Способ детоксикации организма при критических эндотоксикозах

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и интенсивной терапии, и может быть использовано при лечении эндотоксикозов, обусловленных септическими состояниями. Для этого осуществляют удаление очага деструкции с последующей его санацией и дренированием. Затем проводят лимфостимулирующую терапию путем введения в межостистые пространства 60 мл 0,25% раствора новокаина с растворенным в нем 0,1 г лидазы и 1,0 мл пентоксифиллина в количестве 1-3 инъекций. Далее проводят дискретный плазмаферез в объеме 400 мл у тяжелых больных и 800 мл у больных средней тяжести, в количестве 1-8 процедур. Лимфостимулирующую терапию чередуют через день с лимфотропной экстракорпоральной фармакоиммунотерапией, для проведения которой приготавливают лекарственную смесь путем инкубирования 40-60 мл полученной плазмы пациента с ронколейкином в дозе 500-1 млн ЕД и цефоболом в дозе 1 г в течение 45 мин при 37°С. При перитоните и перитонеальном сепсисе лекарственную смесь вводят болюсом в забрюшинную клетчатку. При деструктивных процессах в плевральной полости лекарственную смесь вводят в подмышечную ямку. Способ обеспечивает снижение концентрации эндотоксинов в сосудистом русле, межтканевых пространствах и полостях за счет одновременного разнонаправленного локального и системного воздействия на лимфоидную ткань. 2 з.п. ф-лы, 8 табл.

 

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано для проведения детоксикации организма при критических эндотоксикозах, обусловленных септическими патологическими состояниями.

Проблема детоксикации организма больного при перитоните и перитонеальном сепсисе важная и сложная. Острота проблемы продиктована высокой летальностью при развитии тяжелого эндотоксикоза, большим количеством гнойно-деструктивных осложнений, как со стороны организма, так и со стороны брюшной полости. Сложность мероприятий по детоксикации организма больного обусловлена его критическим состоянием. Известно, что 90% летальных исходов в неотложной хирургии обусловлено эндотоксикозом. Однако только высокоэффективная и тотальная детоксикация организма больного способна увеличить его шансы на выздоровление, снизить количество опасных вторичных септических осложнений и летальность.

Известны разнообразные методы детоксикации у хирургических больных, однако сложно выделить среди них наиболее эффективно решающий проблему. Объясняется это тем, что эндоинтоксикация - это поликомпонентное патофизиологическое состояние и многофакторный, взаимозависимый и взаимообусловленный процесс. Структура эндотоксикоза многообразна и обусловлена как простыми химическими продуктами жизнедеятельности организма с токсическими свойствами, так и продуктами белковой и бактериальной природы, накапливающимися во всех средах организма больного. Поэтому методы детоксикации должны быть адекватными и направлены на каждый спектр этих конкретных факторов эндотоксикоза, таким образом, мероприятия по детоксикации организма больного должны носить комплексный характер, должны быть дифференцированы по структуре компонентов эндотоксемии, предусматривать воздействие на каждый компонент эндотоксикоза, осуществляться конкретным способом детоксикации, направленным на «свои» области и составные интоксикации.

Известен способ детоксикации - гемосорбция, он является неселективным методом экстракорпоральной гемокоррекции, обладает недостатком - значительная травма форменных элементов и нередко существенное разбалансирование свертывающей системы крови, в виде грубого нарушения гемостаза и фибринолиза, резкого утяжеления состояния больного во время процедуры, необходимость катетеризации центральных вен [1] (с.38).

Известен способ детоксикации - гемодиализ - обладает низкой эффективностью удаления среднемолекулярных субстанций молекулярной массой не более 1500 Д.

Известный способ гемодиафильтрация позволяет удалять субстанции молекулярной массой до 5000 Д, что также недостаточно для достижения полного и радикального снижения эндотоксикоза [1] (с.32).

Изолированная ультрафильтрация и гемофильтрация для эффективного удаления среднемолекулярных веществ при эндотоксикозах осуществляются в объеме 50-60% объема воды тела (ОВТ), кроме того, широкому распространению этой операции препятствует высокая стоимость гемофильтров и замещающих растворов, которых требуется большое количество (10-60 л). При этих процедурах происходит значительная потеря с фильтром аминокислот (до 7,5 г) и белка [1], что может отрицательно отразиться на состоянии пациента [1] (с.36).

