Способ диагностики токсемии при злокачественных опухолях головного мозга
Владельцы патента RU 2398518:
Селиверстов Роман Юрьевич (RU)
Шатров Владимир Алексеевич (RU)
Изобретение относится к области медицины, а именно к нейрохирургии, нейротравматологии и клинической неврологии. Перед началом и в динамике лечения определяют клинические и лабораторные показатели. Каждый показатель оценивают в баллах. Полученные баллы суммируют, определяют степень выраженности токсемии (Ст) по формуле Ст=(∑Б-к+∑Б-л)/lim(∑Б-к+∑Б-л)×100%, где ∑Б-к - сумма баллов клинических показателей, ∑Б-л - сумма баллов лабораторных показателей. Полученные данные с клиническими и лабораторными показателями вносят в компьютерную программу, осуществляя в динамике лечения компьютерный мониторинг. Способ позволяет уменьшить время диагностики и повысить ее эффективность. 4 табл.
Изобретение относится к области медицины - нейрохирургии и может быть использовано для комплексной диагностики с последующей коррекцией синдрома токсемии и иммунокомплексного синдрома в комбинированном лечении злокачественных опухолей головного мозга.
Токсемия - это отравление крови токсинами бактерий, размножающихся в инфекционном очаге, в результате чего у человека повышается температура тела, возникают понос и рвота. При токсемии наблюдается наличие эндогенной интоксикации при многих инфекционных болезнях и при образовании и распаде злокачественных опухолей головного мозга. Токсемический синдром не только усугубляет тяжесть основного заболевания, но и значительно затрудняет проведение программ интенсивной полихимиотерапии. Известно, что любые злокачественные неопластические процессы сопровождаются каскадом патологических иммуно-биохимических реакций, приводящих к клинически манифистирующему или скрытому развитию опухолевой токсемии с воздействием на все жизненно важные системы регуляции обмена веществ. При злокачественных опухолях головного мозга дисметаболические нарушения неразрывно связаны с изменениями иммунного статуса и представляют собой единый патогенетический цикл, который в значительной степени дестабилизирует гомеостаз и адаптационные резервы организма. Причинами возникновения токсемии при злокачественных опухолях головного мозга служат нарушение гематоэнцефалического барьера, цитотоксический эффект химиопрепаратов, токсическое и аллергизирующее действие лекарственной терапии, аутоиммунные процессы на фоне прогрессирования основного патологического процесса и оперативного вмешательства. Степень проявления токсемии определяется количеством токсических биохимических метаболитов в крови и циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Многочисленные способы диагностики токсемии недостаточно информативны. При диагностике токсемии необходимо учитывать сложность и многообразие патогенетических механизмов ее развития при злокачественных опухолях головного мозга. Диагностические и лечебные мероприятия должны носить комплексный характер и входить в общую программу терапии основного заболевания. В настоящее время не выделены надежные клинико-лабораторные критерии, отражающие патогенетические аспекты развития и прогрессирования злокачественных опухолей головного мозга, а также ятрогенного повреждения центральной нервной системы в процессе комбинированного их лечения и сопутствующих этому аутоиммунных процессов и дистаметаболических реакций. Не проведены четкие параллели между изменениями в клинической картине и колебаниями иммунобиохимических показателей крови в процессе лечения злокачественных опухолей, что могло быть использовано не только для выбора оптимальной лечебной тактики, но и для прогноза возможных осложнений. Кроме того, нет единой диагностической программы оценки токсемии на различных этапах комбинированного лечения злокачественных опухолей, отсутствует ее рабочая классификация.
В медицине известен способ диагностики эндогенной интоксикации больных со злокачественными опухолями в динамике лечения, см. ж. «Эфферентная терапия», 2004, том 10, №1, с.42-46, статью авторов: Смолякова P.M., Залуцкий И.В., Фрадкин С.Ф., Мавричев С.Ф. «Эндогенная интоксикация больных с генерализованными формами злокачественных новообразований в динамике эфферентной терапии». По механизмам развития и клиническим признакам опухолевая интоксикация представляет собой один из частных проявлений эндогенной интоксикации. Эндотоксемия является следствием реальных дисметаболических проявлений, влияющих на все жизненно важные системы и органы обеспечения и регуляции обмена веществ. Повышение концентрации эндогенных токсинов, снижение скорости анаболических реакций, увеличение активности протеолитических ферментов приводят к нарушению физиологических механизмов адаптации и компенсации, развитию токсико-дистрофических изменений в органах и системах жизнеобеспечения организма, нарушению обменных процессов в клетках и тканях, поражению выделительных и дезинтоксикационных систем. В динамике эфферентной терапии исследовано структурно-функциональное состояние мембран эритроцитов у больных с генерализованными формами сарком, мягких тканей, неорганных злокачественных опухолей забрюшинного пространства. В процессе диагностики интоксикации у пациентов были определены клинические параметры, использованы большое количество специальных лабораторных тестов: концентрация мочевины, креатинина, молекул средней молекулярной массы, парамецетный тест. Была проведена флюоресцентная и электронно-парамагнитная резонансная спектроскопия, что позволяет проводить оценку выраженности и динамику синдрома эндогенной интоксикации по специфическим параметрам, в том числе и по элементам крови. Следовательно, диагностика была проведена с применением рентгенологических, эндоскопических и клинических методов.
