Способ эпидуральной анестезии

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии и реаниматологии, и может быть использовано в качестве анестезиологического пособия при необходимости оперативных вмешательств при переломах таза и повреждениях нижних конечностей. Для этого осуществляют пункцию эпидурального пространства. Предварительно подогревают 0,75% раствор наропина до температуры 40-42°C с последующим введением 13-20 мл такого раствора в эпидуральный катетер под контролем температурного датчика. При этом нагнетание раствора в эпидуральный катетер начинают с момента снижения температуры раствора ниже 36°С и завершают нагнетание до начала снижения температуры раствора ниже 30°С. Способ позволяет обеспечить сокращение времени наступления полноценного блока при эпидуральной анестезии при одновременном снижении дозы раствора наропина за счет уменьшения константы диссоциации и увеличения неионизированной фракции препарата вследствие достижения определенной температуры введения раствора анестетика. 1 ил.

 

Изобретение относится к медицине, к анестезиологии-реаниматологии, и может быть использовано как анестезиологическое пособие при травматичных оперативных вмешательствах на нижних конечностях и нижнем этаже брюшной полости.

Аналогом предложенного способа является эпидуральная анестезия (ЭА) карбонизированным 2% лидокаином (специальная фармакологическая форма раствора анестетика, выпускаемая в Канаде) [4] и обычная эпидуральная анестезия 1% наропином в дозе 200 мг и выше [2, 3]. Оба вида ЭА предложены с целью решения проблемы обезболивания пятого поясничного (L₅) и первого крестцового спинального нерва (S₁) при обычной поясничной ЭА. Недостатком поясничной ЭА упомянутых аналогов является неудовлетворительное обезболивание в зоне L₅-S₁, применение современных амидных анестетиков эту проблему до конца не решает [4]. Поскольку карбонизированные растворы местных анестетиков не зарегистрированы в РФ, то и не существует возможности выполнения ЭА с использованием данного типа препаратов. Что же касается 1% наропина, то можно получить достаточно глубокий блок при использовании достаточно большой дозы препарата. Однако при значительных дозах этого анестетика возможны системные реакции и передозировка, если речь идет об одномоментном введении, несмотря на относительно невысокую токсичность наропина [2,3]. Кроме того, следует отметить высокую стоимость медикамента, причем 1% наропин - самая дорогая позиция среди всех лекарственных форм данного медикамента. 0.75% наропин стоит дешевле и расходуется в меньших количествах при лучшем клиническом эффекте в случае его использования в подогретом виде. Вторым недостатком данного препарата следует считать относительно длинный латентный период действия (согласно инструкции начало действия препарата составляет ориентировочно 10-20 минут). Для более точного подбора дозы требуется введение препарата дробным способом с последующей оценкой, после экспозиции, каждой части введенной дозы, что еще более увеличивает суммарное время, необходимое для наступления полноценной анестезии.

Прототипом данного способа является идея А.В.Вишневского использовать раствор анестетика в теплом виде для проведения местной анестезии по методу ползучего инфильтрата [1].

Сущность изобретения выражается совокупностью существенных признаков, достаточной для достижения технического результата, состоящего в улучшении качественных клинико-фармакологических характеристик препарата за счет его подогрева до температуры (30-36)°С, и существенном повышении информативности клинических признаков эпидуральной анестезии при сокращении времени до начала операции.

Сущность изобретения состоит в том, что способ анестезиологического пособия при переломах таза и операциях на нижних конечностях включает эпидуральную анестезию подогретым раствором анестетика. В качестве анестетика применяется 0.75% раствор наропина в объеме 13-20 мл, предварительно подогретый до температуры (40-42)°С, который вводится через эпидуральный катетер под контролем температурного датчика.

Преимуществом предлагаемого метода является то, что теплый 0.75% наропин в 2 раза сокращает время наступления полноценного блока при ЭА и решает проблему резистентности L₅-S₁ при использовании его в меньших дозах. Причиной данного феномена, как и в способе, предложенном А.В.Вишневским, является то, что повышение температуры раствора любого местного анестетика приводит к уменьшению константы диссоциации и увеличению неионизированной фракции препарата (т.н. «свободного основания») [5]. Предлагаемый метод лишен недостатков, присущих аналогам.