Лимфосорбция - требует специальной подготовки персонала, а также возникает необходимость открытой катетеризации грудного лимфатического протока, при ее осуществлении происходят потери лимфоцитов и тромбоцитов на сорбенте, что негативно сказывается на состоянии больного, особенно с низким содержанием тромбоцитов. Отмечается часто непредсказуемый характер лимфоотделения, возможность развития лимфатических свищей и нарушения лимфообращения после удаления дренажа.

Известным способом детоксикации является метод экстракорпоральной иммунофармакотерапии инкубированными аутологичными иммунокомпетентными клетками с цитокинами, например ИЛ-2 (Ронколейкин Биотех в дозе 0,25-0,5 млн ЕД), который, по данным авторов, после двух, трех сеансов позволяет добиться стойкой нормализации показателей иммунитета в сочетании со снижением уровня лихорадочной реакции, улучшения показателей трофического гомеостаза [2, с.265-266]. Однако, авторы вводят полученную лекарственную смесь внутривенно, что значительно ограничивает лечебное действие на очаг воспаления и не оказывает непосредственное влияние на иммунокомпетентные лимфатические структуры, чем значительно снижается клинический эффект данного метода. Стало быть, данный известный метод нуждается в создании дополнительных, более благоприятных условий, для своего осуществления. В настоящее время считают, что иммунная система является частью единой системы детоксикации, обеспечивая первичное распознавание и фиксацию генетически чужеродного материала. Основу иммуномоделирующей терапии многие авторы видят в эффективном купировании синдрома эндотоксикоза и эндотоксемии, но деструктивные процессы, происходящие в лимфатических узлах при тяжелой хирургической инфекции, приводят к разрушению зон лимфопоэза и неэффективности используемых препаратов [2, с.258-260].

Наиболее близким к предлагаемому способом детоксикации является дискретный плазмаферез [1], - это метод экстракорпоральной гемокоррекции, основанный на замене плазмы крови больного компонентами, препаратами крови и (или) кровезаменителями, заключающийся в следующем: в зависимости от объема плазмоэксфузии этот метод может называться: плазмаферезом - при удалении до 70% объема циркулирующей плазмы - ОЦП (низкообъемный - до 20% ОЦП, среднеобъемный - 20-50% ОЦП, высокообъемный - 50-70% ОЦП); плазмообменом - если эксфузируется 70-150% ОЦП; массивным плазмообменом - при обмене более 150%

ОЦП.

Наибольший эффект от операции наблюдается в том случае, если удаляемые эндогенные токсические субстанции (ЭТС) имеют небольшой коэффициент распределения в организме и их локализация ограничивается в основном объемом циркулирующей крови. Однако, эндогенные токсические субстанции при патологических процессах, например, перитонеальном сепсисе, накапливаются в желудочно-кишечном тракте, брюшной полости, а затем попадают в лимфатическую и кровеносную системы, вызывая «засорение» первой и септицемию последней. В условиях нарушенной микроциркуляции, дренажной и детоксикационной функции лимфатической системы, токсические вещества выходят за пределы сосудистой стенки в интерстиций, что также требует детоксикационного воздействия на него.

Наиболее серьезным недостатком плазмафереза является то, что вместе с плазмой удаляются из организма больного и содержащиеся в ней белки, ферменты, гормоны и другие биологически активные вещества, необходимые организму для нормальной жизнедеятельности.

Известный способ, также, не удовлетворяет цели достижения устойчивого и полного клинического эффекта детоксикации организма больного, не является универсальным, так как он не обеспечивает детоксикацию всего организма, а осуществляет только детоксикацию циркулирующей крови. Кроме того, этот метод становится эффективным при удалении 70% ОЦК, но не менее 20%, а это не позволяет радикально снижать эндоинтоксикацию ввиду малой эффективности. Кроме того, этот способ не обеспечивает детоксикацию циркулирующей лимфы, интерстициальной жидкости и удаление токсических продуктов из желудочно-кишечного тракта и анатомических полостей организма больного.

Невозможно воспользоваться способом дискретного плазмафереза как самостоятельным способом детоксикации еще и потому, что критические состояния всегда сопровождает синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, гиповолемический синдром, так как повлечет еще более значительные, несовместимые с жизнью нарушения гемостаза и гомеостаза. Высокообъемный плазмаферез приводит к истощению пула сывороточного белка, коагуляционных факторов, включая F VIII, снижению содержания электролитов, иммуноглобулинов и факторов неспецифической антиинфекционной резистентности, С₃ компонента комплемента, до 30% тромбоцитов [1] (с.44).