Недостатком такого способа диагностики эндогенной интоксикации больных при наличии злокачественных новообразований (опухолей) в динамике эфферентной терапии является то, что: эта диагностика применяется у онкологических больных с опухолями забрюшинного пространства; при наличии большого количества параметров с их показателями отсутствует их классификация для осуществления компьютерного мониторинга, что увеличивает как время диагностики, так и возможности проследить и сравнить показания во время лечения; часть специфических параметров диагностики характерна только для диагностики токсемии в случае онкологических процессов забрюшинного пространства, имеющих злокачественные новообразования, в частности исследовании мембран эритроцитов. Отсутствуют анализ диагностики после удаления злокачественных опухолей. Отсутствует комплексная оценка параметров с учетом клинических и лабораторных показателей токсемии (эндогенной интоксикации), программа диагностики и рабочая классификация токсемии при злокачественных опухолях, анализ иммунологических исследований и исследований на неврологическую девиацию.
Классификация синдрома токсемии при заболеваниях системы крови по степени тяжести указана в методических рекомендациях НИИ гематологии и переливания крови, авторы: проф. К.М.Абдулкадыров, В.Г.Щербакова, А.А.Ганапиев, В.А.Шатров, Ю.Л.Кацадзе, Е.А.Ушакова «Гемокомпонентная терапия и инфузионно-дезинтоксикационная терапия заболеваний системы крови», Ленинград, 1985 г., стр.10-11. В этом способе предложен комплекс клинико-лабораторных критериев токсемии у больных заболеваниями системы крови, позволяющий выделить четыре степени тяжести токсемии. Установлены два критерия: клинический и лабораторный. Каждый критерий имеет свои параметры. Клинический критерий разделен на семь параметров: состояние больного, сознание, жалобы, кожа, язык, пульс, температура. Каждый параметр разбит по четыре степени токсемии и имеет четыре («квартильных») показателя. Например, параметр состояние больного имеет показатели: удовлетворительное - это 1 степень тяжести токсемии (легкая), 2 степень - средняя степень тяжести; 3 степень - тяжелая степень тяжести; 4 степень - крайне тяжелая степень токсемии. Каждый параметр имеет свои показатели по четырем степеням тяжести токсемии: от 1-й степени - это легкая до 4-й -крайне тяжелой. Лабораторный критерий имеет свои семь параметров: остаточный азот, креатинин крови, общий билирубин крови, АлАт, АсАт, сулемовую пробу, тимоловую пробу. Каждый параметр по степеням тяжести токсемии имеет свои показатели, разбитых также на четыре группы.
Недостатками способа диагностики токсемии при заболеваниях системы крови являются: недостаточная информативность показателей диагностики при наличии злокачественных опухолей головного мозга, отсутствие диагностики в динамике лечения, что увеличивает время лечения и снижает эффективность как диагностики токсемии, так и ее лечения. Отсутствие комплексной оценки степени синдрома токсемии и эндогенной интоксикации. Отсутствие рабочей комплексной классификации с показателями этих синдромов при их развитии на фоне комбинированного лечения при удалении злокачественных опухолей головного мозга. Не учитываются аутоиммунные процессы при заболевании токсемией при наличии злокачественных опухолей головного мозга, а также особенности функционирования гематоэнцефалического барьера центральной нервной системы.
Наиболее близкое решение указано в статье авторов: Белозерова Ю.Б., Можаев С.В., Острейко О.В.. Петров A.M. «Особенности иммунологического статуса больных злокачественными глиомами головного мозга на разных этапах лечения», ж. «Неврологический вестник» 2007 г., т.39.1 с.90-93. Институт мозга человека им. Н.П.Бехтеревой РАН. Данное исследование уточняет динамику показателей иммунограмм у больных со злокачественными глиомами на различных этапах развития болезни, оценивает влияние на них лечебных мероприятий и устанавливает особенности иммунного статуса у больных со злокачественными глиомами в до и после операционного периода. Верификация диагноза проводилась с учетом анализа данных комплексного обследования с использованием результатов магнитно-резонансной томографии (МРТ) и позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) с С-метионином. Оценка состояния иммунной системы включала определение в периферической крови количественных и функциональных показателей: субпопуляций лимфоидных клеток, соотношения CD4+/CD8+клеток - иммунорегуляторного индекса, иммуноглобулинов классов A, G, М, чувствительности иммуноцитов в присутствии нейроспецифических антигенов. Иммунологические исследования выполнялись до операции и в периоде 5-7 дней после.
Недостатками такого решения являются: отсутствие комплексной оценки лабораторных показателей токсемии при злокачественных глиомах головного мозга, отсутствие учета клинических критериев в совокупности с лабораторными, отсутствие рабочей классификации токсемии при злокачественных опухолях головного мозга, соответственно и программы диагностики, отсюда и отсутствие возможности использования компьютерного мониторинга, что позволяет сократить время диагностики и исследований и повысить эффективность диагностики и лечения.