Температура вводимого раствора контролируется и регулируется во время процедуры ЭА.

Преимуществом предложенного способа является техническая простота и надежность.

Способ применяется следующим образом.

После выполнения катетеризации эпидурального пространства в поясничном отделе общепринятым способом, проведения аспирационной пробы, введения тест-дозы (60 мг лидокаина), и при отсутствии признаков спинальной анестезии, начинают медленную подачу из шприца в подводящую часть эпидурального катетера, предварительно подогретого до (40-42)°С 0.75% раствора наропина в объеме 13-20 мл. В процессе работы происходит естественное охлаждение препарата в шприце и катетере, имеющих комнатную температуру. Температура раствора, поступающего в отводящую часть эпидурального катетера, контролируется штатным сертифицированным тепловым датчиком Дрегер-гамма-инфинити (см. чертеж), и не должна превышать 36°С. С момента снижения температуры ниже показания 36°С начинают нагнетание раствора в эпидуральный катетер, которое завершают до начала снижения показания датчика температуры ниже 30°С.

При правильной установке катетера в эпидуральное пространство через 3-5 минут (от момента введения тест-дозы) пациент начинает ощущать потепление в ногах, а через 10-15 минут развивается глубокий блок нижних конечностей с релаксацией мышц. Во время операции болезненные манипуляции на крупных суставах нижних конечностей (в первую очередь на тазобедренном суставе), входящих в зону иннервации L₅-S₁, ничем себя не проявляют.

Клинические примеры:

1. Больная Ш-ва Р.С., 57 лет. История болезни №2091 (23.04.2008). Выполнено тотальное эндопротезирование левого коленного сустава.

Катетеризация эпидурального пространства; конец катетера выведен на уровень L_2-3. Аспирационная проба. Тест-доза 60 мг лидокаина. Введено 20 мл 0.75% наропина, подогретого до температуры 30°С, потепление в ступнях через 3 минуты 26 секунд, полное онемение конечностей через 12 минут 13 секунд, начало операции через 15 минут после начала эпидуральной анестезии. Медикаментозный сон 20 мг релиума. Длительность операции 2 часа 15 минут. Послеоперационная анальгезия конечностей (до начала пролонгированной эпидуральной анестезии) 2 часа. Обезболивание и послеоперационный период без осложнений.

2. Больной К-в Ю.С., 58 лет. История болезни №1802 (09.04.2008). Выполнено тотальное эндопротезирование левого тазобедренного сустава.

Катетеризация эпидурального пространства; конец катетера выведен на уровень L_2-3. Аспирационная проба. Тест-доза 60 мг лидокаина. Введено 20 мл 0.75% наропина, подогретого до температуры 31°С, потепление в ступнях через 2 минуты 47 секунд, полное онемение конечностей через 10 минут 46 секунд, начало операции через 15 минут после начала эпидуральной анестезии. Медикаментозный сон 20 мг релиума. Длительность операции 1 час. Послеоперационная анальгезия конечностей (до начала пролонгированной эпидуральной анестезии) 3 часа 24 минуты. Обезболивание и послеоперационный период без осложнений.

Источники информации

1. Вишневский А.В. Местное обезболивание по методу ползучего инфильтрата. // Москва, Медгиз, 1942.

2. В.М.Мизиков. Новый местный анестетик длительного действия ропивакаина гидрохлорид. Москва НКХЦ РАМН, 2000.

3. Наропин. Инструкция по применению.

4. P.R.Bromage. Epidural analgesia. Philadelpia: Saunders 1978. P.134.

5. Kamaya H, Hayes JJ Jr, Ueda I. Dissotiation constants of local anesthetics and their temperature dependence. Anesthesia Analgesia, 1983, 62; 1025-30.

Способ анестезиологического пособия при переломах таза и операциях на нижних конечностях, включающий эпидуральную анестезию подогретым раствором анестетика, отличающийся тем, что в качестве анестетика в эпидуральный катетер под контролем температурного датчика вводят 0,75%-ный раствор наропина в объеме 13-20 мл, предварительно подогретый до температуры 40-42°С, причем нагнетание раствора в эпидуральный катетер начинают с момента снижения температуры раствора ниже 36°С и завершают нагнетание до начала снижения температуры раствора ниже 30°С.