Способ хирургического лечения сколиоза, вызванного патологией краниовертебрального перехода у детей

Изобретение относится к нейрохирургии и может быть применимо для лечения сколиоза у детей. Удаляют путем иссечения заднюю атланто-окципитальную мембрану без резекции задней дужки C1-позвонка. Рассекают крестообразно наружный листок твердой мозговой оболочки над миндалинами мозжечка и продолговатым мозгом. Производят иссечение образовавшихся лоскутов наружного листка твердой мозговой оболочки. Рассекают рубцовые сращения между твердой мозговой оболочкой и задней дугой C1-позвонка. Способ позволяет стабилизировать деформацию позвоночника, а в некоторых случаях обеспечить ее регресс.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии и ортопедии, и может быть использовано для лечения сколиотической деформации позвоночника у детей.

Известные методики хирургического лечения сколиоза направлены в одних случаях на коррекцию сколиотической деформации и включают в себя постановку металлоконструкций различной модификации, рассечение мышечного и связочного аппарата, а в других случаях оперативное лечение направлено на устранение причин развития сколиоза, таких как синдром фиксированного спинного мозга, обусловленного липомами, рубцами и пороками развития позвоночника и спинного мозга: диастоматомиелия, спинномозговые и мозговые грыжи (Абальмасова Е.А., Ходжаев P.P. Сколиоз: Этиология, патогенез, семейные случаи, прогнозирование и лечение. - Ташкент: Изд-во Абу Али ибн Сино, 1995. - 200 с.; Травматология и ортопедия / Руководство для врачей: в 3 томах. Т.3 / Под ред. Ю.Г.Шапошникова. - М.: Медицина, 1997. С.164-170).

Недостатки методик, направленных на коррекцию уже имеющейся выраженной деформации позвоночника, состоят в том, что они травмируют окружающие ткани, формируют значительный косметический дефект в виде обширного послеоперационного рубца. Установка инородного тела в виде металлической конструкции несет в себе ряд возможных осложнений: разобщение и поломка элементов конструкции, воспаление или аллергические реакции (P.P.Гатиатулин, B.C.Лапинская, В.Н.Шубкин, Т.В.Фролякин, А.Э.Коваленко, Т.В.Болдырева, М.Н.Величко, В.В.Хиновкер, В.В.Малахов. Хирургическое лечение сколиоза III-IV степени пластинчатыми эндокорректорами // Хирургия позвоночника. - 2006 - №1).

Методики, направленные на устранение причины развития сколиоза, развиваются параллельно с выявлением этих причин, которые на сегодняшний день изучены недостаточно.

Декомпрессия ЗЧЯ у детей с сирингомиелией, МАК в сочетании со сколиозом приводит к стабилизации или уменьшению угла искривления. Ozerdemoglu RA, Transfeldt ЕЕ, Denis F. Value of treating primary causes of syrinx in scoliosis associated with syringomyelia. Spine. 2003 Apr 15; 28(8):806-14.

Bhangoo R, Sgouros S. Scoliosis in children with Chiari I-related syringomyelia. // Childs Nerv Syst. 2006 Sep; 22(9): 1154-7.

Chiari I malformation associated with syringomyelia and scoliosis: a twenty-year review of surgical and nonsurgical treatment in a pediatric population. Spine 2002 Jul 1; 27(13):1451-5 (ISSN: 1528-1159) Eule JM; Erickson MA; O'Brien MF; Handler M Department of Orthopedic Surgery, University of Colorado, Denver, Colorado, USA.

Недостатком методики, по нашему мнению, является неполная декомпрессия ЗЧЯ.

Целью предлагаемой методики является разработка новой методики лечения путем иссечения рубцово измененной атланто-окципитальной мембраны как причины сколиотической деформации у детей с перинатальной травмой шеи и краниовертебрального перехода.

Технический результат достигается путем иссечения задней атланто-окципитальной мембраны и рубцовых сращений области КВП следующим образом.

В положении больного сидя на операционном столе с применением скобы трехточечной фиксации проводят срединный разрез в шейно-затылочной области. После рассечения кожи, подкожного жирового слоя и апоневроза, рассекают мышцы, скелетируют чешую затылочной кости и край большого затылочного отверстия. Производят резекцию чешуи затылочной кости, заднего края большого затылочного отверстия, иссечение задней атланто-окципитальной мембраны без резекции задней дужки С1-позвонка. Далее производят крестообразное рассечение наружного листка утолщенной твердой мозговой оболочки над миндалинами мозжечка и продолговатым мозгом с диссекцией и иссечением образовавшихся лоскутов наружного листка твердой мозговой оболочки, производят рассечение рубцовых сращений между твердой мозговой оболочкой и задней дугой С1-позвонка. Послойно накладывают швы на рану.