Техническим результатом предложенного решения способа диагностики токсемии при злокачественных опухолях головного мозга является повышение информативности синдромов токсемии при наличии злокачественных опухолей головного мозга посредством увеличения количественных и качественных диагностических показателей в динамике лечения на различных его этапах, приводящих к повышению эффективности комплексной диагностики, позволяющих осуществить после удаления злокачественных опухолей головного мозга повышение эффективности лечения, уменьшить сроки лечения и приема сильнодействующих цитостатиков и гормональных лекарственных средств, осуществить классификацию показателей клинического и лабораторного критериев, осуществить компьютерный мониторинг, позволяющий уменьшить время диагностики и повысить ее эффективность.
Этот результат достигается тем, что в способе диагностики токсемии при злокачественных опухолях головного мозга, включающем оценку клинических и лабораторных методов исследования, исследования проводят в начале и в динамике лечения и полученные показатели оценивают в баллах, в клинических показателях - состояние: удовлетворительное - 0, средней тяжести - 1, тяжелое - 2, крайне тяжелое - 3 балла; сознание: ясное - 0, оглушение - 1, психомоторное возбуждение - 2, отсутствие сознания - 3; реакция на внешние раздражители: отчетливая - 0, замедленная - 1, отсутствие адекватной реакции - 2; суммарная оценка жалоб: слабость - 0, аппетит - 1, тошнота - 2, рвота - 3, головная боль - 5; слизистые покровы: влажные - 0, сухие - 1, сухие с налетом - 2; кожные покровы: влажные - 0, сухие - 1, сухие иктеричные - 2; пульс, уд.мин.: менее 80 - 0, 80-99 - 1, 100-119 - 2, более 120 - 3; дыхание в мин.: меньше 20 - 0, 20-22 - 1, 23-24 - 2, больше 24 - 3; температура, °С: меньше 36,9 - 0, 36,9-37,4 - 1, 37,5-38,0 - 2, больше 38 - 3; лабораторные показатели - мочевина в моль/л: менее 7,5 - 0, 7,5 - 1, 7,6-8,0 - 2, больше 8,0 - 3; общий билирубин в мкмоль/л: меньше 26 - 0, 26-35 - 1, 36-50 - 2, больше 50 - 3; АЛТ в Е/л: меньше 50 - 0, 50-62 - 1, 63-74 - 2, больше 74 - 3; ACT в Е/л: меньше 38 - 0, 38-58 - 1, 59-72 - 2, больше 72 - 3; креатинин в моль/л: меньше 0,12 - 0, 0,121-0,144 - 1, 0,145-0,161 - 2, больше 0,161 - 3; СОЭ в мм/ч: меньше 16 - 0, 16-20 - 1, 21-30 - 2, больше 30 - 3; ЛИИ: меньше 1,23 - 0, 1,23-1,30 - 1, 1,31-1,40 - 2, больше 1,40 - 3; ЦИК в ед. оптической плотности: меньше 0,081 - 0, 0,081-0,09 - 1, 0,091-0,120 - 2, больше 0,120 - 3; олигопептиды, плазма в г/л: меньше 0,49 - 0, 0,49-0,54 - 1, 0,55-0,65 - 2, больше 0,65 - 3; олигопептиды, эритроциты в г/л: для женщин равно или меньше 0,47, для мужчин равно или меньше 0,49 - 0, для женщин больше 0,47, для мужчин больше 0,49 - 3; олигопептиды, моча в г/л: для женщин меньше или равно 5,18, для мужчин меньше или равно 5,38 - 0, для женщин больше 5,18, для мужчин больше 5,38 - 3 балла, при этом полученные баллы суммируют, определяют степень выраженности токсемии (Ст) по формуле Ст=(∑Б-к+∑Б-л)/lim(∑Б-к+∑Б-л)×100%, где ∑Б-к - сумма баллов клинических показателей, ∑Б-л - сумма баллов лабораторных показателей, и с клиническими и лабораторными показателями вносят в компьютерную программу, осуществляя в динамике лечения компьютерный мониторинг.
Сущность изобретения выражается в совокупности существенных признаков, достаточных для достижения обеспечиваемого изобретением технического результата.
Токсемия - это наличие в крови токсинов эндо- (или экзогенного) происхождения в нефизиологических концентрациях, вызывающих токсикоз - патологический синдром, сопровождающийся морфологическими и функциональными изменениями на уровне органов и систем организма.
Интоксикация - это клиническое проявление патологического состояния, возникающее в результате действия на организм токсинов эндо- и экзогенного происхождения, являющегося метаболическим ответом организма на любой агрессивный фактор.
Руководствуясь традиционными подходами, диагностику токсемии при злокачественных опухолях головного мозга оценивают показателями клинических и лабораторных методов исследования. Подбор клинических и лабораторных показателей токсемии проводят, исходя из принципа сохранения максимальных «дискриминационных свойств» выбираемых критериев. Для регистрации проявлений токсемии на клиническом уровне оценивают: жалобы и общий клинический статус больных (тяжесть состояния, кожные покровы и слизистые, частота сердечных сокращений и дыхания, температура тела); общемозговую симптоматику как проявление гипертензионного синдрома (головные боли, тошнота и рвота, уровень сознания и речевой продукции, реакция на внешние раздражители). Для оценки лабораторных показателей токсемии используют следующие показатели: общий билирубин, мочевина, креатинин, активность аланинаминотрансфераз - АЛТ и аспартатаминотрансфераз - ACT, лейкоцитарный индекс интоксикации - ЛИИ, олигопептиды в плазме, эритроцитах крови и в моче, а также скорость оседания эритроцитов - СОЭ. Верификация аутоиммунных процессов включает определение циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Ввиду возможной девиации нормативных лабораторных показателей, эндемических факторов, различных единиц выражения количественных значений руководствуются стандартными нормативами биохимических и иммунологических показателей.
