Способ многокомпонентного лечения местнораспространенного рака шейки матки

Изобретение относится к медицине, онкологии и может быть использовано для многокомпонентного лечения местнораспространенного рака шейки матки. Для этого лечение проводят в три этапа. На первом этапе проводят 2 курса системной полихимиотерапии. На втором этапе выполняют эмболизацию маточных артерий с двух сторон. На третьем этапе проводят курс сочетанной лучевой терапии. При этом проводят дистанционную гамма-терапию в динамическом режиме. Облучают с двух открытых противолежащих полей размерами 16×17-19 см при разовой очаговой дозе 4 Гр до суммарной очаговой дозы 18 изо Гр. Затем выполняют дистанционную гамма-терапию с фракционированием разовой очаговой дозы по 2 Гр до суммарной очаговой дозы 30 изо Гр. Затем после 10-14-дневного перерыва проводят дистанционную гамма-терапию с четырех разведенных полей размерами 6×17-19 см при разовой очаговой дозе 2 Гр до суммарной очаговой дозы 50 Гр. Внутриполостную гамма-терапию выполняют с фракционированием разовой дозы по 10 Гр до суммарной очаговой дозы 50 Гр. Заявленный способ позволяет оптимизировать лечение местнораспространенного рака шейки матки и повысить его эффективность.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к лучевому лечению, и предназначено для повышения эффективности химиолучевого лечения больных местнораспространенным раком шейки матки IIb-IIIb стадии.

К общепризнанным способам лечения больных местнораспространенным раком шейки матки относится, например, сочетанная лучевая терапия по расщепленному курсу, по следующей схеме: на 1 этапе проводят дистанционную гамма-терапию с двух открытых противолежащих полей размерами 16×17-19 см, с разовой очаговой дозой в зонах регионарного метастазирования 2 Гр, до суммарной очаговой дозы 30 Гр, затем после 10-14-дневного перерыва проводят второй этап лучевой терапии, который заключается в дистанционной гамма-терапии с 4-х разведенных полей размерами 6×17-19 см, с расстоянием между полями 6 см, разовой очаговой дозой в зонах регионарного метастазирования 2 Гр, до суммарной очаговой дозы 50 Гр в сочетании с внутриполостной гамма-терапией с разовой очаговой дозой в области первичного очага 5 Гр, до суммарной очаговой дозы 50 Гр. Однако при применении лучевой терапии с фракционированием разовой очаговой дозы в традиционном режиме 5-летняя выживаемость по литературным данным недостаточна и составляет: при IIb стадии 63,1%, при IIIа стадии 44,5%, а при IIIb стадии 31,5% [1].

Известен способ регионарной химиотерапии с последующей эмболизацией питающего опухоль сосуда (химиоэмболизация), применяемый чаще в лечении опухолей гепатопанкреатобиллиарной зоны. Однако данный способ не обеспечивает эффективного лечения рака шейки матки, так как в ветвях маточных артерий, кровоснабжающих шейку матки, высокая скорость кровотока способствует быстрому прохождению химиопрепарата через опухоль, его быстрому выведению из опухоли и при этом не реализуется цитостатический эффект. Недостатком способа является необходимость проведения многократных повторных курсов регионарной химиотерапии или многочасовых инфузий химиопрепаратов для достижения клинически значимого эффекта [2].

Эмболизацию маточных артерий применяют как самостоятельный способ лечения больных миомой матки, при условии исключения злокачественного характера патологии органов малого таза. Однако эмболизация маточных артерий является паллиативным вмешательством и не устраняет патологических механизмов, лежащих в основе заболевания, что не исключает возникновения рецидива заболевания [3].

Целью заявляемого способа является оптимизация лечения местнораспространенного рака шейки матки и повышение его эффективности.

Сущность предлагаемого способа заключается в проведении 2 курсов системной полихимиотерапии на первом этапе, эмболизации маточных артерий на втором этапе и сочетанной лучевой терапии на третьем этапе с определенным фракционированием поглощенной дозы.