Новая техническая задача - повышение эффективности за счет достижения устойчивого и клинически выраженного снижения эндоинтоксикации и снижения числа осложнений.

Для решения поставленной задачи в способе детоксикации организма при критических эндотоксикозах, путем проведения дискретного плазмафереза, дополнительно проводят удаление, санацию и дренирование очага деструкции, лимфотропную лимфостимулирующую терапию, путем введения в межостистые пространства 60 мл 0,25% раствора Новокаина с растворенным в нем 0,1 г лидазой и 1,0 мл пентоксифиллина 1-3 инъекции, экстракорпоральную фармакоиммунотерапию, затем проводят дискретный плазмаферез в объеме 400 мл у тяжелых больных и 800 мл у больных средней тяжести, 1-8 процедур, для проведения фармакоиммунной терапии приготавливают лекарственную смесь путем инкубирования 40-60 мл плазмы пациента с Ронколейкином в дозе 500-1 млн ЕД, цефоболом в дозе 1 г в течение 45 мин при 37°С, после чего вводят полученную лекарственную смесь при перитоните и перитонеальном сепсисе - болюсом в забрюшинную клетчатку, 1-6 инъекций, а при воспалительных и деструктивных процессах в плевральной полости, 4-8 инъекций в подмышечную ямку.

Способ осуществляют следующим образом. При поступлении больного оценивают его объективное состояние, а также показатели: ЛИИ, APACHE II, биохимические показатели крови, степень и особенности эндогенной интоксикации, основной источник(и) интоксикации, и намечают основные способы целенаправленной лечебной детоксикации организма больного.

При наличии процесса гнойно-воспалительной деструкции в брюшной (или грудной полости, в области конечностей) производят операцию, направленную на удаление патологического очага, восстановление естественных анатомических соотношений, санацию заинтересованной полости, затем устанавливают систему перманентной санации и дренирования самой полости и патологического очага.

При локализации очага воспалительной деструкции в брюшной полости основной акцент делают на перманентную санацию и детоксикацию брюшной полости посредством формирования управляемой декомпрессивной лапаростомы, установки системы пролонгированного проточно-аспирационного дренирования и перитонеосорбции. Параллельно в перманентном режиме применяем энтеросорбцию посредством введения в желудочно-кишечный тракт сорбентов типа энтеросорб, экофлор.

С целью санации брюшной полости при наличии в ней очага деструкции осуществляют многоуровневое номерное ее дренирование в подреберьях, в малый таз, а также устанавливают проточно-аспирационную систему в брюшную полость и в очаг деструкции непосредственно, по показаниям применяют местно протеолитические ферменты.

При повышенном внутрикишечном и внутрибрюшном давлении, угрозе развития синдрома высокого внутрибрюшного давления и компрессионно-ишемического синдрома кишечника накладывают декомпрессивную лапаростому, с протезированием брюшины и дефекта передней брюшной стенки, позволяющим в перманентном режиме осуществлять смену поверхностных повязок и материалов, адсорбирующих патологическое отделяемое из брюшной полости и гнойно-деструктивного очага.

Контроль за эффективностью санации брюшной полости осуществляют подсчетом бактериального числа в 1 мл промывной жидкости и по количеству КОЕ/мл в перманентном режиме, ежедневно.

Проводят забрюшинную лимфотропную терапию в области раны передней брюшной стенки путем введения в забрюшинную клетчатку 60 мл 0,25% раствора Новокаина с растворенным в нем 0,1 г лидазы и 1,0 мл пентоксифиллина.

После этого осуществляют восстановление и стимуляцию лимфообразования и лимфооттока из забрюшинного пространства, затем эксфузируют плазму в объеме 400 мл для более тяжелых больных или 800 мл для больных средней тяжести, 1-3 продедуры, проводят ее инкубацию, далее осуществляют приготовление лекарственной смеси путем инкубирования 40-60 мл плазмы пациента в течение 45 мин Ронколейкином в дозе 500-1 млн ЕД, цефоболом в дозе 1 г и вводят полученную лекарственную смесь при перитоните и перитонеальном сепсисе болюсом в забрюшинную клетчатку, 1-6 инъекций, а при воспалительных и деструктивных процессах в плевральной полости - 4-8 инъекций в подмышечную ямку.

Щадящий дискретный плазмаферез осуществляют при показателях ЦИК более 90 ЕД, объем эксфузии плазмы осуществляют в пределах 400-800 мл, 1-3 сеанса, учитывая состояние больного, сеансы продолжают до нормализации показателей ЦИК и прекращения бактериемии.