Способ диагностики токсемии при злокачественных опухолях головного мозга включает определение клинического и лабораторного критериев. Их параметры и показатели с оценкой в баллах в зависимости от состояния больного классифицированы и сведены в таблицы 1 и 2.
| Таблица 1 | ||
| Клинический критерий | ||
| Параметры | Показатели | Баллы |
| Состояние | Удовлетворительное | 0 |
| Средней тяжести | 1 | |
| Тяжелое | 2 | |
| Крайне тяжелое | 3 | |
| Сознание | Ясное | 0 |
| Оглушение | 1 | |
| Беспокойство, | 2 | |
| Психомоторное | ||
| возбуждение | ||
| Отсутствие сознания | 3 | |
| Реакция на внешние раздражители | Отчетливая | 0 |
| Замедленная | 1 | |
| Отсутствие адекватной | ||
| реакции | 2 | |
| Суммарная оценка жалоб | Слабость | 0 |
| Аппетит | 1 | |
| Тошнота | 2 | |
| Рвота | 3 | |
| Головная боль | 5 | |
| Слизистые покровы | Влажные | 0 |
| Сухие | 1 | |
| Сухие с налетом | 2 | |
| Кожные покровы | Влажные | 0 |
| Сухие | 1 | |
| Сухие иктеричные | 2 | |
| Пульс, уд.мин | Менее 80 | 0 |
| 80-99 | 1 | |
| 100-119 | 2 | |
| Более 120 | 3 | |
| Дыхание, мин | Менее 20 | 0 |
| 20-22 | 1 | |
| 23-24 | 2 | |
| Более 24 | 3 | |
| Температура, °С | Менее 36,9 | 0 |
| 36,9-37,4 | 1 | |
| 37,5-38,0 | 2 | |
| Более 38 | 3 |
Максимальное количество баллов показателей клинического критерия 26.
Поскольку внутричерепная гипертензия обусловлена наличием опухоли, отеком мозга, ликворной дисциркуляцией, клинический критерий оценивается с учетом наличия злокачественных опухолей головного мозга, внутричерепной гипертензией и очаговой неврологической девиацией, поэтому вводят в параметр «Сознание» показатель «Оглушение» и параметр - «Дыхание» с его показателями.
Оглушение - это форма помрачнения сознания, характеризующаяся повышением порога всех внешних раздражителей, замедлением, затруднением течения психических процессов, скудностью представлений, неполнотой или отсутствием ориентировки в окружающем.
| Таблица 2 | ||
| Лабораторный критерий | ||
| Параметры | Показатели | Баллы |
| Мочевина, моль/л | Менее 7,5 | 0 |
| 7,5 | 1 | |
| 7,6-8,0 | 2 | |
| Более 8,0 | 3 | |
| Общий билирубин, мкмоль/л | Менее 26 | 0 |
| 26-35 | 1 | |
| 36-50 | 2 | |
| Более 50 | 3 | |
| АЛТ, Е/л, аланинаминотрансфераз | Менее 50 | 0 |
| 50-62 | 1 | |
| 63-74 | 2 | |
| Более 74 | 3 | |
| ACT, Е/л, аспартатаминотрансфераз | Менее 38 | 0 |
| 38-58 | 1 | |
| 59-72 | 2 | |
| Более 72 | 3 | |
| Креатинин, моль/л | Менее 0,12 | 0 |
| 0,121-0,144 | 1 | |
| 0.145-0,161 | 2 | |
| Более 0,161 | 3 | |
| СОЭ, мм/ч, скорость оседания эритроцитов | Менее 16 | 0 |
| 16-20 | 1 | |
| 21-30 | 2 | |
| Более 30 | 3 | |
| ЛИИ, лейкоцитарный индекс интоксикации | Менее 1,23 | 0 |
| 1,23-1,30 | 1 | |
| 1,31-1,40 | 2 | |
| Более 1,40 | 3 |
| ЦИК, ед. оптической плотности, циркулирующий иммунный комплекс | Менее 0,081 | 0 |
| 0,081-0,09 | 1 | |
| 0,091-0,120 | 2 | |
| Более 0,120 | 3 | |
| Олигопептиды, плазма, г/л | Менее 0,49 | 0 |
| 0,49-0,54 | 1 | |
| 0,55-0,65 | 2 | |
| Более 0,65 | 3 | |
| Олигопептиды, эритроциты, г/л | Ж. менее или равно 0,47; М. менее или равно 0,49, | 0 |
| Ж. более 0,47, М. более 0,49 | 3 | |
| Олигопептиды, моча, г/л | Ж менее или равно 5,18; М. менее или равно 5,38, | 0 |
| Ж. более 5,18, М. более 5,38 | 3 |
Максимальное количество баллов лабораторных показателей равно 34.