Предлагаемый способ соответствует критерию «новизна», так как в отличие от аналога и прототипа, обладает следующими существенными отличительными признаками:

- эмболизация маточных артерий применяется как этап многокомпонентного лечения местнораспространенного рака шейки матки;

- последовательностью применения видов лечения: на первом этапе 2 курса системной полихимиотерапии, на втором этапе эмболизация маточных артерий, на третьем этапе сочетанная лучевая терапия;

- применение нетрадиционных режимов фракционирования разовой очаговой дозы при лучевой терапии: сначала проводят дистанционную гамма-терапию в динамическом режиме - облучение с двух открытых противолежащих полей размерами 16×17-19 см разовая очаговая доза в зонах регионарного метастазирования 4 Гр (6 изо Гр) для усиления радиобиологического эффекта, до суммарной очаговой дозы 18 изо Гр, затем выполняют дистанционную гамма-терапию с фракционированием разовой очаговой дозы по 2 Гр, до суммарной очаговой дозы 30 изо Гр. Затем после 10-14-дневного перерыва проводят дистанционную гамма-терапию с четырех разведенных полей размерами 6×17-19 см, с разовой очаговой дозой в зонах регионарного метастазирования 2 Гр, до суммарной очаговой дозы 50 изо Гр в сочетании с внутриполостной гамма-терапией с фракционированием разовой очаговой дозы в области первичного очага по 10 Гр до суммарной очаговой дозы до 50 Гр;

- эмболизация маточных артерий применяется при злокачественном новообразовании шейки матки в комбинации с химиотерапией и сочетанной лучевой терапией.

Эффект при применении эмболизации маточных артерий предусматривает изменения следующего характера:

- резкое нарушение кровотока в маточных артериях приводит к значительному регрессу органа и опухоли, а также уменьшению инфильтрации прилежащих тканей;

- нарушение кровотока в опухоли ведет к гипоксии ее ткани, что является радиомодифицирующим агентом - повышает чувствительность опухоли к лучевой терапии;

- отсутствие рецидивирующих маточных кровотечений позволяет раннее проведение внутриполостной гамма-терапии;

- малоинвазивность и малотравматичность способа не требует общего обезболивания, так как достаточно применения местной анестезии;

- увеличение разовой очаговой дозы на фоне гипоксии в ткани опухоли усиливает радиотерапевтический эффект.

Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.

На первом этапе проводят 2 курса системной полихимиотерапии, например по схеме LFP (при плоскоклеточном раке) или CAP (при аденокарциноме) [4].

Через 1-2 дня (в зависимости от состояния пациента) после окончания второго курса полихимиотерапии больной выполняют эмболизацию маточных артерий с двух сторон в условиях рентгеноперационной. После 2-кратной обработки места пункции бедренной артерии 5% раствором йода под местной анестезией 0,5% раствором новокаина трансфеморальным доступом поочередно катетеризируют обе маточные артерии, выполняют ангиографию, позволяющую судить о степени васкуляризации опухоли и местной распространенности процесса. В маточные артерии под рентгеновским контролем поочередно вводят эмболы сферические из гидрогеля 400-600 мкм (либо 500-700 мкм). По окончании манипуляции выполняют контрольную ангиографию, позволяющую судить о степени редукции кровотока в маточных артериях. Катетер удаляют, в месте пункции бедренной артерии - асептическая повязка. Через 7-10 дней после эмболизации маточных артерий начинают 3 этап лечения. Проводят сочетанное лучевое лечение по расщепленному курсу: на 1 этапе проводят дистанционную гамма-терапию в динамическом режиме - облучение с двух открытых противолежащих полей размерами 16×17-19 см разовая очаговая доза в зонах регионарного метастазирования 4 Гр (6 изо Гр) для усиления радиобиологического эффекта, до суммарной очаговой дозы 18 изо Гр, затем дистанционную гамма-терапию с фракционированием разовой дозы по 2 Гр, до суммарной очаговой дозы 30 изо Гр. Затем после 10-14-дневного перерыва проводят 2 этап расщепленного курса лучевой терапии: дистанционную гамма-терапию с четырех разведенных полей размерами 6×17-19 см, с разовой очаговой дозой в зонах регионарного метастазирования 2 Гр, до суммарной очаговой дозы 50 Гр в сочетании с внутриполостной гамма-терапией с фракционированием разовой очаговой дозы в области первичного очага по 10 Гр до суммарной очаговой дозы 50 Гр.

