Способ снижения частоты императивных нарушений мочеиспускания у женщин


 


Владельцы патента RU 2404827:

Федеральное государственное учреждение "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи" (RU)

Изобретение относится к медицине и предназначено для снижения частоты императивных мочеиспусканий у женщин. Проводят комплекс сочетанного лечения. Дополнительно воздействуют токами надтональной частоты. Электрод располагают контактно в надлобковой области. Интенсивность воздействия до ощущения слабого тепла. Продолжительность 15 мин ежедневно 1 раз в день. Курс 10-15 процедур. Способ улучшает микроциркуляцию и позволяет снизить частоту мочеиспускания и частоту императивных позывов на мочеиспускание, снизить сократительную активность мочевого пузыря и увеличить его функциональную емкость.

 

Изобретение относится к медицине, в частности к гинекологии, урогинекологии, и может найти применение в комплексе лечения императивных форм расстройства мочеиспускания у женщин.

Известен способ лечения императивного недержания мочи методами электростимуляции, что позволяет индуцировать сокращения мышц тазового дна и вызывать детрузорно-тазовый рефлекс, т.е. торможение сократительной активности детрузора в ответ на сокращение мышц тазового дна, в результате чего подавляются императивные позывы на мочеиспускание, уменьшается частота мочеиспусканий в сутки. Однако для подобной стимуляции электроды вводятся во влагалище или прямую кишку (Appell R.A., 1998), а в случае стимуляции крестцовых нервов (СКН) - вживляются в крестцово-кобчиковую область (Bosch R., Buller J., Groen J., 2004). Данный способ является инвазивным и даже оперативным, имеет значительные ограничения при различных гинекологических и соматических заболеваниях у женщин переходного периода. Эффект стимуляции не стойкий и крайне непродолжительный.

Задача изобретения - получение неинвазивного способа уменьшения частоты императивных нарушений мочеиспускания у женщин в виде уменьшения частоты мочеиспускания, числа ургентных позывов и эпизодов недержания мочи, улучшения показателей качества жизни пациенток, не имеющего противопоказаний и ограничений в использовании.

Поставленная задача решается путем воздействия токами надтональной частоты на область мочевого пузыря у пациенток с императивным нарушением мочеиспускания, получающими стандартное комплексное лечение (применение м - холинолитиков или ά - адреноблокаторов или их сочетание; сосудистых препаратов - трентал, актовегин; тренировка мышц тазового дна методом биологической обратной связи №15).

Практически метод осуществляется следующим способом.

Лечение проводят у пациенток с императивными нарушениями мочеиспускания. Физиолечение включают в комплексную терапию: медикаментозную, тренировку мышц тазового дна методом биологической обратной связи (БОС). Физиопроцедура проводится по абдоминальной методике высокочастотным (22 кГц) переменным синусоидальным током высокого напряжения и небольшой силы. Ежедневно, по 15 мин 1 раз в день, курс лечения 10-15 процедур. Используется отечественный аппарат «Ультратон ТНЧ-10-1», имеющий комплект газоразрядных электродов различной формы. Через 15-20 мин после физиопроцедуры проводится процедура БОС.

Методика лечения: Положение больной на процедурной кушетке - лежа на спине. Локализация воздействия: электрод большой грибовидный ЭГ-50 расположить контактно в надлобковой области. Интенсивность воздействия - до ощущения слабого тепла, что соответствует положению ручки «Интенсивность» 4-7. Продолжительность процедуры - 15 мин. Ежедневно, 1 раз в день. Курс лечения 10-15 процедур.

Следующие примеры иллюстрируют предложенный метод лечения.

Пример 1. Пациентка С., 46 лет, амбулаторная карта №1462.07.

Обратилась в отделение эндокринологии с жалобами на частые императивные мочеиспускания - днем - до 10-12 раз в день, ночью - 2-3 раза.

В анамнезе - в 1998 году срочные роды, вес ребенка 3600, в родах - обширные разрывы мягких родовых путей, в течение 8 дней - атония мочевого пузыря. В дальнейшем частота мочеиспускания увеличилась, но императивных позывов не было. В 2004 году - лапаротомия, резекция кишки по поводу инородного тела, длительное пребывание катетера в мочевом пузыре с последующим сильным обострением цистита, появлением ургентного мочеиспускания. В октябре 2007 года начата медикаментозная терапия (везикар, актовегин), терапия БОС - получен эффект от лечения, однако отмечены выраженные побочные эффекты от медикаментозных препаратов.