При появлении маркеров печеночной недостаточности: повышенных АЛТ, ACT, продуктов деградации фибрина дополнительно проводят периферическую гемосорбцию.

С целью детоксикации циркулирующей лимфы и венозной крови, оттекающих от кишечника, осуществляют болюсные вливания растворов, содержащих (по показаниям) антибактериальные препараты, спазмолитики, растворы, улучшающие реологические свойства лимфы, и другие, совместимые по фармакодинамике и потенцирующие друг друга препараты в забрюшинное пространство, чередуя их (через сутки) с болюсными введениями раствора новокаина (0,25% - 60,0 мл), растворенными в нем лидазы 0,1 г и пентоксифиллина 1,0 мл для восстановления и стимуляции лимфооттока в лимфосистеме забрюшинного пространства.

С целью удаления патологических продуктов метаболизма, патологических микроорганизмов и их токсинов, токсического содержимого желудочно-кишечного тракта в желудок, тонкую кишку, прямую кишку устанавливаем зонды, которые после санации полых органов применяем для орошения слизистой растворами, обогащенными кислородом для защиты слизистой от ишемии, устранения дегидратации организма и гиповолемии, а в последующем для раннего энтерального питания. При наличии ранее установленной или устанавливаемой во время операции арефлюксных гастростомы или еюностомы используют их для установки гастрального или еюнального зондов (или используем зондирование в периодическом режиме).

Контроль эффективности санации циркулирующей крови осуществляют определением числа молекул средней массы (МСМ) и содержанием циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК).

Контроль эффективности метаболизма осуществляют по уровню азота в моче, содержанию белков в плазме крови.

Контроль за динамикой септического состояния организма пациента осуществляют по уровню катаболизма, показателям ЛИИ, КЩС, содержанию эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов и их юных форм, а также альбумин-глобулиновому коэффициенту (АГК).

Стимуляцию перистальтики кишечника, нормализацию микроциркуляции, его анальгезию осуществляют посредством установки длительного эпидурального блока (ДЭБ) на уровне Th8-Th9, и введением непрерывно 0,2% раствора Наропина со скоростью 4-8 мл/час, ориентируясь на показатели гемодинамики.

Дренирование и детоксикацию заинтересованных полостей осуществляют с соблюдением предлагаемых принципов:

1) технология тотального дренирования брюшной полости: над-, подпеченочное, внутрипеченочное дренирование, дренирование внепеченочных путей, многоуровневое дренирование брюшной полости с соблюдением принципа фиксированной нумерации дренажей, дренирование малого таза;

2) принцип полного отграничения и пролонгированного дренирования патологических очагов и полостей с целью прекращения доступа токсических веществ в анатомическую полость и организм;

3) принцип проточно-аспирационного дренирования с целью постоянного удаления патологических продуктов и микрофлоры из гнойно-деструктивного очага;

4) принцип антисептического и антибактериального воздействия на инфекционный очаг путем его орошения соответствующими растворами;

5) принцип ферментного и антиферментного воздействия на патологический процесс с целью уменьшения и нивелирования токсического влияния накопившихся в крови и тканях и поступающих в кровь и ткани ферментов, например, при остром панкреатите, панкреонекрозе (энзимы, ферменты);

6) применение перитонеального диализа как средства дополнительной (вспомогательной) детоксикации.

Контроль эффективности дренирования полостей, санации и детоксикации содержимого полостей осуществляют подсчетом бактериального числа в 1 мл, количества КОЕ/мл в экссудате и промывной жидкости, количества экссудата и промывной жидкости, в динамическом режиме.

Способ детоксикации проводят на фоне лечения основного заболевания и сопутствующей патологии до определившегося исхода и полной нормализации показателей гомеостаза и регрессии патологического процесса.

На фоне проведения предлагаемого способа детоксикации организма больного с первых часов его осуществления начинает проявляться постепенная, а затем существенная положительная динамика, выражающаяся в субъективном улучшении самочувствия больного, увеличении физической активности, прояснении сознания, уменьшении болевых ощущений, в неуклонной положительной динамике показателей эндотоксикоза, более раннем восстановлении функции желудочно-кишечного тракта (в случаях оперативного вмешательства на органах брюшной полости и перитониальном сепсисе) и регрессии патологического процесса. Кроме того, происходит уменьшение внесосудистой жидкости, улучшение микроциркуляции, периферической перфузии тканей, снижение потребности в кислороде, улучшение показателей центральной гемодинамики, снижение гиперлактатацидоза, нормализация показателей креатинина, мочевины, калия и коагуляционного потенциала.