Мы применили предлагаемый способ у больных раком шейки матки IIb-IIIb стадии (местнораспространенные формы). Осложнений при применении предлагаемого способа выявлено не было. Данный способ применен у 12 больных. Эффективность оценивали клинически и инструментально: при гинекологическом осмотре, бимануальном исследовании, по данным ультразвукового исследования органов малого таза и ультразвуковой доплерографии сосудов шейки матки (до начала лечения, через 2 недели после проведения эмболизации маточных артерий и после окончания лечения). В последующем эффективность оценивали по данным контрольного исследования через 1, 3, 6 месяцев. Все 12 больных получили лечение в полном объеме описанным способом, были достигнуты следующие эффекты: надежная остановка кровотечения из сосудов опухоли, отсутствие экзофитного компонента опухоли, уменьшение опухоли в размерах и уменьшение инфильтрации прилежащих структур (параметральная клетчатка).

Приводим примеры использования прототипа (пример 1) и заявляемого способа (примеры 2, 3).

Пример 1.

Больная В., 31 г. Диагноз: рак шейки матки IIIb стадии T3bN×Mo, смешанная форма, влагалищно-параметральный вариант.

Гистологическое заключение: плоскоклеточный неороговевающий рак шейки матки умеренной степени дифференцировки. Проведено сочетанное лучевое лечение по схеме: на 1 этапе провели дистанционную гамма-терапию с облучением с двух открытых противолежащих полей размерами 16×18 см, с разовой очаговой дозой в зонах регионарного метастазирования 2 Гр, до суммарной очаговой дозы 30 Гр, после 14-дневного перерыва провели дистанционную гамма-терапию с 4-х разведенных полей размерами 6×18 см, с разовой очаговой дозой 2 Гр, до суммарной очаговой дозы 50 Гр в сочетании с внутриполостной гамма-терапией с фракционированием разовой очаговой дозы в области первичного очага по 5 Гр, до суммарной очаговой дозы 50 Гр. При контрольных осмотрах после 1 этапа лучевой терапии отмечен незначительный эффект в виде уменьшения шейки матки в размерах. После проведения 2 этапа лучевой терапии отмечено уменьшение размеров шейки матки с 59×29×50 мм до 50×23×42 мм по данным ультразвукового исследования органов малого таза. При гинекологическом осмотре шейка матки уменьшилась в размерах, сформировалась, пальпаторно стала мягче, параметрии инфильтрированы в виде тяжей, не доходящих до стенок таза. При контрольном осмотре через 3 месяца без динамики. При контрольном осмотре через 6 месяцев, отрицательная динамика - уплотнение шейки матки, увеличение инфильтрации параметральной клетчатки, выставлен диагноз «неизлеченность».

Пример 2.

Больная Б., 27 лет. Диагноз: рак шейки матки IIIb стадии T3bNxMo, экзофитная форма, влагалищно-параметральный вариант. Гистологическое заключение: умеренно-дифференцированный плоскоклеточный рак с тенденцией к ороговению. Получила 2 курса индукционной полихимиотерапии по схеме LFP (в 1-й день ломустин 120 мг per os, с 1 по 5 день 5-фторурацил 1000 мг внутривенно капельно, на 6-й день цисплатин в дозе 60 мг/кв.м внутривенно капельно), с интервалом в 14 дней (2 курс полихимиотерапии без ломустина), после чего произведена эмболизация маточных артерий, а затем был проведен расщепленный курс сочетанной лучевой терапии: дистанционная гамма-терапия с двух открытых противолежащих полей размерами 16×19 см, разовая очаговая доза в зонах регионарного метастазирования 4 Гр (6 изо Гр) до суммарной очаговой дозы 18 изо Гр, затем разовая очаговая доза составляла 2 Гр, до суммарной очаговой дозы 30 изо Гр, затем после 14-дневного перерыва дистанционная гамма-терапия с 4-х разведенных полей размерами 6×19 см, с расстоянием между полями 6 см, с разовой очаговой дозой 2 Гр, до суммарной очаговой дозы 50 Гр в сочетании с внутриполостной гамма-терапией, с фракционированием дозы по 10 Гр в области первичного очага, до суммарной очаговой дозы 50 Гр.

Оценку эффекта проводили во время и после лечения. Клинически: до лечения опухоль шейки матки занимала все влагалище, контактно кровоточила, инфильтрация параметриев с обеих сторон в виде плотных тяжей до стенок таза. После лечения сформировалась шейка матки мягкой консистенции, отсутствует экзофитная опухоль, параметрии в виде узких тяжей, не доходящих до стенок таза. По данным ультразвукового исследования шейка матки уменьшилась в размерах с 61×33×57 мм и объема 61,3 мл до 35×36×30 мм и объема 14,2 мл. При последующем наблюдении в течение 6 месяцев после лечения данных за рецидив и метастазы не выявлены.