Данные КУДИ от 07.09.07 - Нестабильность детрузора, инфравезикальной обструкции - нет, недостаточность замыкательного аппарата не выражена.

Остаточная моча.

Проба Реберга - норма.

Моча по Нечипоренко - лейкоциты - 500, эритроциты - 250.

Общий анализ мочи - норма.

По данным дневника мочеиспускания - частота мочеиспускания не менее 10-12 за день (практически 1 раз в час), при появлении ургентного позыва невозможность удерживать мочу, обязательные ночные пробуждения 1-3 раза за ночь.

По данным исходного психологического тестирования отмечено: уровень личностной тревожности - 34 (норма), ситуационной тревожности - 51 (высокий уровень тревожности). Субъективно по шкале САШ (субъективная аналоговая шкала) пациентке предложено исходно оценить свое состояние в 10 баллов (максимальное выражение всех негативных субъективных ощущений, связанных с мочеиспусканием и общим самочувствием).

Клинический диагноз: Синдром императивных нарушений мочеиспускания. Миома матки. Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Назначено лечение - везикар по 10 мг в сутки, актовегин 2,0 в/в через день №10, курантил по 1 таблетке 3 раза в день, ципромил по ½ таблетки в день, БОС №15. С началом комплексного лечения начат курс физиолечения - ТНЧ-терапия по абдоминальной методике. Используется отечественный аппарат «Ультратон ТНЧ-10-1». Положение больной на процедурной кушетке - лежа на спине. Локализация воздействия: электрод большой грибовидный ЭГ-50 расположить контактно в надлобковой области. Интенсивность воздействия - до ощущения слабого тепла, что соответствует положению ручки «Интенсивность» - 4. Продолжительность процедуры - 15 мин. Ежедневно, 1 раз в день. Курс лечения 15 процедур.

Уже после 2 дней лечения пациентка отметила урежение частоты мочеиспускания до 7-8 за день, интенсивность императивных позывов уменьшилась, что позволило ей удерживать мочу. Через 4-5 процедур - частота мочеиспусканий в течение дня составила 4-5 раз в день, императивные позывы слабые. Ночные вставания - 1 раз за ночь, отсутствует остаточная моча. Сон стал спокойнее, крепче. По шкале САШ оценивает свое состояние на 5 баллов. После 10 процедур - частота мочеиспускания не превышает 5 раз в день, мочеиспускание полноценное, нет остаточной мочи, нет императивных позывов, ночные позывы не каждую ночь, хорошо высыпается, в течение дня - ровное настроение. Оценка по САШ - 3 балла. К концу курса лечения - нормализация ритма мочеиспускания, отсутствие остаточной мочи, отсутствие императивных позывов, отсутствие ночного позыва, спокойный сон.

По данным контрольного обследования после курса лечения:

КУДИ: Повышенная чувствительность уротелия. Нестабильности детрузора нет. Инфравезикальной обструкции нет. Недостаточность замыкательного аппарата уретры не выражена.

Дневник мочеиспускания: Суточный диурез - 1.700. Частота мочеиспусканий днем 5-6 раз, ночью - 1 раз.

Тест Спилбергера - личностная тревожность - 34 балла, ситуационная - 32 балла (снижение с 52 до 32).

САШ - 1 балл (исходно - 10 баллов).

Наблюдение за пациенткой в течение 2 лет - отмечается стойкий терапевтический эффект.

Пример 2. Пациентка Р., 48 лет, амбулаторная карта №3795/09.

Обратилась в отделение эндокринологии с жалобами на частое и болезненное мочеиспускание (12 и более раз за день), наличие приступов острой задержки мочи и появление во время этих приступов императивных позывов на мочеиспускание.

В анамнезе 3 беременности: 1975 - СПВ в 12 недель, 1976 - срочные роды, вес ребенка 4200, 1979 - срочные роды, вес ребенка 3600. С 1980 года на приеме гинекологом отмечено опущение стенок влагалища, появились частое мочеиспускание, недержание мочи.