Положительный эффект обусловлен многоуровневой направленностью воздействия предлагаемого способа, включающего в процесс детоксикации все заинтересованные среды и системы организма. Значительное и неуклонное снижение токсической нагрузки на организм способствует активации собственных неспецифических защитных сил, реактивности организма, прекращению гиперкатаболизма и созданию благоприятных условий для функции жизненно важных органов и систем организма пациента.

В предлагаемом способе используется сочетанное воздействие дискретного плазмафереза и экстракорпоральной иммунофармакотерапии. Для радикального повышения клинической эффективности экстракорпоральной иммунофармакотерапии ее необходимо осуществлять на фоне локальной детоксикации лимфатических структур и непосредственного воздействия на лимфоидную ткань лекарственной смесью, позволяющей предотвратить деструкцию лимфоидной ткани, восстановить лимфообразование, лимфоотток и иммунокомпетентную функцию. Проведение экстракорпоральной иммунофармакотерапии на таком благоприятном физиологическом фоне позволяет получить наилучший клинический эффект.

Только оптимальное сочетание нескольких методов детоксикации, обладающих синергическим действием в одновременном режиме применения или их последовательном перманентном осуществлении, позволяет быстро, неуклонно и весьма эффективно снижать концентрацию эндотоксинов в сосудистом русле, межтканевых пространствах и полостях. Применение данного подхода позволяет быстро устранить негативное влияние эндотоксемии на работу жизненно важных органов, систем и всего организма в целом.

Контроль снижения эндотоксикоза осуществляется на основе показателей: лейкоцитарного индекса интоксикации, индекса прогноза и оценки качества лечения у больных с травмами, септическим шоком и перитонитом (acute physiology and chronic health evaluation - APACHE II), биохимических показателей крови: билирубина, креатинина, мочевины, калия, печеночных трансаминаз (АЛТ, ACT), протромбинового индекса, интегрального индекса тромбоэластографии (ИИТ) J=[R (мин) × К (мин)]: mA(мм), где R - время свертывания крови, К - время образования сгустка, mA - плотность сгустка.

Целью предлагаемого способа детоксикации является радикальная детоксикация организма больного и восстановление нормального гомеостаза посредством изменения области применения лекарственного состава, предварительного восстановления и стимуляции лимфообразования и лимфооттока, а также индивидуального режима их осуществления с учетом тяжести состояния пациента и тяжести эндотоксикоза.

Пример 1. Больная П., 25 лет, поступила в отделение урологии городской больницы №2, 13.06.06 г., с диагнозом: острый деструктивный пиелонефрит справа. Сепсис.

При поступлении на момент осмотра: состояние больной тяжелое, обусловленное синдромом системного воспалительного ответа, развившимся на фоне основного гнойно-деструктивного заболевания, что подтвердилось наличием очагов гнойной инфекции во время выполнения операции - декапсуляции правой почки и дренирования околопочечного пространства, гипертермией до 38,5°С, лейкоцитозом 14,1×10⁹/л с палочкоядерным сдвигом влево до 9%, ЛИИ до 6,0 ед. Учитывая тяжелое септическое состояние больной, принято провести детоксикацию согласно предлагаемому способу: курс щадящего дискретного плазмафереза три процедуры (13, 14, 16 числа) в объеме 800 мл, с экстракорпоральной фармакоиммунотерапией ЭФИТ (с использованием 40 мл плазмы пациента), в межостистые промежутки (забрюшинная лимфотропная терапия) на уровне Th9-Th10, всего 3 процедуры. Количество процедур обосновано объективным состоянием пациента, показателей гемостаза и гомеостаза.

Таблица 1. Показатели температуры тела больной П., 25 л, в динамике.

Из табл.1 видно, что утренняя температура тела у больной нормализовалась на вторые сутки, а вечерняя - на третьи, что свидетельствует о высокой клинической эффективности предлагаемого нового способа лечения и комплексной детоксикации больной П.

Таблица 2. Показатели размеров почек при УЗИ больной П., 25 л, в динамике.

Таблица 3. ЛИИ больной П., 25 л, в динамике.

Таблица 4. Общий анализ мочи больной П., 25 л, в динамике.