Максимальное количество показателей клинического и лабораторного критериев, т.е. предел - lim, равен 60.
Верификация аутоиммунных процессов включает определение циркулирующих иммунных комплексов в периферической крови с учетом наличия злокачественных опухолей головного мозга с исследованиями внутричерепной гипертензии и очаговой неврологической девиации, т.к. гипертензия в полости черепа обусловлена наличием в ней патологического образования, отеком мозга, гиперсекрецией или недостаточностью оттока цереброспинальной жидкости (ЦСЖ).
Все параметры клинического и лабораторного критериев с их показателями заносят в базу компьютерной программы, устанавливая каждому показателю свой балл в зависимости от состояния пациента - его степени тяжести поражения токсемией. При диагностике больного определяют параметры клинического и лабораторного критериев, показатели и соответствующие баллы суммируют. В процессе компьютерного мониторинга определяют степень выраженности токсемии по формуле.
Ст=(∑Б-к+∑Б-л)/lim(∑Б-к+Б-л)×100%,
где Ст - степень выраженности токсемии, %;
∑Б-к - сумма баллов клинических показателей. Согласно показаний в таблице 1 максимальная сумма баллов равна 26;
∑Б-л - сумма баллов лабораторных показателей. Согласно таблицы 2 максимальная (или предельная) сумма баллов лабораторного критерия равна 34.
В предложенном способе используют классификацию по 4 степеням тяжести выраженности токсемией. Всего количество баллов равно 60, следовательно от 0 до 15 - это 1 степень тяжести, 16-30 - 2 степень тяжести, 31-45 - 3 степень тяжести, 46-60 - 4 степень. Эти данные в процентах соответствуют: 1 степень - от 0 до 25; 2 степень - 26-50; 3 степень - 51-75; 4 степень - 76-100% (таблица 3).
| Таблица 3 | |||
| 0-15 баллов | 16-30 баллов | 31-45 баллов | 46-60 баллов |
| 0-25% | 26-50% | 51-75% | 76-100% |
| 1 степень токсемии | 2 степень токсемии | 3 степень токсемии | 4 степень токсемии |
Таким образом, полученная комплексная балльная оценка критериев с параметрами и их показателями позволяет определить степени выраженности токсемии как до начала лечения, так и в динамике лечения по предложенной математической формуле. При этом можно фиксировать, оценивать и контролировать диагностику в ее динамике во время лечения и состояние больного до и после удаления злокачественных опухолей головного мозга.
Способ диагностики токсемии на этапах комбинированного лечения злокачественных опухолей головного мозга разработан в Институте мозга человека им. Н.П.Бехтеревой Российской Академии наук и прошел клинические испытания на 47 больных с злокачественными опухолями головного мозга. Возраст больных варьировал от 21 до 73 лет. Все больные обследованы в нейрохирургическом отделении клиники института. Наиболее распространенными жалобами при поступлении больных были головные боли без четкой локализации, общая слабость и головокружение несистемного характера, снижение аппетита, тошнота, рвота, приходящее нарушение зрения в виде амблиопий, слабость в контрлатеральной опухоли конечностях, эписиндром (по типу парциальных сомато-моторных или сомато-сенсорных приступов, иногда с вторичной генерализацией, реже - первично-генерализованных). Большинство больных (76%) поступило в клинику института в ясном сознании либо в степени умеренного оглушения (9,5%). Наиболее распространенными в неврологическом статусе были центральный парез мимической мускулатуры, корковая атаксия, глазодвигательные расстройства, афатические расстройства, контрлатеральная опухолевому очагу пирамидная недостаточность и/или гемигипестезия, ирритивный синдром. При этом у 19% больных преобладала очаговая, а у 45% - общемозговая симптоматика.
Всем больным выполнялась костно-пластическая краниотомия с максимально радикальным (не менее 75% объема опухолевой ткани) удалением злокачественных опухолей головного мозга с последующей верификацией гистологической структуры опухоли (таблица 4).
| Таблица 4 | |
| Гистологическая структура опухоли | Число больных |
| Глиобластома | 21 |
| Анапластическая астроцитома | 21 |
| Анапластическая олигодендроглиома | 1 |
| Метастазирование головного мозга | 4 |
Хирургическое лечение проводилось в условиях многокомпонентного наркоза с полной мышечной релаксацией и искусственной вентиляцией легких, а также клинико-физиологического контроля за состоянием больных во время и после операции. На основании данных о гистиоструктуре удаленной опухолевой ткани в последующем периоде проводилась адьювантная (химиолучевая) терапия. У всех больных проводился клинико-лабораторный компьютерный мониторинг проявлений токсемии и иммунокомплексного синдрома как до операции, так и на 5-е, 10-е и 14-е сутки послеоперационного периода.
Для регистрации проявлений токсемии на клиническом и субклиническом уровнях при обследовании больных оценивались: жалобы и общий клинический статус, общее состояние, кожные и слизистые покровы, частота сердечных сокращений и дыхания, температура тела, проявления гипертензионного синдрома, общемозговая симптоматика (головные боли, тошнота и рвота, уровень сознания и речевой продукции, реакция на внешние раздражители). Определялась также динамика следующих параметров: показателей крови - общий билирубин, уровень трансаминазы, креатинина, СОЭ, ЛИИ, иммунологические данные крови, а также уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Для достоверной оценки проявлений токсемии определялся уровень олигопептидов (в плазме крови, на эритроцитах и в моче). Все данные показателей параметров занесены в базу компьютерной программы и определены степени выраженности токсемии.