В 1999 году - в связи с опущением стенок влагалища и матки проведена экстирпация матки без придатков. В 2005 году проведена TVT-O с хорошим клиническим эффектом до 2006 года, постепенно стала увеличиваться частота мочеиспускания, появилось неполное опорожнение мочевого пузыря, клиника острого цистита. Неоднократно получала антибактериальное лечение. Рецидивы сначала были 1 раз в 6 месяцев, потом 1 раз в 3 месяца, сейчас - 1 раз в месяц. Появились приступы острой задержки мочи с императивными позывами. При этом моча выделяется по каплям. Прием монурала или нолицина снимает клинику такой задержки.

КУДИ от 16.02.09. - Снижение чувствительности мочевого пузыря, гипотония мочевого пузыря. Подпороговые колебания детрузорного давления от 0 до 8. ИВО психологического плана. Недостаточность замыкательного аппарата уретры не выражена (TVT-О). Остаточная моча.

По данным УЗИ без приступа острой задержки мочи остаточной мочи нет.

Проба Реберга: норма.

Моча по Нечипоренко: лейкоциты - 350; эритроциты - 150.

Общий анализ мочи: норма.

Дневник мочеиспускания: частое и болезненное мочеиспускание до 12 раз в день, ночью встает 1-2 раза, первое мочеиспускание в 5-6 часов утра.

Психологическое тестирование: тест Спилбергера - личностная тревожность - 45 баллов (умеренный уровень тревожности), ситуационная тревожность - 60 баллов (высокий уровень тревожности).

Субъективно по шкале САШ (субъективная аналоговая шкала) пациентке предложено исходно оценить свое состояние в 10 баллов (максимальное выражение всех негативных субъективных ощущений, связанных с мочеиспусканием и общим самочувствием).

Клинический диагноз: Синдром императивных нарушений мочеиспускания. Хронический цистит. Хронический уретрит. Обструктивный синдром после операции TVT-O. Ректоцеле I-II.

Назначено лечение - трентал 2,0 в/в через день №10, фокусин 400 мг в сутки, лонгидаза 1500 ME в/м два раза в неделю №15, БОС №15. С началом комплексного лечения начат курс физиолечения - ТНЧ-терапия по абдоминальной методике. Используется отечественный аппарат «Ультратон ТНЧ-10-1». Положение больной на процедурной кушетке - лежа на спине. Локализация воздействия: электрод большой грибовидный ЭГ-50 расположить контактно в надлобковой области.

Интенсивность воздействия - до ощущения слабого тепла, что соответствует положению ручки «Интенсивность» - 4. Продолжительность процедуры - 15 мин. Ежедневно, 1 раз в день. Курс лечения 13 процедур.

На фоне проводимого лечения болезненные ощущения при мочеиспускании стали уменьшаться уже после первых 2 процедур, частота позывов на мочеиспускание через 4 дня лечения уменьшилась до 8-10 раз в сутки, оценка по САШ составила 7 баллов, приступов острой задержки мочи не было. К концу курса лечения процесс мочеиспускания безболезненный, частота мочеиспускания уменьшилась до 5-6 за день, остаточной мочи нет, приступов острой задержки мочи нет. Контрольное обследование после курса лечения:

КУДИ: Снижение чувствительности мочевого пузыря, гипотония мочевого пузыря. Нестабильности детрузора нет. ИВО нет. Недостаточность замыкательного аппарата уретры не выражена. Остаточной мочи нет.

Дневник мочеиспускания: суточный диурез - 1.600. Частота мочеиспусканий днем - 5-6 раз; ночью - 0.

Тест Спилбергера - личностная тревожность - 45 баллов (на прежнем уровне), ситуационная - 42 балла (снижение с 61 до 42).

САШ - 2 балл (исходно - 10 баллов).

Наблюдение за пациенткой в течение 4 месяцев - отмечается стойкий терапевтический эффект, приступов острой задержки мочи не было.

Пример 3. Пациентка Г., 68 лет, амбулаторная карта №8120/09.

Обратилась в отделение эндокринологии с жалобами на учащенное мочеиспускание, днем - 16-17 раз, ночью - 4-5 раз, императивные позывы на мочеиспускание, недержание мочи при сильном позыве.