Как видно из представленных в приложении таблиц 1-4, на вторые сутки с момента начала лечения отмечается обострение воспалительного процесса, характеризующееся увеличением лейкоцитоза до - 15,1×10⁹/л; с прогрессирующим палочкоядерным сдвигом влево до 15%, увеличением ЛИИ до 9,5 единиц, что свидетельствует о выраженной стимуляции иммунореактивности и неспецифических защитных сил организма больной в ответ на септический процесс. Выраженная клиническая эффективность предлагаемого способа лечения подтвердилась дальнейшей положительной динамикой клинико-лабораторных показателей: окончательной нормализацией температуры тела на четвертые сутки; снижением лейкоцитоза и палочкоядерного сдвига, нормализацией ЛИИ на седьмые сутки до 2,2 единиц; в анализах мочи на шестые сутки отмечено прекращение протеинурии, с наличием единичных лейкоцитов в поле зрения; по данным УЗИ почек на седьмые сутки отмечено уменьшение отека паренхимы правой почки. Больная выписана с выздоровлением на 14-е сутки, под наблюдение уролога поликлиники.

Пример 2. Больная В., 42 года, поступила 21.09.05 г., в хирургическое отделение клиники неотложной хирургии с жалобами на тошноту, многократную рвоту. Выставлен диагноз: Острый распространенный фибринозно-гнойный перитонит в токсической фазе, двухсуточной давности, вследствие острого панкреонекроза после длительной алкогольной нагрузки. Перитонеальный сепсис.

После двухчасовой предоперационной подготовки с инфузионной терапией в объеме 2 литров, в течение 2 часов, больная доставлена на операцию.

Операция: верхнесрединная лапаротомия, первичная санация брюшной полости, блокирование поджелудочной железы 0,25% раствором новокаина с антиферментами (Октреотид 100 мкг), продольное рассечение висцеральной брюшины и капсулы поджелудочной железы с целью ее декомпрессии и создания оптимальных условий оттока патологического отделяемого, перитонизация тела поджелудочной железы хорошо васкуляризированным участком большого сальника в области ее тела и хвоста, дренирование над- и поджелезистого пространства встречными термолабильными дренажами большого диаметра через боковые подреберные пространства с параллельным зондированием тонким (ниппельным) дренажом для медикаментозного орошения железы, деперитонизация участков некроза клетчатки задней брюшной стенки и их дренирование встречными дренажами большого диаметра через боковые отделы подвздошных областей, установка проточно-аспирационного дренирования, заключительная асептическая медикаментозная санация брюшной полости. Оперативное вмешательство выполняли в условиях комбинированной анестезии: эндотрахеальный наркоз (ЭТН) + длительный эпидуральный блок (ДЭБ, с уровнем установки эпидурального катетера Th8-Th9).

Послеоперационный диагноз: Острый распространенный фибринозно-гнойный перитонит в токсической фазе, двухсуточной давности, вследствие острого панкреонекроза после длительной алкогольной нагрузки, осложненный забрюшинной флегмоной с распространенными участками некроза забрюшинной клетчатки. Сепсис.

Проведено лечение согласно предлагаемому способу: антибактериальная терапия, лимфотропная терапия посредством болюсных, через день, чрескожных инъекций лекарственной смеси (инкубирования 60 мл плазмы пациента с Ронколейкином в дозе 500-1 млн ЕД, цефоболом в дозе 1 г в течение 45 мин и 37°С) в забрюшинную клетчатку, чередуемая с процедурами восстановления и стимуляции лимфообразования и лимфооттока из забрюшинного пространства путем болюсных чрескожных инъекций (60 мл 0,25% раствора Новокаина с растворенным в нем 0,1 г лидазой и 1,0 мл, пентоксифиллина) ежедневно, инфузионная терапия, парентеральное питание, 5-фторурацил, сандостатин, с первых суток щадящий дискретный плазмаферез в объеме 400 мл, 3 сеанса сочетанной с экстракорпоральной фармакоиммунотерапией (ЭФИТ) (с использованием 60 мл плазмы пациента). Для стимуляции репаративных процессов, защитных сил организма назначали анаболические, иммуностимулирующие препараты: ретаболил, Т-активин, витамины, гормоны. Кроме того, проводили пероральную энтеросорбционную терапию с целью нейтрализации патологического содержимого и предупреждения транслокации микрофлоры в ЖКТ.

Таблица 5. Режим плазмафереза и ЭФИТ у больной В., 42 г., в динамике

Таблица 6. ЛИИ больной В., 42 г., в динамике.