До операции по удалению злокачественных опухолей головного мозга
| Степень токсемии | Число больных, N |
| 1 | 1 |
| 2 | 36 |
| 3 | 9 |
| 4 | 1 |
| 5-е сутки после операции | |
| 1 | 3 |
| 2 | 17 |
| 3 | 25 |
| 4 | 2 |
На основании расчетов по предложенной диагностической программе в дооперационном периоде преобладала 2 степень поражения токсемией (26-50%), а в послеоперационном периоде - 3 степень (51-75%). На 5-е сутки послеоперационного периода больным проводили коррекцию токсемии с помощью методов инфузионно-дезиинтоксикационной терапии и плазмафереза. На 10-е сутки после коррекции преобладала 1 степень поражения токсемией (0-25%).
| Степень токсемии | Число больных, N |
| 1 | 40 |
| 2 | 6 |
| 3 | 1 |
| 4 | 0 |
Эти данные демонстрируют эффективность адекватного использования методов коррекции токсемии на основании своевременной и качественной диагностики и классификации этих синдромов.
Клинический пример №1. Больной Г., 51 г., поступил в клинику с жалобами на резкие диффузные головные боли, общую слабость, снижение аппетита, тошноту, снижение памяти. При поступлении - состояние больного средней тяжести, слизистые и кожные покровы сухие и иктеричные, пульс до 70 ударов в мин, давление 140/100 мм Hg, температура субфебрильная 37-37,1°С, дыхание тахипное до 20 в мин. Манифестация заболевания в 2001 г. единичным первично-судорожным эпиприпадком.
В неврологическом статусе больной в сознании, верно ориентирован в месте и времени, несколько заторможен, вял и апатичен, афатических расстройств нет, однако речь малословная, движения глазных яблок в полном объеме, анизокории нет, имеет место левосторонний силовой и рефлекторный гемипарез, брюшные рефлексы вялые с акцентом справа, координация представляется сохранной, выпадение чувствительности нет, имеют место знаки Оппенгейма с левой стопы. На глазном дне застойных явлений не отмечается, в полях зрения - полная левосторонняя гемианопсия. При ЭЭГ: наличие медленной патологической и эпилептиформной активности в отведениях от правого полушария головного мозга, дисфункция срединных стволовых структур, косвенные признаки внутричерепной гипертензии. При ультразвуковой доплерографии - паттерн затрудненной церебральной перфузии, более выраженной справа (до среднемозговой артерии) выраженная венозная дисгемия, преимущественно по базальным, глазничным и яремным коллекторам, больше справа. При эхоэнцефалографии - дислокация срединных структур на 7,5 мм справа налево по средней трассе, регистрируются латеральные эхокомплексы справа. При магнитно-резонансной томографии исследования головного мозга с контрастированием выявлен объемный процесс правой височной доли с зоной перифокального отека в проекции височной и задних отделов лобной долей головного мозга. При лабораторных исследованиях отмечено повышение активности АЛТ (до 50 Е/л), олигопептидов плазмы - до 0,56 г/л и эритроцитов - до 0,81 г/д. Отмечалась положительная реакция С - реактивный белок (СРБ). Согласно предложенной классификации степень выраженности токсемии составила 48% - 2 степень токсемии. Ввиду быстрого ухудшения состояния больного в виде нарастания общемозговой и очаговой неврологической симптоматики, появления гемодинамической нестабильности, тенденции к брадикардии больной оперирован на вторые сутки после поступления по экстренным показаниям. Под эндотрахеальным наркозом произведена костно-пластическая трепанация в правой лобно-теменно-височной области, субтотальное удаление опухоли (по данным гистологии анапластическая астроцитома) правой височной доли головного мозга.