В анамнезе двое родов. Вес детей 3150 и 2800 г. После родов постепенно прогрессировало опущение стенок влагалища. Никакое лечение не проводилось. С 1989 года - менопауза. 5 лет назад появилось недержание мочи. За последние 2 года позывы стали императивными, частота позывов до 16 за сутки. Сейчас императивные позывы сопровождаются недержанием мочи. Встает ночью до 6 раз, позывы императивные, не может заснуть.

КУДИ: Нестабильность детрузора. ИВО нет. Снижение функционального и максимального объема мочевого пузыря. Недостаточность замыкательного аппарата уретры не выражена.

Проба Реберга: без патологии.

Моча по Нечипоренко: лейкоциты - 750; эритроциты - 150.

Общий анализ мочи: без патологии.

Дневник мочеиспускания: Суточный диурез - 2000 мл, частота мочеиспусканий днем - 17 раз малыми объемами (50- 150 мл); ночью - 5 раз.

Психологическое тестирование: оценка по шкале Спилбергера - личностная тревожность - 42 балла (умеренный уровень тревожности), ситуационная тревожность - 54 балла (умеренный уровень тревожности).

Субъективно по шкале САШ (субъективная аналоговая шкала) пациентке предложено исходно оценить свое состояние в 10 баллов (максимальное выражение всех негативных субъективных ощущений, связанных с мочеиспусканием и общим самочувствием).

Клинический диагноз: Постменопауза. Императивная форма недержания мочи.

Урогенитальная атрофия.

Назначено лечение: везикар 10 мг в сутки, фокусин 400 мг в сутки, БОС №15. С началом комплексного лечения начат курс физиолечения - ТНЧ-терапия по абдоминальной методике. Используется отечественный аппарат «Ультратон ТНЧ-10-1». Положение больной на процедурной кушетке - лежа на спине. Локализация воздействия: электрод большой грибовидный ЭГ-50 расположить контактно в надлобковой области. Интенсивность воздействия - до ощущения слабого тепла, что соответствует положению ручки «Интенсивность» - 4. Продолжительность процедуры - 15 мин. Ежедневно, 1 раз в день. Курс лечения 16 процедур.

На фоне проводимого лечения эффект от лечения начал проявляться только после 3 процедуры - отметила уменьшение частоты императивных позывов, их интенсивность. Процесс мочеиспускания стал более интенсивным и менее дискомфортным. Оценка по САШ составила 8 баллов. К концу курса лечения частота мочеиспускания нормализовалась и составила не более 7-8 раз за сутки, исчезли императивные позывы. Процесс мочеиспускания стал более активным. Удерживает ночную мочу. Встает ночью 1раз, иногда не встает вообще. По данным контрольного обследования после курса лечения:

КУДИ: Нормальная чувствительность мочевого пузыря. Подпороговые колебания детрузорного давления от 0 до 7. Инфравезикальной обструкции нет. Недостаточность замыкательного аппарата уретры не выражена.

Дневник мочеиспускания: Суточный диурез - 1800 мл; частота мочеиспусканий днем - 7-8 раз, ночью - 0-1.

Тест Спилбергера - личностная тревожность - 41 балл, ситуационная - 37 баллов (снижение с 54 до 37).

САШ - 3 балл (исходно - 10 баллов).

Наблюдение за пациенткой в течение 4 месяцев - сохранение терапевтического эффекта.

С целью повышения эффективности комплексной терапии пациенток с императивными нарушениями мочеиспускания нами проведено лечение токами надтональной частоты 25 пациенток, получавших стандартное лечение: медикаментозное и терапию методом обратной связи (БОС). По данным уродинамического исследования большинство женщин имели:

- снижение функционального и максимального объемов мочевого пузыря;

- нестабильность детрузора или подпороговые колебания детрузорного давления (от 6 до 10 см. водн. ст.);

- повышенную чувствительность мочевого пузыря.

По данным психологического тестирования практически все пациентки имели повышенный уровень личностной тревожности (47-52 баллов по шкале Спилбергера) и особенно ситуационной (47-62 баллов по шкале Спилбергера). Субъективная оценка своего состояния на момент начала лечения у всех пациенток начиналась с 10 баллов (максимальная субъктивная оценка выраженности своих негативных симптомов и плохого эмоционального состояния). Все пациентки вели дневник мочеиспускания с фиксированием частоты мочеиспускания и количества выделенной мочи.

