания 42 в 1 минуту. Дыхание через нос не затруднено. При аускультации отмечалась тенденция к ослаблению дыхания. Прогрессивно снижалась двигательная активность. Слабо выражен симптом Грефе. Допплерометрический анализ сосудов головного мозга у младенца на 2 сутки показал увеличение индекса резистентности в средней мозговой артерии до 0,75.

Признаки гипервозбудимости и двигательные нарушения купировались у ребенка в течение 5 суток.

Клинический диагноз новорожденной: Церебральная ишемия легкой степени тяжести.

Пример 3.

Новорожденный Г. Родился от первой беременности, протекавшей до 7 недель на фоне раннего гестоза с клиническими симптомами тошноты. Мать в 18 недель перенесла грипп A(H3N2) с головной болью, повышением температуры до 37,9°C, ознобом, болью при движении глаз, слезотечением, слабостью, адинамией и сухим кашлем. Лечилась народными средствами в течение 10 дней. Группа крови 0(I), резус - отрицательный. В женской консультации наблюдалась регулярно с 7 недель беременности. Околоплодные воды с примесью мекония.

Клинический диагноз матери: Роды первые, в срок, быстрые. Раннее отхождение околоплодных вод. Умеренное многоводие. Хроническая внутриутробная гипоксия плода. Резус-отрицательная кровь без титра антител. Амниотомия. Эпизиотомия.

Родился мальчик с массой 3435 г, длиной 53 см, окружностью головы 35 см и груди 34 см. Оценка состояния здоровья ребенка по Апгар в родильном зале составляла 7/7 баллов. Группа крови 0(I), резус - положительный. В крови у ребенка при рождении количество лейкоцитов равнялось 13,9·10⁹/л, эоз. 4%, п/я 4%, с/я 56%, лимфоцитов 36%. Концентрация среднемолекулярных пептидов в надосадочной части биологической жидкости носоглоточного аспирата, полученного сразу после рождения ребенка, составляла 0,755 единиц оптической плотности.

Состояние новорожденного при рождении удовлетворительное. Кожа лица, конечностей и туловища розовые, чистые. Большой родничок 1,5×1,5 см, не напряжен. При осмотре младенца выявлялись нормальный мышечный тонус и сухожильные рефлексы. Физиологические рефлексы нечетко выражены. Тоны сердца ясные, ритмичные до 138 ударов в 1 минуту. Частота дыхания 50 в 1 минуту. Дыхание в легких пуэрильное. Наружные половые органы развиты правильно по мужскому типу, яички опущены в мошонку. Мочился в родильном зале. Отведение в тазобедренных суставах полное, не затруднено.

При повторном осмотре ребенка через 6 часов отмечается отрицательная динамика. Состояние новорожденного средней степени тяжести. У ребенка появилась гиперестезия, болезненный крик. Головка с тенденцией к запрокидыванию кзади. Ребенок неактивен. Цианоз носогубного треугольника и акроцианоз. Большой родничок 1,5×1,5 см, умеренно напряжен. Наблюдалось повышение мышечного тонуса в нижних конечностях. Физиологические рефлексы ослаблены (Моро и опоры). Тоны сердца приглушенные до 145 ударов в 1 минуту. Частота дыхания 54 в 1 минуту. Дыхание через нос не затруднено. При аускультации отмечалась тенденция к ослаблению дыхания по задней поверхности легких. На фоне беспокойства у ребенка отмечалось повышение напряженности родничков. На фоне роста общей гиперестезии у ребенка выявлялся выраженный симптом Грефе и косоглазие. Допплерометрически при исследовании церебральных сосудов у ребенка на 2 сутки индекс резистентности в средней мозговой артерии составлял 0,78.

Клинический диагноз новорожденного: Церебральная ишемия средней степени тяжести. Гипертензионный синдром.

Пример 4.