К 5-м суткам послеоперационного периода состояние больного - тяжелое, тахикардия до 96 уд. в мин, артериальное давления - 160/100 мм Hg, спонтанное ритмичное дыхание (тахипное до 24 в мин), гипертермия до 38,8°С, отмечается сухость и иктеричность кожных покровов, слизистые - сухие с налетом. Уровень сознания - оглушение, доступен настойчивому речевому контакту, однако речь односложная прерывистая, отмечались выраженный негативизм в поведении и отсутствие критики к своему состоянию, частые эпизоды психомоторного возбуждения. При офтальмологическом исследовании на глазном дне имеются застойные диски зрительных нервов. На основании детального клинико-неврологического исследования больного, включая МРТ и ПЭТ-исследования геморрагия в зоне оперативного вмешательства была исключена. Больному проводилась активная этиопатогенетическая и симптоматическая терапия, включающая седативные препараты и антикольвунсанты. При исследованиях по лабораторному критерию отмечено повышение АЛТ - 448,6 Е/л и ACT - 271,0 Е/л, креатинина 0,122 моль/л, мочевины - 11,6 ммоль/л, общего билирубина - 24,2 мкмоль/л, олигопептидов плазмы - 0,062 г/л, эритроцитов - 0,91 г/л и мочи - 5,41 г/л, лейкоцитарного индекса интоксикации - 1,7, СОЭ - 34 мм/ч, положительная реакция СРБ. При иммунологическом исследовании: нарастание ЦИК - 0,01 оптич. ед. плотности. В анализах ликвора: цитоз в пределах 15/3, белок 0,63 г/л. В данном случае клинико-лабораторные изменения с суммарными показателями по аналитической формуле трактовались как проявление токсемии с 3-го (71%) степенью выраженности. Этиопатогенез этих синдромов объяснялся характером опухолевого процесса, тяжестью оперативного вмешательства (операционная травма, нарушение гемато-энцефалического барьера), посттрансфузионными реакциями негомолитического типа (после использования донорских гемокомпонентов), а также возможной индивидуальной непереносимостью высоких доз применяемых препаратов (седативных средств, антиконвульсантов) в раннем послеоперационном периоде. Больному проведен комплекс инфузионно-дезинтоксикационной терапии в сочетании с 5 сеансами плазмафереза. После этого состояние больного улучшилось. К 10-м суткам послеоперационного периода больной в компенсированном состоянии, ясном сознании, контактен и адекватен, отмечает удовлетворительное субъективное самочувствие, отмечается отчетливый регресс общемозговой симптоматики, очаговая неврологическая симптоматика не нарастает При офтальмологическом исследовании на глазном дне - отчетливый регресс отека зрительных нервов. Нормализовались клинико-биохимические и иммунологические показатели мочи и крови. Диагностика токсемии согласно компьютерного мониторинга соответствовала 1 степени тяжести (22%). На 10-е сутки после операции больному начато химиотерапевтическое лечение.
Клинический пример №2. Больной С., 27 лет, поступил в клинику с жалобами на интенсивные диффузные головные боли, общую слабость, снижение аппетита, тошноту и рвоту. При поступлении состояние больного тяжелое, слизистые и кожные покровы сухие, пульс до 62 уд. в мин, артериальное давление - 115/70 ммHg, температура - 37,3°С, частота дыхания - до 20 в мин. Манифестация заболевания за 4 месяца до поступления в клинику. В неврологическом статусе: сознание сужено до оглушения, речь односложная, прерывистая, умеренное ограничение взора вверх, анизокории нет, имеет место рефлекторная и силовая пирамидная недостаточность слева, брюшные рефлексы на грани отсутствия, чувствительность сохранена, двухсторонние патологические стопные знаки. Выраженный отек дисков зрительных нервов. При ЭЭГ: выраженная патологическая активность в отведениях от правого полушария головного мозга, выраженная дисфункция стволовых структур, признаки внутричерепной гипертензии. При ультразвуковой доплерографии - выраженное снижение церебральной перфузии, преимущественно в бассейне правой среднемозговой артерии, венозная дисгемия, по базальным, глазничным и яремным коллекторам, больше справа. При эхоэнцефалографии дислокация срединных структур справа налево до 8 мм. При МРТ-исследовании головного мозга с контрастным усилением выявлен объемный процесс правой височной доли с зоной перифокального в проекции правых лобной и височной долей головного мозга. При исследованиях по лабораторному критерию отмечены показатели активность АЛТ - 45,0 Е/л, ACT - 42,0 Е/л, креатинина - 0,106 моль/л, лейкоцитарный индекс интоксикации - 1,6, олигопептидов плазмы - 0,51 г/л, мочи - 5,33 г/л. При иммунологическом исследовании - умеренное повышение ЦИК до 0,087 оптич. ед. плотности. Согласно компьютерному мониторингу по аналитической формуле степень выраженности токсемии составила 2 степень (44%).
В связи с ухудшением состояния в виде нарастания общемозговой и очаговой неврологической симптоматики больной оперирован по экстренным показаниям. Под эндотрахеальным наркозом произведена костно-пластическая трепанация в правой лобно-теменно-височной области, субтотальное удаление опухоли (по данным гистологического обследования - метастатизирование аденокарциономы) правой височной доли головного мозга. К 5-м суткам послеоперационного периода состояние больного тяжелое, спонтанное ритмичное дыхание (до 22 в мин), гипертермия - до 38,8°С, отмечается сухость слизистых и кожных покровов. Уровень сознания - оглушение, элементы психомоторного возбуждения. При офтальмологическом исследовании выраженные явления застоя дисков зрительных нервов. В исследованиях по лабораторному критерию отмечено повышение активности АЛТ - 65,0 Е/л, ACT - 47,0 Е/л, олигопептидов плазмы - 0,88 г/л, ЛИИ - 1,9, СОЭ - 48 мм/ч. При иммунологическом исследовании: ЦИК - 0,117 оптич. ед. плотности. В анализах ликвора: цитоз в пределах 5/3, белок - 0,63 г/л. В данном случае клинико-лабораторные изменения трактовались как проявления токсемии с 3-4 (76%) степенью выраженности в раннем послеоперационном периоде. Больному проведен курс инфузионно-дезинтоксикационной терапии в сочетании с 5 сеансами плазмофереза. После проведения терапии состояние больного улучшилось: к 10-м суткам послеоперационного периода больной в компенсированном состоянии, ясном сознании, контактен и адекватен, отмечает удовлетворительное субъективное самочувствие. Кроме того, отмечается регресс общемозговой симптоматики, очаговая неврологическая симптоматика без нарастания. При офтальмологическом исследовании - глазное дно и поля зрения в норме. Клинико-биохимические и иммунологические показатели крови и мочи в норме. Зарегистрирована 1 степень токсемии (23%).