Нами в период 2000-2008 годы прооперировано по предлагаемой методике 64 человека с аномалией Арнольда-Киари, у которых сколиоз являлся сопутствующим заболеванием, и 23 пациента с изолированной сколиотической деформацией позвоночника, которым установлен эндокорректор с многоуровневой фиксацией позвоночника.

Фрагменты сводной таблицы с результатами наиболее типичных историй болезней приведены ниже.

Таблица
Сравнительная характеристика результатов оперативного лечения сколиоза по известной и предлагаемой методике
Локализация сколиоза отдела позвоночника	Возраст (годы)	Наличие патологии КВП	Угол искривления	Осложнения
до операции	через 1 год после операции
Предлагаемая методика
шейно-грудной	9	МАК1	7	2	нет
грудной	2	МАК1	10	10	нет
поясничный	9	МАК1	14	9	нет
S-образный пояснично-грудной	6	МАК1	3 и 7	3 и 7	нет
Постановка металлоконструкций
шейно-грудной	8		37	34	нет
грудной	10		58	25	металлоз
поясничный	16		57	8	нет
S-образный пояснично-грудной	17		32 и 21	19 и 11	металлоз

Исходя из результатов наших наблюдений спустя год после операции у больных с аномалией Арнольда-Киари и сопутствующим сколиозом отмечена регрессия угла искривления позвоночника или его стабилизация, послеоперационных осложнений не было. При постановке эндокорректора с многоуровневой системой фиксации у 2 пациентов отмечено длительное незаживление раны в связи с развитием аллергической реакции на металл. Таким образом, применение предлагаемой методики лечения сколиоза, вызванного патологией краниовертебрального перехода, возможно в раннем возрасте при не ярко выраженной деформации позвоночника. Постановка металлоконструкции для коррекции сколиотической деформации возможна только при клинически выраженном изменении позвоночника. Предлагаемая операция менее травматична для окружающих тканей, послеоперационный дефект незаметен под волосами, осложнения в виде аллергической реакции на инородное тело исключаются.

Клинический случай: история болезни №07П351

Ребенок П., 1999 г.р. С рождения у ребенка мышечная кривошея справа. В ноябре 2003 г. по этому поводу оперирован в ортопедическом отделении. Однако после операции выраженность кривошеи увеличилась, появились боли в шейном отделе позвоночника. При проведении в 2004 г. МРТ головного мозга и шейного отдела позвоночника, рентгенографии позвоночника выявлена аномалия Арнольда-Киари, S-образный сколиоз с вершиной С4 и L3, углом деформации 18 и 9 градусов соответственно.

Оперирован в ДНХО в 2004 г. - декомпрессия ЗЧЯ, рассечение наружного листка ТМО. Специализированного консервативного лечения по поводу сколиоза ребенок не получал.

В послеоперационном периоде отмечается положительная динамика в виде купирования болей и регрессии сколиотической деформации позвоночника.

Рентгенография позвоночника в 2008 г. - ось позвоночника ровная, угол искривления не превышает 1 градус на вершине деформации L3.

Современный уровень техники не содержит сведений, отражающих роль патологических изменений задней атланто-окципитальной мембраны в развитии сколиотической деформации позвоночника.

Выявленная нами патология задней атланто-окципитальной мембраны, как причина развития сколиоза, в крупных исследованиях, посвященных данной проблеме, не указывается (Травматология и ортопедия / Руководство для врачей: в 3 томах. Т.3 / Под ред. Ю.Г.Шапошникова. - М.: Медицина, 1997. - 624 с.: ил. С.156-158). (Абальмасова Е.А., Ходжаев P.P. Сколиоз: (Этиология, патогенез, семейные случаи, прогнозирование и лечение). - Ташкент: Издательство медицинской литературы имени Абу Али ибн Сино, 1995. - 200 с.: табл.).

Таким образом, предлагаемый способ лечения позволяет стабилизировать деформацию позвоночника, а в некоторых случаях приводит к регрессу сколиоза. Наша разработка способствует устранению сколиотической деформации, причиной которой является патология со стороны краниовертебрального перехода в виде рубцовых изменений в задней атланто-окципитальной мембране и рубцовых сращений в этой области после перенесенной натальной травмы. Предлагаемый способ позволяет исключить прогрессирование заболевания, характерное для консервативного лечения этой патологии.

Способ хирургического лечения сколиоза у детей, включающий резекцию чешуи затылочной кости, заднего края большого затылочного отверстия, отличающийся тем, что удаляют путем иссечения заднюю атланто-окципитальную мембрану без резекции задней дужки C1-позвонка, крестообразно рассекают наружный листок твердой мозговой оболочки над миндалинами мозжечка и продолговатым мозгом, производят иссечение образовавшихся лоскутов наружного листка твердой мозговой оболочки, рассекают рубцовые сращения между твердой мозговой оболочкой и задней дугой C1-позвонка.