Послеоперационный период протекал тяжело. Гипертермия до 38,5-39°С сохранялась в течение 2 недель, перемежающий болевой синдром до 4 недель. Антибиотикотерапию проводили с учетом чувствительности микрофлоры. Общая длительность лечения составила 7 недель. Больная выписана из стационара в удовлетворительном состоянии под наблюдение врачей поликлиники.

Пример. 3. Больная З., 51 г., поступила в ГБ №2 18.10.06 г. с диагнозом: рак левой молочной железы, T4N1M0, состояние после комбинированного лечения от 2000 года, поздняя постлучевая трофическая язва боковой поверхности грудной клетки слева. После предоперационного обследования и подготовки 16.11.06 г. выполнена операция-иссечение язвы с пластикой дефекта местными тканями. Длительность операции 2 часа 25 минут. После операции переведена в отделение хирургии №2. В послеоперационном периоде отмечалась нестабильность гемодинамики с тенденцией к гипотонии, связанная с интра- и послеоперационной кровопотерей. 17.11.06 г. больная переведена в отделение реанимации. На момент перевода состояние больной крайне тяжелое. Сознание угнетено до сопора. Кожные покровы бледные, холодные. Спонтанное дыхание неадекватное, брадипноэ 8 в 1 минуту. Пульс на периферических артериях не определяется, АД - 60 и 30 мм рт.ст., ЦВД - отрицательное. Повязки обильно промокли кровью. По анализам: анемия тяжелой степени - гемоглобин 34 г/л; тромбоцитопения 53,9×10⁹/л; по коагулограмме - фибриноген 0,8 г/л, ПО 1,75, АЧТВ 48,2 секунды. Поставлен диагноз: острая массивная кровопотеря, постгеморрагическая анемия тяжелой степени, гиповолемический шок, ДВС - синдром в стадии гипокоагуляции; гипоксия смешанного генеза. Выполнена интубация трахеи, начата ИВЛ. Проводилась массивная инфузионно-трансфузионная терапия, лечение полиорганной недостаточности. Общий объем перелитой плазмы 4000 мл; эритромассы и ЭМОЛ 2000 мл. В течение первых суток отмечалась олигоурия, проводилась стимуляция диуреза спазмолитиками, салуретиками и перфузией раствора Дофамина 1-2 мкг/кг в минуту. По анализам отмечалась выраженная гипопротеинемия 23 г/л; АЛТ до 2548; ACT до 4512; креатинин 354 мкмоль/л; мочевина 30 ммоль/л. Рентгенологически подтвержден РДСВ. ИВЛ проводилась сервовентилятором "Simens Elema 900" в режиме VOLUM CONTROL, по мере стабилизации состояния больной на 2-е сутки переведена на ИВЛ в режиме SIMV+press. Support с принудительной ЧД-9 в минуту, с 6-х суток с принудительной ЧД-4 в минуту. Проводились программные санационные бронхоскопии 1-2 раза в сутки. С целью лечения вентиляционной пневмонии проводилось лечение согласно предлагаемому способу: проводили дискретный плазмаферез в объеме 400 мл, для проведения фармакоиммунной терапии приготовляли лекарственную смесь путем инкубирования 60 мл плазмы пациента с Ронколейкином в дозе 500-1 млн ЕД, цефоболом в дозе 1 г в течение 45 мин и 37°С (вводился супернатант в подмышечную впадину справа 1 раз в сутки). Всего восемь процедур. На 8-е сутки больная переведена на самостоятельное дыхание, на фоне ясного сознания, удовлетворительного мышечного тонуса, стабильной гемодинамики, спонтанного и адекватного дыхания, положительной рентгенологической динамики в легких, нормализации показателей крови, экстубирована. На 10-е сутки переведена в отделение хирургии №2.

Таблица 7. Режим плазмафереза и ЭФИТ у больной З., 51 г., в динамике

Таблица 8. Показатели ЛИИ больной З., 51 л., в динамике.

Применение предлагаемого способа детоксикации в этом клиническом наблюдении также позволило получить выраженный положительный эффект.

Таким образом, предлагаемый способ детоксикации путем комплексного применения дискретного плазмафереза, лимфотропной экстракорпоральной фармакоиммунотерапии в оптимизированном режиме позволяет эффективно снижать общую интоксикацию организма посредством сочетанной детоксикации циркулирующей крови, лимфы и интерстициальных пространств. Его применение позволяет быстро устранить негативное влияние эндотоксемии на работу жизненно важных органов, систем и всего организма в целом, что, в конечном счете, способствует снижению летальности и числа осложнений.