После проведенного курса лечения по данным уродинамического исследования, анкетирования и психологического тестирования пациенток отмечается значительная положительная динамика:

- удалось подавить спонтанную сократительную активность детрузора,

- снизилась частота дневных и ночных мочеиспусканий в 2-3 раза,

- увеличилась функциональную емкость мочевого пузыря,

- уменьшение количества императивных позывов и эпизодов неудержания мочи,

- снижение уровня ситуационной тревожности (до 35-42 баллов),

- улучшение самооценки своего состояния (снижение с 10 до 1-4 баллов),

- улучшение общего психоэмоционального состояния пациенток,

- улучшение сна,

- снижение частоты рецидивов заболевания на 65%, тем самым значительно повысилось качество их жизни.

Литература

1. Appell R.A. Electrical stimulations for the treatment of urinary incontinence // http://Urology.-1998.-vol.51.-2A Suppl. - P.24-26.

2. Bosch R., Buller J., Groen J. Treatment of refractory urge urinary incontinence by a novel minimally invasive implantable pudendal nerve mini-stimulator // Europian Urology Supplements 3 (2004) №/2, pp.49.

Способ снижения частоты императивных нарушений мочеиспускания у женщин заключается в том, что в комплекс сочетанного лечения вводят терапию токами надтональной частоты, электрод располагают контактно в надлобковой области, интенсивность воздействия до ощущения слабого тепла, продолжительность процедуры 15 мин, ежедневно 1 раз в день, курсом в 10-15 процедур.



 

Похожие патенты:
Изобретение относится к медицине, а именно к реабилитологии в онкологии, бальнеотерапии, физиотерапии. .
Изобретение относится к медицине, в частности к неврологии, физиотерапии и может быть использовано для восстановительного лечения больных после ишемического инсульта головного мозга в позднем восстановительном периоде и периоде остаточных явлений.

Изобретение относится к медицинской технике, а именно к приборам для ухода за кожей. .
Изобретение относится к медицине, онкологии, и может быть использовано для комплексного лечения злокачественных опухолевых поражений плевры, сопровождающихся экссудативным плевритом.
Изобретение относится к медицине и может быть использовано для лечения стафилококкового носительства в носоглотке. .

Изобретение относится к медицинской технике, а именно к устройствам для стимуляции роста волос. .

Изобретение относится к медицинской и санитарной технике для насыщения воздуха легкими отрицательными ионами. .

Изобретение относится к медицинской технике и может быть использовано в гнойной хирургии для лечения гнойных заболеваний мягких тканей различной этиологии и локализации, а также для лечения гнойно-воспалительных процессов в закрытых полостях.

Изобретение относится к медицине, а именно к ионотерапии. .

Изобретение относится к медицине, а именно к неврологии и восстановительной медицине для лечения нейродистрофических нарушений при последствиях травм спинного мозга.

Изобретение относится к медицине, а именно к устройствам и способам, предназначенным для водогрязелечения

Изобретение относится к области освещения и обработки воздуха в помещении

Изобретение относится к медицине, гастроэнтерологии и предназначено для лечения вертеброгенно обусловленных дискинезий желчевыводящих путей (ДЖВП)
Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для остановки интраоперационного капиллярного и паренхиматозного кровотечения

Изобретение относится к медицине. При осуществлении способа воздействуют струей жидкости на участки тела пациента, погруженного в ванну с жидкой средой. На тело пациента осуществляют комбинированное гидродинамическое силовое, кавитационное пульсирующее и магнитное воздействие затопленным струйным омагниченным потоком жидкой среды. При этом беспечивают генерацию в струе жидкости кавитационных воздушно-паровых пузырьков с перепадом давления в затопленном струйном потоке ΔР≥0,15МПа и с обеспечением скорости струйного потока жидкости υ≥17,1 м/сек, а также с формированием магнитного поля с магнитной индукцией В≥3200 Гаусс в приповерхностных зонах участков тела пациента. Устройство для осуществления способа содержит циркуляционный водонапорный узел, выполненный с обеспечением регулировки давления в гибком шланге, на конце которого расположена насадка для массажа. При этом конец гибкого шланга с насадкой для массажа погружены в ванну, в которой находится пациент. Насадка для массажа выполнена в виде возбудителя кавитации с соплом Лаваля. Причем в корпусе возбудителя кавитации размещены кольцевые магниты, охватывающие канал подачи кавитирующей струи жидкости к телу пациента. Изобретение позволяет повысить эффективность и расширить лечебные возможности массажного воздействия. 2 н. и 3 з.п. ф-лы, 4 ил.