Итак, следует отметить, что своевременная диагностика и ее адекватная коррекция при токсемии позволили эффективно купировать выраженные ее проявления и ускорить начало проведения адьювантной терапии.
Использование изобретения повышает эффективность диагностики, информативность синдромов токсемии при наличии злокачественных опухолей головного мозга, позволяет оценить патогенетическую общность дисметаболических и аутоиммунных процессов на фоне изменения проницаемости гематоэнцефалического барьера в процессе комплексного лечения токсемии при удалении злокачественных опухолей головного мозга. Повышению эффективности диагностики способствовало увеличение количественных и качественных параметров с их диагностическими показателями, таких как лейкоцитарный индекс интоксикации, олигопептиды, циркулирующие иммунные комплексы в сочетании со многими показателями клинического и лабораторного критериев. Клинико-лабораторные проявления токсемии оценивают в динамике лечения: дооперационном периоде и на 5, 10, 14-е сутки послеоперационного периодах, в результате чего осуществляется текущая коррекция терапии токсемии. Осуществлены систематизация и оптимизация комплексной диагностики и классификации токсемии с ее параметрами и показателями с созданием компьютерной программы, позволяющей осуществить компьютерный мониторинг во всем процессе терапии с определением степени тяжести токсемии больного, что в конечном итоге позволяет повысить эффективность и уменьшить сроки лечения. Предложенный способ диагностики токсемии при злокачественных опухолях головного мозга был апробирован у 47 человека в клинике Института мозга человека РАН, показал эффективные и положительные результаты и может быть предложен в нейрохирургической практике.
Способ диагностики токсемии при злокачественных опухолях головного мозга, включающий оценку показателей клинических и лабораторных методов исследования, отличающийся тем, что исследования проводят перед началом и в динамике лечения, полученные показатели оценивают в баллах, клинических показателях - состояние: удовлетворительное - 0, средней тяжести - 1, тяжелое - 2, крайне тяжелое - 3 балла; сознание: ясное - 0, оглушение - 1, психомоторное возбуждение - 2, отсутствие сознания - 3; реакция на внешние раздражители: отчетливая - 0, замедленная - 1, отсутствие адекватной реакции - 2; суммарная оценка жалоб: слабость - 0, аппетит - 1, тошнота - 2, рвота - 3, головная боль - 5; слизистые покровы: влажные - 0, сухие - 1, сухие с налетом - 2; кожные покровы: влажные - 0, сухие иктеричные - 2; пульс, уд.мин: менее 80 - 0, 80-90 - 1, 100-119 - 2, более 120 - 3; дыхание в мин: меньше 20 - 0, 20-22 - 1, 23-24 - 2, больше 24 - 3; температура, °С: меньше 36,9 - 0, 36,9-37,4 - 1, 37,5-38,0 - 2, больше 38 - 3; лабораторные показатели - мочевина, моль/л: менее 7,5 - 0, 7,5-1, 7,6-8,0-2, больше 8,0 - 3; общий билирубин, мкмоль/л: меньше 26 - 0, 26-35 - 1, 36-50 - 2, больше 50 - 3; АЛТ, Е/л: меньше 50 - 0, 50-62 - 1, 63-74 - 2, больше 74 - 3; АСТ, Е/л: меньше 38 - 0, 38-58 - 1, 59-72 - 2, больше 72 - 3; креатинин, моль/л: меньше 0,12 - 0, 0,121-0,144 - 1, 0,145-0,161 - 2, больше 0,161 - 3; СОЭ, мм/ч: меньше 16 - 0, 16-20 - 1, 21-30 - 2, больше 30 - 3; ЛИИ: меньше 1,23 - 0, 1,23-1,30 - 1, 1,31-1,40 - 2, больше 1,40 - 3; ЦИК в ед.оптической плотности: меньше 0,081 - 0, 0,081-0,09 - 1, 0,091-0,120 - 2, больше 0,120 - 3; олигопептиды, плазма, г/л: меньше 0,49 - 0, 0,49-0,54 - 1, 0,55-0,65 - 2, больше 0,65 - 3; олигопептиды, эритроциты, г/л: для женщин равно или меньше 0,47, для мужчин равно или меньше0,49 - 0, для женщин больше 0,47, для мужчин больше 0,49 - 3; олигопептиды, моча, г/л: для женщин меньше или равно 5,18, для мужчин меньше или равно 5,38 - 0, для женщин больше 5,18, для мужчин больше 5,38 - 3 балла; при этом полученные баллы суммируют, определяют степень выраженности токсемии (Ст) по формуле: Ст-(∑Б-к+∑Б-л)/lim(∑Б-к+∑Б-л)×100%, где ∑Б-к - сумма баллов клинических показателей, ∑Б-л - сумма баллов лабораторных показателей и с клиническими и лабораторными показателями вносят в компьютерную программу, осуществляя в динамике лечения компьютерный мониторинг.