Пример 3.

Больная Е., 29 лет. Диагноз: рак шейки матки IIIb стадии T3bN×Mo, эндофитная форма, влагалищно-параметральный вариант. Гистологическое заключение: умеренно-дифференцированный плоскоклеточный рак шейки матки. Получила 2 курса индукционной полихимиотерапии по схеме LFP (в 1-й день ломустин 120 мг per os, с 1 по 5 день 5-фторурацил 1000 мг внутривенно капельно, на 6-й день цисплатин в дозе 60 мг/кв.м внутривенно капельно), с интервалом в 14 дней (2 курс полихимиотерапии без ломустина), после чего произведена эмболизация маточных артерий, а затем был проведен расщепленный курс сочетанной лучевой терапии: дистанционная гамма-терапия с двух открытых противолежащих полей размерами 16×19 см, с разовой очаговой дозой в зонах регионарного метастазирования 4 Гр (6 изо Гр) до суммарной очаговой дозы 18 изо Гр, затем разовая очаговая доза составляла 2 Гр, до суммарной очаговой дозы 30 изо Гр, затем после 14-дневного перерыва дистанционная гамма-терапия с 4-х разведенных полей размерами 6×19 см, с расстоянием между полями 6 см, с разовой очаговой дозой 2 Гр, до суммарной очаговой дозы 50 Гр в сочетании с внутриполостной гамма-терапией, с фракционированием дозы в области первичного очага по 10 Гр, до суммарной очаговой дозы 50 Гр.

Оценку эффекта проводили во время и после лечения. Клинически: до лечения шейка матки плотная, маленькая, подвернута, с остатками опухоли, подвижная. Тело матки и придатки без особенностей. Параметрий инфильтрирован слева до стенки таза, справа свободный. После лечения шейка матки сформирована, маленькая, мягкая. Тело матки нормальных размеров. Параметрий слева в виде небольшого тяжа, справа свободный. По данным ультразвукового исследования шейка матки уменьшилась в размерах с 30×39×28 мм до 27×21×25 мм.

При последующем наблюдении в течение 6 месяцев после лечения данных за рецидив и метастазы не выявлены.

Таким образом, применение предлагаемого способа позволяет оптимизировать лечение местнораспространенного рака шейки матки и повысить его эффективность.

Литература

1. Л.А.Ашрафян, И.Б.Антонова, О.И.Алешикова, Н.Ю.Добровольская, Н.Л.Чазова. Диагностические критерии и факторы прогноза эффективности неоадъювантной химиотерапии местнораспространенного рака шейки матки (IIb-IIIb). // Опухоли женской репродуктивной системы. - 2007 г., №4.

2. Под редакцией Гранова A.M., Винокурова В.Л. // Лучевая терапия в онкогинекологии и онкоурологии. - Санкт-Петербург, 2002 г.

3. М.И.Билан. Рентгеноэндоваскулярная окклюзия маточных артерий гидрогелем у больных с миомой матки. // Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. - Челябинск, 2004 г.

4. В.В.Квеладзе. Многокомпонентное лечение больных местнораспространенным раком шейки матки в условиях индукционной полихимиотерапии. // Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. - Уфа, 2005 г.

Способ многокомпонентного лечения местнораспространенного рака шейки матки, отличающийся тем, что лечение проводят в три этапа: на первом этапе проводят 2 курса системной полихимиотерапии, на втором этапе выполняют эмболизацию маточных артерий с двух сторон, на третьем этапе проводят курс сочетанной лучевой терапии, при этом проводят дистанционную гамма-терапию в динамическом режиме - облучение с двух открытых противолежащих полей размерами 16×17-19 см при разовой очаговой дозе 4 Гр до суммарной очаговой дозы 18 изо Гр, затем выполняют дистанционную гамма-терапию с фракционированием разовой очаговой дозы по 2 Гр, до суммарной очаговой дозы 30 изо Гр, затем после 10-14-дневного перерыва проводят дистанционную гамма-терапию с четырех разведенных полей размерами 6×17-19 см, при разовой очаговой дозе 2 Гр до суммарной очаговой дозы 50 Гр, а внутриполостную гамма-терапию выполняют с фракционированием разовой дозы по 10 Гр, до суммарной очаговой дозы 50 Гр.