Изобретения относятся к медицине, а именно к косметологии. Способ осуществляют путем облучения поверхности кожи одновременно положительными ионами и отрицательными ионами, генерируемыми электрическим разрядом. При этом положительные ионы представляют собой ионы H3O+(H2O)m, где m=0 или произвольному натуральному числу. Отрицательные ионы представляют собой ионы O2 -(H2O)n, где n=0 или произвольному натуральному числу, с концентрацией не менее 7000/см3. Косметическое устройство содержит нагнетатель воздуха и кожух, в котором сформированы выпускное отверстие, средство генерации ионов, выполненное с возможностью генерирования положительных и отрицательных ионов с концентрацией не менее 7000/см3 и расположенное в кожухе по потоку после нагнетателя воздуха. Изобретения увеличивают увлажненность кожи за счет улучшения влагоудерживающей функции кожи и улучшают упругость кожи. 2 н. и 3 з.п. ф-лы, 18 ил.

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии. Воздействуют высокочастотным генератором в режиме «спрей» с подачей на сопло рукоятки рабочего инертного газа криптона. Происходит ионизация газа разрядами высокочастотного тока, образуется факел криптоновой плазмы, проходящий от активного игольчатого электрода до коагулируемой ткани. Способ позволяет добиться в сравнении с аргоплазменной коагуляцией более надежного гемостаза, в т.ч. обширных кровоточащих поверхностей паренхиматозных органов, надежной коагуляции сосудов большего калибра, меньшей глубины термического некроза и парабиоза, что впоследствии приводит к более быстрому течению раневого процесса и регенерации с образованием более нежного, зрелого рубца с отчетливыми признаками ремоделирования. 1 ил., 2 табл.
Изобретение относится к медицине и может быть использовано для лечения язвенного пилородуоденального стеноза. Для этого однократно выполняют инъекции плазмы крови пациента, богатой тромбоцитами, в слизистую желудка по краю рубцово-измененных тканей пилорического канала, по всему периметру равномерно в 6 точек по 0,2 мл. Затем ежедневно в течение 5-8 дней воздействуют на стенозированный участок ионизированной аргоновой плазмой в режиме монополярной спрей-коагуляции с мощностью 30 Вт, со скоростью подачи аргона 1,5 литра в минуту в течение 5-6 секунд, количество воздействий за один сеанс составляет от 3 до 5. Изобретение позволяет повысить эффективность безоперационного лечения пилородуоденального стеноза и сократить сроки лечения. 2 пр.

Изобретение относится к очистке воздуха от механических примесей и его насыщению отрицательными ионами и ионами поваренной соли. В одном корпусе в виде двух вертикальных цилиндрических труб разного диаметра и длины, соединенных по образующим, расположены генератор аэрозоля поваренной соли и генератор отрицательных ионов воздуха. Генератор аэрозоля поваренной соли выполнен в виде стаканов с сетчатым дном, на которое насыпана соль. Стаканы установлены друг над другом, под выступом расположен горизонтальный канал для протекания по нему и разворота потока теплого воздуха на 90° вверх, соединенный с полостью, где установлены вентилятор с электроприводом и источник тепла. Над полостью размещен генератор отрицательных ионов воздуха, включающий металлические кольца с внешним диаметром, равным диаметру отверстий для них в круглых электродах. Внутри колец радиально расположены металлические иглы с уменьшением площади сечения вдоль игл от периферии кольца к его центру. Кольца вставляются в отверстия электродов и электрически соединены и с иглами, и с электродами, на которые подается напряжение постоянного тока 5-6 кВ. Электроочиститель воздуха выполнен в виде короба и является основанием для генераторов. Внутри короба располагаются металлические электроды прямоугольной формы, на которые подается высокое напряжение с чередованием знака потенциала. Повышается эффективность обработки воздуха. 3 ил.
Наверх