Новорожденный К. Родился от первой беременности, которая протекала с симптомами легкого гестоза (тошнота, рвота до 1 раза в сутки). В 20 недель мать перенесла обострение хронического обструктивного бронхита и фетоплацентарную недостаточность. Лечилась в стационаре 21 день. В женской консультации наблюдалась регулярно с 5 недель. Группа крови 0(I), резус -положительный. Роды первые, в срок, через естественные родовые пути. Околоплодные воды зеленые.

Клинический диагноз матери: Роды первые, в срок. Хроническая фетоплацентарная недостаточность. Хроническая внутриутробная гипоксия плода (осложненное течение данной беременности - обострение хронического обструктивного бронхита в 20 недель). Эпизиотомия. Эпизиорафия.

Родился мальчик с массой 3520 г, длиной 56 см, окружностью головы 34 см и груди 33 см. В родильном зале оценка по Апгар 4/7 баллов. Группа крови 0(I), резус - положительный. Состояние новорожденного при рождении ближе к удовлетворительному. Кожа лица, конечностей и туловища чистые. Отмечается цианоз носогубного треугольника. Мышечный тонус и сухожильные рефлексы вызываются. Физиологические рефлексы нечетко выражены. Тоны сердца приглушенные, ритмичные до 147 ударов в 1 минуту. Частота дыхания 45 в 1 минуту. Дыхание в легких ослабленное. Наружные половые органы развиты правильно по мужскому типу. Мочился в родильном зале.

При рождении у ребенка количество лейкоцитов составляло 10,0·10⁹/л, п/я 2%, с/я 61%, лимфоцитов 35%, моноцитов 2%. Концентрация среднемолекулярных пептидов в надосадочной части биологической жидкости носоглоточного аспирата, полученного сразу после рождения ребенка, составляла 0,825 единиц оптической плотности.

При осмотре ребенка через 6 часов наблюдалась отрицательная динамика. Состояние новорожденного тяжелое. Кожа лица и носогубного треугольника с цианотическим оттенком. Срыгивание аспирированными околоплодными водами с меконием. Отмечалась асимметрия углов рта. Регистрировалось значительное снижение активности, мышечного тонуса, угнетение сухожильных и физиологических рефлексов. Тоны сердца приглушенные, ритмичные до 158 ударов в 1 минуту. Частота дыхательных движений 47 в 1 минуту. При аскультации дыхание проводилось над большей поверхностью легких, ослабленное. Отмечалось умеренно выраженное вздутие кишечника. При беспокойстве наблюдалось повышение напряженности большого родничка и его пульсация, а также значительное снижение двигательной активности. Выявлялось чередование избирательного повышения тонуса в сгибательных мышцах, переходящее в судороги. Наблюдались резко выраженный симптом Грефе, а также нистагм и косоглазие. Обращала внимание асимметрия мышечного тонуса. Допплерометрическое исследование сосудов головного мозга на 2 сутки показало повышение индекса резистентности в средней мозговой артерии до 0,82. Признаки вегето-висцеральных дисфункций и судорожный синдром диагностировались у ребенка в течение 8 суток.

Клинический диагноз новорожденного: Церебральная ишемия тяжелой степени тяжести. Гипертензионный синдром. Судорожный синдром. Синдром вегето-висцеральных дисфункций.

Технический результат предлагаемого изобретения заключается в следующем:

1. Позволяет по величине концентрации среднемолекулярных пептидов в надосадочной части биологической жидкости носоглоточного аспирата при рождении ребенка у женщин с акушерской и экстрагенитальной патологией в период беременности диагностировать любую степень церебральной ишемии на ранней стадии заболевания.

2. Позволяет своевременно осуществлять лечебно-профилактические мероприятия, направленные на предотвращение развития наиболее грозных симптомов церебральной ишемии различной степени тяжести у новорожденных.

Информационные источники

1. Гориков И.Н., Нахамчен Л.Г., Сорокина Т.С. Клинико-лабораторные маркеры внутриутробного инфицирования новорожденных от матерей, больных хроническим обструктивным бронхитом./ Аллергология и иммунология. - 2008. - Т.9, №1. - С.143.