Таблица 1
Дата/Период	Утро	Вечер
13.06	37,4	38,5
14.06	36,6	38,2
15.06	36,3	37,5
16.06	37,6	36,5
17.06	36,6	36,7
18.06	36,5	36,5

Таблица 2
Дата, показатели	Правая почка, мм	Левая почка, мм
13.06	117×61	111×56
14.06	117×62	110×56
20.06	115×45	110×48

Таблица 3
Дата/показатели	13.06	14.06	20.06	22.06
ЛИИ, ед.	6,0	9,5	2,2	1,5

Таблица 4
Дата/Показатели	Белок	Лейкоциты
13.06	0,03	Сплошь
14.06	0,091	В большом кол-ве
19.06	Отрицательный	Единичные

Таблица 5
Дата	Объем крови	Объем эксфузии плазмы	ЭФИТ	Время инкубации, Т°C
21.09	400 мл	200 мл	Ронколейкин 1 млн МЕ + Цефабол 1 г	45 минут, 37°С
23.09	400 мл	240 мл	Ронколейкин 1 млн МЕ + Цефабол 1 г	45 минут, 37°С
24.09	400 мл	230 мл	Ронколейкин 500 тыс. ME + Цефабол 1 г	45 минут, 37°С

Таблица 6
Дата(сутки), показатели	21.09 (1-е)	22.09 (2-е)	26.09 (6-е)	28.09 (8-е)
ЛИИ, ед.	15,0	8,0	2,0	1,4

Таблица 7
Дата	Объем крови	Объем эксфузии плазмы	ЭФИТ	Время инкубации, Т°C
18.11	400 мл	180 мл	Ронколейкин 1 млн ME	45 минут, 37°С
19.11	400 мл	200 мл	Цефабол 1 г	45 минут, 37°С
20.11	400 мл	240 мл	Цефабол 1 г	45 минут, 37°С
21.11	400 мл	200 мл	Ронколейкин 500 тыс. ME + Цефабол 1 г	45 минут, 37°С
22.11	400 мл	200 мл	Ронколейкин 500 тыс. ME + Цефабол 1 г	45 минут, 37°С
23.11.	400 мл	200 мл	Ронколейкин 500 тыс. ME + Цефабол 1 г	45 минут, 37°С
24.11.	400 мл	190 мл	Ронколейкин 500 тыс. ME + Цефабол 1 г	45 минут, 37°С
25.11.	400 мл	180 мл	Ронколейкин 500 тыс. ME + Цефабол 1 г	45 минут, 37°С

Таблица 8
Дата (сутки), показатели	17.11 (1-е)	18.11 (2-е)	20.11 (3-и)	23.11 (7-е)
ЛИИ, ед.	5,0	6,5	8,5	1,5

Источники информации

1. Технологические основы экстракорпоральных методов гемокоррекции. Соколов А.А., Бельских А.Н. (при участии Гуревича К.Я.). - С.41, в книге: Эфферентная терапия - СПб: ООО «Издательство Фолиант», 2003. - 432 с.

2. Костюченко А.Л., Бельских А.Н., Тулупов А.Н. Интенсивная терапия послеоперационной раневой инфекции и сепсиса. - СПб: Фолиант, 2000. - 448 с.

1. Способ детоксикации организма при эндотоксикозах, обусловленных септическими состояниями, включающий удаление очага деструкции с последующей санацией и дренированием, проведение дискретного плазмафереза, отличающийся тем, что проводят лимфостимулирующую терапию путем введения в межостистые пространства 60 мл 0,25%-ного раствора новокаина с растворенным в нем 0,1 г лидазы и 1,0 мл пентоксифиллина, 1-3 инъекции, далее дискретный плазмаферез в объеме 400 мл у тяжелых больных и 800 мл у больных средней тяжести, 1-8 процедур, причем лимфостимулирующую терапию чередуют через день с лимфотропной экстракорпоральной фармакоиммунотерапией, для проведения которой приготавливают лекарственную смесь путем инкубирования 40-60 мл плазмы пациента с ронколейкином в дозе 500-1 млн ЕД, цефоболом в дозе 1 г в течение 45 мин при 37°С.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что при перитоните и перитонеальном сепсисе лекарственную смесь вводят болюсом в забрюшинную клетчатку.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что при деструктивных процессах в плевральной полости лекарственную смесь вводят в подмышечную ямку.