2. Елютин Д.В., Садчиков Д.В., Шанина Н.Ю., Маршалов Д.В. и другие. Эндогенная интоксикация у женщин с гестозом, перенесших операцию кесарева сечения. // Акуш. и гин. - 2002. - №1. - С.20-23.

3. Полякова С.М. Некоторые аспекты действия хронической гипоксии на развивающийся мозг плода. // Тезисы докладов XI Всесоюзного съезда детских врачей 30 ноября - 3 декабря 1982 г., Москва, 1982. - С.205-206.

4. Гипоксия плода и новорожденного. / Под ред. М.Я.Студеникина (СССР), Н. Халлмана (Финляндия). Совместное издание СССР - Финляндия. - М.: Медицина, 1984.- 240 с.

5. Барашнев Ю.И. Гипоксическая энцефалопатия: гипотезы патогенеза церебральных расстройств и поиск методов лекарственной терапии. // Росс. Вестник перинатологии и педиатрии. - 2002. - Т.47, №1. - С.6-13.

6. Бариков В.А., Тарасенко Э.В. Влияние неблагоприятных факторов в пре- и перинатальный периоды развития на ликворную систему головного мозга новорожденных детей. // Акуш. и гинекол. - 1996. - №3, - С.47-49.

7. Гориков И.Н. Клинико-метаболические критерии внутриутробного инфицирования новорожденных вирусом гриппа A(H3N2). // Вопросы современной педиатрии. - 2003. - Т.2. - Приложение №1. - С.88.

8. Райвио К.О., Антонов А.Г., Сафонова Т.Я. Биохимические параметры гипоксии плода и новорожденного. // Гипоксия плода и новорожденного./ Под ред. М.Я.Студеникина, Н.Халтмана. Совместное издание СССР-Финляндия. - М.: Медицина, 1984. - С.91-115.

9. Mathew O.P., Voepe J.J. Neonatal intraventricular hemorrhage hypoglycorrachia and ist relationship to CSF lactate levels./J.Pediat. - 1980. - V.97, №2. - P.292-294.

10. Болотокова Р.А. Перинатальные поражения центральной нервной системы у недоношенных новорожденных при осложненном течении родов в зависимости от способа родоразрешения: Автореф. дис… канд. мед. наук, Москва, 2005. - 25 с.

11. Миночкин П.И. Клинико-лабораторные диагностические критерии внутриутробных инфекций у детей с перинатальными неврологическими поражениями: Автореф. дис…канд. мед. наук, Челябинск, 2000. - 21 с.

12. Баканов М.И., Алатырцев В.В., Подкопаев В.Н. Новые биохимические критерии диагностики и прогноза перинатальных поражений ЦНС у новорожденных детей. // Медицинский научный и учебно-методический журнал. - 2001. - №1. - С.126-141.

13. Самсонов В.П., Луценко М.Т., Новик Е.В. Диагностика различных степеней эндотоксикоза при абсцессах легких: методические рекомендации МЗ РСФСР, Институт физиологии и патологии дыхания СО АМН СССР. - Благовещенск, 1988. - 10 с.

Способ ранней диагностики церебральной ишемии различной степени тяжести у новорожденных путем биохимического исследования, отличающийся тем, что в надосадочной части биологической жидкости носоглоточного аспирата определяют среднемолекулярные пептиды: при концентрации среднемолекулярных пептидов 0,386-0,714 единиц оптической плотности диагностируют церебральную ишемию легкой степени тяжести, при концентрации среднемолекулярных пептидов 0,715-0,785 единиц оптической плотности диагностируют церебральную ишемию средней степени тяжести, а при концентрации среднемолекулярных пептидов 0,786-0,853 единиц оптической плотности диагностируют церебральную ишемию тяжелой степени тяжести.